1. Nazwisko (прізвище, згідно закордонного паспорта): Imiona (ім я, згідно закордонного паспорта): Imiona rodziców (імена батьків):...

Transkrypt

1 Ankieta osobowa cudzoziemca na studia w Politechnice Lubelskiej (заповнювати ЛІТЕРАМИ ЛАТИНСЬКОГО АЛФАВІТУ заповнена анкета доступна після зареєстрування на сайті: Kierunek studiów: 1. Nazwisko (прізвище, згідно закордонного паспорта): Imiona (ім я, згідно закордонного паспорта): Imiona rodziców (імена батьків): Data i miejsce urodzenia (дата, місце народження місцевість і країна): Obywatelstwo (громадянство): Płeć (стать чоловіча чи жіноча): Seria i numer paszportu oraz data ważności (серія і номер, термін дії закордонного паспорта): Adres stałego miejsca zamieszkania (адреса прописки): Adres do korespondencji (адреса до кореспонденції):..... Додаток Siedziba Konsulatu RP, w którym ubiegasz się o wizę (місто Консульства Польщі в Україні, де отримаєш візу) Informacje dotyczące posiadanego wykształcenia Nazwa ukończonej szkoły... Data ukończenia i nr świadectwa dojrzałości... Nazwa ukończonej uczelni... Data ukończenia... Nr dyplomu studiów I stopnia Telefon kontaktowy w jaki sposób dowiedziałeś się o studiach w Politechnice Lubelskiej......, dnia...r.... podpis kandydata

2 Додаток 2 Додаток 2 Копії наступних документів Навчання І ступня (inżynierskie/licencjackie) АТЕСТАТ ПРО ПОВНУ ЗАГАЛЬНУ СЕРЕДНЮ ОСВІТУ посвідчений Апостелем з перекладом на польську мову (присяжним перекладачем або нотаріально завіреним в Україні) ДОДАТОК ДО АТЕСТАТУ ПРО ПОВНУ ЗАГАЛЬНУ СЕРЕДНЮ ОСВІТУ посвідчений Апостелем з перекладом на польську мову (присяжним перекладачем або нотаріально завіреним в Україні) Навчання ІІ ступня (magisterskie) АТЕСТАТ ПРО ПОВНУ ЗАГАЛЬНУ СЕРЕДНЮ ДОДАТОК ДО АТЕСТАТУ ПРО ПОВНУ ЗАГАЛЬНУ СЕРЕДНЮ ОСВІТУ ДИПЛОМ БАКАЛАВРА посвідчений Апостелем з перекладом на польську мову (присяжним перекладачем або нотаріально завіреним в Україні) ДОДАТОК ДО ДИПЛОМУ БАКАЛАВРА посвідчений Апостелем з перекладом на польську мову (присяжним перекладачем або нотаріально завіреним в Україні)

3 Додаток 3 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo Nr paszportu Adres do korespondencji Adres a-mail Nr telefonu Prof. dr hab. inż. Piotr Kacejko JM Rektor Politechniki Lubelskiej Podanie o przyjęcie na studia Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego/drugiego* stopnia w Politechnice Lubelskiej na kierunek... na Wydziale... na zasadach odpłatności. Data i podpis kandydata * niepotrzebne skreślić

4 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Додаток 4 Politechnika Lubelska w Lublinie Oświadczenie Oświadczam, że znam język polski w mowie i piśmie w stopniu umożliwiającym mi podjęcie studiów w tym języku. Znajomość języka polskiego oceniam jako: bardzo dobrą / dobrą / słabą*. Stopień znajomości języka polskiego potwierdzają posiadane przeze mnie dokumenty (np. certyfikaty, świadectwa, zaświadczenia o odbytych kursach - kserokopie w załączeniu):* Wyrażam gotowość odbycia rozmowy kwalifikacyjnej oceniającej stopień mojej znajomości języka polskiego w terminie i formie ustalonej przez Politechnikę Lubelską.* (W celu umożliwiania przeprowadzenia rozmowy za pośrednictwem komunikatora Skype podaję mój identyfikator:...).... Data i podpis kandydata * niepotrzebne skreślić

5 Додаток 5 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Obywatelstwo Nr paszportu Kierunek studiów Wydział Prof. dr hab. inż. Piotr Kacejko JM Rektor Politechniki Lubelskiej Podanie Zwracam się z uprzejmą prośbą o obniżenie mi opłaty za studia... stopnia. Prośbę swoją motywuję tym, że Z wyrazami szacunku. Data i podpis kandydata Decyzja JM Rektora Wyrażam/nie wyrażam zgody na obniżenie opłaty na cały okres studiów: do wysokości równowartości... EUR za I semestr nauki (opłatę należy wnieść do ), do wysokości równowartości... EUR za pozostałe semestry studiów.

