WNIOSEK O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA za osiągnięte wyniki sportowe w 2016r.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA za osiągnięte wyniki sportowe w 2016r."

Tadeusz Szewczyk
6 lat temu
Przeglądów:

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 13/2017 Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 6.02.2017 r. WNIOSEK O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA za osiągnięte wyniki sportowe w 2016r. A.

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 13/2017 Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia r. WNIOSEK O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA za osiągnięte wyniki sportowe w 2016r. A. Rejestracja wniosku (wypełnia Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia) 1. Numer wniosku WO Datownik oraz podpis osoby przyjmującej wniosek... podpis osoby przyjmującej wniosek B. Informacje o wnioskodawcy 2. Pełna nazwa /Imię i Nazwisko 3. Telefon kontaktowy 4. NIP 5. Forma prawna organizacji 6. Podstawa prawna działania 7. Adres oficjalnej siedziby/adres zamieszkania 8. Miejscowość, data, pieczątka Stosownie do przepisów uchwały Nr X/27/2011 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 20 kwietnia 2011r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów Burmistrza, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe (Dz. Urz. Woj. Kujawsko-Pomorskiego Nr 128, poz.1084, z 2016r. poz. 435) oraz uchwały Nr XVIII/101/2016 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 27 stycznia 2016 r. zmieniającej uchwałę uchwały Nr X/27/2011 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 20 kwietnia 2011r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów Burmistrza, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe wnioskujemy o przyznanie stypendium sportowego dla: C. Dane osobowe kandydata 9. Nazwisko i Imię 10. Telefon kontaktowy 11. PESEL Strona 1 z 6

2 12. NIP 13. Data i miejsce urodzenia 14. Imiona rodziców 15. Nr konta/nazwa banku Nazwa banku- 16. Adres zamieszkania 16A ulica, nr domu, nr lokalu 16B kod pocztowy 16C miejscowość Urząd Skarbowy 18. Uprawiający dyscyplinę sportową: Konkurencja /proszę zaznaczyć krzyżykiem/ Dyscypliny indywidualne: Akrobatyka sportowa Badminton Biathlon Bieg na orientację Bieg przełajowy Boks Brydż sportowy Gimnastyka artystyczna Gimnastyka sportowa Golf Jeździectwo Judo Kajakarstwo Karate Kolarstwo Lekkoatletyka Łucznictwo Łyżwiarstwo figurowe Łyżwiarstwo szybkie Narciarstwo alpejskie Narciarstwo klasyczne biegi, skoki, kombinacja norweska Pięciobój nowoczesny Pływanie Podnoszenie ciężarów Snowboard Strzelectwo sportowe Szachy Szermierka Taniec sportowy Tenis stołowy i ziemny Triathlon Wioślarstwo Zapasy Żeglarstwo Dyscypliny zespołowe: Hokej na lodzie Hokej na trawie Koszykówka Piłka nożna Piłka ręczna Piłka siatkowa Piłka siatkowa plażowa Unihokej Strona 2 z 6

3 Reprezentujący Klub Sportowy (nazwa/miejscowość/podstawa prawna reprezentowania) Posiadający dokument uprawniający do udziału w zawodach sportowych /kopia dołączona do wniosku/: Poziom rozgrywek (w przypadku gier zespołowych) 19. Osoba/instytucja rekomendująca wnioskodawcę (jeśli jest w zał. rekomendacja). Nazwa/status prawny Pełny adres D. Oświadczenie zawodnika 20. Świadomy odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: - nie została na mnie nałożona kara dyscyplinarna przewidziana przez właściwy polski związek sportowy lub macierzysty klub sportowy, - nie mam podpisanej umowy z macierzystym klubem sportowym lub właściwym polskim związkiem sportowym gwarantującej stałe wynagrodzenie, - nie otrzymuje stypendium sportowego z macierzystego klubu sportowego, - nie pobieram stypendium sportowego z budżetu państwa lub z budżetu innej jednostki samorządu terytorialnego, za wyjątkiem stypendium o charakterze socjalnym przyznanym za osiągnięcia sportowe data i czytelny podpis zawodnika data i podpis rodzica /w przypadku zawodnika niepełnoletniego/ Strona 3 z 6

4 E. Informacja o osiągnięciach sportowych 21. Osiągnięcia sportowe w roku 2016 Opis osiągnięć sportowych zawodnika we współzawodnictwie wojewódzkim, krajowym lub międzynarodowym /do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający opisane osiągnięcia/ G. Informacje finansowe o programie stypendium 22. Cel na jaki zostanie przeznaczone stypendium 23. Program szkolenia na okres pobierania stypendium Okres szkolenia od Program szkolenia do Strona 4 z 6

5 Proponowany okres przyznania stypendium od do Pieczątka i podpis wnioskodawcy Oświadczenie W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium sportowego, nagrody lub wyróżnienia za osiągnięte wyniki sportowe wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia stypendium i obsługi stypendium; 2) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia stypendium; 3) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; (miejscowość, data) (czytelny podpis) Załączniki do wniosku: - aktualna karta zgłoszenia, licencja bądź inny dokument uprawniający do udziału w zawodach sportowych, - dokument potwierdzający opisane osiągnięcia, - inne... Strona 5 z 6

6 Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby informacyjne i promocyjne dot. przyznania stypendium sportowego Burmistrza Golubia-Dobrzynia za osiągnięte wyniki sportowe m.in. na stronie internetowej Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia ( oraz na fanpagu Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia prowadzonym na facebooku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku na w/w stronach zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 666, 1333). Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas spotkań, uroczystości innych zbiorowych zgromadzeń mogą zostać umieszczone na stronie internetowej miasta oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych i publikacjach wydawanych przez Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia, z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu. (miejscowość, data). (czytelny podpis zawodnika/ w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna prawnego) Strona 6 z 6

Podobne dokumenty

UCHWAŁA NR XL/333/2014 Rady Powiatu Lęborskiego z dnia 29 lipca 2014 roku

UCHWAŁA NR XL/333/2014 Rady Powiatu Lęborskiego z dnia 29 lipca 2014 roku w sprawie uchwalenia regulaminu przyznawania wyróżnień i nagród Starosty Lęborskiego za wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie