WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót

Transkrypt

1 druk nr 3 Warszawa, dnia Imię i nazwisk lub nazwa firmy... Adres nr: REGON*, PESEL*, KRS* nr telefnu, ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH ul. Chmielna Warszawa WNIOSEK wydanie zezwlenia na zajęcie pasa drgweg w celu prwadzenia rbót zgdnie z art. 40 ust ustawy z dnia 21 marca 1985 r. drgach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19 pz. 115) raz Rzprządzenia Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2004 r. w sprawie warunków udzielania zezwleń na zajęcie pasa drgweg (Dz. U z 2004 r. Nr 140 pz. 1481) Zwracam się z wniskiem wydanie zezwlenia na zajęcie pasa drgweg ulicy (lkalizacja) w celu prwadzenia rbót plegających na... (dkładne kreślenie rdzaju rbót)... w kresie d dnia...d dnia... Wymiary, pwierzchnia raz rdzaj zajętych elementów pasa drgweg na czas wyknywania rbót: jezdnia - długść... szerkść... pwierzchnia... m² (zajęcie d: 20% szerkści / pwyŝej 20% d 50% / pwyŝej 50%)* pzstałe elementy:... - długść... szerkść... pwierzchnia... m² (rdzaj elementu)... - długść... szerkść... pwierzchnia... m² (rdzaj elementu) Inwestr:... Adres:... Nr NIP : pdpis sby składającej wnisek * - nieptrzebne skreślić VERTE

2 ZAŁĄCZNIKI: 1. Załącznik Nr 1. (wypełniny i pdpisany przez sbę składającą wnisek), 2. Załącznik Nr 2. (pdpisany przez sbę składającą wnisek), 3. Załącznik Nr 3. (pdpisany przez sbę składającą wnisek), 4. Zatwierdzny przez InŜyniera Ruchu m.st. Warszawy, ul. Slec 48 prjekt rganizacji ruchu na czas prwadzenia rbót, uzyskany w trybie kreślnym w rzprządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółwych warunków zarządzania ruchem na drgach raz wyknywania nadzru nad tym zarządzeniem (Dz. U. z 2003 r., Nr 177, pz z późn. zm.) *, 5. Plan rientacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500 z zaznaczeniem zajmwaneg dcinka pasa drgweg raz infrmację spsbie zabezpieczenia rbót, jeŝeli nie jest wymagany prjekt rganizacji ruchu *, 6. Oświadczenie psiadaniu waŝneg pzwlenia na budwę biektu umieszczaneg w pasie drgwym lub zgłszeniu budwy lub prwadznych rbót właściwemu rganwi administracji architektniczn-budwlanej, 7. Ptwierdzna za zgdnść z ryginałem kpia dpisu aktualneg z Rejestru Przedsiębirców (KRS wniskdawcy) - w przypadku, gdy wniskdawca jest przedsiębircą.*, 8. Pełnmcnictw udzielne przez Wniskdawcę d reprezentwania g przez sbę trzecią w sprawach związanych z uzyskaniem zezwlenia na zajęcie pasa drgweg w celu prwadzenia rbót. Zgdnie z art. 1 ust. 1 pkt. 1 lit. A w związku z częścią IV załącznika d ustawy z dnia 16 listpada 2006 r. płacie skarbwej (Dz. U. Nr 225 pz. 1635) d złŝneg dkumentu stwierdzająceg udzielenie pełnmcnictwa lub prkury raz jeg dpis, wypis lub kpia d kaŝdeg stsunku pełnmcnictwa (prkury) pbierana jest płata skarbwa w wyskści 17,00 z,. Zgdnie z częścią II załącznika d ustawy płacie skarbwej pdlega płacie skarbwej w wyskści 5,00 zł. pświadczenie zgdnści duplikatu, dpisu, wyciągu wypisu lub kpii, dknane przez rgany administracji rządwej lub samrządwej lub archiwum państwwe, d kaŝdej pełnej lub zaczętej strnicy (w przypadku złŝenia dpisu /wypisu/ lub kpii pełnmcnictwa naleŝy kazać jeg ryginał celem pświadczenia za zgdnść). Opłatę skarbwą mŝna uiścić gtówką w kasie Zarządu Dróg Miejskich, ul. Chmielna 120 lub bezgtówkw na rachunek Banku Handlweg S.A. w Warszawie nr *. inne: ** Składane załączniki muszą być pdpisane przez sbę składającą wnisek. Zgdnie z art. 23 ust. 1 ustawy chrnie danych sbwych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednlity Dz. U. z 2002r. Nr 101 pz. 926 z późn. zm.) wyraŝam zgdę na przetwarzanie przez Zarząd Dróg Miejskich w Warszawie ul. Chmielna 120 danych dtyczących mjej sby w celu przeprwadzenia pstępwania administracyjneg (dtyczy sób fizycznych).... pdpis sby składającej wnisek * - nieptrzebne skreślić. ** - zaleŝnie d charakteru zamierznej inwestycji, Zarząd Dróg Miejskich mŝe Ŝądać ddatkwych dkumentów.

