PROJEKT RARHA - SMART BADANIE PILOTA OWE

Transkrypt

1 WERSJA OSTATECZNA POL - RARHA_PILOT QUESTIONNAIRE_MALE_RAPS PL This questionnaire arises from the Joint Action on Reducing Alcohol Related Harm (RARHA) which has received co-funding from the European Union Health Programme Wersja dla m czyzn (RAPS CIDI) PROJEKT RARHA - SMART BADANIE PILOTA OWE WST P Dzie dobry. Nazywam si IMI I NAZWISKO ANKIETERA. Pracuj jako ankieter/ankieterka w NAZWA INSTYTUTU. Przychodz do Pa stwa w ramach bardzo wa nych mi dzynarodowych bada ankietowych, których celem jest stworzenie ujednoliconego kwestionariusza na temat spo ywania alkoholu, który b dzie wykorzystywany w przysz o ci w ca ej Europie. W projekcie, który jest wspó finansowany przez Komisj Europejsk, uczestniczy 20 krajów. Udzia w badaniu jest dobrowolne. Jego uczestnikom gwarantujemy ca kowit anonimowo. Byliby my bardzo wdzi czni za wzi cie udzia u w badaniu. Na potrzeby tej ankiety poszukuj osoby, która PODAJ SZCZEGÓ OW CHARAKTERYSTYK ZE SWOJEGO PRZYDZIA U Pana nazwisko ani inne informacje, które s u Pana identyfikacji nie zostan zapisane ani w aden sposób powi zane z Pana odpowiedziami. Czy zgodzi by si Pan wzi udzia w tym badaniu?

2 WB Na pocz tku, chcieliby my si dowiedzie, jak oceni by Pan swoje zdrowie i relacje, stosunki z innymi lud mi w ci gu ostatnich 12 miesi cy. WB_1. Jak oceni by Pan stan swojego zdrowia fizycznego w ci gu ostatnich 12 miesi cy? (Poka kart nr 1) bardzo z y 1 Z y 2 redni 3 dosy dobry 4 bardzo dobry 5 brak odpowiedzi 9 WB_2. Jak oceni by Pan stan swojego zdrowia psychicznego w ci gu ostatnich 12 miesi cy? (Poka kart nr 1) bardzo z y 1 z y 2 redni 3 dosy dobry 4 bardzo dobry 5 brak odpowiedzi 9 WB_3. Na koniec chcieliby my si dowiedzie, jak oceni by Pan poziom swojego ogólnego zadowolenia z relacji z lud mi, którzy Pana otaczaj, tj. z Pana rodzin, przyjació mi i znajomymi w ci gu ostatnich 12 miesi cy. (Poka kart nr 1) bardzo le 1 le 2 rednio 3 dosy dobrze 4 bardzo dobrze 5 brak odpowiedzi 9 2

3 BSQF Kolejne pytania dotycz tego, jak cz sto pi Pan ró ne napoje alkoholowe w ci gu ostatnich 12 miesi cy i ile przeci tnie ich Pan spo ywa w ci gu dnia, w których pi Pan dany napój. (Poka kart nr 2) BSQF_1. Jak cz sto pi Pan piwo w ci gu ostatnich 12 miesi cy? BSQF_2. Ile butelek, puszek ew. szklanek piwa pi 1) Codziennie 99) brak odpowiedzi Pan przeci tnie w ci gu jednego dnia, kiedy pi Pan piwo w czasie ostatnich 12 miesi cy? 2) 5 6 dni w tygodniu liczba 3) 3 4 dni w tygodniu 0,25 litra (250 ml) 4) 1 2 dni w tygodniu 0,33 litra (330 ml) 5) 2 3 dni w miesi cu 0,50 litra (500 ml) 6) 1 raz w miesi cu brak odpowiedzi 99 7) 6 11 dni w roku nie dotyczy 00 8) 2 5 dni w roku 9) 1 raz w roku 10) Nie pi em piwa w ci gu ostatnich 12 miesi cy, ale wcze niej je pi em przejd do 11) Nigdy w yciu nie pi em piwa albo tylko kilka yków BSQF_3. BSQF_3. Jak cz sto pi Pan wino w ci gu ostatnich 12 miesi cy? BSQF_4. Ile kieliszków ew. butelek wina pi Pan 1) Codziennie 99) brak odpowiedzi przeci tnie w ci gu jednego dnia, kiedy pi Pan wino w czasie ostatnich 12 miesi cy? 2) 5 6 dni w tygodniu liczba 3) 3 4 dni w tygodniu 0,10 litra (100 ml) 4) 1 2 dni w tygodniu 0,15 litra (150 ml) 5) 2 3 dni w miesi cu 0,20 litra (200 ml) 6) 1 raz w miesi cu 0,70 litra (700 ml) 7) 6 11 dni w roku brak odpowiedzi 99 8) 2 5 dni w roku nie dotyczy 00 9) 1 raz 10) Nie pi em wina w ci gu ostatnich 12 miesi cy, ale wcze niej je pi em przejd do 11) Nigdy w yciu nie pi em wina albo tylko kilka yków BSQF_5. BSQF_5. Jak cz sto pi Pan napoje spirytusowe (np. wódk, gin, whisky, brandy) w ci gu ostatnich 12 miesi cy? 1) Codziennie 99) brak odpowiedzi BSQF_6. Ile kieliszków ew. butelek wódki lub innych napojów spirytusowy pi Pan przeci tnie w ci gu jednego dnia, kiedy pi Pan napoje spirytusowe w czasie ostatnich 12 miesi cy? 2) 5 6 dni w tygodniu liczba 3) 3 4 dni w tygodniu 0,03 litra (30 ml) 4) 1 2 dni w tygodniu 0,05 litra (50 ml) 5) 2 3 dni w miesi cu 0,10 litra (100 ml) 6) 1 raz w miesi cu 0,25 litra (250 ml) 7) 6 11 dni w roku brak odpowiedzi 99 8) 2 5 dni w roku nie dotyczy 00 9) 1 raz w roku 10) Nie pi em napojów spirytusowych w ci gu ostatnich 12 miesi cy, ale wcze niej pi em przejd do 11) Nigdy w yciu nie pi em napojów spirytusowych BSQF_7. albo tylko kilka yków 3

4 BSQF_7 BSQF_8 BSQF_7. Jak cz sto pi Pan wino owocowe w ci gu ostatnich 12 miesi cy? 1) Codziennie 99) brak odpowiedzi 2) 5 6 dni w tygodniu BSQF_8. Ile kieliszków ew. butelek wina owocowego Pan pi przeci tnie w ci gu dnia, którym pi Pan wino owocowe w czasie ostatnich 12 miesi cy? 3) 3 4 dni w tygodniu 4) 1 2 dni w tygodniu liczba 5) 2 3 dni w miesi cu 0,03 litra (30 ml) 6) 1 raz w miesi cu 0,05 litra (50 ml) 7) 6 11 dni w roku 0,10 litra (100 ml) 8) 2 5 dni w roku 0,25 litra (250 ml) 9) 1 raz w roku brak odpowiedzi 99 10) Nie pi em wina owocowego w ci gu ostatnich 12 miesi cy, ale wcze niej pi em 11) Nigdy w yciu nie pi em wina owocowego albo tylko kilka yków przejd do CZ_1 nie dotyczy 00 BSQF_7A Czy móg by Pan powiedzie co wi cej o tym winie (nazwa, sk ad, zawarto alkoholu) BSQF_8A Czy mówi Pan ju o tym winie w jednym z poprzednich pyta (BSQF_3-4)? 1) Tak 2) Nie F F_1. Podsumowuj c, jak cz sto pi Pan jakikolwiek napój alkoholowy, bez wzgl du na jego rodzaj, nawet w ma ych ilo ciach, w ci gu ostatnich 12 miesi cy? (Poka kart nr 2) 1) Codziennie 2) 5 6 dni w tygodniu 3) 3 4 dni w tygodniu 4) 1 2 dni w tygodniu 5) 2 3 dni w miesi cu 6) 1 raz w miesi cu 7) 6 11 dni w roku 8) 2 5 dni w roku 9) 1 raz w roku 10) Nie pi em adnych napojów alkoholowych w ci gu ostatnich 12 miesi cy, ale wcze niej pi em 11) Nigdy w yciu nie pi em adnych napojów alkoholowych albo tylko kilka yków przejd do sekcji UA 9 4

5 WERSJA OSTATECZNA POL - RARHA_PILOT QUESTIONNAIRE_MALE_RAPS PL CD Kolejne pytania dotycz okoliczno ci, w jakich pi Pan alkohol w ci gu ostatnich 12 miesi cy: (Poka kart nr 3) Codziennie 5 6 dni w tygodniu 3 4 dni w tygodniu 1 2 dni w tygodniu 2 3 dni w miesi cu Raz w miesi cu 6 11 dni w roku 2 5 dni w roku Raz w roku Ani razu w ci gu ostatnich 12 miesi cy CD_1. Jak cz sto pi Pan do posi ku? CD_2. Jak cz sto pi Pan a) u siebie w domu b) u kogo w domu c) w restauracji (w miejscu, do którego ludzie przychodz g ównie eby co zje ) d) w pubie, barze, klubie itp e) na zewn trz, czyli w parkach, na ulicy itp. CD_3. Jak cz sto pi Pan Brak odpowiedzi Nie dotyczy a) z cz onkami rodziny b) z kolegami, znajomymi z pracy c) z przyjació mi d) sam

