Świadczenie medyczne COPMPLEX COMFORT VIP PLUS LIMIT VIP WARIANT. x x x x. x x x x. x x x x KUM - ZGN REFUNDACJI SZCZEPIENIA OPIEKA LEKARSKA

Transkrypt

1 WARIANT Świadczenie medyczne SZCZEPIENIA COMFORT COPMPLEX VIP VIP PLUS LIMIT REFUNDACJI Wizyta lekarska Grypa Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna w celu oceny i postępowania z pacjentem pierwszorazowym, wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech składowych kluczowych: wywiad zorientowany na podstawowy problem, badanie zorientowane na podstawowy problem, podjęcie oczywistej decyzji medycznej. Lekarz poświęca około 10 minut na bezpośredni kontakt z pacjentem i/lub jego rodziną Uodparnianie, podanie preparatów immunologicznych (obejmuje immunizacje przeskórną, śródskórną, podskórną lub domięśniową); jedna szczepionka, (szczepionka/antytoksyna pojedyncza lub poliwalentna), należy podać nazwę i rodzaj szczepionki WZW T.A WZW B - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł WZW t.b WZW A - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Różyczka Różyczka - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Ospa Ospa - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Świnka Świnka - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Twinri Twinri - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł NeissVac NeissVac - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Pneumo23 Pneumo23 - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł Kleszczowe zapalenie Mózgu Kleszczowe zap. Mózgu - konsultacja przed szczepieniem i podanie szczepionki - koszt preparatu ponosi pacjent 30 zł 30 zł 25 zł OPIEKA LEKARSKA Wypisanie recepty Porada Recepturowa (wypisanie recepty bez pełnej konsultacji) 20 zł Wizyta lekarska Medycyna Rodzinna - konsultacja 60 zł Wizyta lekarska Choroby wewnętrzne - konsultacja 60 zł Wizyta lekarska Chirurgia ogólna - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Ginekologia i położnictwo - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Okulistyka - konsultacja 70 zł Wizyta lekarska Pediatria - konsultacja (w pakiecie rodzinnym) 60 zł Wizyta lekarska Kardiologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Otolaryngologia - konsultacja 70 zł Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne (podać rodzaj wstrzykniętej substancji); podskórne Zabieg pięlegniarski lub domięśniowe 10 zł Zabieg pięlegniarski Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne (podać rodzaj wstrzykniętej substancji); dotętnicze 15 zł Zabieg pięlegniarski Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne (podać rodzaj wstrzykniętej substancji); dożylne 15 zł Zabieg pięlegniarski Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi 5 zł Wlew dożylny celem leczenia lub diagnostyki, podawany przez lekarza lub pod bezpośrednim nadzorem lekarza; do Zabieg pięlegniarski jednej godziny 30 zł Zabieg okulistyczny Usunięcie ciała obcego, przednia część oka; spojówkowe, powierzchowne 60 zł Zabieg okulistyczny Usunięcie ciała obcego, z wnętrza gałki ocznej; z przedniej komory oka lub soczewki 70 zł Zabieg okulistyczny Badanie dna oka, obejmuje interpretacjęwyników i sporządzenie opisu 45 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie okularów, nie obejmuje korekcji oka bezsoczewkowego; jednoogniskowe 55 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie okularów, nie obejmuje korekcji oka bezsoczewkowego; dwuogniskowe 60 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie okularów, nie obejmuje korekcji oka bezsoczewkowego; wieloogniskowe, inne niżdwuogniskowe 60 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie okularów z korekcjąoka bezsoczewkowego; jednoogniskowe 60 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie okularów z korekcjąoka bezsoczewkowego; wieloogniskowe 60 zł Proste zamknięcie powierzchownych ran skóry owłosionej głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, Zabieg chirurgiczny tułowia i/lub kończyn (włączając w to ręce i stopy); 90 zł Zabieg chirurgiczny Proste zamknięcie powierzchownych ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych; 100 zł Zabieg chirurgiczny Usunięcie szwów w znieczuleniu (innym niż miejscowe), inny chirurg 70 zł Nacięcie i drenaż ropnia (np. czyrak mnogi, ropne zapalenie gruczołów potowych, ropień skóry lub tkanki Zabieg chirurgiczny podskórnej, torbiel, czyrak lub zanokcica); proste lub pojedyncze 110 zł Zabieg chirurgiczny Nacięcie i drenaż torbieli włosowej; proste 100 zł Zabieg chirurgiczny Nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych; proste 100 zł Zabieg chirurgiczny Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiornika płynu surowiczego lub innego zbiornika płynu 100 zł Zabieg chirurgiczny Usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite, proste; pojedyncza 130 zł Zabieg chirurgiczny Zmiana opatrunku (z przyczyn innych niż oparzenia) w znieczuleniu (innym niż miejscowe) 40 zł Zabieg pięlegniarski Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego i pozostawienie, proste 70 zł Zabieg okulistyczny Badanie pola widzenia, jednostronne lub obustronne, obejmuje interpretacjęwyników i sporządzenie opisu, badanie rozszerzone (np. badanie pola widzenia wg Goldmanna z co najmniej trzema izopterami i ocena statyczna w obrębie centralnych 30, lub badanie ilościowe, automatyczna perymetria progowa, program Octopus G-1 32 lub 42, analizatory pola widzenia Humphreya - testy 30-2, 24-2, lub 30/60-2) Zabieg okulistyczny Ocena stanu refrakcji 50 zł Zabieg okulistyczny Gonioskopia 35 zł Zabieg okulistyczny Tonografia, obejmuje interpretacjęwyników i sporządzenie opisu, technikąpomiaru odkształcenia tonometru 55 zł Zabieg laryngologiczny Usunięcie zaklinowanej woszczyny (oddzielna procedura), jedno ucho lub oboje uszu 55 zł Zabieg laryngologiczny Przedmuchiwanie trąbki słuchowej, przeznosowe; z cewnikowaniem 55 zł Zabieg laryngologiczny Przedmuchiwanie trąbki słuchowej, przeznosowe; bez cewnikowania 45 zł Zabieg laryngologiczny Usunięcie ciała obcego, śródnosowe; procedura wykonywana ambulatoryjnie 60 zł Zabieg laryngologiczny Drenaż ucha zewnętrznego, ropień lub krwiak; prosty 80 zł Zabieg laryngologiczny Nacięcie błony bębenkowej z aspiracją i/lub przedmuchaniem trąbki słuchowej 85 zł Zabieg laryngologiczny Płukanie poprzez nakłucie (punkcję); zatoka szczękowa (nakłucie jamy zatoki lub nakłucie przez ujście naturalne) 100 zł Zabieg laryngologiczny Płukanie poprzez nakłucie (punkcję); zatoka klinowa 100 zł Próba kaloryczna, każde płukanie (badania obustronne z zastosowaniem roztworów o dwóch różnych Zabieg laryngologiczny temperaturach odpowiadają czterem procedurom), z zapisem 85 zł Zabieg laryngologiczny Próba obrotowa, z zapisem 85 zł Zatrzymanie krwotoku z nosa, przedni odcinek nosa, proste (ograniczony zakres koagulacji i/lub tamponady), Zabieg laryngologiczny jakakolwiek metoda 65 zł SPECJALISTYCZNA OPIEKA LEKARSKA Wizyta lekarska Alergologia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Chirurgia klatki piersiowej - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Chirurgia naczyniowa - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Chirurgia onkologiczna - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Choroby zakaźne - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Dermatologia - konsultacja 70 zł Wizyta lekarska Diabetologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Endokrynologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Gastroenterologia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Hematologia - konsultacja 80 zł 50 zł Strona 1 z 12

2 Wizyta lekarska Nefrologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Neurochirurgia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Neurologia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Onkologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Ortopedia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Proktologia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Psychiatria - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Pulmonologia - konsultacja 75 zł Wizyta lekarska Reumatologia - konsultacja 70 zł Wizyta lekarska Urologia - konsultacja 80 zł Wizyta lekarska Rehabilitacja - konsultacja 70 zł Wizyta lekarska Anestezjolog - konsultacja lekarska 70 zł Wizyta lekarska Hepatolog - konsultacja lekarska 70 zł Wizyta lekarska Psycholog - konsultacja lekarska (limit 3 wizyt w roku) (3 wizyty w roku) (3 wizyty w roku) 70 zł Zabieg okulistyczny Dopasowanie soczewek kontaktowych, w celu leczenia schorzenia, 65 zł Zabieg okulistyczny Elektroretinografia, obejmuje interpretację wyników i sporządzenie opisu 30 zł Zabieg okulistyczny Skanowanie dna oka w celu oceny grubości włókien nerwowych 40 zł Zabieg okulistyczny Wstrzyknięcie podspojówkowe 25 zł Zabieg okulistyczny Usunięcia ciała obcego lub złogu w obrębie układu łzowego, przewody łzowe 70 zł Zabieg okulistyczny Rozszerzenie ujścia kanalika łzowego, z płukaniem lub bez 50 zł Zabieg okulistyczny Udrażnianie przewodu nosowo-łzowego, z pukaniem lub bez 60 zł Zabieg okulistyczny Udrażnianie przewodu nosowo-łzowego, z pukaniem lub bez z wprowadzeniem rurki lub stentu 60 zł Zabieg okulistyczny Udrażnianie kanalików łzowych, z płukaniem lub bez 40 zł Biopsja skóry, tkanki podskórnej i/lub błony śluzowej (włączając w to proste zamknięcie rany), w przypadku jeżeli Zabieg dermatologiczny nie jest to podane w innym miejscu; zmiana pojedyncza 105 zł Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; mały staw lub kaletka (np. palce u rąk lub nóg) 50 zł Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; średniej wielkości staw lub kaletka (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, nadgarstek, staw łokciowy lub skokowy, kaletka maziowa wyrostka łokciowego) 60 zł Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; duży staw lub kaletka (np. staw ramienny, biodrowy, kolanowy, kaletka barkowa) 60 zł Zamknięte leczenie złamania obojczyka bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania obojczyka z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania łopatki bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania łopatki z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania części bliższej kości ramiennej (szyjka chirurgiczna lub anatomiczna) bez nastawienia ręcznego 85 zł Zamknięte leczenie złamania części bliższej kości ramiennej (szyjka chirurgiczna lub anatomiczna) z nastawienie ręcznym, z wyciągiem lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania guzka większego kości ramiennej bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania guzka większego kości ramiennej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa) 80 zł Zamknięte leczenie złamania z nastawieniem ręcznym (kość ramieniowa) 100 zł Zamknięte leczenie złamania nadkłykciowego lub przezkłykciowego bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa) 80 zł Zamknięte leczenie złamania nadkłykciowego lub przezkłykciowego z nastawieniem ręcznym, z