WN1OS1K O W DMfl J SKJEROWANIA DO ZAKLADU OPIEKUNCZO- LECZMCZEGOAKLADUPIELĘGNACYJNO.OPKUNCZEGO

Transkrypt

1 ur 1 WN1OS1K O W DMfl J SKJEROWANIA DO ZAKLADU OPIEKUNCZO- LECZMCZEGOAKLADUPIELĘGNACYJNO.OPKUNCZEGO DANE ŚWŁADCZENIQBIORCY: amieszkaa Nunir PESEL, ą przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzaj ącego tożsamość data Podpis świbkzeniobiorcy

2 T 1 L Pieczęć jednostki kierującej Adres, telefon, kod, nazwa komórki organizacyjnej Numer identyfikacyjny świadczeniodawcy lalączflik nr 3 Niniejszym kieruj ę: S1IEROWMIE DO ZAKŁADU OPLEKUNCZO-LJICZNICZEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO* Imię i nazwisko wiadezeniobiorcy Adres zarnieszkroja świadczeniobiorcy Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL kwladezeníobiorey, s w przypadku jego braku - numr dokumentu potwierdzaj ącego tożsanwść świadczeniobiorcy JCdUONIkS I rozpoznanie w j ęzyku polskim wedluj lcd-10 (choroba zasadnicza I charub) wzpólistniej ące)... Dotychczasowe leczenie Potrzeba konuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali BartheĘ którą uzyskal świadczcniobiotca**... Przypadek nagły, wynikaj ący ze zdarzeń losowych i uzasadniony staaemzdrowia(1akini podstawowej opinki zdrowotnej świadczeniobiorcy (unię nazwisko, nr telefrmndc Pielęgniarka podstawowej opinki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imi ę, nazwisko, nr telefonu do korii:ak1i)*** - do zakładu opiekuńezo-leczniczego/zakladu pielęguacyjnoopleknńczego*. MijscoWOsć, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz piecz ęć podmiotu leczniczego. W przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód tym podmiocie Niepotrzebne skrelic. s*jeżcnj wymagana. a wniosek kwiadezeniobiomy.

3 rnrormacje DO TY CiĄC1 LEKARZA RO NFGO I PJELĘGNIARKI POZ PACJENTA PRZEBYWAJĄCEGO W IAEŁADZIE PIELĘGNACYJNO OPIEEITŃ CZYM CORDA" SZM.IALA POWIATOWEGO W Bk ŁOGAR17M I. Imię i nizwisko Iekia ndzinnego. 2. Mies Zakładu Opieki Z4irwotnj, w którym pzzyjmuje Iehrz WdZBy. 3 imię i nazwisko pielęgniarki POZ 4 Adres Zakładu Opieki Zdrowotnej, w któl3rm pizjmuje pielęgniarka POZ (czytclny podpis osoby bcgją siç o pzzc do zkdn lub opiekim. Poz pod Wpim pokrcwa)

4 OŚWIADCZmE O ODB)OR1E PACJENTA Z ZAKŁADU NELĘGNACYJNO-ONKUCZJ!GO SZPITALA POWIATOWEGO W BIAŁO GA1DZTE Niniejszym zobowiązuj ę się do zapewnienia opieki;?izeyisko i imię pacjeiita... 4jIres zaniieszkao.j,a 0*... O I po zakoiczeniu pobytu w 24Ikdzie PieI ęgnayjno- Opieknńczyzn CO1DA" w 3ido9ardzie przy ul Chopina 29 ffl J S

5 Mcowc - zuię inawiskg UPOWAŻNIENIE Upoważniam do uzyskania infm-n=ji o stanie zdrowia i udzielonych im swiadizenjach zdrowotnych oraz do otrzymywania ddkurne33taj1 medycziięj w przypadku mojej śmierci: Ihię i nazwisko Adres zamieszkania.. - Numer tełefonu.. oi niepote skr1ić ~ Podpis osobybegjąpej si.ę oyji do zakdn hjcj us.awowego

6 infl I nazwz mej owo ć i oswiadczerąr Podpisany ( n2~), Wyrazzin zgodę i zobowiąziję się & ulsze=ia odpamości za poby, W Zkadzie OpiekuńcznPic ęgnacyjnym CORDA Szpitia Powiaiowego w Bi21ogardzi koszty wyżywienia i zwateowa rcgu1owanycb p2pibami ZL3IOWŻa Z dnia w sprawie kierowania do zkady OP O y i opiekuczo-pia1gnyjnych). podpis ~j4pego wnidsck lab

