WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO/ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* DANE ŒWIADCZENIOBIORCY: Imiê i nazwisko

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO/ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* DANE ŒWIADCZENIOBIORCY: Imiê i nazwisko"

Transkrypt

1 Europejskie Centrum Opieki Medycznej i Pomocy Rodzinie CARE Sp. z o.o Zgierz, ul. Dubois 17 tel. (042) (40) fax. (042) REGON NIP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO/ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* DANE ŒWIADCZENIOBIORCY:. Imiê i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ Miejscowoœæ, data.. Podpis œwiadczeniobiorcy

2 Do wniosku nale y do³¹czyæ 1.Odcinek ostatniego œwiadczenia - w sk³ad którego wchodz¹ jego sk³adniki i ewentualne egzekucje komornicze; 2. Wynik aktualnego przeœwietlenia p³uc- opis; 3. Kserokopia dowodu osobistego; 4. Zaœwiadczenie o schorzeniach dermatologicznych - dotyczy pacjentów kierowanych z Oddzia³u Psychiatrii, Zak³adu Opiekuñczo Leczniczego i Domu Pomocy Spo³ecznej; 5. Badania: morfologia pe³na, badania ogólne, mocz, aktualne EKG, karta informacyjna leczenia szpitalnego. Przy przyjêciu pacjent powinien posiadaæ: 1. Dowód osobisty 2. Dokumentacjê medyczn¹ dotychczasowego leczenia 3. Informacjê o aktualnie przyjmowanych lekach 4. Przybory toaletowe, ³apcie 5. Strój sportowy - dres (pacjenci rehabilitowani)

3 SKIEROWANIE DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* Niniejszym kierujê:. Imiê i nazwisko œwiadczeniobiorcy Adres zamieszkania œwiadczeniobiorcy.. Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL œwiadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku- numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ œwiadczeniobiorcy Rozpoznanie w jêzyku polskim wed³ug ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby wspó³istniej¹ce) Dotychczasowe leczenie Potrzeba konsultacji dotychczasowego leczenia (tak/nie)* Liczba punktów w skali Barthel, któr¹ uzyska³ œwiadczeniobiorca.. Przypadek nag³y, wynikaj¹cy ze zdarzeñ losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*.. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej œwiadczeniobiorcy (imiê i nazwisko, nr telefonu do kontaktu) Pielêgniarka podstawowej opieki zdrowotnej œwiadczeniobiorcy (Imiê i nazwisko, nr telefonu do kontaktu) - do zak³adu opiekuñczo- leczniczego/ zak³adu pielêgnacyjno- opiekuñczego*.. Miejscowoœæ, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczêæ podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreœliæ.

4 Opinia kwalifikacyjna, przedstawiciela zak³adu opiekuñczo - leczniczego NZOL CARE Zgierz ul. Dubois 17 tel. (042) Pieczêæ i podpis lekarza Struktura Rodziny Osoby zamieszkuj¹ce we wspólnym gospodarstwie Lp. Imiê i nazwisko Wiek Stopieñ pokrewieñstwa Adres zamieszkania Pozostali cz³onkowie najbli szej rodziny Lp. Imiê i nazwisko Wiek Stopieñ pokrewieñstwa Adres zamieszkania

5 4. WYWIAD PIELÊGNIARSKI I ZAŒWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELÊGNIARSKI 1. Dane œwiadczeniobiorcy.. Imiê i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielêgnacji ( zaznaczyæ w³aœciwe, ewentualnie opisaæ): a) od ywianie - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O karmienie przez gastrostomiê lub zg³êbnik. O karmienie pacjenta z zaburzonym po³ykaniem O zak³adanie zg³êbnika... O inne niewymienione b) higiena cia³a - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej O inne niewymienione... c) oddawanie moczu - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O cewnik. O inne niewymienione. d) oddawanie stolca - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O pielêgnacja stomii...

