tel... Starogard Gdański, dnia... W N I O S E K

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia (sluchacza) adres zamieszkania składającego wniosek Adnotacje Urzędowe Data wpływu Nr decyzji Dochód na 1 os. tel.... Starogard Gdański, dnia... W N I O S E K Wójt Gminy Starogard Gdański RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA SZKOŁY* o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 20./20. a) Stypendium szkolnego * b) Zasiłku szkolnego * *)niepotrzebne skreślić dla ucznia (słuchacza)... zamieszkałego, w... uczącego się w: klasie... szkoły (nazwa i dokładny adres ) Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia PoŜądana forma świadczenia pomocy materialnej, inna niŝ forma pienięŝna (zaznaczyć właściwą formę i opisać szczegółowo ) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŝe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium ( podać rodzaj)... Prowadzone przez... pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy... całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych).

2 ZłoŜenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z: (Opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny lub zdarzenie losowe w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny) Zobowiązania: Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia Wójta Gminy Starogard Gdański: a) o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym, b) o zmianie danych zawartych we wniosku. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późn. zm.)....dnia (podpis składającego wniosek) Wszelkie informacje pod nr telefonu wew. 53

3 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia (wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne) Dane dotyczące gospodarstwa domowego Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym W pozycji nr 1 naleŝy wpisać imię i nazwisko ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne. W następnych pozycjach członków jego rodziny wskazując ich stopień pokrewieństwa do ucznia np. matka, ojciec, brat, siostra. Do niniejszego oświadczenia naleŝy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla kaŝdej niŝej wymienionej osoby. Lp. 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi zł (słownie: zł) Ja,.., ur. dnia.. w... nr PESEL: legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria, nr.. wydanym przez.. zamieszkały/a/ w.. uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje dotyczące składu mojej rodziny Ŝyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej członków są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i w niniejszym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Art KK: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 miejscowość, data podpis składającego wniosek Załączniki*: 1) Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku (np. wniosek złoŝony w miesiącu wrześniu-dochody za miesiąc sierpień), 2) Odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złoŝenie wniosku, 3) Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym. 4) Zaświadczenie z Urzędu Pracy, jeŝeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku (zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych), 5) Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku osób, które nie są zarejestrowane w Urzędzie Pracy, 6) Zaświadczenie lub aktualna decyzja Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości pobieranych świadczeń (w tym np. zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i dodatków do zasiłków, dodatków mieszkaniowych, zaliczki alimentacyjnej) lub zaświadczenie o nie korzystaniu z pomocy społecznej, 7) Zaświadczenie o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 8) Oświadczenie rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych, 9) Zaświadczenie właściwego organu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych, 10) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie (dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą), 11) Oświadczenie dokumentujące wysokość innych dochodów, 12) Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez ucznia. * właściwe podkreślić

4 Wyciąg z Ustawy z dn r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) art. 8. /.../ w sprawie obliczenia dochodu w rodzinie 3. Za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŝeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. (2) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uŝytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciąŝenie podatkiem naleŝnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym Ŝe: a) róŝnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŝenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciąŝenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŝenia wniosku, b) jeŝeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a takŝe jeŝeli nie złoŝył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeŝeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeŝeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniŝszej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małŝonkiem, przez podatek naleŝny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) róŝnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niŝ działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) naleŝnych zaliczek na podatek dochodowy lub naleŝnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŝenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. (3) W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu naleŝnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

5 ... ( pieczęć zakładu pracy ) Załącznik 1 do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH Wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne Zaświadcza się, Ŝe Pani / Pan... Zamieszkała (y) : zatrudniona (y) w wymiarze:... w miesiącu... (poprzedzającym złoŝenie wniosku ) otrzymała (y) następujące dochody: 1. Dochód brutto: Potrącenia: składki na ubezpieczenia: 1) emerytalne... 2) rentowe... 3) chorobowe... 4) zaliczka na podatek dochodowy... 5) składka zdrowotna Dochód netto: Zasiłki: 1) zasiłek rodzinny... 2) zasiłek pielęgnacyjny Inne dochody (bez jednorazowych świadczeń socjalnych oraz świadczeń w naturze) Alimenty potrącane (świadczone na rzecz innych osób) (miejscowość i data)... (podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie)