3) Adres korespondencyjny /jeśli jest inny, niż wskazany wyżej/:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, dotyczących realizacji zadania pn. Ograniczenie emisji pyłu PM 10, benzo(a)pirenu - wymiana ogrzewania nieekologicznego na ekologiczne - rekompensata", trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposobu jej rozliczania oraz sposobu kontroli wykonywania zleconego zadania. Bydgoszcz, dnia: Nr sprawy:. Wydział Zintegrowanego Rozwoju Urzędu Miasta Bydgoszczy ul. Jezuicka 6a Bydgoszcz WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, dotyczących realizacji zadania pn. Ograniczenie emisji pyłu PM 10, benzo(a)pirenu - wymiana ogrzewania nieekologicznego na ekologiczne - rekompensata", trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposobu jej rozliczania oraz sposobu kontroli wykonywania zleconego zadania. Na podstawie art. 403 ust. 4, 5 i 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2017 poz. 519 z późn. zm.) w związku z uchwałą Nr XLV/908/17 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 31 maja 2017 r. w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, dotyczących realizacji zadania pn. Ograniczenie emisji pyłu PM 10, benzo(a)pirenu - wymiana ogrzewania nieekologicznego na ekologiczne - rekompensata", trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposobu jej rozliczania oraz sposobu kontroli wykonywania zleconego zadania wnoszę o: przyznanie dofinansowania poniesionych kosztów inwestycji, określonych w art. 400a ust. 1 pkt. 21 i 22 ustawy Prawo ochrony środowiska tj. inwestycji w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej, w formie dotacji celowej. 1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację celową: 1) Imię, nazwisko/nazwa ) Adres zamieszkania/adres siedziby... ulica/nr domu/ nr lokalu 3) Adres korespondencyjny /jeśli jest inny, niż wskazany wyżej/:... ulica/nr domu/ nr lokalu

2 4) PESEL/ NR DOWODU OSOBISTEGO /NIP:... 5) Forma prawna * : osoba fizyczna, osoba prawna, przedsiębiorca 1, jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną, inna reprezentowaną przez:. 2. Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji celowej, w tym: 1) Nazwa i zakres rzeczowy inwestycji: ) Termin realizacji inwestycji: dzień/miesiąc/rok 3) Rok w którym powinno nastąpić dofinansowanie (nie później niż 2020 r.)* 4) Adres realizacji inwestycji: ulica / nr domu / nr lokalu 5) Kalkulacja przewidywanych całkowitych kosztów inwestycji:... 1 Przez przedsiębiorcę, zgodnie z art. 1 Załącznika 1 do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 14 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu - Dz. Urz. UE L 187 z 26 czerwca 2014r.) rozumieć należy pojęcie przedsiębiorcy bardzo szeroko, zgodnie z unijnym prawem pomocy publicznej, obejmującym swym zakresem wszelkie kategorie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, niezależnie od ich formy prawnej i źródeł finansowania oraz bez względu na to, czy przepisy krajowe przyznają danemu podmiotowi status przedsiębiorcy. Przy tak szeroko zakreślonych ramach definicji przedsiębiorcy podstawowe znaczenie ma rodzaj działalności prowadzonej przez podmiot. Przez działalność gospodarczą rozumieć należy, zgodnie z orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE), oferowanie towarów i usług na rynku. Jednocześnie Sąd UE uznał, iż pojęcie to dotyczy zarówno działalności produkcyjnej, jak i dystrybucyjnej i usługowej. Nie jest istotne występowanie zarobkowego charakteru działalności, w związku z czym działalność gospodarczą, w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, prowadzić mogą także różnorodne podmioty typu non-profit (np. organizacje pożytku publicznego, fundacje, stowarzyszenia), a także np. instytucje kultury, jednostki badawczo rozwojowe czy towarzystwa budownictwa społecznego. Nie ma również znaczenia, jak dana działalność jest kwalifikowana w prawie krajowym. W kontekście przedstawionych powyżej definicji przedsiębiorcy i działalności gospodarczej należy wskazać, iż nawet działalność polegająca na stałym wynajmowaniu mieszkania/mieszkań przez osobę fizyczną, nie zarejestrowaną w żadnych rejestrach krajowych jako przedsiębiorca, jest działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów unijnych (o ile nie ma charakteru okazjonalnego).