zastosowaniem wyciągu lub bez (kość ramieniowa) 100 zł Zamknięte leczenie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub bocznego bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa) 80 zł Zamknięte leczenie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub bocznego z nastawieniem ręcznym (kość ramieniowa) 100 zł Zamknięte leczenie złamania kłykcia bez nastawienia ręcznego (kość ramieniowa) 80 zł Zamknięte leczenie złamania kłykcia z nastawieniem ręcznym (kość ramieniowa) 100 zł Zamknięte leczenie złamania typu Monteggia ze zwichnięciem w stawie łokciowym z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania głowy lub szyjki kości promieniowej bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania głowy lub szyjki kości promieniowej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości łokciowej (wyrostek łokciowy) bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości łokciowej (wyrostek łokciowy) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości promieniowej, bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości promieniowej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej, bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej i promieniowej, bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości łokciowej i promieniowej, z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej (Collesa lub Smitha), bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej (Collesa lub Smitha), z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości łódeczkowatej, bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości łódeczkowatej, z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości nadgarstka (bez kości łódeczkowatej), bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości nadgarstka (bez kości łódeczkowatej), z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania wyrostka rylcowatego kości łokciowej, 80 zł Zamknięte leczenie złamania śródręcza bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania śródręcza z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu paliczka bez nastawienia ręcznego (ręka) 80 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu paliczka z nastawieniem ręcznym, z użyciem wyciągu lub bez (ręka) 100 zł Zamknięte leczenie złamania przezstawowego (staw śródręczno-paliczkowy,międzypaliczkowy) bez nastawienia ręcznego, (ręka) 80 zł Zamknięte leczenie złamania przezstawowego (staw śródręczno-paliczkowy,międzypaliczkowy) z nastawieniem ręcznym, (ręka) 100 zł Zamknięte leczenie złamania, zwichnięcia, pęknięcia miednicy bez nastawienia ręcznego 100 zł Zamknięte leczenie złamania, zwichnięcia, pęknięcia miednicy z nastawieniem ręcznym, ze znieczuleniem innym niż miejscowe 150 zł Zamknięte leczenie złamania kości guzicznej 80 zł Zamknięte leczenie złamania panewki stawu biodrowego bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania panewki stawu biodrowego z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec bliższy, szyjka) bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec bliższy, szyjka) z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 90 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (międzykrętarzowego, przezkrętarzowego, podkrętarzowego) bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (międzykrętarzowego, przezkrętarzowego, podkrętarzowego) z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 120 zł Zamknięte leczenie złamania krętarza większego kości udowej bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości udowej bez nastawienia ręcznego 85 zł Strona 2 z 12

3 Zamknięte leczenie złamania nadkłykciowego lub przezkłykciowego kości udowej bez nastawienia ręcznego 85 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości udowej z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania nadkłykciowego lub przezkłykciowego kości udowej z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec dalszy, kłykiec przyśrodkowy lub boczny) bez nastawienia ręcznego 85 zł Zamknięte leczenie złamania kości udowej (koniec dalszy, kłykiec przyśrodkowy lub boczny) z nastawieniem ręcznym 90 zł Zamknięte leczenie oddzielenia nasady dalszej kości udowej bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie oddzielenia nasady dalszej kości udowej z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 85 zł Zamknięte leczenie złamania rzepki bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości piszczelowej (częśc bliższa) bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania kości piszczelowej (częśc bliższa) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania guzków międzykłykciowych (staw kolanowy) lub guzowatości piszczeli z nastawieniem ręcznym lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości piszczelowej, ze złamaniem strzałki lub bez, bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania trzonu kości piszczelowej, ze złamaniem strzałki lub bez, z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kostki przyśrodkowej bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania kostki przyśrodkowej z nastawieniem ręcznym, z wyciągiem lub bez 100 zł Zamknięte leczenie złamania strzałki (częśc bliższa lub trzon) bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania strzałki (częśc bliższa lub trzon) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania dalszego odcinka strzałki (kostka boczna) bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania dalszego odcinka strzałki (kostka boczna) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania dwukostkowego okolicy stawu skokowego bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania dwukostkowego okolicy stawu skokowego z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania trójkostkowego okolicy stawu skokowego bez nastawienia ręcznego 90 zł Zamknięte leczenie złamania trójkostkowego okolicy stawu skokowego z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości piętowej bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości piętowej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości skokowej bez nastawienia ręcznego 85 zł Zamknięte leczenie złamania kości skokowej z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania kości śródstopia bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania kości śródstopia z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania palucha bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania palucha z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte leczenie złamania palców stopy (II-V) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowo-obojczykowym bez nastawienia ręcznego 80 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie mostkowo-obojczykowym z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie barkowo-obojczykowym bez nastawienia ręcznego 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie barkowo-obojczykowym z nastawieniem ręcznym 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym z nastawieniem ręcznym, bez znieczulenia 80 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym z nastawieniem ręcznym, ze znieczuleniem 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ramiennym ze złamaniem (guzek większy,szyjka chirurgiczna lub anatomiczna) z nastawieniem ręcznym 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia ze znieczuleniem 120 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawach promieniowo-nadgarstkowych lub międzynadgarstkowych 80 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie promieniowo-łokciowym 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości księżycowatej 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstkowo-śródręcznego, kciuka 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstkowo-śródręcznego, innego niż kciuka bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstowo-śródręcznego, innego niż kciuka, ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródręczno-paliczkowym, bez znieczulenia (ręka) 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródręczno-paliczkowym, ze znieczuleniem (ręka) 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym, bez znieczulenia (ręka) 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym, ze znieczuleniem (ręka) 140 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie biodrowym, urazowego, bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie biodrowym, urazowego, ze znieczuleniem 140 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie kolanowym bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie kolanowym ze znieczuleniem 140 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia rzepki bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia rzepki ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie piszczelowo-strzałkowym bliższym bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie piszczelowo-strzałkowym bliższym ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowym bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowym ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości stępu innych niż skokowa bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia kości stępu innych niż skokowa ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowo-piętowo-łódkowym bez znieczulenia 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie skokowo-piętowo-łódkowym ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie stępowo-śródstopnym bez znieczulenia 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie stępowo-śródstopnym ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródstopno-paliczkowym bez znieczulenia 100 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie śródstopno-paliczkowym ze znieczuleniem 150 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym (stopa) bez znieczulenia 90 zł Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym (stopa) ze znieczuleniem 160 zł Zastosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego całą kończynę dolną 65 zł Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na kończynie dolnej (poniżej kolana do palców stopy) 50 zł Zastosowanie gipsu biodrowego; jedna kończyna dolna 55 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od barku do ręki (ramienny) 65 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od łokcia do palca (przedramienia) 55 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ręka i dolne przedramię (opatrunek rękawiczkowy) 50 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, palec (np. przykurcz) 40 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ósemkowego 50 zł Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, gips piersiowo-ramienny 60 zł Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego 40 zł Założenie opatrunku Shanza 50 zł Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne (podać rodzaj wstrzykniętej substancji); podskórne Zabieg ambulatoryjny - Alergolog lub domięśniowe (odczulanie - koszt preparatu ponosi pacjent) 10 zł Strona 3 z 12