6 O wykonywanie lewatywy i irygacji O inne niewymienione.. e) przemieszczanie pacjenta - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* O z zaawansowan¹ osteoporoz¹ O którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostro noœci.. O inne niewymienione. f) rany przewlek³e odle yny. rany cukrzycowe inne niewymienione g) oddychanie wspomagane.. h) œwiadomoœæ pacjenta: tak/nie/ z przerwami* i) inne.. 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel.. Miejscowoœæ, data Podpis oraz pieczêæ pielêgniarki ZAŒWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, e wy ej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zak³adu opiekuñczo leczniczego/ zak³adu pielêgnacyjno opiekuñczego*... Miejscowoœæ, data.. Podpis oraz pieczêæ lekarz * Niepotrzebne skreœliæ.

7 KWALIFIKACJA PIELÊGNIARSKA DO OBJÊCIA OPIEK W ZAK ADACH OPIEKUÑCZO - LECZNICZYCH I PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZYCH 1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel.... Imiê i nazwisko pacjenta LP Nazwa czynnoœci */ Wartoœæ punktowa **/ 1. Spo ywanie posi³ków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeœæ( karmiony przez zg³êbnik lub gastrostomiê), 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu mas³em itp. 10 = samodzielny, niezale ny. 2. Przemieszczanie siê (z ³ó ka na krzes³o i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy sadzaniu 5 = pomoc fizyczna w jedn¹ lub dwie osoby 10 = samodzielny. 3. Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonaæ adnych czynnoœci higienicznych, 5 = potrzebuje pomocy przy wykonaniu czynnoœci higienicznych, 10= samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu siê, myciu zêbów (z zapewnionymi pomocami) 4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta z toalety w ogóle 5 = czêœciowo potrzebuje pomocy, 10 = samodzielny w dotarciu do WC oraz zdejmowaniu, zak³adaniu, ubieraniu czêœci garderoby). 5. Mycie, k¹piel ca³ego cia³a 0 = k¹piel w wannie przy pomocy podnoœnika, 5 = wymaga pomocy, 10 = samodzielny. 6. Poruszanie siê (po powierzchniach p³askich) 0 = nie porusza siê w ogóle 5 = do 50 m za pomoc¹ sprzêtu wspomagaj¹cego i z pomoc¹ co najmniej jednej osoby, 10 = samodzielny, niezale ny, tak e z u yciem sprzêtu wspomagaj¹cego, na odleg³oœæ > 50m 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie wchodziæ po schodach nawet przy pomocy, 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji, 10 = samodzielny. 8. Ubieranie i rozbieranie siê. 0 = potrzebuje kompletnej pomocy, 5 = potrzebuje czêœciowej pomocy, 10 = samodzielny, niezale ny tak e w zapinaniu guzików, zamka, sznurowade³, itp. 9. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca, 5 = sporadyczne bezwiedne oddanie stolca, 10 = kontroluje oddawanie stolca. 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pêcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu, 5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu, 10 = kontroluje oddawanie moczu. Wynik kwalifikacji ***/

8 UWAGA! DOTYCZY PKT. 1 Przy karmieniu sond¹ prosimy o podanie zastosowanej diety przemys³owej, nazwê preparatu oraz dawkowanie.... Podpis pielêgniarki */ w punktach od 1-10 nale y wybraæ jedn¹ z mo liwoœci najlepiej opisuj¹c¹ stan pacjenta i podkreœliæ, **/ wpisaæ wartoœæ punktow¹ przypisan¹ wybranej mo liwoœci, ***/ w ramce wpisaæ uzyskan¹ sumê punktów 2. L.p. Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach przewlek³ych Postaæ leku Dawkowanie UWAGA! Przy karmieniu sond¹ prosimy o podanie zastosowanej diety przemys³owej, nazwê preparatu oraz dawkowanie. 3. azwa i Adres i nazwa Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej do której nale y wnioswnioskodawca: Data i podpis, piecz¹tka pielêgniarki