3 6) Informacja o wysokości środków finansowych uzyskanych na realizację inwestycji z innych źródeł: Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi dotyczącymi ubiegania się o uzyskanie dotacji celowej na dofinansowanie realizacji zadań modernizacyjnych i inwestycyjnych, służących ochronie środowiska w zakresie ograniczenia niskiej emisji, poprzez wymianę źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym, składam (informacje, dokumenty i oświadczenia wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie): 3.1. Informacje na temat samodzielnego lokalu/budynku ** mieszkalnego, w którym planowana jest modernizacja polegająca na wymianie źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym, w szczególności kotłów lub pieców węglowych na ekologiczne urządzenia grzewcze: 1) Typ budynku * : wolnostojący bliźniak szeregowiec kamienica inny... podać jaki 2) Ocieplenie budynku * : budynek dobrze ocieplony budynek nieocieplony budynek słabo ocieplony 3) Rok budowy budynku 4) Kubatura....[m 3 ] powierzchnia x wysokość - dotyczy lokalu/budynku mieszkalnego, w którym nastąpi wymiana ogrzewania 5) Powierzchnia użytkowa....[m 2 ] dotyczy lokalu/budynku mieszkalnego, w którym nastąpi wymiana ogrzewania 6) Ilość przeznaczonych do likwidacji źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym... [sztuki] 7) Moc przeznaczonych do likwidacji źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym...[kw, MW] 8) Zużycie węgla na rok....[tony/rok]

4 9) Zakres planowanej modernizacji systemu ogrzewania * : wymiana kotła/pieca wymiana kotła/pieca i instalacji (c.o., c.w.u) podłączenie do sieci ciepłowniczej wymiana kotła/pieca oraz... np. rozbudowa instalacji o kolektory słoneczne, pompy ciepła 10) Rodzaj paliwa po modernizacji systemu ogrzewania * : gaz olej opałowy biomasa energia elektryczna inne... podać jaki 3.2. Załączam dokumenty * : kopie ostatecznych pozwoleń i innych dokumentów niezbędnych do realizacji inwestycji; oświadczenie wystawione przez operatora sieciowego dystrybucji gazu o nie korzystaniu z gazu do celów grzewczych w danym samodzielnym lokalu/budynku mieszkalnym; dokument potwierdzający tytuł prawny do samodzielnego lokalu/budynku** mieszkalnego lub nieruchomości (odpis z księgi wieczystej z ostatnich trzech miesięcy lub inny tytuł prawny poświadczony przez właściciela/właścicieli/zarządcę w okresie ostatnich trzech miesięcy); oświadczenie zarządcy nieruchomości, informujące, że posiada upoważnienie/ pełnomocnictwo udzielone przez właściciela/współwłaścicieli nieruchomości, które nie zostało uchylone i nadal obowiązuje (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku); zgoda właściciela/współwłaścicieli/zarządcy samodzielnego lokalu/budynku ** mieszkalnego lub nieruchomości na wykonanie inwestycji związanej z ochroną środowiska i gospodarki wodnej (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do wniosku). 3.3 Oświadczenia Wnioskodawcy: 1) posiadam/ nie posiadam trwale związane z obiektem budowlanym źródła ogrzewania opalane paliwem stałym, w szczególności kotły/piece węglowe ** w samodzielnym lokalu / budynku ** mieszkalnym; 2) nie posiadam/-y w samodzielnym lokalu/ budynku ** mieszkalnym dwóch źródeł ogrzewania, w tym jednego ekologicznego; 3) samodzielny lokal/ budynek ** mieszkalny nie był dotychczas objęty dotacją celową; 4) po zrealizowaniu inwestycji samodzielny lokal/budynek ** mieszkalny będzie wyposażony jedynie w ekologiczne urządzenia grzewcze.

5 4. Uzasadnienie wniosku: 1) Znaczenie inwestycji dla osiąganych przez Miasto Bydgoszcz celów publicznych poprzez realizację: Programów ochrony powietrza dla strefy aglomeracja Bydgoszcz, Programu ochrony środowiska inne... podać jakie 2) Celowość i efektywność wykorzystania środków publicznych ograniczenie niskiej emisji inne podać jakie 3) Poprzednie przedsięwzięcia danego podmiotu, zwłaszcza uzyskane efekty, spełnienie celów, rzetelności i terminowości ich realizacji oraz rozliczenia otrzymanych na ten cel środków publicznych:.. 4) Inne 5. Oświadczenie Wnioskodawcy: 1) nieruchomość, w związku z którą ubiegam się o udzielenie dotacji jest/nie jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej, w związku z czym składam/nie składam dokumenty(ów) i informacje(-i) przedstawione(-ych) przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną; 3) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin, w terminie wyznaczonym przez dotującego, związanych z realizacją inwestycji służących ochronie środowiska i gospodarce wodnej, na terenie samodzielnego lokalu/budynku ** mieszkalnego lub nieruchomości; 5) zapoznałem się z uchwałą w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposobu jej rozliczania oraz sposobu kontroli wykonywania zleconego zadania.

6 6. Do wniosku ponadto dołączam**: formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wraz z załącznikami; zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis; zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis w rolnictwie; zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis w rybołówstwie; oświadczenie wnioskodawcy o numerze konta, na które ma zostać przekazana dotacja (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do wniosku); pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy, inne podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do jego reprezentowania * Udzielanie pomocy de minimis ograniczone jest czasem obowiązywania rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. U. UE. L ). Rozporządzenie to obowiązywać będzie do dnia 31 grudnia 2020 r. z możliwością stosowania jego przepisów w 6-miesięcznym okresie przejściowym od daty jego wygaśnięcia. ** właściwe zaznaczyć X.