6 WERSJA OSTATECZNA POL - RARHA_PILOT QUESTIONNAIRE_MALE_RAPS PL RSOD RSOD_1. Jak cz sto w czasie ostatnich 12 miesi cy wypi Pan przy jednej okazji co najmniej sze standardowych porcji napojów alkoholowych, czyli co najmniej sze wier litrowych szklanek piwa, inaczej mówi c 1,5 litra piwa lub sze 100 ml kieliszków wina (tzn. 600 ml czyli nieca a butelka wina) czy sze 30 ml kieliszków wódki lub innego napoju spirytusowego (tzn. 180 ml), wzgl dnie ich kombinacji? (Poka kart nr 3) 1) Codziennie 2) 5 6 dni w tygodniu 3) 3 4 dni w tygodniu 4) 1 2 dni w tygodniu 5) 2 3 dni w miesi cu 6) 1 raz w miesi cu 7) 6 11 dni w roku 8) 2 5 dni w roku 9) 1 raz w roku 10) Ani razu w ci gu ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_1 9 RSOD_2. Ile godzin zajmuje Panu zazwyczaj wypicie sze ciu standardowych porcji napojów alkoholowych okre lonych powy ej? (Poka kart nr 4) 1) Mniej ni godzin 2) 1-2 godziny 3) 3-4 godziny 4) 5-6 godzin 5) 7-8 godzin 6) co najmniej 9 godzin RSOD_3. Jak cz sto w czasie ostatnich 12 miesi cy wypi Pan przy jednej okazji co najmniej 12 standardowych porcji napojów alkoholowych, czyli co najmniej 12 wier litrowych szklanek piwa, inaczej mówi c trzy litry piwa lub dwana cie 100 ml kieliszków wina (tzn. 1,2 litra wina czyli pó torej butelki wina) czy dwana cie 30 ml kieliszków wódki lub innego napoju spirytusowego (tzn. 360 ml), wzgl dnie ich kombinacji? (Poka kart nr 3) 1) Codziennie 9 2) 5 6 dni w tygodniu 3) 3 4 dni w tygodniu 4) 1 2 dni w tygodniu 5) 2 3 dni w miesi cu 6) Raz w miesi cu 7) 6 11 dni w roku 8) 2 5 dni w roku 9) Raz 10) Ani razu w ci gu ostatnich 12 miesi cy przejd do RSOD_4

7 WERSJA OSTATECZNA POL - RARHA_PILOT QUESTIONNAIRE_MALE_RAPS PL RSOD_4. Ile wynosi najwi ksza liczba standardowych porcji napojów alkoholowych, jakie Pan wypi przy jednej okazji w ci gu ostatnich 12 miesi cy? Jedna standardowa porcja to wier litra (250 ml) piwa lub jeden 100 ml kieliszek wina, lub jeden 30 ml kieliszek wódki lub innego napoju spirytusowego Liczba standardowych porcji Brak odpowiedzi 99 Nie dotyczy 0 Kolejne pytania dotycz znowu okoliczno ci, w jakich wypi Pan co najmniej sze standardowych porcji napojów alkoholowych tzn. co najmniej sze wier litrowych szklanek piwa, inaczej mówi c 1,5 litra piwa lub sze 100 ml kieliszków wina (tzn. 600 ml czyli nieca a butelka wina) czy sze 30 ml kieliszków wódki lub innego napoju spirytusowego (tzn. 180 ml), wzgl dnie ich kombinacji w czasie ostatnich 12 miesi cy(karta 3) Codzie nnie 5 6 dni w tygodni u 3 4 dni w tygodni u 1 2 dni w tygodni u 2 3 dni w miesi c u Raz w miesi cu 6 11 dni w roku 2 5 dni w roku Raz Ani razu w ci gu ostatnic h 12 miesi cy Brak odpowi edzi RSOD_5. Jak cz sto pi Pan co najmniej sze standardowych porcji do posi ku? RSOD_6. Jak cz sto pi Pan co najmniej sze standardowych porcji: a) u siebie w domu a) u kogo w domu c) w restauracji (w miejscu, do którego ludzie przychodz g ównie eby co zje ) d) w pubie, barze, klubie itp e) na zewn trz, czyli w parkach, na ulicy itp RSOD_7. Jak cz sto pi Pan co najmniej sze standardowych porcji: a) z cz onkami rodziny b) z kolegami, znajomymi z pracy c) z przyjació mi d) sam Nie dotyczy