4 Zabieg urologiczny Nacięcie wedzidełka prącia 200 zł Zabieg ginekologiczny Zniszczenie zmiany (zmian), srom; proste (np. laser, elektrokoagulacja, kriochirurgia, związki chemiczne) 100 zł Zabieg ginekologiczny Koagulacja szyjki macicy elektryczna lub termiczna 100 zł Zabieg ginekologiczny Koagulacja szyjki macicy; krioterapia pierwsza lub powtarzalna 150 zł Zabieg ginekologiczny Koagulacja szyjki macicy; ablacja z użyciem lasera 150 zł KONSULTACJE PROFESORSKIE COF COX VIP VIP PLUS brak brak 2 w roku 2 w roku LR Konsultacja profesorska Badania Hematologiczne Badania Hematologiczne Konsultacja lekarza specjalisty z tytułem naukowym profesora lub doktora habilitowanego, której przedmiotem jest problem diagnostyczny lub terapeutyczny. Konsultacja składa się analiza dokumentacji lekarskiej oraz badania podmiotowego i przedmiotowego. Konsultacja nie wymaga wcześniejszego skierowania od lekarza specjalisty i nie pociąga za sobą dodatkowej odpłatności. Konsultacje profesorskie nie są limitowane (limit 2 wizyt w roku). PODSTAWOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE realizacja na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego leczenie, po wcześniejszym kontakcie z 24h Infolinią Medyczną (2 wizyty w roku) COF COX VIP (2 wizyty w roku) VIP PLUS Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) brak refundacji Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów brak refundacji LR 90 zł Badania Hematologiczne Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów brak refundacji Badania Hematologiczne Szybkość opadania krwinek (OB, odczyn Biernackiego); nieautomatycznie brak refundacji Badania Hematologiczne Szybkość opadania krwinek (OB, odczyn Biernackiego); automatycznie brak refundacji Badania Biochemiczne Cholesterol, osocze lub krew pełna, cakowity brak refundacji Badania Biochemiczne Trójglicerydy brak refundacji Badania Biochemiczne Lipidogram brak refundacji Badania Biochemiczne Lipoproteiny, pomiar bezpośredni, cholesterol HDL brak refundacji Badania Biochemiczne Lipoproteiny, pomiar bezpośredni, cholesterol LDL brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza, we krwi przy użyciu dowolnego glukometru zarejestrowanego do użytku domowego brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; ilościowo, we krwi (nie obejmuje metody paskowej) brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) brak refundacji Badania Biochemiczne Kreatynina; we krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Azot mocznikowy; ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Kwas moczowy; we krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Aminotransferaza asparaginowa (ASpaT) (SCOT) brak refundacji Badania Biochemiczne Aminotransferaza alaninowa (ALaT) (SGPT) brak refundacji Badania Biochemiczne Bilirubina; całkowita brak refundacji Badania Biochemiczne Bilirubina; bezpośrednia brak refundacji Badania Biochemiczne Sód; w surowicy brak refundacji Badania Biochemiczne Potas; w surowicy brak refundacji Badania Biochemiczne Amylaza brak refundacji Badania Biochemiczne Magnez brak refundacji Badania Biochemiczne Żelazo brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Czas krwawienia brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Czas protrombinowy; brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Fibrynogen; aktywność brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Gonadotropina kosmkówkowa (HCG); ilościowo brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Hormon stymulujący gruczoł tarczowy (TSH) brak refundacji Badania Moczu Badanie moczu z zastosowaniem paska lub tabletki z odczynnikiem w kierunku bilirubiny, glukozy, hemoglobiny, ciał ketonowych, leukocytów, azotynów, odczynu ph, białka, ciężaru właściwego, urobilinogenu brak refundacji Badania Moczu Osad moczu brak refundacji Badania Moczu Niewyszczególniona procedura z zakresu analizy moczu brak refundacji Badania Kału Badanie ogólne kału brak refundacji Badania Inne Zapalenie wątroby typu B antygen powierzchniowy (HBsAg) brak refundacji Badania bakteriologiczne Posiew, w kierunku bakterii; izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, mocz brak refundacji Badania bakteriologiczne Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda rozcieńczeń na agarze, każdy czynnik osobno (np. pasek antybiotykowy) brak refundacji Badania bakteriologiczne Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda dyskowa, każda płytka osobno (12 lub mniej substancji ) brak refundacji Badanie radiologiczne, klatka piersiowa; jedna projekcja, czołowa (PA) 30 zł Badanie radiologiczne, klatka piersiowa, dwie projekcje, czołowa (PA) i boczna 45 zł Badanie radiologiczne, jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA 30 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup szyjny; dwie lub trzy projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup; odcinek piersiowy, dwie projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup, odcinek lędźwiowo-krzyżowy; dwie lub trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, miednica; jedna lub dwie projekcje 35 zł Badanie radiologiczne, stawy krzyżowo-biodrowe; mniej niż trzy projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, bark; jedna projekcja 20 zł Badanie radiologiczne, staw łokciowy; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, nadgarstek; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, ręka; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, biodro, jednostronnie; jedna projekcja 30 zł Badanie radiologiczne, kolano; jedna lub dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, staw skokowy; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, stopa; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne; kość ramienna, co najmniej dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, przedramię; dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, palec (palce) ręki, co najmniej dwie projekcje 20 zł Badanie radiologiczne, kość udowa, dwie projekcje 30 zł Badanie radiologiczne; piszczel i strzałka, dwie projekcje 35 zł Badanie radiologiczne, kość piętowa; palce u nóg, co najmniej dwie projekcje 32 zł Badanie ultrasonograficzne, jama brzuszna, skan B i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją; całkowite 65 zł Badanie ultrasonograficzne miednica (niepołożnicze); skan B i/lub badanie w czasie rzeczywistym obejmujące udokumentowanie w postaci zapisu; badanie całkowite 70 zł Badanie ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy głowy i szyi (np. tarczyca, przytarczyce, ślinianka przyuszna), tryb B i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją 60 zł Badanie ultrasonograficzne, przestrzeń zaotrzewnowa (np. nerki, aorta, węzły chłonne), skan B i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją; całkowite 50 zł Mammografia Mammografia; jednostronna 55 zł Mammografia Mammografia; obustronna 80 zł Badanie cytologiczne, preparaty uzyskane z szyjki macicy lub pochwy (jakikolwiek system zgłaszania), wymagające Cytologia interpretacji lekarskiej 30 zł Strona 4 z 12

5 Spirometria Spirometria, obejmuje zapis graficzny, pojemność życiową całkowitą i natężoną pojemność życiową, pomiar (pomiary) przepływu wydechowego, z lub bez maksymalnej wentylacji dowolnej 30 zł EKG spoczynkowe Elektrokardiogram, rutynowe EKG, co najmniej 12 elektrod; interpretacja i opis 25 zł Audiometria Audiometria, czysty ton, (progowy); przewodnictwo powietrzne 30 zł Audiometria Audiometria, czysty ton, (progowy); przewodnictwo powietrzne i kostne 30 zł zdjecie RTG - inne ( opis RTG ) 10 zł SPECJALISTYCZNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE realizacja na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego leczenie, po wcześniejszym kontakcie z 24h Infolinią Medyczną COF COX VIP VIP PLUS Badania Hematologiczne Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza, ręcznie brak refundacji Badania Hematologiczne Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombs'a); bezpośredni, osobno każda surowica do określania grupy krwi brak refundacji Badania Hematologiczne Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombs'a); pośredni, ocena jakościowa, osobno każda surowica do określania grupy krwi brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; w układzie ABO brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; w układzie Rh(D) brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; antygeny erytrocytarne, inne niż w układzie ABO lub Rh (D), każda procedura brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; ustalenie fenotypu Rh, pełne brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Czas krzepnięcia; aktywowany brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Czas tromboplastynowy, częściowy (PTT); w osoczu lub we krwi pełnej brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Czas krzepnięcia; Lee i White brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Hemolizyna, kwasowa brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Kruchość osmotyczna erytrocytów brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik II, protrombina, oznaczenie specyficzne brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik V (AcG lub proakceleryna), czynnik labilny brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VII (prokonwertyna, czynnik stabilny) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VIII (AHG), jednostopniowo brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VIII, antygen związany z brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VIII, czynnik VW, kofaktor ristocetyny brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VIII, czynnik VW, antygen brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik VIII, czynnik von Willebranda, analiza multimetryczna brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik IX (PTC lub Christmasa) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik X (Stuart-Prowera) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik XI (PTA) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik XII (Hagemana) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik XIII (stabilizujący fibrynę) brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Krzepnięcie; czynnik XIII (stabilizujący fibrynę), skrining rozpuszczalności brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Produkty degradacji fibrynogenu (FDP) (FSP); ilościowo brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; aktywnośćantytrombiny III brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; antytrombina III, ocena antygenowa brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko C, antygen brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko C, aktywność brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko S, całkowite brak refundacji Badania Układu Krzepnięcia Inhibitory krzepnięcia lub antykoagulanty; białko S, wolne brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; krzywa obciążenia, trzy próbki (obejmuje glukozę) brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; krzywa