Wniosek o dofinansowanie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o dofinansowanie"

Ludwik Bielecki
8 lat temu
Przeglądów:

1 Wniosek o dofinansowanie Pełna nazwa wnioskodawcy: Data powstania wnioskodawcy oraz podstawa prawna jego działalności: Numer KRS lub innego dokumentu będącego podstawą działalności wnioskodawcy jeśli nie jest on zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym: Dane teleadresowe: Adres siedziby:... Adres do korespondencji:. Imiona oraz nazwiska osób upoważnionych do podpisywania umów ze strony wnioskodawcy:.. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt (koordynator):... Telefon: www:. Numer konta bankowego, na które w przypadku wygranej w konkursie zostanie przekazane dofinansowanie: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Proszę podać cele i działania, które zgodnie ze statutem (lub innym równorzędnym dokumentem) może realizować Państwa instytucja. 1

Imiona oraz nazwiska osób upoważnionych do podpisywania umów ze strony wnioskodawcy:.. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt (koordynator):... Telefon:... e-mail:.. www:.

2 2. Proszę opisać działalność Państwa instytucji prowadzoną w ciągu ostatnich trzech lat (najważniejsze 3 projekty)? 3. Czy w roku 2007 i 2008 Państwa Instytucja otrzymała dotacje / dofinansowanie od organizacji pozarządowych? Jeśli tak to od jakich proszę wymienić ich nazwy. 4. Czy w roku 2007 i 2008 Państwa Instytucja prowadził projekty finansowane ze środków Unii Europejskiej? Jeśli tak to proszę wymienić programy? 5. Czy w roku 2007 i 2008 Państwa Instytucja prowadziła projekty w ramach programów rządowych, ministerialnych (np. Fundusz Inicjatyw Obywatelskich, czy inne programy prowadzone przez poszczególne Ministerstwa). Jeśli tak to proszę wymienić te programy. 2

Jeśli tak to od jakich proszę wymienić ich nazwy. 4. Czy w roku 2007 i 2008 Państwa Instytucja prowadził projekty finansowane ze środków Unii Europejskiej?

3 INFORMACJE O PROJEKCIE 1. Nazwa projektu: 2. Wnioskowana kwota: Wnioskowana kwota powinna mieć odzwierciedlenie w budżecie znajdującym się na końcu wniosku. 3. Data rozpoczęcia i zakończenia realizacji projektu: 4. Cel i rezultaty projektu co chcecie Państwo osiągnąć poprzez realizację tego projektu, jaki wpływ na odbiorców i otoczenie będzie miał Państwa projekt i jaka będzie jego skala? 5. Odbiorcy projektu do jakiej grupy kierowany jest projekt. Proszę zdefiniować grupę: liczba odbiorców, wiek, cechy charakterystyczne. 6. Uzasadnienie projektu dlaczego Państwa projekt jest potrzebny, czym różni się od innych działań kierowanych do dzieci w Państwa społeczności? 3

Cel i rezultaty projektu co chcecie Państwo osiągnąć poprzez realizację tego projektu, jaki wpływ na odbiorców i otoczenie będzie miał Państwa projekt i jaka będzie

4 7. Działania i harmonogram projektu. Działanie styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec 8. Czy inne instytucje, osoby poza Państwem i odbiorcami opisanymi w punkcie 5 będą mogły uczestniczyć w projekcie (jako odbiorca)? Jeśli tak to proszę je wymienić oraz określić konkretne działania, w których przewidujecie Państwo udział innych osób / instytucji. 9. Czy przewidujecie Państwo pomoc, zaangażowanie innych instytucji, osób w realizacji projektu? Jeśli to proszę wymienić instytucje i opisać na czym będzie polegała ta pomoc? 10. Czy w trakcie realizacji projektu będziecie Państwo oczekiwali od Fundacji im. Jana Kantego Steczkowskiego i Banku Gospodarstwa Krajowego innej, niż materialna pomocy (np. doradztwo w pozyskiwaniu środków europejskich, pomoc przy pracach remontowych, prowadzenie zajęć dla dzieci, pomoc w prowadzeniu akcji). Jeśli tak to proszę opisać rodzaj, zakres pomocy i zaangażowania Banku i Fundacji. Działanie wymagające pomocy Liczba potrzebnych osób Zakres prac Termin działania / akcji 4

Jeśli tak to proszę je wymienić oraz określić konkretne działania, w których przewidujecie Państwo udział innych osób / instytucji. 9.

5 Koszty realizacji projektu L.P. 1 (A) Pozycja / rodzaj wydatków (B) Jednostka (C) Liczba jednostek (D) Koszt jednostkowy (E) Suma (F) Źródło finansowania (F1) Własne (F2) Z dofinansowania Razem: Czy jakieś rzeczy, usługi potrzebne do realizacji projektu otrzymacie Państwo nieodpłatnie? Jeśli tak, to jakie? Uwaga!!! W budżecie projektu proszę zawrzeć tylko rzeczywiste wydatki, czyli rzeczy, usługi itp., za które faktycznie będziecie musieli Państwo zapłacić i które będą odzwierciedlone w Państwa dokumentach księgowych. Wartość oczekiwanego dofinansowanie z Fundacji J.K. Steczkowskiego powinna być określona w kolumnie F2. Suma kolumny F2 i F1 (środki własne lub pochodzące z innych źródeł zaangażowane w realizację projektu) to łączna kwota niezbędna do realizacji całego projektu. Zgodnie z regulaminem konkursu o dofinansowanie w realizację projektu powinny być zaangażowane dodatkowe środki finansowe w kwocie minimum 10% wartości dofinansowania z Fundacji im. Jana Kantego Steczkowskiego. W kolumnie F1 należy wpisać wartość dodatkowego wkładu. Kolumna E odzwierciedla koszty całkowite wymagane do realizacji projektu. Stanowi ona iloczyn poszczególnych wierszy kolumn C (liczba jednostek) i D (koszt jednostkowy) (E=C*D). miejscowość, data Podpis osoby / osób upoważnionej / ych do zaciągania zobowiązań w imieniu organizacji 5

usługi potrzebne do realizacji projektu otrzymacie Państwo nieodpłatnie? Jeśli tak, to jakie? Uwaga!!! W budżecie projektu proszę zawrzeć tylko rzeczywiste wydatki, czyli rzeczy, usługi itp.

Podobne dokumenty

Konkurs grantowy w ramach PROGRAMU mpotęga II edycja Adresaci działań uczniowie szkół gimnazjalnych u ponadgimnazjalnych

Konkurs grantowy w ramach PROGRAMU mpotęga II edycja Adresaci działań uczniowie szkół gimnazjalnych u ponadgimnazjalnych WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA UWAGA! Wnioski składane są wyłącznie za pomocą