8 8

9 WERSJA OSTATECZNA POL - RARHA_PILOT QUESTIONNAIRE_MALE_RAPS PL DR DR_1. Jak cz sto w ci gu ostatnich 12 miesi cy wypi Pan tyle, eby czu si pijany tzn. nie trzyma si pewnie na nogach lub mówi nie bardzo wyra nie? (Poka kart nr 3) 1) Codziennie 2) 5 6 dni w tygodniu 3) 3 4 dni w tygodniu 4) 1 2 dni w tygodniu 5) 2 3 dni w miesi cu 6) 1 raz w miesi cu 7) 6 11 dni w roku 8) 2 5 dni w roku 9) 1 raz w roku 10) Ani razu w ci gu ostatnich 12 miesi cy przejd do NA 9 00) Nie dotyczy DR_2. Zwykle po ilu standardowych porcjach napojów alkoholowych czuje si Pan pijany? Jedna standardowa porcja to wier litra (250 ml) piwa lub jeden 100 ml kieliszek wina, lub jeden 30 ml kieliszek wódki lub innego napoju spirytusowego Liczba standardowych porcji Brak odpowiedzi 99 Nie dotyczy 0 UP Nabywanie alkoholu nie rejestrowanego w statystykach sprzeda y Kilka kolejnych pyta b dzie dotyczy o alkoholu nie rejestrowanego w statystykach sprzeda y, przywo onego z zagranicy. UP_1. Czy w czasie ostatnich 12 miesi cy wyje d a Pan/Pani za granic,? 1) Tak 2) Nie przejd do UP_8. (KARTA ODPOWIEDZI - 5) UP_2. Ile razy przywióz /przywioz a Pan/Pani wódk lub innych napój spirytusowy ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3 5 razy 4) 6 9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_4 UP_3. Ile w sumie wódki lub innego napoju spirytusowego przywióz /przywioz a Pan/Pani ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy?

10 UP_4. Ile razy przywióz /przywioz a Pan/Pani wino ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3 5 razy 4) 6 9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_6 UP_6. Ile razy przywióz /przywioz a Pan/Pani piwo ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3 5 razy 4) 6 9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_8 UP_5. Ile w sumie wina przywióz /przywioz a Pan/Pani ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy? UP_7. Ile w sumie piwa przywióz /przywioz a Pan/Pani ze sob z zagranicy w czasie ostatnich 12 miesi cy? A ile razy naby /a Pan/i ró ne napoje alkoholowe poza regularnym rynkiem (produkowane domowym sposobem, kupowane lub otrzymywane bezpo rednio od producenta, z przemytu, kupowane na bazarze lub produkowane bezpo rednio przez Pana/Pani ) w czasie ostatnich 12 miesi cy. Ile w sumie naby /a Pan/i ka dego z napojów w czasie ostatnich 12 miesi cy. (KARTA ODPOWIEDZI - 5) UP_8. Ile razy naby /a Pan/i wódk lub inny napój spirytusowy poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3-5 razy 4) 6-9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_10 UP_9A. Czy by a to wódka lub inne napoje spirytusowe pochodz ce z UP_9. Ile w sumie naby /a Pan/i wódki lub innych napojów spirytusowych poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? Tak Nie Brak odpowiedzi Nie dotyczy zagranicy (nie wymienione powy ej w pyt UP_2 -- UO_3) 0 w asnej produkcji domowej 0 produkcji domowej innej osoby 0 z innych róde, jakich. 0 10

11 UP_10. Ile razy naby /a Pan/i wino poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3-5 razy 4) 6-9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do UP_12 UP_11. Ile w sumie naby /a Pan/i wina poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? UP_11A. Czy by o to wino pochodz ce z Tak Nie Brak odpowiedzi Nie dotyczy zagranicy (nie wymienione powy ej w pyt UP_4 -- UO_5) 0 w asnej produkcji domowej 0 produkcji domowej innej osoby 0 z innych róde, jakich. 0 UP_12. Ile razy naby /a Pan/i piwo poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? 1) 1 raz 2) 2 razy Wpisz liczb litrów 3) 3-5 razy 4) 6-9 razy 5) razy 6) razy 7) 40 razy lub wi cej 0) Ani razu w czasie ostatnich 12 miesi cy przejd do AUDIT_1 UP_13. Ile w sumie naby /a Pan/i piwa poza regularnym rynkiem w czasie ostatnich 12 miesi cy? UP_13A. Czy by o to piwo pochodz ce z Tak Nie Brak odpowiedzi Nie dotyczy zagranicy (nie wymienione powy ej w pyt UP_6 -- UO_7) 0 w asnej produkcji domowej 0 produkcji domowej innej osoby 0 z innych róde, jakich. 0 OSOBY, KTÓRE NIE PI Y ALKOHOLU NIGDY W YCIU I W CI GU OSTATNICH 12 MIESI CY PRZECHODZ DO KOLEJNEJ CZ CI MNA 11