obciążenia, każda dodatkowa próbka powyżej trzech brak refundacji Badania Biochemiczne Karbamazepina (całkowita) brak refundacji Badania Biochemiczne Cyklosporyna brak refundacji Badania Biochemiczne Digoksyna brak refundacji Badania Biochemiczne Kwas walproinowy brak refundacji Badania Biochemiczne Acetylocholinoesteraza brak refundacji Badania Biochemiczne Troponina, ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Kwas walininomigdałowy (VMA) brak refundacji Badania Biochemiczne Cynk brak refundacji Badania Biochemiczne Peptyd C brak refundacji Badania Biochemiczne Chlorki; we krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Chlorki; inny materiał brak refundacji Badania Biochemiczne Ołów brak refundacji Badania Biochemiczne Wapń; całkowite brak refundacji Badania Biochemiczne Wapń; zjonizowany brak refundacji Badania Biochemiczne Białko, całkowite, z wyjątkiem refraktometrii; w surowicy brak refundacji Badania Biochemiczne Albumina; w surowicy brak refundacji Badania Biochemiczne Aldolaza brak refundacji Badania Biochemiczne Alfa-1-antytrypsyna; całkowita brak refundacji Badania Biochemiczne Alfa-1-antytrypsyna; fenotyp brak refundacji Badania Biochemiczne Aminokwasy; pojedynczy, jakościowo, każda próbka brak refundacji Badania Biochemiczne Aminokwasy; liczne, jakościowo, każda próbka brak refundacji Badania Biochemiczne Aminokwasy; pojedynczy, ilościowo, każda próbka brak refundacji Badania Biochemiczne Angiotensyna II brak refundacji Badania Biochemiczne Apolipoproteina, każda brak refundacji Badania Biochemiczne Beta-2 mikroglobulina brak refundacji Badania Biochemiczne Kwasy żółciowe; całkowite brak refundacji Badania Biochemiczne Biotynidaza, każda próbka brak refundacji Badania Biochemiczne Kalcyfediol (pochodna 25-OH witaminy D3) brak refundacji Badania Biochemiczne Kalcyferol (witamina D) brak refundacji Badania Biochemiczne Transferyna węglowodanowa brak refundacji Badania Biochemiczne Tlenek węgla, (karboksyhemoglobina); ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Tlenek węgla, (karboksyhemoglobina); jakościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Katecholaminy; we krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Katecholaminy; frakcjonowane brak refundacji Badania Biochemiczne Ceruloplazmina brak refundacji Badania Biochemiczne Miedź brak refundacji Badania Biochemiczne Cyjanokobalamina (Witamina B12); brak refundacji Badania Biochemiczne Foliowy kwas; w surowicy brak refundacji Gazy, we krwi, jakiekolwiek zestawienie ph, pco2, po2, CO2, HCO3 (wliczając również wyliczone procentowe Badania Biochemiczne wysycenie hemoglobiny tlenem tzw. saturację); brak refundacji Badania Biochemiczne Mioglobina brak refundacji Badania Biochemiczne Osmolalność; krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Fenylalanina (PKU), we krwi brak refundacji Badania Biochemiczne Białko; frakcjonowanie techniką elektroforezy i ocena ilościowa, w surowicy brak refundacji Badania Biochemiczne Białko C-reaktywne brak refundacji Badania Biochemiczne Białko C-reaktywne o wysokiej czułości (hscrp) brak refundacji LR Strona 5 z 12

6 Badania Biochemiczne Czynnik reumatoidalny; ocena jakościowa brak refundacji Badania Biochemiczne Czynnik reumatoidalny; ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Dopełniacz; aktywność czynnościowa, każdy składnik brak refundacji Badania Biochemiczne Badanie wiązania komplementu, każdy antygen brak refundacji Badania Biochemiczne Ferrytyna brak refundacji Badania Biochemiczne Transferryna brak refundacji Badania Biochemiczne Badanie zdolności wiązania żelaza brak refundacji Badania Biochemiczne Hemoglobina; glikozylowana brak refundacji Badania Biochemiczne Haptoglobina; ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Hemoglobina; z zastosowaniem siarczanu miedzi, nie-automatycznie brak refundacji Badania Biochemiczne Methemoglobina, jakościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Methemoglobina, ilościowo brak refundacji Badania Biochemiczne Homocystyna brak refundacji Badania Moczu Sód; w moczu brak refundacji Badania Moczu Potas; w moczu brak refundacji Badania Moczu Wapń; w moczu ilościowo, próbka w czasie brak refundacji Badania Moczu Białko w moczu brak refundacji Badania Moczu Albumina; mocz lub inna próbka, ilościowo, każda próbka brak refundacji Badania Moczu Albumina;mocz, mikroalbumina, ilościowo brak refundacji Badania Moczu Katecholaminy; całkowite w moczu brak refundacji Badania Moczu Chlorki; w moczu brak refundacji Badania Moczu Cystyna i homocystyna, mocz, jakościowo brak refundacji Badania Moczu Osmolalność; moczu brak refundacji Badania Moczu Porfiryny, w moczu; jakościowo brak refundacji Badania Enzymatyczne Mleczanowa dehydrogenaza (LD), (LDH); brak refundacji Badania Enzymatyczne Mleczany (kwas mlekowy) brak refundacji Badania Enzymatyczne Fosfataza kwaśna, całkowita brak refundacji Badania Enzymatyczne Fosfataza kwaśna, sterczowa brak refundacji Badania Enzymatyczne Fosfataza zasadowa brak refundacji Badania Enzymatyczne Fosfataza zasadowa izoenzymy brak refundacji Badania Enzymatyczne Glutamylotransferaza, gamma (GGT) brak refundacji Badania Enzymatyczne Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); tylko frakcja MB brak refundacji Badania Enzymatyczne Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); całkowita brak refundacji Badania Enzymatyczne Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); izoenzymy brak refundacji Badania Enzymatyczne Lipaza brak refundacji Badania Immunologiczne Gammaglobulina; IgA, IgD, IgG, IgM, brak refundacji Badania Immunologiczne IgE brak refundacji Immunoglobuliny IgE specyficzne dla alergenu; ocena jakościowa, badanie przesiewowe w kierunku wielu alergenów Badania Immunologiczne (paski testowe lub krążki testowe) brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu B, przeciwciało przeciw otoczce wirusa (HBsAb) brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu C, przeciwciało przeciw; brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu C, test potwierdzający (np. immunoblot) brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu B, przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); całkowite brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu B, przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); przeciwciała IgM brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu A, przeciwciało przeciw (HAAb); całkowite brak refundacji Przeciwciała Zapalenie wątroby typu A, przeciwciało przeciw (HAAb); przeciwciała IgM brak refundacji Przeciwciała Helicobacter pylori brak refundacji Przeciwciała Wirus cytomegolii (CMV) brak refundacji Przeciwciała Wirus cytomegolii (CMV), IgM brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało przeciw; Francisella tularensis brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Toksoplazmoza brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Toksoplazmoza, IgM brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; różyczka brak refundacji Przeciwciała Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA); brak refundacji Przeciwciała Dezoksyrybonukleinowy kwas (DNA); przeciwciało przeciw; natywne lub dwułańcuchowe brak refundacji Ekstraktowalny antygen jądrowy, przeciwciało przeciw, jakakolwiek metoda (np. nrnp, SS-A, SS-B, Sm, RNP, Przeciwciała Sc170, J01), każde przeciwciało brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało przeciw; actinomyces brak refundacji Przeciwciała Bordetella brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; mykoplazma brak refundacji Przeciwciała Borrelia burgdorferi (Choroba z Lyme), test potwierdzający (np. Western Blot lub immunoblot) brak refundacji Przeciwciała Borrelia burgdorferi (Choroba z Lyme) brak refundacji Przeciwciała Brucella brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało przeciw; Chlamydia brak refundacji Przeciwciała Chlamydia, IgM brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Salmonella brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Shigella brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało przeciw; Yersinia brak refundacji Przeciwciała Tyreoglobulina, przeciwciało przeciw brak refundacji Przeciwciała Mikrosomalne przeciwciała (np. tarczycowe lub wątrobowo-nerkowe), każda procedura brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Renina brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Aldosteron brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Androstendion brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Androsteron brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Dehydroepiandrosteron (DHEA) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Deozoksykortyzol, 11- brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Erytropoetyna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Estradiol brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Estriol brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Estron brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Gonadotropina kosmkówkowa (HCG); jakościowo brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Gonadotropina; FSH brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Gonadotropina; hormon luteinizujacy (LH) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Homowanilinowy kwas (HVA) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Hydroksykortykosteroidy, 17-(17-OHCS) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Insulina; całkowita brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Insulina; wolna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Kalcytonina brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Kortyzol; wolny brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Kortyzol; całkowity brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Parathormon (hormon przytarczyc) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Pregnanediol brak refundacji Strona 6 z 12