3 zał. nr 1 d druku nr 3 Warszawa, dnia... Załącznik nr 1 d wnisku wydanie zezwlenia na zajęcie pasa drgweg w celu prwadzenia rbót Prsimy wyraŝenie zgdy na zajęcie: jezdni... m² trawnika... m² chdnika... m² pbcza... m² pasa dzieląceg... m² placu... m² zatki autbuswej... m² zatki pstjwej... m² ścieŝki rwerwej... m² trwiska... m² razem... m² UpwaŜninym raz dpwiedzialnym za prawidłwe i zgdne z prjektem rganizacji ruchu nr... zabezpieczenie miejsca rbót i znakwania całą dbę jest... tel. słuŝbwy:... Nazwa i adres wyknawcy rbót drgwych: pdpis sby składającej wnisek

4 zał. nr 2 d druku nr 3 Załącznik nr 2 d wnisku wydanie zezwlenia na zajęcie pasa drgweg w celu prwadzenia rbót załącznik d decyzji Nr ZDM/DZWD/../.../Z/. /...z dnia... ** Otrzymujący decyzję zbwiązany jest d: w przypadku zajęcia jezdni zgłszenia d zarejestrwania u InŜyniera Ruchu Miasta Stłeczneg Warszawy, ul. Slec 48 graniczeń w ruchu kłwym, (kaŝdy wtrek w gdz. 9 13) ; przekazania pisemnej infrmacji d ZDM - Wydziału Organizacji Ruchu, ul. Chmielna 124 pk. 14 utrudnieniach w ruchu spwdwanych w/w rbtami przed ich rzpczęciem zgdnie z załącznym zgłszeniem wraz z kpią zatwierdzneg prjektu rganizacji ruchu; wyknania rbót zgdnie z decyzją i zawartymi uzgdnieniami; uzgdnienia wejścia w teren z ZDM Wydział Mstów, ul. Głdapska 7 w przypadku naruszenia nawierzchni w prmieniu mniejszym niŝ 50 mb d biektów inŝynierskich; uzgdnienia wejścia w teren z ZDM Wydział Sygnalizacji i Oświetlenia, ul. Chmielna 124; w przypadku naruszenia nawierzchni w brębie skrzyŝwań z sygnalizacją świetlną raz w prmieniu mniejszym niŝ 5 mb d biektów sygnalizacji świetlnej raz świetlenia; uzgdnienia wejścia w teren z Metrem Warszawskim w W-wie, ul. Wilczy Dół 5 w przypadku naruszenia nawierzchni w prmieniu mniejszym niŝ 50 mb d biektów metra; uzgdnienia wejścia w tereny zielne z Zarządem Oczyszczania Miasta w W-wie, al. Jerzlimskie 11/19; zgdnie z art. 82 ust. 1 ustawy Ochrnie przyrdy z r (Dz. U. z 2004 r nr 92 pz.880 z późn. zm.) prace ziemne raz inne prace związane z wykrzystaniem sprzętu mechaniczneg lub urządzeń technicznych, prwadzne w brębie bryły krzeniwej drzew lub krzewów na terenach zieleni lub zadrzewieniach pwinny być wyknywane w spsób najmniej szkdzący drzewm lub krzewm. Niszczenie drzew i krzewów, zgdnie z art. 88 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia r. Ochrnie przyrdy (Dz. U. z 2004 r nr 92 pz.880 z późn. zm.) pdlega administracyjnej karze pienięŝnej; zasypywania i zagęszczania wykpów w jezdni, uprzątnięcia gruzu i materiałów raz dknania prwizryczneg zabruku w terminie natychmiastwym p zakńczeniu rbót branŝwych; przedłŝenia atestu zagęszczenia gruntu w miejscu przekpu zgdnie z Plską Nrmą i zasadami sztuki budwlanej; prtklarneg przejęcia terenu d właściweg rejnu Wydziału Dróg ZDM, przed rzpczęciem rbót; wywŝenia na bieŝąc ziemi z wykpów bez mŝliwści składwania jej na jezdni i chdniku; dprwadzenia pasa drgi d stanu pprzednieg p wcześniejszym uzgdnieniu z właściwym rejnem Wydziału Dróg ZDM w terminie zezwlenia i kmisyjneg zwrtu terenu pd rygrem naliczenia kar zgdnie z art. 40 ust. 15 ustawy z 21 marca 1985 r. drgach publicznych (Dz. U. z 2007 r. nr 19 pz. 115 z późn. zm. ); w przypadku prwadzenia rbót w terenach zielnych warunkiem dbiru zajęteg pasa drgi przez Wydział Dróg ZDM jest przedstawienie prtkółu dbiru zieleni dknaneg przez Zarząd Oczyszczania Miasta; czuwania nad stanem technicznym wyknanych rbót w kresie dwuletniej* / trzyletniej* gwarancji licznej d daty prtklarneg dbiru terenu przez ZDM raz dknywania napraw gwarancyjnych w terminach wskazanych przez Wydział Dróg ZDM; czuwania nad stanem technicznym i estetycznym umieszcznych urządzeń, wyknywania na własny kszt ich knserwacji raz pnszenia za ich stan dpwiedzialnści prawnej wbec Zarządu drgi i sób trzecich; umieszczenia na budwie tablicy infrmacyjnej w/g bwiązująceg wzru; uzgdnienia zmiany rdzaju nawierzchni chdników z zarządem drgi; wyknania nawierzchni jezdni zgdnie z istniejącą knstrukcją; wyknania dbudwy nawierzchni jezdni tj. pdbudwa + nawierzchnia na szerkści wykpów i strefy rzgęszczenia gruntu, a w przypadku, gdy krawędź wykpu znajduje się w dległści mniejszej niŝ 1 mb d krawęŝnika wyknania warstwy ścieralnej d krawęŝnika; wyknania dbudwy nawierzchni zgdnie z warunkami zawartymi w Decyzji... **; ustalenie strefy rzgęszczenia następwać będzie kaŝdrazw w parciu rdzaj gruntu w uzgdnieniu z właściwym rejnem Wydziału Dróg ZDM; przełŝenia całej szerkści chdnika w przypadkach, gdy: a) jest na mniejsza lub równa 1,5 m b) dległść d krawędzi wykpu d krawędzi chdnika jest mniejsza lub równa 1,5 m; znakwania miejsca rbót znakami dblaskwymi; wyknania rbót na: l zmianę*, zmianę przedłuŝną*, 2 zmiany*, 3 zmiany*. - dpwiednie zaznacza pracwnik ZDM. * - nieptrzebne skreśla pracwnik ZDM. ** - wypełnia pracwnik ZDM. Przyjmuję w/w warunki:... pdpis sby składającej wnisek