6 Додаток 6 Nazwisko i imię Wydział Obywatelstwo Adres zamieszkania Telefon W N I O S E K o przyznanie miejsca w domu studenckim Politechniki Lubelskiej w roku akademickim 2017/2018 Zwracam się z prośbą o przyznanie miejsca w domu studenckim Politechniki Lubelskiej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z r. (Dz.U.133,po.883) z późniejszymi zmianami, wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych zawartych we wniosku. Zobowiązuję się do złożenia oświadczenia, potwierdzającego zakwaterowanie się lub rezygnację z przyznanego mi miejsca w domu studenckim w terminie do r. Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska, roku i kierunku studiów na tablicy informacyjnej domu studenta oraz na stronie internetowej Politechniki Lubelskiej celem poinformowania o wynikach postępowania w sprawie przyznania miejsca w domu studenckim. Data i podpis wnioskodawcy

7 Nazwisko i imię Wydział Obywatelstwo Adres korespondencyjny Telefon Додаток 7 W N I O S E K o przyjęcie na kurs języka polskiego Zwracam się z prośbą o przyjęcie na 4-tygodniowy intensywny (120 godz.) kurs języka polskiego dla obcokrajowców, prowadzony w Politechnice Lubelskiej w terminie r. Zobowiązuję się do dokonania wpłaty najpóźniej do dnia roku w wysokości 400 PLN tytułem uczestnictwa w kursie, na następujące konto bankowe: Nr konta: Beneficjent PL Politechnika Lubelska, ZESPÓŁ DS. CERTYFIKACJI JĘZYKÓW OBCYCH, ul. Nadbystrzycka 38D, Lublin, Polska Nazwa banku: Tytułem PEKAO S.A. III Oddział Lublin ul. Krakowskie Przedmieście 64, Lublin, Polska SWIFT: PKOPPLPW IBAN: PL opłata za kurs języka polskiego luty 2018 r; Nazwisko i imię kandydata kierunek studiów Data i podpis wnioskodawcy Zwracam się z prośbą o zapewnienie na czas trwania kursu noclegu w Domu Studenckim PL i zobowiązuję się do dokonania wpłaty w wysokości 345 PLN za okres miesiąca bezpośrednio po przyjeździe. Data i podpis wnioskodawcy

8 Додаток 8... Nazwisko i imię kandydata na studia... Adres zamieszkania Telefon, ... Seria i nr. paszportu Upoważnienie Ja niżej podpisany/podpisana.... upoważniam Pana/Panią.... legitymującego(ą) się paszportem numer. do składania lub odbioru w moim imieniu dokumentów wymaganych przez Politechnikę Lubelską od kandydatów na studia. Upoważnienie to dotyczy w szczególności: złożenia moich dokumentów na studia w Politechnice Lubelskiej, dokonania rejestracji na studia, odbioru decyzji dotyczącej wyniku postępowania kwalifikacyjnego, przeniesienia dokumentów na inny kierunek, odbioru dokumentów. Podpis osoby upoważniającej (kandydata na studia): Potwierdzam własnoręczność podpisu (trzecia osoba): Data, podpis i pieczęć trzeciej osoby

9 Додаток 9 Додаток 9 Квитанція про оплату вступного внеску Реєстраційна оплата, здійснена в польських злотих в еквіваленті 85 злотих, повинна бути внесена на рахунок найпізніше в день надсилання документів з «Кроку 1». Платіж необхідно здійснити на рахунок, номер якого надається автоматично після реєстрації на сторінці Увага!!! Кожен абітурієнт отримує свій унікальний номер рахунку! Назва банку: PEKAO S.A. III Oddział Lublin, ul. Krakowskie Przedmieście 64, Lublin, Polska SWIFT: PKOPPLPW IBAN: PL (номер рахунку) Бенефіцієнт: Politechnika Lubelska, ul. Nadbystrzycka 38D, Lublin, Polska Призначення платежу: Оpłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział...

10 Додаток Додаток 10 2 однакові фотографії Додатково одна фотографія в електронній формі 300 dpi ( px ± 3px), яку абітурієнт розміщує в системі електронної реєстрації, згідно з вимогами до польських документів, які підтверджують особистість людини: фотокартка має бути зробленою на матовому папері високої якості з хорошою роздільною здатністю друку, розміром 35 x 45 мм, образ людини повинен бути актуальним, без головного убору і темних окулярів, при рівномірному освітлені обличчя і відображенні природного кольору шкіри. На фотокартці має бути відображено крупним планом голову і верхню частину плечей. Обличчя повинне займати 70-80% вертикального розміру знімка. Особа на фотокартці має дивитися прямо на фотоапарат з відкритими і чітко видними очима, волосся не повинне затуляти очі. Приклади правильних фотографій: Додаток 11 Копія сторінки закордонного паспорта з особовими даними і фотографією Додаток 12 довідка про склад сім ї (з перекладом на польську мову) Додаток 13 довідка про доходи сім'ї (з перекладом на польську мову)

11 Додаток 14 медична довідка про відсутність протипоказань для навчання (з перекладом на польську мову) Приклад довідки: [Печатка лікарні/поліклінніки] [Pieczęć szpitala/przychodni] МЕДИЧНА ДОВІДКА АБІТУРІЄНТА ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE KANDYDATA NA STUDIA 1. Прізвище, ім я, по-батькові... Nazwisko, imię 2. Дата народження... Data urodzenia 3. Немає протипоказань/є протипоказання* до навчання в Люблінській Політехніці на вибраному напрямку Brak przeciwwskazań /Są przeciwwskazania* do podjęcia nauki w Politechnice Lubelskiej na wybranym kierunku studiów Дата Печатка і підпис лікаря Data Pieczęć i podpis lekarza *непотрібне викреслити/niepotrzebne skreślić