7 Badania Hormonalne i Metaboliczne Progesteron brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Prolaktyna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Serotonina brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Globulina wiążąca hormony płciowe - Se hormone binding globulin (SHBG) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Tyreoglobulina brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Hormony tarczycy (T3 lub T4) wychwyt lub wskaźnik wiązania hormonów tarczycy (THBR) brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Tyrozyna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Testosteron; wolny brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Testosteron; całkowity brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Trójjodotyronina T3; wolna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Tyroksyna; wolna brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Tyroksyna; całkowita brak refundacji Badania Hormonalne i Metaboliczne Trójjodotyronina T3; całkowita (TT-3) brak refundacji Badania laboratoryjne Alfa-fetoproteina; w surowicy brak refundacji Badania laboratoryjne CA125 brak refundacji Badania laboratoryjne Antygen karcynoembrionalny (CEA) brak refundacji Badania laboratoryjne Badanie typu immunoassay w kierunku antygen guza, ilościowo; CA 15-3 (27.29) brak refundacji Badania laboratoryjne CA19-9 brak refundacji Badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza, inny antygen, ilościowo (np. CA 50, 72-4, 549), każda Badania laboratoryjne procedura brak refundacji Badania laboratoryjne Antygen sterczowy (Prostate specific antigen - PSA); całkowity brak refundacji Badania laboratoryjne Antygen sterczowy (Prostate specific antigen - PSA); wolny brak refundacji Badania laboratoryjne Produkty degradacji fibryny, D-dimery; jakościowo lub półilościowo brak refundacji Badania laboratoryjne Produkty degradacji fibryny, D-dimery; ilościowo brak refundacji Badania laboratoryjne zapalenie wątroby typu Be - antygen (HBeAg) brak refundacji Badania laboratoryjne Antystreptolizyna 0; miareczkowanie brak refundacji Badania laboratoryjne Antystreptolizyna 0; skrining brak refundacji Badania laboratoryjne Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (np. VDRL, RPR, ART) brak refundacji Badania laboratoryjne Typowanie w układzie HLA; A, B, lub C (np. A10, B7, B27), jeden antygen brak refundacji Badania laboratoryjne Glukoza, płyny ustrojowe, inne niż krew brak refundacji Badania laboratoryjne Badanie makroskopowe; stawonogi brak refundacji Badania laboratoryjne Badanie makroskopowe; pasożyty brak refundacji Badania laboratoryjne Rozmaz z nosa w kierunku granulocytów eozynofilnych brak refundacji Badania laboratoryjne Plwocina, pozyskiwanie próbki, technika drażnienia aerozolem (oddzielna procedura) brak refundacji Badania laboratoryjne Test skórny; gruźlica, śródskórnie brak refundacji Badania laboratoryjne Test skórny; gruźlica, próba skaryfikacyjna brak refundacji Posiew, w kierunku bakterii; krew, w warunkach tlenowych, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów (jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna obejmuje również hodowlę w warunkach beztlenowych) brak refundacji Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych, izolacja i przybliżona ocena (np. KIA, LIA), Salmonella i Shigella brak refundacji Posiew, w kierunku bakterii; ilościowy zliczenie kolonii, mocz brak refundacji Posiew w kierunku bakterii; każdy inny preparat poza moczem, krwią lub kałem, w warunkach tlenowych, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów brak refundacji Posiew w kierunku bakterii; ilościowo, w warunkach beztlenowych izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, każdy preparat poza moczem, krwią lub kałem. brak refundacji Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych, dodatkowe patogeny, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, każda płytka brak refundacji Clostridium difficile (toksyna/toksyny) brak refundacji Posiew, w kierunku mykoplazmy, każdy preparat brak refundacji Posiew, w kierunku Chlamydii, każdy preparat brak refundacji Posiew, w kierunku gruźlicy lub innych bakterii kwasoopornych (np. TB, AFB, mycobacteria), każdy preparat, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów brak refundacji Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; wykrywanie enzymów (np. beta-laktamaza), każdy enzym osobno brak refundacji Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; technika mikrorozcieńczeń lub rozcieńczeń na agarze (Minimum inhibitory concentration (MIC) lub breakpoint), każda substancja przeciw drobnoustrojom, każda płytka brak refundacji Minimalne stężenie bakteriobójcze (test Schlictera) brak refundacji Badania Mykologiczne Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów; skóra, włosy lub paznokcie brak refundacji Badania Mykologiczne Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów; inne preparaty (poza krwią) brak refundacji Badania Mykologiczne Posiew, grzyby, identyfikacja ostateczna, każdy drobnoustrój, pleśniowe brak refundacji Badania Wirusologiczne Przeciwciało; Varicella-zoster (ospa wietrzna) brak refundacji Badania Wirusologiczne Przeciwciało; rotawirus brak refundacji Badania Wirusologiczne Przeciwciało; odra brak refundacji Badania Wirusologiczne Przeciwciało; świnka brak refundacji Badania Wirusologiczne HIV-1 brak refundacji Badania Wirusologiczne HIV-2 brak refundacji Badania Wirusologiczne Wirus Epstein-Barr (EB), antygen wczesny (EA) brak refundacji Badania Wirusologiczne Wirus Epstein-Barr (EB), antygen jądrowy (EBNA) brak refundacji Badania Wirusologiczne Wirus Epstein-Barr (EB), kapsyd wirusa (VGA) brak refundacji Badania Kału Krew utajona, metodą aktywności peroksydazy (np. próba gwajakolowa), jakościowo; kał, 1-3 jednoczesne oznaczenia brak refundacji Badania Kału Krew utajona, metodą oceny zawartości hemoglobiny w kale z zastosowaniem techniki immunoassay, jakościowo; kał, 1-3 jednoczesne oznaczenia brak refundacji Badania Kału Badanie w kierunku owsicy (np. preparat na taśmie celofanowej) brak refundacji Badania Kału Jaja i pasożyty, preparaty bezpośrednie, namnażanie i identyfikacja brak refundacji Badania Kału Tłuszcze, różnicowanie, w kale, ilościowo brak refundacji Badania Kału Porfiryny, w kale; ilościowo brak refundacji Badania Kału Trypsyna; w kale, jakościowo brak refundacji Badania Kału Trypsyna; w kale, ilościowo, zbiórka dobowa brak refundacji Badania Kału Urobilinogen, w kale, ilościowo brak refundacji Badania Kału Włókna mięśniowe w kale brak refundacji Badanie radiologiczne, żuchwa; częściowe, mniej niż cztery projekcje 35 zł Badanie radiologiczne, układ kostny twarzy; mniej niż trzy projekcje 35 zł Badanie radiologiczne, układ kostny twarzy; całkowite; co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, zatoki, przynosowe, mniej niż trzy projekcje 30 zł Badanie radiologiczne, czaszka; mniej niż cztery projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, klatka piersiowa, specjalne projekcje (np. w pozycji leżącej na boku) 45 zł Badanie radiologiczne, żebra, jednostronne; dwie projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, żebra, obustronne; trzy projekcje 55 zł Badanie radiologiczne; mostek, co najmniej dwie projekcje 35 zł Badanie radiologiczne; staw lub stawy mostkowo-obojczykowe, co najmniej trzy projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup, całość, badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna 70 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup szyjny; co najmniej cztery projekcje 55 zł Strona 7 z 12

8 Badanie radiologiczne, kręgosłup szyjny; badanie całkowite, obejmuje projekcje skośne oraz ocenę radiologiczną w zgięciu lub/i przeproście 65 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup, odcinek piersiowo-lędźwiowy, w pozycji stojącej (skolioza) 40 zł Badanie radiologiczne, kręgosłup; odcinek piersiowo-lędźwiowy, dwie projekcje 45 zł Badanie radiologiczne skoliozy, obejmuje projekcję u chorego leżącego na plecach oraz w pozycji stojącej 50 zł Badanie radiologiczne, kość krzyżowa i kość ogonowa, co najmniej dwie projekcje 40 zł Badanie radiologiczne; obojczyk, całkowite 30 zł Badanie radiologiczne; łopatka, całkowite 35 zł Badanie radiologiczne, bark; całkowite, co najmniej dwie projekcje 35 zł Badanie radiologiczne; stawy barkowo-obojczykowe, obustronne, z przełożeniem obciążenia lub bez 40 zł Badanie radiologiczne, staw łokciowy; całkowity, co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, nadgarstek; całkowite, co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, ręka; co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, biodro, jednostronnie; całkowite, co najmniej dwie projekcje 40 zł Badanie radiologiczne, biodra, obustronnie; co najmniej dwie projekcje po kazdej stronie, z uwzględnieniem zdjęcia miednicy w projekcje PA 55 zł Badanie radiologiczne, artrografia stawów krzyżowo-biodrowych, nadzór podczas proceduryi interpretacja wyników 55 zł Badanie radiologiczne, kolano; trzy projekcje 50 zł Badanie radiologiczne, kolano; całkowite, cztery projekcje lub więcej 55 zł Badanie radiologiczne, oba kolana, w pozycji stojącej w projekcje PA 45 zł Badanie radiologiczne, staw skokowy; całkowite, co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, stopa; całkowite, co najmniej trzy projekcje 45 zł Badanie radiologiczne, kość piętowa; co najmniej dwie projekcje 35 zł Badanie radiologiczne, przełyk 50 zł Badanie radiologiczne, przewód pokarmowy, górny odcinek; wraz z jelitem cienkim, obejmuje nagranie obrazów 90 zł Badanie radiologiczne, przewód pokarmowy, górny odcinek, z zakontrastowaniem powietrznym, z zastosowaniem barytu o wysokiej gęstości, czynnika musującego, z glukagonem lub bez z dalszą oceną jelita cienkiego Badanie radiologiczne, jelito cienkie, górny odcinek; obejmuje nagranie obrazów 90 zł Badanie radiologiczne, jelito grube; wlewka barytowa, z nerkami, moczowodami i pęcherzem moczowym lub bez 90 zł Cholecystografia, kontrast doustny 85 zł Cystografia, co najmniej trzy projekcje, nadzór podczas procedury i interpretacja wyników 90 zł Zastosowanie przez lekarza radiologa rękoczynu mające na celu wykonanie radiogramu stawu w obciążeniu, obejmuje również obciążenie stawu po stronie przeciwnej w razie zaistnienia takiej konieczności. Badania wieku kostnego 35 zł Urografia (pielografia), dożylna, z radiologicznym badania nerek, moczowodów i pęcherza moczowego lub bez, z tomografią lub bez 110 zł Urografia, wsteczna, (nefrostogram, pielostogram, ocena pętli) z radiologicznym badaniem nerek, moczowodów i pęcherza moczowego lub bez 150 zł Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej, skan B (obejmujący śródpiersie) i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją 60 zł Badanie ultrasonograficzne piersi, skan B (jednostronne lub obustronne) i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją 70 zł Badanie ultrasonograficzne, przezpochwowe (transvaginalne) 80 zł Badanie ultrasonograficzne, moszna i jej zawartość 60 zł Badanie ultrasonograficzne transrektalne (TRUS); 85 zł Badanie ultrasonograficzne, kończyna, nienaczyniowe, skan B i/lub badanie w czasie rzeczywistym obejmujące udokumentowanie w postaci zapisu 75 zł Badanie ultrasonograficzne, stawy biodrowe niemowlęcia, badanie w czasie rzeczywistym z dokładną dokumentacjąe w postaci zapisu, dynamiczne (wymagające manipulacji przez lekarza) 75 zł Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn górnych lub dolnych, jeden poziom, obustronne (np. indeks kostkowy lub ramieniowy, ocena wykresu Dopplerowskiego, pletyzmografia objętościowa, przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu) 110 zł Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn dolnych, w spoczynku i po obciążeniu na bieżni, całkowite badanie obustronne 110 zł Badanie typu Duple scan tętnic kończyn dolnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach dolnych; całkowite badanie obustronne 