5 zał. nr 3 d druku nr 3 Załącznik nr 3 d wnisku wydanie zezwlenia na zajęcie pasa drgweg w celu prwadzenia rbót WARUNKI ZIMOWE załącznik d decyzji Nr ZDM/DZWD/ /../Z/../. z dnia... w przypadku prwadzenia rbót w kresie zimwym tj. d dnia 15 listpada.... r. d dnia 15 marca.. r. trzymujący zezwlenie zbwiązany jest d: 1. Udzielenia 3 letniej gwarancji na dtwrzne nawierzchnie. 2. Zagęszczenia gruntu w temperaturach ddatnich d wskaźnika zagęszczenia gruntu wartści I s >= 0, Dstarczenia wyników badań zagęszczenia gruntu ptwierdzających uzyskanie nrmweg wskaźnika. 4. Wyknanie dbudwy terenu z zastswaniem prwizrycznej nawierzchni knstrukcji uzgdninej z Wydziałem Dróg, Zespłem ds. Utrzymania. 5. W przypadku wystąpienia w kresie waŝnści zezwlenia warunków atmsferycznych uniemŝliwiających prawidłwe wyknanie rbót ziemnych i drgwych dcelwą dbudwę knstrukcji drgwych naleŝy wyknać p kresie zimwym, jednak nie później niŝ d. 6. Utrzymania zimweg terenu uliczneg tj. dśnieŝania i usuwania głledzi w prmieniu 5 mb d granicy prwadznych rbót.... pdpis sby składającej wnisek