12 MD Ludzie pij napoje alkoholowe z ró nych powodów. Chcieliby my si dowiedzie, jakie powody picia uwa a Pan za wa ne w swoim przypadku. Przypominaj c sobie sytuacje, w których Pan pi w ci gu ostatnich 12 miesi cy, czy to piwo, wino, czy alkohol wysokoprocentowy, jak cz sto pi Pan (Poka kart nr 5) Nigdy Czasami Mniej wi cej w po owie przypadków W wi kszo ci przypadków Zawsze Brak odp. Nie dotyczy MD_1. poniewa lubi Pan to uczucie? MD_2. poniewa daje fajny nastrój? MD_3. poniewa to poprawia imprezy i uroczysto ci? MD_4. poniewa to sprawia, e spotkania towarzyskie s fajniejsze? MD_5. eby dostosowa si do grupy, któr Pan lubi? MD_6. eby nie czu si wyobcowanym [w ród innych]? MD_7. poniewa to pomaga, kiedy czuje si Pan przygn biony lub zdenerwowany? MD_8. eby poprawi sobie humor? MD_9. dla zdrowia? MD_10. poniewa to dobrze robi na serce i t tnice? MD_11. poniewa jest smaczny? MD_12. po prostu, eby si upi? MD_13. eby o wszystkim zapomnie MD_14. poniewa jest to element w a ciwej diety PRZEJD DO AP 12

13 MND Ludzie nie pij, powstrzymuj si od picia napojów alkoholowych z ró nych powodów. Chcieliby my si dowiedzie, jak wa ne s dla Pana powody Pa skiej abstynencji od alkoholu w ci gu ostatnich 12 miesi cy, które za chwil odczytam. (Poka kart nr 6) MND_1. Picie le wp ywa na Pana zdrowie Bardzo wa ne Dosy Wa ne Ma o wa ne Niewa ne Brak odpowiedzi Nie dotyczy MND_2. Picie za du o kosztuje MND_3. Nie pije Pan z powodów religijnych MND_4. Trudno jest powstrzyma si od picia, jak ju wejdzie to w nawyk MND_5. Pana rodzice lub ona nie akceptuj ludzi, którzy pij MND_6. Od picia si tyje MND_7. Picie zniszczy o ycie kogo dobrze Panu znanego MND_8. Nie lubi Pan smaku alkoholu MND_9. Niektóre skutki, np. kac, zawroty g owy i wymioty s okropne MND_10. Picie jest wbrew Pana zasadom MND_11. Prawdopodobie stwo negatywnych konsekwencji picia jest zbyt wysokie MND_12. Prawdopodobie stwo z ego wp ywu na ycie rodzinne jest zbyt wysokie MND_13. Picie mia o bardzo z y wp yw na Pana: a) zdrowie fizyczne b) zdrowie psychiczne c) ycie rodzinne d) prac, ycie zawodowe e) ycie towarzyskie MND_14. Inne powody jakie? MND_15. Bez powodu

14 AP Przeczytam teraz Panu seri stwierdze dotycz cych polityki alkoholowej. W przypadku ka dego stwierdzenia prosz powiedzie, czy zdecydowanie si Pan z nim zgadza, raczej si Pan z nim zgadza, raczej si Pan z nim nie zgadza, czy zdecydowanie si Pan z nim nie zgadza: (Poka kart nr 7) AP_1. Alkohol jest towarem jak ka dy inny i nie powinien podlega adnym szczególnym ograniczeniom AP_2. Ludzie s dostatecznie odpowiedzialni, aby uchroni si od szkód zwi zanych z w asnym piciem AP_3. W adze maj obowi zek podejmowa dzia ania, które ochroni ludzi przed szkodami wynikaj cymi z ich w asnego picia Zdecydowanie si zgadzam Raczej si zgadzam Raczej si nie zgadzam Zdecydowanie si nie zgadzam Brak odpowiedzi AP_4. Liczba miejsc, w których sprzedaje si alkohol, powinna by utrzymywana na niskim poziomie, aby ogranicza szkody wyrz dzane przez alkohol AP_5. Ceny napojów alkoholowych powinny by utrzymywane na wysokim poziomie, aby ogranicza szkody wyrz dzane przez alkohol AP_6. Edukacja i informacja powinny by najwa niejsz strategi na rzecz ograniczania szkód wyrz dzanych przez alkohol AP_7. Reklama napojów alkoholowych powinna by zabroniona AP_8. Policja powinna mie prawo do wyrywkowego badania zawarto ci alkoholu we krwi kierowców, nawet bez adnych oznak, e kierowca prowadzi pod wp ywem alkoholu AP_9. Na opakowaniach alkoholu powinny by umieszczane ostrze enia przed szkodami wyrz dzanymi przez alkohol AP_10. Powinny istnie ograniczenia co do godziny, do której mo na kupowa napoje alkoholowe w godzinach wieczornych AP_11. Sponsorowanie sportowców, dru yn sportowych czy imprez sportowych przez bran alkoholow powinno by prawnie zabronione AP_12. To nie w adze, tylko rodzice powinni decydowa o tym, od jakiego wieku ich dziecko mo e ju pi napoje alkoholowe