90 zł Badanie typu Duple scan tętnic kończyn dolnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach dolnych; badanie jednostronne lub ograniczone 90 zł Badanie typu Duple scan tętnic kończyn górnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach górnych; całkowite badanie obustronne 110 zł Badanie typu Duple scan tętnic kończyn górnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach górnych; badanie jednostronne lub ograniczone 100 zł 90 zł 40 zł Echo serca Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie żył w kończynach, całkowite badanie obustronne (np. ocena wykresu Dopplerowskiego z oceną odpowiedzi na ucisk i inne manewry, fleboreografia, pletyzmografia techniką impedancji) 110 zł Badanie typu Duple scan żyłkończyn obejmujące ocenę odpowiedzi na ucisk i inne manewry; całkowite badanie obustronne 110 zł Badanie typu Duple scan żył kończyn obejmujące ocenę odpowiedzi na ucisk i inne manewry; badanie jednostronne lub ograniczone 110 zł Badanie typu Duple scan napływu tętniczego i odpływu żylnego w obrębie narządów jamy brzusznej, miednicy, moszny i/lub w przestrzeni zaotrzewnowej; badanie całkowite 110 zł Badanie typu Duple scan aorty, żyły głównej dolnej, naczyńbiodrowych lub przeszczepów naczyniowych; badanie całkowite 110 zł Badanie typu Duple scan aorty, żyły głównej dolnej, naczyńbiodrowych lub przeszczepów naczyniowych; badanie jednostronne lub ograniczone 110 zł Echokardiografia, przez ścianę klatki piersiowej, w czasie rzeczywistym z zapisywaniem obrazów (dwuwymiarowym) z lub bez zapisów w trybie M-mode; badanie całkowite 80 zł Echo serca Echokardiografia, przezprzełykowa, w czasie rzeczywistym, z zapisywaniem obrazów (dwuwymiarowym) z lub bez zapisów w trybie M-mode; obejmuje umieszczenie sondy, pozyskiwanie obrazów, interpretacjęi sporządzenie opisu 80 zł Echo serca Echokardiografia Dopplerowska, fala pulsująca lub ciągła z wyświetlaniem spektralnym ; badanie całkowite 80 zł Echo serca Echokardiografia Dopplerowska z zastosowaniem analizy szybkości przepływów (kolor-doppler) 90 zł Echo serca Echokardiografia, przez ścianę klatki piersiowej, w czasie rzeczywistym, z zapisywaniem dwuwymiarowego obrazu, z lub bez zapisu w trybie M-mode, w spoczynku i podczas próby wysiłkowej z wykorzystaniem bieżni, cykloergometru i/lub próby wysiłkowej wywołanej farmaceutykami, obejmuje interpretację i opis Scyntygrafia Wychwyt w tarczycy; ocena jednorazowa 100 zł Scyntygrafia Wychwyt w tarczycy; ocena wielokrotna 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe tarczycy, z badaniem wychwytu; ocena jednorazowa 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe tarczycy; izolowane 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe tarczycy; z badaniem przepływu naczyniowego 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe przytarczyc 70 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe nadnerczy, kora i/lub rdzeń 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe ślinianek 65 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe kości i/lub stawów; ograniczony obszar badania 70 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe w celu oceny przepływów w miokardium; pojedyncze badanie w jednej płaszczyźnie, w spoczynku lub w obciążeniu (wysiłek i/lub preparaty farmakologiczne); z lub bez oceny ilościowej Scyntygrafia Jakościowa ocena różnicowa czynności płuc (badanie wentylacja/perfuzja) 25 zł Scyntygrafia Badanie czynnościowe nerek, nie-obrazowe badanie radioizotopowe 80 zł Scyntygrafia Badanie refluksów moczowodowych (radioizotopowa cystografia mikcyjna) 60 zł 110 zł 80 zł Strona 8 z 12

9 Scyntygrafia Badanie obrazowe jąder 60 zł Holter EKG Monitorowanie elektrokardiograficzne w trybie ciągłym przez 24 godziny z ciągłym zapisem EKG i przechowywaniem wyników skanowania; obejmuje zapisanie wyniku, analizę z wykorzystaniem mikroprocesorów wraz z opisem oraz ocenę przez lekarza i interpretację 90 zł EKG wysilkowe Holter RR Próba wysiłkowa z obciążenie submaksymalnym lub maksymalnym, z wykorzystaniem bieżni lub cykloergometru, ciągłe monitorowane EKG i/lub próba wysiłkowa farmakologiczna; nadzór lekarski, interpretacja i opis Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego z zastosowaniem takich urządzeńjak taśma magnetyczna i/lub dysk komputerowy przez 24 godziny lub dłużej; obejmuje zapis danych, analizę przesiewową, interpretację i sporządzenie opisu 90 zł 80 zł Próba ułożeniowa Ocena czynności układu krążenia z zastosowaniem zmiennego położenia stołu, z ciągłym monitorowaniem EKG oraz powtarzanymi pomiarami ciśnienia tętniczego, z lub bez podawania farmaceutyków EEG Elektroencefalogram (EEG) badanie rozszerzone; minut 80 zł EEG Elektroencefalogram (EEG) badanie rozszerzone; trwające powyżej godziny 80 zł EEG Elektroencefalogram (EEG); obejmuje zapis w stanie czuwania i w stanie senności 80 zł Elektromiografia igłowa; jedna kończyna, z badaniem odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez 60 zł 80 zł Elektromiografia igłowa; dwie kończyny, z badaniem odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez 100 zł Elektromiografia igłowa; trzy kończyny, z badaniem odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez 100 zł Elektromiografia igłowa; cztery kończyny, z badaniem odpowiednich obszarów przykręgosłupowych lub bez 100 zł Elektromiografia igłowa; mięsień(mięśnie) unerwiane przez nerwy czaszkowe; badanie jednostronne 80 zł Elektromiografia igłowa; mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe; badanie obustronne 80 zł Elektromiografia igłowa; mięśnie przykręgosłupowe w obrębie klatki piersiowej (z pominięciem Th1 lub Th12) 80 zł Ograniczone badanie mięśni jednej kończyny lub mięśni poza kończynami (jednostronne lub obustronne), inne niż mięśnie przykręgosłupowe w obrębie klatki piersiowej, mięśnie unerwiane przez nerwy czaszkowe lub zwieracze 65 zł Badane przewodzenia w nerwach, amplituda i badanie latencji/prędkości, każdy nerw; ruchowy, bez oznaczenia fali F 45 zł Badane przewodzenia w nerwach, amplituda i badanie latencji/prędkości, każdy nerw; czuciowy 45 zł Badane przewodzenia w nerwach, amplituda i badanie latencji/prędkości, każdy nerw; ruchowy, z oznaczeniem fali F 45 zł Spirometria Odpowiedź na środki rozszerzające oskrzela, spirometria jak w definicji kodu 94010, przed i po podaniu środka rozszerzającego oskrzela 50 zł Spirometria Próby w kierunku drażnienia oskrzeli (nie obejmują niezbędnych badań czynnościowych płuc); z histaminą, metacholiną lub podobnymi związkami 70 zł Spirometria Badania wysiłkowe płuc; proste (np. przedłużony wysiłek celem oceny skurczu oskrzeli ze spirometrią przed i po wysiłku) 80 zł Testy alergiczne Testy przezskórne (skaryfikacje, nakłucia) z wyciągami alergenów; natychmiastowa reakcja skórna, podać liczbę wykonanych testów 5 zł/test Testy alergiczne Testy śródskórne z wyciągami alergenów; reakcja typu opóźnionego, obejmuje odczytanie, podaćliczbęwykonanych testów 5 zł/test Testy alergiczne Próby płatkowe (z zestawem alergenów kontaktowych) (podaćliczbę wykonanych testów) 5 zł/test Testy alergiczne Testy śródskórne z wyciągami alergenów, reakcja typu natychmiastowego, podać liczbę wykonanych testów 5 zł/test Testy alergiczne Próby alergiczne w obrębie spojówki oka 60 zł Testy alergiczne Bezpośrednie próby alergiczne w obrębie śluzówki nosa 60 zł Densytometria Absorpcjometria dwuenergetyczna (DXA); densytometria; okolica jedna lub więcej; część osiowa szkieletu (np. miednica, kręgosłup) 75 zł Densytometria Absorpcjometria dwuenergetyczna (DXA); densytometria; okolica jedna lub więcej; kończyny (np. kość promieniowa, kości nadgarstka, kość piętowa) 75 zł Densytometria Bronchoskopia Bronchoskopia Badanie densytometryczne (mineralizacja kośćca), obszar jeden lub więcej; prosta absorpcjometria fotonowa 65 zł Bronchoskopia bronchoskopem sztywnym lub giętkim, z kontrolą rentgenotelewizyjną lub bez; diagnostyczna, z wypłukiwaniem komórek lub bez (oddzielna procedura) 110 zł Znieczulenie do procedur niezwiązanych z otwarciem klatki piersiowej (obejmuje znieczulenie do bronchoskopii); do nakłucia opłucnej 120 zł Biopsja cienkoigłowa Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; bez kontroli badań obrazowych 100 zł Biopsja cienkoigłowa Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; pod kontrolą badań obrazowych 100 zł Badanie cytologiczne, ocena próbek pobranych techniką aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej; interpretacja i Badanie histopatologiczne sporządzenie opisu 30 zł WYSOKOSPECJALISTYCZNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE realizacja na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego leczenie, po wcześniejszym kontakcie z 24h Infolinią Medyczną Tomografia Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; bez kontrastu 200 zł Tomografia komputerowa, oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; bez Tomografia kontrastu 200 zł Tomografia Tomografia komputerowa, okolica szczękowo-twarzowa; bez kontrastu 200 zł Tomografia Tomografia komputerowa, tkanki miękkie szyi, bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, oczodół, twarz i szyja, bez kontrastu 400 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu 450 zł Tomografia Tomografia komputerowa, klatka piersiowa; bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrebie śródpiersia);bez kontrastu. 400 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kręgosłup szyjny, bez kontrastu 200 zł Tomografia Tomografia komputerowa, odcinek piersiowy kręgosłupa, bez kontrastu 200 zł Tomografia Tomografia komputerowa, odcinek lędźwiowy kręgosłupa, bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek szyjny kręgosłupa; bez kontrastu 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu 450 zł Tomografia Tomografia komputerowa, miednica, bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, miednica, bez kontrastu 450 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kończyna górna, bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna górna; badanie nie skierowane na stawy; bez kontrastu 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; bez kontrastu 450 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kończyna dolna; bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna dolna; badanie nie skierowane na stawy; bez kontrastu 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; bez kontrastu 150 zł Tomografia Tomografia komputerowa, jama brzuszna, bez kontrastu 250 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, jama brzuszna, bez kontrastu 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny budowy serca; bez kontrastu 400 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny jego funkcji czynnościowych, z jednoczasową oceną budowy serca lub bez; badanie całkowite, 450 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe wątroby; z oceną przepływu naczyniowego 90 zł Scyntygrafia Badanie obrazowe wątroby i śledziony; z oceną przepływu naczyniowego 65 zł Strona 9 z 12