9 WYSTÊPOWANIE ODLE YN 1. Umiejscowienie: Proszê zakreœliæ stopieñ odle yny. Stopieñ I. Nie bledn¹cy rumieñ nie uszkodzonej skóry, zwiastuj¹cy powstawanie owrzodzenia. Nie wolno go myliæ z reaktywnym przekrwieniem. Stopieñ II. Zajêcie niepe³nej gruboœci skóry z uszkodzeniem naskórka i warstwy skóry w³aœciwej. Stopieñ III. Uszkodzenie lub martwica ca³ej gruboœci skóry ³¹cznie z tkank¹ podskórn¹, która siê mo e szerzyæ a do powiêzi, ale nie siêga pod ni¹. Stopieñ IV. Rozleg³e zniszczenie ca³ej gruboœci skóry, martwica tkanek, a tak e uszkodzenia w tej okolicy miêœni, koœci lub innych struktur anatomicznych.... Podpis pielêgniarki

10 REGULAMIN ZAK ADU OPIEKUÑCZO LECZNICZEGO,,CARE (WYCI G) 1. Sekretariat i depozyt rzeczy wartoœciowych czynny jest dla klientów od poniedzia³ku do pi¹tku w godzinach , kasa czynna od poniedzia³ku do pi¹tku w godzinach W dniu przyjêcia Pacjenta do zak³adu obowi¹zkowe jest: obecnoœæ cz³onka rodziny lub opiekuna pacjenta z dowodami to samoœci. dostarczenie dotychczasowej dokumentacji medycznej (ksero kart wypisowych ze szpitala, wyników badañ diagnostycznych, informacji o leczeniu farmakologicznym). 3. W dniu przyjêcia nale y wnieœæ op³atê za 30-dniowy pobyt pacjenta - zgodnie z Rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia r. Dz. U poz W przypadku czasowej nieobecnoœci œwiadczeniobiorcy w zak³adzie opiekuñczym w trakcie jego pobytu w tym zak³adzie opiekuñczym, obliczaj¹c op³atê uwzglêdnia siê liczbê dni pobytu œwiadczeniobiorcy poza zak³adem opiekuñczym, przy czym op³atê oblicza siê w ten sposób, e za dni pobytu poza zak³adem opiekuñczym op³ata wynosi 70% op³aty pobieranej za dni obecnoœci w zak³adzie opiekuñczym. 5. Za niewykorzystane osobodni nastêpuje zwrot pieniêdzy w ci¹gu 14 dni od daty wypisu pacjenta. 6. Pacjent powinien posiadaæ: œrodki higieny osobistej (uzupe³niane na bie ¹co): Zestaw toaletowy: szczoteczka, pasta do zêbów (naczynie do protez, œrodek do czyszczenia protez), 2 g¹bki, plastikowa miska, myd³o w p³ynie, 2 rêczniki zwykle, 1 rêcznik k¹pielowy, przybory do golenia: maszynka, krem, pêdzel, chusteczki jednorazowe wilgotne oraz zwyk³e, szampon do w³osów, dezodorant, oliwka do cia³a, wk³adki higieniczne. 7. Rzeczy osobiste - nowe, w jasnych kolorach: pid ama bawe³niana rozpinana 2 szt./ kwarta³, podkoszulka z d³ugim i krótkim rêkawem 1szt./kwarta³, skarpety 2 pary/kwarta³, pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (³atwe do mycia), dres rozpinany bawe³niany w zale noœci od potrzeb oraz obuwie 1 para/pó³ roku, kubek do picia z dzióbkiem, banda elastyczny 2szt./kwarta³. 8. Brak rzeczy osobistych przy przyjêciu skutkuje zakupem ich przez Zak³ad na koszt pacjenta. 9. Rodzina zobowi¹zana jest do wymiany prywatnej bielizny pacjenta. 10. Zak³ad nie ponosi odpowiedzialnoœci za rzeczy wartoœciowe pacjenta, które nie zosta³y zostawione w depozycie. 11. Zak³ad Opiekuñczo- Leczniczy nie wyra a zgody na dodatkowe zabiegi, konsultacje oraz rehabilitacjê która nie zosta³a zlecona przez lekarza prowadz¹cego. 12. Za ewentualne zniszczenia przedmiotów, rzeczy bêd¹cych w³asnoœci¹ ZOL przez pacjenta odpowiedzialnoœæ finansow¹ ponosi sam pacjent / rodzina. 13. Odwiedziny pacjenta odbywaj¹ siê codziennie w godzinach Wyjœcie pacjenta na przepustkê odbywa siê tylko za zgod¹ lekarza prowadz¹cego - po wczeœniejszym ustaleniu w sekretariacie placówki. 15. W przypadku wypisu pacjenta z Zak³adu Opiekuñczo Leczniczego: a) do szpitala, w którym pobyt przekracza 15 dni nale y uzgodniæ z Zak³adem datê ponownego przyjêcia, b) do domu lub innych placówek nale y z³o yæ ponownie wniosek pacjenta do powtórnego przyjêcia do placówki. 16. Obowi¹zek zg³oszenia p³atnikowi œwiadczenia (ZUS, KRUS i inne), informacji o wypisie pacjenta z ZOL- u le y po stronie œwiadczeniobiorcy lub rodziny/opiekunów. 17. W trakcie nieobecnoœci fizjoterapeuty (zwolnienie lekarskie, urlop) odpowiedzialnego za rehabilitacjê Pacjenta nie ma zastêpstw. 18. Szczegó³owe przepisy o prawach i obowi¹zkach pacjenta znajduj¹ siê w Regulaminie Zak³adu i Karcie Praw pacjenta. 19. Regulamin, Karta Praw Pacjenta oraz ksiêga skarg i wniosków znajduje siê w punkcie pielêgniarskim na ka dym piêtrze oraz w sekretariacie i Izbie Przyjêæ.... Zapozna³am/³em siê z powy szym regulaminem i akceptujê jego warunki.