7 Mejcck.. Ćat fl Ę flww O Ś WADC2ENIE Ja, D1ZCJ Pocipisa oświadczam, i ż : 1, zobowiązuj ę się bo pisemnego povjjaóomjen ZaVáad Opieku ńczo-ptel ęgnacyjny CORDA" w Bialogardãe o wszelkich zaistnia łych zmianach w sytuacji życiowej osoby Staraj ącej s ę o skierowanie do w/w zak ładu, szczególnie o pobycie w innym zakładzie opieki zdrowotnej o środku pomocy spolecznej Ń rezygnacji z umieszczenia w ZOP ; ewentualnie prośbie o umieszczeniu w zak ładzie w terminie późniejszym, czy te± zgonie. 2.. Zosta łam/zosta łem*/ poinfoi-owanajpoinformowanyi o utracieprawa do dodatku Piel ęgnacyjnego w zwi ązku z przebywaniem w zak ładzie opieku ńczopielęgnacyjnyrfl zgodnie Z art.75 ust.4 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach Z Funduszu Ubezpiecze ń społecznych (tj. Dz. U. z 2004r. Nr 162, poz z pó źn. zm.) Osobie uprawnionej do emerytury lub renty przebywaj ącej w zak ładzie opieku ńczoleczniczym lub w zak ładzie piel ęgnacyjno opiekuńczym dodatek piel ęgnacyjny nie Przys ługuje h.)" Zobowi ązuję Się do poinformowania o tym fakcie organ emerytalno-rentowy. 1przbn C2yty p& ocby ubgyącej o lub )3 uawow apkun A

8 .4ifjscowO d nię i nazwizko Adres O Ś WIADCZENIE Wyiażam zgodç na gonizenie i przechowywanie danyb osobowych w tutejszym Zakizie Pielęgnacyjno - Opiekczym. o Pedpis pajn1a lub jej nswowego opickwz

9 Zatącznik nr 1 WZÓR KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAK ŁADU OPIEKUNCZEGOIPRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUNCZYM Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthei imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzaj ącego tożsamość Ocena świadczeniobiorcy wa skali Barthel CZflośĆ Spożywanie posi łków: O-nie jest w stanie samodzielnie je ść 1. 5-potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu mas łem, itp., tub wymaga zmodyfikowanej diety 10-samodzielny, niezale żny - Przemieszczanie si ę z łóżka na krzes ło I z powrotem, siadanie: O-nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 2. 5-większa pomoc fizyczna Cedna lub dwie osoby) 10-mniejsza pomoc s łowna łub fizyczna 15-samodzielny - Utrzymywania higieny osobistej: 3. 0-potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5-niezale żny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów - (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 4. O-zależny S-potrzebuje pomocy, ale mo że coś zrobić sam - 10-niezale żny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się - Mycie, kąpiel całego clała S. 0-zależny - 5-niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach p łaskich: 0-nie porusza się lub <50 m 6. 5-niezależny na wózku; wliczaj ąc zakręty> 50 m 1Ospacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby> 50 m - 15-niezależny, ale może potrzebować pewnej ppmocy, np. laski > 50m Wchodzenie S schodzenie po schedach: nie jest w stanie 5-potrzebuje pomocy s łowne), fizycznej; przenoszenie 1Q-sarnodzi3lny - - Ubieranie się I rozbieranió: 0-zależny 8. 5-potrzebuje pomocy, ale mo że wykonywać połowę czynności bez pomocy - 10-niezleżny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowade ł, itp. Kont.rolowarile stolca Izwieracza odbytu: - 0-nie panuje nad oddawaniem stalce lub potrzebuje lewatyw

10 9. 5-czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10-panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu Izwier~pęcherza moczowego: 0-nie panuje ~ odd niaminoczu k cewnikowany t pizez to 10. niesamodzilny &-çz~ popuszcza (zdarzenia przyp ądkowe) panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalitlkacjiz) dala, pieczęć, podpis pielęgnłarw ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniartd zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwioizarn, że wyżej wynenl. ąmaga / nie wymaga skierowania do wkładu OpeiWńczego/daIszego poby1uiizbidi( ńczym a q...n..e...n..u.,...a fleae.fleets*a.*fl..1sflflfla - i Niepotrzebne skreślić Mahoney FI, Barihel D. 8adie funkonalne. Wslcaźnlkiłi" Maryland Stale Med Joumal 1965I W)4c2ystarszB2godą Skala ta może byt iywanabez ograruczeń dlaw n1nycil.w Lp. 110 należy wybiać I podkreślić Jódną z KJI4IIWÓśd na»plej apisująą stan świadczeniobiorcy 41 Należy wpisać wartość punktową prpnąwybranmoa# $) Należy wpisać uzyskaną sumę punictów

11 Zaiączuik nr 2 Pieczęć jednostki kieruj ącej Adres, telefon, kod, nazwa komórki organizacyjnej Numer idntykacyjny świadczeniodawcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer ~nen=~crdui4cc90 to żsamość 2. Rozpoznaiiie problemów z zakresu piel ęgnacji (zaznaczyć właściwe, wentua1"iie opisad): a) od*ywianie - samodzielny/przy pomocy/utrudiiienia a karmienie przez gastrostomi ę lub zgłębnik... karmienie pacjenta z zaburzonym po łykaniem... zakładanie zgłębnika... D inne niewymienione... h) higiena ciała - amodzieiny1przy pomocy/utrudnielaia* o w przypadku pacjenta wentylowanego nicebnuicznie - toaleta jamy usej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rutki tiaheostomijnej... C3 inneniewyiuieziione... c) oddawanie moczu - samodzielny/przy pwnocy/utradnie nia* D cewnik

12 4- *ZflOrma c, atowe ia Z Ę LIZp -- Lp. l4azwa 1ew PTZY)mowanego pr2i paś nta VI iostailek DawwWafle zyhozejaj pzew1e1yc% Ł oca1owe dla ZOIJZPO * V.