15 CH CH_1. Czy kto, z kim Pan mieszka b d c dzieckiem lub nastolatkiem, mia problemy z alkoholem? 1) Tak 2) Nie przejd do nast pnej sekcji (HD) Je eli tak, czy: Tak Nie Brak odpowiedzi a) by to ojciec (biologiczny, adopcyjny, zast pczy) b) by a to matka (biologiczna, adopcyjna, zast pcza) c) by a to nowa ona, dziewczyna, partnerka ojca d) by to nowy m, ch opak, partner matki e) by o to rodze stwo f) by y to inne osoby w Pana gospodarstwie domowym CH_2. W jakim stopniu picie tej osoby / tych osób mia o na Pana negatywny wp yw? Czy ten wp yw by du y czy ma y a mo e aden? (Poka kart nr 8) 1) du y wp yw 2) ani du y ani ma y, raczej redni 3) ma y wp yw 4) aden wp yw 9) brak odpowiedzi 15

16 CH_3 CH_6 CH_3. Czy jako dziecko lub nastolatek zosta Pan kiedykolwiek bez opieki lub znalaz si w niebezpiecznej sytuacji w zwi zku z piciem przynajmniej jednej osoby, z któr Pan mieszka? (Poka kart nr 9) 1) Bardzo cz sto 2) Cz sto 3) Czasami 4) Rzadko 5) Nigdy CH_4. Czy jako dziecko lub nastolatek do wiadczy Pan kiedykolwiek zniewagi s ownej (krzyki, poni aj ca reprymenda) w zwi zku z piciem przynajmniej jednej osoby, z któr Pan mieszka? (Poka kart nr 9) 1) Bardzo cz sto 2) Cz sto 3) Czasami 4) Rzadko 5) Nigdy CH_5. Czy jako dziecko lub nastolatek do wiadczy Pan kiedykolwiek krzywdy fizycznej w zwi zku z piciem przynajmniej jednej osoby, z któr Pan mieszka? (Poka kart nr 9) 1) Bardzo cz sto 2) Cz sto 3) Czasami 4) Rzadko 5) Nigdy CH_6. Czy jako dziecko lub nastolatek kiedykolwiek w Pana obecno ci kto z osób mieszkaj cych z Panem pobi kogo lub zastosowa przemoc wobec kogo pod wp ywem alkoholu? (Poka kart nr 9) 1) Bardzo cz sto 2) Cz sto 3) Czasami 4) Rzadko 5) Nigdy 16

17 HD HD_1. Nast pne pytania ponownie obejmuj ostatnie 12 miesi cy i b d dotyczy ludzi, którzy by mo e s w ród Pan bliskich lub znajomych i których uwa a Pan za nadmiernie pij cych lub którzy przynajmniej czasami pij za du o. Czy zna Pan kogo, kogo uwa a Pan za nadmiernie pij cego lub kto przynajmniej czasami pije za du o? 1) Tak przejd do HD_2a_1. 2) Nie przejd do nast pnej cz ci COM. A_2. Kim byli ci ludzie? Je eli tak (Poka kart nr 10) W jakim stopniu picie tej osoby mia o na Pana negatywny wp yw? Czy ten wp yw by du y czy ma y, a mo e aden? HD_2a_1. Cz onek gospodarstwa domowego 1) Tak przejd do HD_2a_2. 2) Nie przejd do HD_2b_1. HD_2a_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw HD_2b_1. Cz onek rodziny spoza gospodarstwa domowego HD_2c_1. Wspó pracownik HD_2d_1. Przyjaciel 1) Tak przejd do HD_2b_2. 2) Nie przejd do HD_2c_1. 1) Tak przejd do HD_2c_2. 2) Nie przejd do HD_2d_1. 1) Tak przejd do HD_2d_2. 2) Nie przejd do HD_2e_1. HD_2b_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw HD_2c_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw HD_2d_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw HD_2e_1. S siad HD_2f_1. Inne osoby, które Pan zna prosz sprecyzowa 1) Tak przejd do HD_2e_2. 2) Nie przejd do HD_2f_1. 1) Tak przejd do HD_2f_2. 2) Nie przejd do COM. HD_2e_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw HD_2f_2. 1) Du y wp yw 2) Ma y wp yw 3) aden wp yw 17