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO*

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO* Europejskie Centrum Opieki Medycznej i Pomocy Rodzinie CARE Sp. z o.o. 95-100 Zgierz, ul. Dubois 17 tel. (042) 714-10-30 (40) fax. (042) 716-39-73 REGON 472862954 NIP 732-19-09-887 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL a przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejscowość,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO dla przewlekle somatycznie chorych w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a

Bardziej szczegółowo

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego... Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer

Bardziej szczegółowo

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO Dane świadczeniobiorcy:.. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r. Zał. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIRCY: /IMIĘ I NAZWISKO/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO F-182/DNP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE

Bardziej szczegółowo

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : 1. Decyzja o przyznaniu emerytury/renty lub ostatniej decyzji o waloryzacji emerytury /renty lub ksero potwierdzone przez

Bardziej szczegółowo

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Caritas Archidiecezji Gdańskiej Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK POZ, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA Jelenia Góra, dnia... Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel.... Adres do korespondencji...... Imię i nazwisko opiekuna......... Numer telefonu......... PROŚBA Proszę o umieszczenie mnie w Zakładzie

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania... ... numer telefonu do kontaktu..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania... ... numer telefonu do kontaktu.. Miejscowość i data... WNIOSEK O PRZYJĘCIE Nazwisko i imię... PESEL adres zamieszkania... numer telefonu do kontaktu.. Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie do NZOZ Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy ZACISZE...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO...... Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art.34a ust.1 i 2 Ustawy

Bardziej szczegółowo

Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.

Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data....

Bardziej szczegółowo

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel.. Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..

Bardziej szczegółowo

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Caritas Archidiecezji Gdańskiej Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34)37 02 620/-623/-626

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34)37 02 620/-623/-626 Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie: tel. kontaktowy: SP ZOZ Miejski Szpital Zespolony z siedzibą przy ul. Mirowskiej 15 w Częstochowie ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul.

Bardziej szczegółowo

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Skierowanie wypełnia lekarz kierujący zał. nr 3, Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie zał. nr 2, Skala

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:

INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną: INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną: 1. Aktualne RTG płuc (ważne 2 lata) w przypadku podejrzenia

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art. 33a ust. 1 Ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : ... miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : 1. Śląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ jaki:... 3. Nieubezpieczony WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2011, Nr 112, poz.654 ze zm.). 2. Rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA... IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA... NR UMOWY ŚWIADCZENIODAWCY ZLECENIODAWCY ROZPOZNANIE IMIE I NAZWISKO LEKARZA KIERUJĄCEGO NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU INSTYTUCJA ZLECAJĄCA REGON PODPIS PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-41 KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Imię i Nazwisko...... (miejscowość, data) Adres zamieszkania:...... PESEL:... Objęty/a ubezpieczeniem przez: 1. Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ 3. Nieubezpieczony WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:...... (adres zamieszkania pacjenta, kod pocztowy, miejscowość/ulica,

Bardziej szczegółowo

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3 ... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)... (numer ewidencyjny PESEL)...... (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo

Bardziej szczegółowo

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 106/2015 z dn. 28.10.2015 r.... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)...... (numer ewidencyjny PESEL)......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres Zamieszkania Numer PESEL, a przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel)

9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel) Dokumenty wymagane do wniosku o przyjęcie do Oddziału Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego dla Dorosłych Niepublicznego Zakładu opieki Zdrowotnej Medison w Koszalinie 1. Wniosek o przyjęcie 2. Zgoda

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ... Dziennik Ustaw Poz.731 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. (poz. 731) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Bardziej szczegółowo

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3 (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić, jeżeli inny niż podany

Bardziej szczegółowo

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa (Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,

Bardziej szczegółowo

1. Dane świadczeniobiorcy

1. Dane świadczeniobiorcy Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH ... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * ) WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH ... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:...

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ... WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku-

Bardziej szczegółowo

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych :

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych : Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z

Bardziej szczegółowo

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d.

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA AS. I. Dokumenty:

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA AS. I. Dokumenty: DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA AS I. Dokumenty: 1. Pisemny wniosek osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego oraz zgoda osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza.

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza. DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY I. Dokumenty: 1. Pisemny wniosek osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego oraz zgoda

Bardziej szczegółowo

Indywidualny Plan Działania

Indywidualny Plan Działania Indywidualny Plan Działania Dane Uczestnika Projektu Sprawić Moc.... Imię /Imiona.. Nazwisko ulica, numer kod pocztowy, miejscowość numer telefonu e-mail PESEL wykształcenie stopień niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski

Bardziej szczegółowo

Tytuł: : Przyjęcie pacjenta do Szpitala tryb planowy w Głównej Izbie Przyjęć. I. PACJENCI PRZYJMOWANI W TRYBIE PLANOWYM:

Tytuł: : Przyjęcie pacjenta do Szpitala tryb planowy w Głównej Izbie Przyjęć. I. PACJENCI PRZYJMOWANI W TRYBIE PLANOWYM: Data obowiązywania: 01.03.2014 r Wydanie: 1 Strona 1 z 4 Cel hospitalizacji: Diagnostyka, zabiegi i leczenie pacjentów. Zakres: Dotyczy przyjęcia chorego do Szpitala i przekazania do odpowiedniego oddziału.

Bardziej szczegółowo

1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport 1.1.1 Nazwa: 1.1.2 Adres: Nazwa Projektu

1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport 1.1.1 Nazwa: 1.1.2 Adres: Nazwa Projektu Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWY RAPORT LEKARSKI 11 Instytucja, do której adresowany jest raport 111 Nazwa: 112 Adres: Nazwa Projektu 12 Osoba badana 121 Nazwisko: 122 Imię (imiona): 123 Data urodzenia: 124

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU. .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, 81-089 Gdynia tel.

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 60/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2008 r.