10 Scyntygrafia Badanie obrazowe dróg żółciowych z uwzględnieniem pęcherzyka żółciowego, z lub bez jednoczasowej interwencji farmakologicznej, z lub bez ilościowej oceny czynnościowej pęcherzyka żółciowego Rhinometria Badania czynnościowe nosa (np. rhinomanometria) 70 zł Test prowokacji i neutralizacji Testy prowokacyjne (np. próba Rinkela) 100 zł Endoskopia Endoskopia nosa/zatok, diagnostyczna z endoskopowym badaniem zatoki szczękowej (poprzez przewód nosowy dolny lub poprzez nakłucie dołu nadkłodowego) 150 zł Endoskopia Endoskopia nosa/zatok, diagnostyczna z endoskopowym badaniem zatoki klinowej (poprzez nakłucie powierzchni klinowej lub poprzez nakłucie ujścia) 150 zł Endoskopia Znieczulenie do procedur endoskopowych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskop wprowadzony proksymalnie w stosunku do dwunastnicy 120 zł Endoskopia Znieczulenie do procedur endoskopowych w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskop wprowadzony dystalnie w stosunku do dwunastnicy 170 zł Laryngoskopia Laryngoskopia, bezpośrednia, z tracheoskopią lub bez; w celu aspiracji 80 zł Laryngoskopia Laryngoskopia, fiberoskop giętki lub sztywny; ze stroboskopią 110 zł Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim endoskopem; diagnostyczne, z pobraniem próbek metodą Gastroskopia szczoteczkową lub popłuczyn (oddzielna procedura) lub bez 155 zł Gastroskopia Gastroskopia Gastroskopia Gastroskopia Rektoskopia Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim endoskopem; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną 200 zł Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, proste badanie pierwotne (np. za pomocą giętkiego endoskopu o małej średnicy) (oddzielna procedura) 160 zł Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego obejmujące przełyk, żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze w razie potrzeby; diagnostyczne, z pobraniem próbki (próbek) metodą szczoteczkową lub popłuczyn lub bez (oddzielna procedura) 150 zł Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego obejmujące przełyk, żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze w razie potrzeby; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną 170 zł Proktosigmoidoskopia, sztywnym wziernikiem; diagnostyczna, z pobraniem materiału do badania metodą szczoteczkową lub popłuczyn (oddzielna procedura) lub bez 200 zł Rektoskopia Proktosigmoidoskopia, sztywnym wziernikiem; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną 230 zł Sigmoidoskopia, giętkim endoskopem; diagnostyczna, z pobraniem materiału do badania metodą szczoteczkową Sigmoidoskopia lub popłuczyn (oddzielna procedura) lub bez 180 zł Sigmoidoskopia Kolonoskopia Kolonoskopia Sigmoidoskopia, giętkim endoskopem; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną 220 zł Kolonoskopia, giętki endoskop, proksymalnie od zagięcia śledzionowego okrężnicy; diagnostyczna, z pobraniem materiału do badania metodą szczoteczkową lub popłuczyn (oddzielna procedura) lub bez, z odbarczeniem jelita grubego (oddzielna procedura) lub bez 300 zł Kolonoskopia, giętki endoskop, proksymalnie od zagięcia śledzionowego okrężnicy; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną 330 zł Kolonoskopia Kolposkopia całej pochwy, oraz szyjki macicy, o ile jest obecna 130 zł Kolonoskopia Kolposkopia całej pochwy, oraz szyjki macicy, o ile jest obecna z biopsją (biopsjami) 150 zł Kolonoskopia Kolposkopia szyjki macicy obejmująca górną/przylegajacą część pochwy; 100 zł Tomografia Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego 350 zł Tomografia Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; z kontrastem 350 zł Tomografia komputerowa, oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; z Tomografia kontrastem 300 zł Tomografia Tomografia komputerowa, okolica szczękowo-twarzowa; z kontrastem 300 zł Tomografia Tomografia komputerowa, tkanki miękkie szyi; z kontrastem 300 zł 60 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), głowa, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne projekcje, obejmuje przetwarzanie i obróbkę obrazów po zakończeniu badania 400 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), szyja, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetwarzanie i obróbkę obrazów po zakończeniu badania Obrazowanie rezonansu magnetycznego, oczodół, twarz i szyja; z kontrastem 500 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, głowa, z kontrastem 550 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, szyja, z kontrastem 550 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, mózg (z uwzględnieniem pni mózgu); z kontrastem 500 zł Tomografia Tomografia komputerowa, klatka piersiowa; z kontrastem 300 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej ( AngioCT), klatka piersiowa, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetwarzanie i obróbkę obrazów po zakończeniu badania 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrebie śródpiersia); z kontrastem 500 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa (kod procedury nie uwzględnia mięśnia sercowego) z kontrastem lub bez 600 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kręgosłup szyjny, z kontrastem 350 zł Tomografia Tomografia komputerowa, odcinek piersiowy kręgosłupa, z kontrastem 350 zł Tomografia Tomografia komputerowa, odcinek lędźwiowy kręgosłupa, z kontrastem 350 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek szyjny kręgosłupa; z kontrastem 500 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem 500 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem 500 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość, z lub bez kontrastu 600 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), miednica, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne sekwencje, obejmuje przetwarzanie i obróbkę obrazów po zakończeniu badania Tomografia Tomografia komputerowa, miednica, z kontrastem 300 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, miednica, z kontrastem 500 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, miednica, z kontrastem lub bez 600 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kończyna górna, z kontrastem 350 zł 400 zł 500 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), kończyna górna, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje również przetwarzanie i obróbkę obrazów 450 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna górna; badanie nie skierowane na stawy; z kontrastem 500 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; z kontrastem 500 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, kończyna górna, z kontrastem lub bez 700 zł Tomografia Tomografia komputerowa, kończyna dolna; z kontrastem 300 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), kończyna dolna, bez kontrastu, z następowym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne sekwencje, obejmuje przetworzenie obrazów 400 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kończyna dolna; badanie nie skierowane na stawy; z kontrastem 500 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego, którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; z kontrastem 450 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, kończyna dolna, z kontrastem lub bez 600 zł Tomografia Tomografia komputerowa, jama brzuszna, z kontrastem 350 zł z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), jama brzuszna, bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego oraz kolejne przekroje, obejmuje przetworzenie obrazów Obrazowanie rezonansu magnetycznego, jama brzuszna, z kontrastem 450 zł z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, jama brzuszna, z lub bez kontrastu 550 zł Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny budowy serca; z kontrastem 550 zł 450 zł Strona 10 z 12

11 z zastosowaniem tomografii komputerowej (AngioCT), brzuszny odcinek aorty oraz obustronny układ tętniczy kończyny dolnej z biodrowo-udowym ubytkiem kontrastu, nadzór podczas procedury i interpretacja wyników, bez kontrastu, z następowym podaniem kontrastu i kolejne sekwencje, uwzględnia przetwarzanie i obróbkę obrazów Badanie ultrasonograficzne gałki ocznej, diagnostyczne; tryb B oraz, ilościowo, tryb A wykonany podczas tej samej wizyty chorego Badanie ultrasonograficzne gałki ocznej, diagnostyczne; pachymetria rogówki, jednostronna lub obustronna (ocena grubości rogówki) 70 zł Ocena przepływów z zastosowaniem techniki Dopplerowskiej; tętnica środkowa mózgu 120 zł Przezczaszkowe badanie Dopplerowskie tętnic wewnątrzczaszkowych; badanie kompletne 85 zł Potencjały wywołane Potencjały wywołane Potencjały wywołane Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych o niskiej latencji, stymulacja któregokolwiek/wszystkich nerwów obwodowych lub obszarów skóry, zapis z ośrodkowego układu nerwowego; w kończynach górnych Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych o niskiej latencji, stymulacja któregokolwiek/wszystkich nerwów obwodowych lub obszarów skóry, zapis z ośrodkowego układu nerwowego; w kończynach dolnych Badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych o niskiej latencji, stymulacja któregokolwiek/wszystkich nerwów obwodowych lub obszarów skóry, zapis z ośrodkowego układu nerwowego; w obrębie tułowia i głowy Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; w układzie ABO (1 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; w układzie Rh(D) (2-4 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Hematologiczne Określenie grupy krwi; ustalenie fenotypu Rh, pełne brak refundacji Cytologia Badanie cytologiczne, preparaty uzyskane z szyjki macicy lub pochwy (jakikolwiek system zgłaszania), wymagające interpretacji lekarskiej (1 w czasie ciąży) 30 zł Badania Hematologiczne Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) (4 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Hematologiczne Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów brak refundacji Badania Moczu Badanie moczu z zastosowaniem paska lub tabletki z odczynnikiem w kierunku bilirubiny, glukozy, hemoglobiny, ciał ketonowych, leukocytów, azotynów, odczynu ph, białka, ciężaru właściwego, urobilinogenu (4-6 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Moczu Badanie moczu; tylko mikroskopowe brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza, we krwi przy użyciu dowolnego glukometru zarejestrowanego do użytku domowego (1 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; ilościowo, we krwi (nie obejmuje metody paskowej) brak refundacji Badania Biochemiczne Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) (1 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Inne Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (np. VDRL, RPR, ART) (2 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Wirusologiczne Przeciwciało; różyczka (1 w czasie ciąży) brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Toksoplazmoza (3 w czasie ciąży) brak refundacji Przeciwciała Przeciwciało; Toksoplazmoza, IgM brak refundacji Badania Wirusologiczne HIV-1 (1 w czasie ciąży) brak refundacji Badania Inne Zapalenie wątroby typu B antygen powierzchniowy (HBsAg) (2 w czasie ciąży) brak refundacji ~pomiar ciśnienia tętniczego; ~badanie ginekologiczne; ~pomiar masy ciała; ~badanie piersi; ~badanie czynności s macicy ciężarnej macicy ciężarnej macicy ciężarnej macicy ciężarnej macicy ciężarnej macicy ciężarnej Ginekologia i położnictwo -konsultacja (do 13 w czasie ciąży) Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym, obejmujące udokumentowane w postaci zapisu, ocena płodu i matki, pierwszy trymestr (<14 tygodni 0 dni), badanie przez powłoki jamy brzusznej, pojedynczy płód lub pierwszy płód (4-9 w czasie ciąży) Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym, obejmujące udokumentowane w postaci zapisu, ocena płodu i matki, po pierwszym trymestrze (> lub = 14 tygodniu 0 dni), badanie przez powłoki jamy brzusznej; pojedynczy płód lub pierwszy płód Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym z dokumentacją w postaci zapisu, ocena płodu i matki oraz szczegółowa ocena struktur anatomicznych płodu, badanie przez powłoki jamy brzusznej; pojedynczy płód lub pierwszy płód Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym z dokumentacją w postaci zapisu, badanie ograniczone (np. czynność serca płodu, umiejscowienie łożyska, położenie płodu i/lub jakościowa ocena objętości płynu owodniowego), płód jeden lub więcej Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym z dokumentacją w postaci zapisu, kolejne badanie kontrolne (np. ponowna ocena rozmiarów płodu obejmująca określenie standardowych parametrów wzrostu oraz ocena objętości płynu owodniowego, ponowna ocena narządu / narządów lub układu / układów narządów co do prawidłowego rozwoju których istnieją zastrzeżenia bądź których rozwój określony został jako nieprawidłowy 75 zł Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym z dokumentacją w postaci zapisu, badanie przezpochwowe 75 zł macicy ciężarnej Ocena przepływów z zastosowaniem techniki Dopplerowskiej; przepływy płodowe; tętnica pępowinowa KTG Niewyszczególnione świadczenie, ocena i postępowanie (KTG) (1-5 w czasie ciąży) 35 zł Konsultacja internistyczna Choroby wewnętrzne-wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna w celu oceny i postępowania z pacjentem zarejestrowanym wymagająca spełnienia warunków w obrębie przynajmniej dwóch spośród trzech składowych kluczowych: - rozszerzony wywiad zorientowany na podstawowy problem -badanie rozszerzone zorientowane na podstawowy problem -podjęcie decyzji medycznej. Poradnictwo i/lub koordynacja opieki z działaniami innych pracowników/placówek ochrony zdrowia sąprowadzone w zakresie narzuconym przez charakter problemu podstawowego i adekwatnym w stosunku do potrzeb pacjenta i jego rodziny. Problemy, których dotyczy ten kod są zazwyczaj średnio istotne lub bardzo istotne. Lekarz poświęca około 15 minut na bezpośredni kontakt z pacjentem i/lub jego rodziną. (1 w czasie ciąży) Konsultacja stomatologiczna Przegląd stomatologiczny 30 zł Wizyta lekarska (dla dzieci < 1 m.ż.) Ortopedia - konsultacja (Świadczenie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia) 80 zł USG bioder (dla dzieci < 1 m.ż.) PROWADZENIE CIĄŻY realizacja na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego leczenie po wcześniejszym kontakcie z 24h Infolinią Medyczną Badanie ultrasonograficzne, stawy biodrowe niemowlęcia, badanie w czasie rzeczywistym z dokładną dokumentacjąe w postaci zapisu, dynamiczne (wymagające manipulacji przez lekarza). (Świadczenie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia) Wizyta lekarska (dla dzieci < 1 m.ż.) Neurologia - konsultacja (Świadczenie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia) 75 zł COF COX VIP VIP PLUS LR 500 zł 65 zł 70 zł 70 zł 70 zł 75 zł 75 zł 75 zł 75 zł 75 zł 80 zł 65 zł 80 zł REHABILITACJA realizacja na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego leczenie po wcześniejszym kontakcie z 24h Infolinią Medyczną brak brak brak 40 zabiegów w roku* Leczenie ruchem Leczenie ruchem Leczenie ruchem Ćwiczenia bierne Obejmuje:Ćwiczenia bierne prowadzone manualnie (ćwiczenie bierne stawu w jednej płaszczyźnie prowadzone manualnie, ćwiczenie bierne całej kończyny prowadzone jednocześnie manualnie) Ćwiczenia bierne prowadzone mechanicznie 15 zł Ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane Obejmuje:Techniki mieszane (Ćwiczenie czynno - bierne i inne), Ćwiczenie wspomagane Ćwiczenie samowspomagane 15 zł Ćwiczenia czynne Obejmuje:Ćwiczenia czynne w odciążeniu(manualnie, na podwieszkach) - inne Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem Ćwiczenia czynne wolne (stawu kończyny w jednej płaszczyźnie, w obrębie tułowia i szyi) Ćwiczenia wolne z oporem Leczenie ruchem Ćwiczenia izometryczne 10 zł 15 zł Leczenie ruchem Leczenie ruchem Procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości (Ćwiczenia Indywidualne) Techniki terapii manualnej (np. uruchamianie/manipulację, ręczny drenaż limfatyczny, ręczną trakcję), Metody McKenziego, Cyria, Mulligana i PNF jeden lub więcej obszarów, mobilizacje i manipulacje 15 zł 20 zł Leczenie ruchem Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; trakcja mechaniczna (wyciągi) 10 zł Strona 11 z 12

12 Leczenie ruchem Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; urządzenia pneumatyczne 15 zł Leczenie ruchem Kompleksowa diagnostyka i terapia wad postawy (skoliozy) 35 zł Kinesiotapping Zastosowanie Kinesiotappingu - jednorazowe oklejanie 20 zł Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; stymulacja elektryczna (bez Elektroterapia bezpośredniego nadzoru) 10 zł Pole elektromagnetyczne Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; mikrofale 10 zł Pole elektromagnetyczne Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; diatermia 10 zł Światłolecznictwo Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; podczerwień 8 zł Światłolecznictwo Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultrafiolet 8 zł Ultradźwięki Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultradźwięki 10 zł Elektroterapia Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; jontoforeza 10 zł Elektroterapia Galwanizacja 10 zł Elektroterapia Kąpiel czterokomorowa 15 zł Elektroterapia Elektrostymulacja 10 zł Elektroterapia Tonoliza 10 zł Elektroterapia Prądy diadynamiczne 10 zł Elektroterapia Prądy interferencyjne 10 zł Elektroterapia Prądy KOTZA 10 zł Elektroterapia Prądy TENS 10 zł Elektroterapia Prądy TREBERTA 10 zł Pole magnetyczne Impulsowe pole magnetyczne 10 zł Laseroterapia Laseroterapia 10 zł Leczenie ciepłem Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; kąpiele parafinowe 10 zł Leczenie ciepłem lub zimnem Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe lub zimne 8 zł Leczenie ciepłem lub zimnem Hydrocolator - zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe lub zimne 8 zł Balneoterapia Fango-zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe 15 zł Leczenie zimnem Krioterapia miejscowa 15 zł Leczenie zimnem Krioterapia ogólna (komora kriogeniczna) w tym: zabieg + kinezyterapia i konsultacja lekarska 30 zł Wodolecznictwo Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; kąpiele naprzemienne 10 zł Wodolecznictwo Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; basen Hubbarda 10 zł Procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów, terapia w basenie z ćwiczeniami Wodolecznictwo terapeutycznymi 10 zł Balneoterapia Kąpiel borowinowa, solankowa, kwasowęglowa, siarkowodorowa, w suchym CO 20 zł Wodolecznictwo Kąpiel perełkowa 15 zł Wodolecznictwo Kąpiel wirowa 15 zł Natrysk biczowy, szkocki, stały płaszczowy, inne natryski-zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego Wodolecznictwo obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe lub zimne 15 zł Wodolecznictwo Masaż podwodny-zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów 15 zł Wodolecznictwo Masaż podwodny hydropowietrzny-zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów 15 zł * W ramach pakietu Ubezpieczonemu przysługuje maksymalnie 40 zabiegów w roku (pakiet VIP PLUS). Jeden zabieg to jedna z ww.procedura wykonana jednego dnia wg standardowych czasów wykonania. WIZYTY DOMOWE W sytuacji kiedy stan zdrowotny pacjenta nie pozwala na dotarcie do placówki medycznej, konsultant 24h infolinii medycznej organizuje wizytę lekarską w miejscu zamieszkania pacjenta w wybranych miejscowościach na terenie kraju. Wizyta lekarska obejmuje badanie lekarskie, wystawienie recept i innych zaświadczeń lekarskich. Dalsza kontynuacja leczenia odbywa się we współpracujących placówkach medycznych. brak brak Brak bez limitu Wizyta domowa Wizyta domowa - osoba dorosła 100 zł Wizyta domowa Wizyta domowa - dziecko 100 zł DOMOWE WIZYTY PIELĘGNIARSKIE W sytuacji kiedy stan zdrowotny pacjenta nie pozwala na dotarcie do placówki medycznej, konsultant 24h infolinii medycznej organizuje domową wizytę pielęgniarską w miejscu zamieszkania pacjenta w wybranych miejscowościach na terenie kraju. Domowa wizyta pielęgniarska organizowana jest wyłącznie po skierowaniu lekarza prowadzącego lub specjalisty, wynikającego ze wskazań medycznych. Domowa wizyta pielęgniarska obejmuje: iniekcje domięśniowe, dożylne, podskórne, badanie moczu metodą paskową, pomiar ciśnienia tętniczego, założenie lub zmianę prostego opatrunku, pobranie materiału biologicznego. Wskazaniem do wizyty domowej nie są problemy organizacyjne w dotarciu do placówki medycznej. brak brak bez limitu bez limitu Domowa wizyta pielęgniarska Domowa wizyta pielęgniarska - dorośli Domowa wizyta pielęgniarska Domowa wizyta pielęgniarska - dzieci POMOC DORAŹNA I TRANSPORT MEDYCZNY 40 zł 40 zł 24h pomoc ambulatoryjna Całodobowa możliwość skorzystania z porady lekarskiej w punktach pomocy doraźnej poza godzinami otwarcia placówek medycznych. Świadczenie dostępny w wybranych miastach. Szczegółowe informacje odnośnie Świadczenia można uzyskać na 24h Infolinii Medycznej. 60 zł 24h transport medyczny Transport medyczny pacjenta ze wskazań medycznych po wizycie domowej lekarza umówionej przez Infolinię Medyczną z miejsca pobytu pacjenta do najbliższego punktu pomocy doraźnej lub najbliższego terytorialnie szpitala, realizowany ambulansem sanitarnym w asyście kierowcy i ratownika medycznego. Szczegółowe informacje odnośnie Świadczenia można uzyskać na 24h Infolinii Medycznej. 2zł/km COROCZNY PRZEGLĄD STANU ZDROWIA internista brak refundacji ginekolog brak refundacji urolog brak refundacji USG piersi /mammografia brak refundacji USG gruczołu krokowego brak refundacji Coroczny Przegląd Zdrowia - Rozszerzony RTG klatki piersiowej brak refundacji EKG spoczynkowe brak refundacji OB. brak refundacji morfologia krwi obwodowe brak refundacji badanie ogólne moczu brak refundacji lipidogram brak refundacji glukoza brak refundacji cytologia ginekologiczna/psa całkowity brak refundacji Strona 12 z 12