18 COM Wp yw picia innych osób Zadam Panu teraz kilka pyta na temat ró nych problemów, które mog si pojawi z powodu picia innych ludzi. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy..... (Poka kart nr 11) (Poka kart nr 12) COM_1. kto pod wp ywem alkoholu obudzi Pana w nocy? COM_2. kto pod wp ywem alkoholu obrazi Pana s ownie tj. wyzywa lub obrazi w inny sposób? COM_3. kto pod wp ywem alkoholu naruszy Pana nietykalno cielesn? A. Ile razy? B. Kim by a ta osoba? Mo na zaznaczy wi cej ni jedn opcj 1) Nie przejd do COM_2 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Nie przejd do COM_3 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Nie przejd do COM_4 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba C. Czy mia o to na Pana du y czy ma y wp yw? 1) Du y 2) redni 3) Ma y 1) Du y 2) redni 3) Ma y 1) Du y 2) redni 3) Ma y COM_4. kto pod wp ywem alkoholu wci gn Pana do powa nej k ótni? 1) Nie przejd do COM_5 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Du y 2) redni 3) Ma y COM_5. by Pan pasa erem kierowcy, który prowadzi pod wp ywem alkoholu? 1) Nie przejd do COM_6 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Du y 2) redni 3) Ma y COM_6. uczestniczy Pan w wypadku drogowym spowodowanym przez kogo pod wp ywem alkoholu? 1) Nie przejd do COM_7 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Du y 2) redni 3) Ma y COM_7. kto pod wp ywem alkoholu 1) Nie przejd do spowodowa, e nie czu si Pan bezpiecznie w miejscach COM_8 2) 1-2 razy publicznych, w tym w rodkach 3) Co najmniej 3 razy transportu publicznego? COM_8. dra nili Pana ludzie, którzy 1) 1) Nie przejd do pod wp ywem alkoholu wymiotowali, oddawali mocz lub miecili? Picie problemowe 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy COM_9 dziecko lub nastolatek, za którego Pan odpowiada by nara ony na negatywny wp yw kogo pod wp ywem alkoholu? 1) 1) Nie przejd do Picie problemowe 2) 1-2 razy 3) Co najmniej 3 razy 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 2) Inne osoby, które Pan zna 3) Obca osoba 1) Pan sam 2) Cz onek Pana gospodarstwa domowego 3) Inne osoby, które Pan zna 4) Obca osoba 1) Du y 2) redni 3) Ma y 1) Du y 2) redni 3) Ma y 1) Du y 2) redni 3) Ma y 18

19 Picie problemowe RESPONDENCI, KTÓRZY ZADEKLAROWALI ABSTYNENCJ W CI GU OSTATNICH 12 MIESI CY LUB PILI RZADZIEJ NI 6 DNI W CI GU OSTATNICH 12 MIESI CY (ODPOWIEDZI 8-11 DO F_1) POMIJAJ KOLEJNE DWIE SEKCJE (RAPS, CIDI) I PRZECHODZ DO CZ CI SD 19

20 RAPS Chcia bym/chcia abym teraz zada Panu jeszcze kilka pyta dotycz cych Pana picia w ci gu ostatnich 12 miesi cy Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy: Tak Nie RAPS_1. mia Pan poczucie winy lub wyrzuty sumienia po wypiciu alkoholu? 1 2 RAPS_2. przyjaciel lub cz onek Pana rodziny powiedzia Panu o czym, co Pan mówi lub robi w trakcie picia alkoholu, a czego Pan nie pami ta? RAPS_3. nie zrobi Pan czego, czego si normalnie od Pana oczekuje, z powodu picia? RAPS_4. pi Pan czasami rano, zaraz po wstaniu z ó ka? (Poka kart nr 13) Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy: Nie dotyczy 1-2 razy w ci gu ostatnich 12 miesi cy Co najmniej 3 razy w ci gu ostatnich 12 miesi cy Brak odpowiedzi Je eli RAPS_1. TAK RAPS_1_1. Ile razy mia Pan poczucie winy lub wyrzuty sumienia po wypiciu alkoholu? Je eli RAPS_2. TAK RAPS_2_1. Ile razy przyjaciel lub cz onek Pana rodziny powiedzia Panu o czym, co Pan mówi lub robi w trakcie picia alkoholu, a czego Pan nie pami ta? Je eli RAPS_3. TAK RAPS_3_1. Ile razy nie zrobi Pan czego, czego si normalnie od Pana oczekuje, z powodu picia? Je eli RAPS_4. TAK RAPS_4_1. Ile razy pi Pan czasami rano, zaraz po wstaniu z ó ka?