Zarządzenie Nr 60/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2008 r. Zarządzenie Nr 60/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: opieka długoterminowa

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie REGULAMIN ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, zwany dalej: ZOL działa w strukturze Samodzielnego

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:... WNIOSEK O PRZYJĘCIE - Rehabilitacja neurologiczna- Imię i Nazwisko Adres zamieszkania. Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL.... Numer telefonu:... Dane osoby

Bardziej szczegółowo

Opieka pielęgniarska w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Opieka pielęgniarska w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej Opieka pielęgniarska w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej Iwona Zaczyk Fundacja Watch Health Care zaczyk@korektorzdrowia.pl Kilka słów na początek Do kompetencji pielęgniarki Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA Centrum Opieki Wyręczającej dla Przewlekle i Nieuleczalnie Chorych Dzieci im. Hanny Chrzanowskiej w Krakowie

ANKIETA KWALIFIKACYJNA Centrum Opieki Wyręczającej dla Przewlekle i Nieuleczalnie Chorych Dzieci im. Hanny Chrzanowskiej w Krakowie ANKIETA KWALIFIKACYJNA Centrum Opieki Wyręczającej dla Przewlekle i Nieuleczalnie Chorych Dzieci im. Hanny Chrzanowskiej w Krakowie Wypełnioną ankietę wraz z załącznikami prosimy przesyłać: - e-mail: centrum@mhd.org.pl,

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Nr sprawy... Środa Śl...

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Nr sprawy... Środa Śl... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy... Środa Śl.... Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Nr i seria dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

Należy ze sobą zabrać:

Należy ze sobą zabrać: Należy ze sobą zabrać: 1. Skierowanie na leczenie rehabilitacyjne, wystawione przez lekarza rodzinnego lub lekarza KRUS w określonym turnusie, potwierdzone przez lekarza orzecznika Kasy. 2. Dowód osobisty

Bardziej szczegółowo

II. Do podstawowych zadań Gabinetów Rehabilitacyjnych należy:

II. Do podstawowych zadań Gabinetów Rehabilitacyjnych należy: Regulamin Porządkowy Gabinetów Rehabilitacyjnych I. Charakterystyka Pododdziału 1. Gabinety Rehabilitacyjne mieszczą się przy al. Modrzewiowej 22 w budynkach nr 3 i nr 5. 2. Gabinety Rehabilitacyjne są

Bardziej szczegółowo

II. Do podstawowych zadań Pododdziału Rehabilitacji Dziennej należy:

II. Do podstawowych zadań Pododdziału Rehabilitacji Dziennej należy: Regulamin Porządkowy Pododdziału Rehabilitacji Dziennej I. Charakterystyka Pododdziału 1. Pododdział Rehabilitacji Dziennej jest wydzieloną częścią Oddziału Rehabilitacji z Pododdziałami i Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO WSZ W KALISZU

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO WSZ W KALISZU REGULAMIN ORGANIZACYJNY ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO WSZ W KALISZU Oddział Psychiatryczny wchodzi w skład WSZ im. L. Perzyny w Kaliszu. Swoją działalność prowadzi na podstawie następujących przepisów prawa:

Bardziej szczegółowo

MIEJSCE WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ:

MIEJSCE WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ: 1 CARITAS ARCHIDIECEZJI GDAŃSKIEJ AL. NIEPODLEGŁOŚCI 778 81-805 SOPOT TEL. (58) 555-78-78 MIEJSCE WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ: CENTRUM POMOCOWE CARITAS im. Św. Ojca Pio ODDZIAŁ REHABILITACJI ul. Jęczmienna 8,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa 30 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna. Kontakt: Punkt Pielęgniarski: (087) 562 64 83, Sekretariat: (087) 562 64 79 Kliknij po więcej informacji Regulamin Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Psychiatrycznego w Specjalistycznym Psychiatrycznym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Pszowska 92a 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

Umowa o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym będącym przedsiębiorstwem Centrum Zdrowia w Mikołowie Sp. z o.o.

Umowa o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym będącym przedsiębiorstwem Centrum Zdrowia w Mikołowie Sp. z o.o. Umowa o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym będącym przedsiębiorstwem Centrum Zdrowia w Mikołowie Sp. z o.o. zawarta w dniu.. w Mikołowie pomiędzy: Panią/Panem.

Bardziej szczegółowo

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE Polski system gwarantuje obywatelom kraju dostęp do opieki długoterminowej w ramach ochrony zdrowia oraz pomocy społecznej. Z opieki tej mogą korzystać osoby przewlekle i

Bardziej szczegółowo

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) PZOON.42011....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie REGULAMIN ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, zwany dalej: ZOL działa w strukturze Samodzielnego

Bardziej szczegółowo

0 Ś WIADCZENIE. w tutejszym Zakłwi2ie Pielęgnacyjno - OpiekiutczYm. Wyrażani zgodę na romadzenie i przechowywanie danych osobowych

0 Ś WIADCZENIE. w tutejszym Zakłwi2ie Pielęgnacyjno - OpiekiutczYm. Wyrażani zgodę na romadzenie i przechowywanie danych osobowych Miejscowo, d ImíQ i nazwisko Adres 0 Ś WIADCZENIE Wyrażani zgodę na romadzenie i przechowywanie danych osobowych w tutejszym Zakłwi2ie Pielęgnacyjno - OpiekiutczYm. o *...... podpis pajeb1 lub jej ustawowego

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Nr sprawy...... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM realizowanego przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

II. Badania lekarskie

II. Badania lekarskie Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka

Bardziej szczegółowo

Spis treści 1. Wprowadzenie 2. Etyczne i systemowe uwarunkowania koncepcji pielęgnowania w praktyce opiekuna medycznego

Spis treści 1. Wprowadzenie 2. Etyczne i systemowe uwarunkowania koncepcji pielęgnowania w praktyce opiekuna medycznego Spis treści 1. Wprowadzenie Elżbieta Szwałkiewicz... 13 1.1. Co zawiera przewodnik zawodowy?... 13 1.2. Opiekun medyczny charakterystyka zawodu... 15 1.3. Zakres kompetencji zawodowych opiekuna medycznego...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku!

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! Nr sprawy PZON.4011...(wypełnia organ) Wniosek składany po raz pierwszy TAK

Bardziej szczegółowo

Wykaz świadczeń zdrowotnych i czynności pielęgniarskich realizowanych przez pielęgniarkę opieki długoterminowej domowej

Wykaz świadczeń zdrowotnych i czynności pielęgniarskich realizowanych przez pielęgniarkę opieki długoterminowej domowej Wykaz świadczeń zdrowotnych i czynności pielęgniarskich realizowanych przez pielęgniarkę opieki długoterminowej domowej Promocja zdrowia i profilaktyka Udział pielęgniarki realizacji profilaktycznych programów

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu. Wypełnia ComfortMedical24 Numer Klienta Numer Umowy... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24 ul. Bałdyka 3 44-240 Żory Tel.: 0048327251004 Fax: 0048327249513 info@comfortmedical24.eu www. comfortmedical24.eu Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu I. DANE PERSONALNE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O MIEJSCE W ZOL-P

Bardziej szczegółowo

Informacje dla pacjenta i rodziny pacjenta/ opiekuna prawnego i/lub rzeczywistego ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo -Leczniczego

Informacje dla pacjenta i rodziny pacjenta/ opiekuna prawnego i/lub rzeczywistego ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo -Leczniczego Zasady przyjęcia, funkcjonowania i odpłatności za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Rudce jednostce organizacyjnej Samodzielnego Specjalistycznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej im. dr. Teodora

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imi (imiona)... Data

Bardziej szczegółowo

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ Dane identyfikujące zakład Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakladu Nazwa zakładu i jego siedziba, adres telefon, kod identyfikacyjny

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień Wniosek należy drukować obustronnie na jednej kartce. Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień Nr sprawy... miejscowość... data... Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imię (imiona)...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres Zamieszkania Numer PESEL, a przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 7 marca 2011 r. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Zakładzie Opieku

Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 7 marca 2011 r. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Zakładzie Opieku WP.VIII.9612-2-19-11 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 7 marca 2011 r. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym nr 1, ul. Prądnicka 36, 31 201 Kraków,

Bardziej szczegółowo