21 CIDI Kolejne pytania dotycz problemów, których móg Pan do wiadczy z powodu picia w ci gu ostatnich 12 miesi cy. CIDI_1. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan poczucie, e Pana picie mia o z y wp yw na Pana prac lub nauk (np. opuszczenie pracy, zaj w szkole; utrata pracy; porzucenie szko y) CIDI_2. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy zdarza o si tak, e Pana picie powodowa o k ótnie lub inne powa ne lub powtarzaj ce si problemy z rodzin, przyjació mi, s siadami lub wspó pracownikami? CIDI_3. Czy nadal Pan pi, mimo e wywo ywa o to problemy z tymi lud mi? CIDI_4. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy zdarza o si tak, e by Pan cz sto pod wp ywem alkoholu w sytuacjach, w których mog a si Panu sta krzywda, na przyk ad podczas jazdy rowerem, prowadzenia samochodu, obs ugiwania maszyny lub w innych okoliczno ciach? CIDI_5. Czy zosta /a Pan aresztowany/aresztowana lub zatrzymany/zatrzymana przez policj z powodu prowadzenia pod wp ywem alkoholu pojazdu lub z powodu innych zachowa zwi zanych z piciem? CIDI_6. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy cz sto zdarza o si tak, e mia Pan tak siln potrzeb napicia si, e nie móg si Pan powstrzyma od alkoholu lub by o Panu trudno my le o czymkolwiek innym? CIDI_7. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy zauwa y Pan, e musi Pan wypi o wiele wi cej ni dawniej by uzyska ten sam efekt lub, e picie tyle samo co zawsze daje s abszy efekt? CIDI_8. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy po przerwaniu, ograniczeniu b d przerwach w piciu alkoholu odczuwa Pan objawy abstynencyjne takie jak: os abienie, ból g owy, biegunka, ogólne roztrz sienie, dr enia lub problemy emocjonalne? CIDI_9. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy zdarza o si Panu pi alkohol po to, by zapobiec takim problemom? CIDI_10. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy si ga Pan po alkohol mimo e obieca Pan sobie e nie b dzie pi, lub kiedy pi Pan znacznie wi cej ni zamierza? CIDI_11. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy zdarza o si, e pi Pan cz ciej lub wi cej dni pod rz d ni Pan zamierza? CIDI_12. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia /a Pan/i takie okresy, kiedy si gni cie po alkohol ko czy o si upiciem mimo, e Pan/i tego nie chcia /a? CIDI_13. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy próbowa Pan zaprzesta lub ograniczy picie, lecz okazywa o si, e nie jest Pan w stanie tego dokona? CIDI_14. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy do wiadcza Pan sytuacji, kiedy przez kilka dni z rz du lub d u ej picie lub leczenie kaca zajmowa o tak wiele czasu, e zostawa o go bardzo niewiele na inne sprawy? CIDI_15. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy mia Pan takie okresy, kiedy zdarzy o si Panu zrezygnowa lub znacznie ograniczy wa ne formy aktywno ci, takie jak praca, uprawianie sportu, kontakty z przyjació mi i rodzin, po to by móc pi? CIDI_16. Czy w ci gu ostatnich 12 miesi cy zdarzy o si Panu pi, mimo powa nych problemów somatycznych lub emocjonalnych wiedz c, e te problemy mog y by spowodowane piciem alkoholu lub, e picie mo e pogorszy Pana stan zdrowia? Tak Nie Brak odpowiedzi 1 2 przejd do CIDI_4 9 21

22 SD Dane spo eczno-demograficzne SD_1. P e 1 M czyzna 2 Kobieta SD_2. Ile ma Pan lat? Wiek w latach Brak odpowiedzi 99 SD_3. Jaka jest Pana narodowo? Prosz nazwa grup etniczn lub narodow, z któr si Pan najbardziej identyfikuje... SD_4. Jaki jest Pana obecny oficjalny stan cywilny? (Poka kart nr 14) 1 onaty lub w konkubinacie i mieszka z on /konkubin PRZEJD DO SD6 2 onaty lub w konkubinacie i nie mieszka z on /konkubin 3 Nigdy nie by onaty 4 Rozwiedziony 5 Wdowiec 9 Brak odpowiedzi SD_5. Czy ma Pan sta partnerk / sta ego partnera? 1 Tak, mam sta partnerk / sta ego partnera i mieszkam z ni /nim 2 Tak, mam sta partnerk / sta ego partnera, ale nie mieszkam z ni /nim 3 Nie, nie mam sta ej partnerki / sta ego partnera 9 Brak odpowiedzi SD_6. Ile osób mieszka na sta e w Pana gospodarstwie domowym, cznie z Panem, Pana on lub partnerk /partnerem i innymi cz onkami rodziny, którzy z Panem mieszkaj? 1 Mieszka Pan sam Liczba osób mieszkaj cych w Pana gospodarstwie domowym (prosz wliczy siebie): 99 Brak odpowiedzi SD_7. Ile osób mieszkaj cych w Pana gospodarstwie domowym ma poni ej 18 lat? Liczba osób w wieku poni ej 18 lat: Brak odpowiedzi 99 22