Zarządzenie Nr 3514/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 30 sierpnia 2017r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 3514/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 30 sierpnia 2017r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Podstawówka trampoliną do kariery kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Na podstawie art. 30 ust. 1 i art. 31 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U poz. 446, z późn. zm.) oraz 10 ust. 1 Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miasta Płocka (Zarządzenie Nr 2260/2016 z dnia 22 lipca 2016 r., z późn. zm.) zarządza się, co następuje: 1 Wprowadza się Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Podstawówka trampoliną do kariery kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.

2 2 Zarządzenie obowiązuje w okresie realizacji Projektu. 3 Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia powierza się Pełnomocnikowi ds. Pozyskiwania Funduszy Europejskich. 4 Zarządzenie wchodzi w życie w dniem podpisania. Prezydent Miasta Płocka /-/ Andrzej Nowakowski

3 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 3514/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 30 sierpnia 2017r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Oś Priorytetowa RPO WM: X Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) 1 1. Użyte w Regulaminie zwroty oznaczają: 1) Projekt projekt pn.: Podstawówka trampoliną do kariery kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2) Uczestnik Projektu odpowiednio: - dziecko, które po spełnieniu wymogów określonych w Regulaminie rekrutacji zostało zakwalifikowane do uczestnictwa w Projekcie, - nauczyciel który po spełnieniu wymogów określonych w Regulaminie rekrutacji został zakwalifikowany do uczestnictwa w Projekcie, 3) Koordynator Projektu pracownik Urzędu Miasta Płocka, osoba zarządzająca Projektem, 4) Rodzic/opiekun opiekun prawny ubiegający się o zakwalifikowanie swojego dziecka do udziału w Projekcie na podstawie zasad ujętych w Regulaminie rekrutacji, 4) Biuro Projektu Urząd Miasta w Płocku, Plac,, pok. E-40a, I piętro. 2 Informacje ogólne: 1. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych

4 niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr, realizowanego przez Gminę Miasto Płock w ramach Priorytetu X Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Projekt realizowany będzie w okresie: r r. 3. Celem Projektu jest podniesienie jakości kształcenia w dwóch płockich szkołach podstawowych dla 387 uczniów w zakresie budowania i rozwoju kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy oraz indywidualizacji procesu nauczania oraz podniesienie kompetencji 45 nauczycieli, w okresie 13-tu miesięcy realizacji projektu. 4. Projekt obejmuje wsparciem szkoły: Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku, Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku. 5. Tematyka zajęć dla dzieci obejmuje: Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku I. Dodatkowe zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze dla uczniów mających trudności w spełnianiu wymagań edukacyjnych z podstawy programowej kształcenia ogólnego: - zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki: 12 uczniów klasy I (2 grupy 6-osobowe x 4 godziny w miesiącu), 8 uczniów klasy II (1grupa x 4godziny w miesiącu), 12 uczniów klasy III (2grupy 6-osobowe x 4 godziny w miesiącu), 33 uczniów klasy IV-VI (5grup ok. 7-osobowychx 4 godziny w miesiącu). Cel: rozwijanie sprawności rachunkowej, podniesienie umiejętności myślenia matematycznego i zadaniowego, liczenia, znajomości miar i struktur, prowadzone na terenie Szkoły Podstawowej nr 1 w Płocku. II. Zajęcia rozwijające uzdolnienia:

5 - konwersacje w języku angielskim: 36 uczniów klasy IV (3 grupy 12-osobowe x 4 godziny w miesiącu), 24 uczniów klasy V (2 grupy 12-osobowe x 4 godziny w miesiącu), 19 uczniów klasy VI (2 grupy ok.10-osobowe x 4 godziny w miesiącu). Cel: podniesienie znajomości słownictwa i gramatyki, głównych typów interakcji słownej; poprawa umiejętności czytania, pisania, słuchania i mówienia III. Kółka i warsztaty - twórcze warsztaty edukacyjne (z językiem angielskim, sztuką komunikacji, czytaniem ze zrozumieniem): a) 24 uczniów klasy I-VI (2 grupy 12 osobowe x 4 godziny w miesiącu). Zajęcia będą prowadzone również w innych placówkach: Skansen w Sierpcu, Centrum Nauki Kopernik w Warszawie, Akademia Łucznika w Pilawie. b) współpraca z otoczeniem zewnętrznym szkoły - organizacjami usługowo-kulturalnymi -86 uczniów klasy IV-VI (6 grup ok. 14 osobowe x 4godziny w miesiącu): domy kultury, ZOO, miejska pływalnia. Cel: rozwiązywanie pozytywnego nastawienia do podejmowania wysiłku intelektualnego, wyrabianie nawyków samokształcących niezbędnych w dalszej edukacji i życiu zawodowym, rozwój zainteresowań. IV. Koło matematyczne - Interdyscyplinarność i wizualizacja z wykorzystaniem TIK : 16 uczniów klasy IV (2 grupy 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 14 uczniów klasy V (2 grupy 7 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 8 uczniów klasy VI (1 grupa 8 osobowa x 4 godziny w miesiącu). Cel: lepsze zrozumienie przekazywanych treści i rozwój zainteresowań. V. Koło Poznajemy przyrodę metodą eksperymentu : 16 uczniów klasy V (2grupy 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu). W ramach w/w koła wyjście edukacyjne do ZOO w Płocku. Cel: lepsze zrozumienie przekazywanych treści i rozwój zainteresowań. VI. Mechatronika: 16 uczniów klasy IV-VI (1grupa 16 osobowa x 2 godziny w miesiącu).

6 Cel: doskonalenie komunikacji interpersonalnej z ukierunkowaniem na współpracę w grupie i umiejętność zarządzania czasem i zasobami. VII. Zajęcia rewalidacyjne: 4 uczniów klasy II (zajęcia indywidualne 1osoba x 4 godziny w miesiącu). Cel: podniesienie poziomu jakości życia osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim poprzez korygowanie funkcjonowania najsilniej zaburzonych sfer rozwojowych. VIII. Terapia pedagogiczna: 10 uczniów klasy III-V (2grupy 5 osobowe x 4godziny w miesiącu). Cel: stymulowanie i usprawnianie rozwoju funkcji psychomotorycznych, wyrównywanie braków w wiadomościach i umiejętnościach, usprawnianie umiejętności czytania i pisania oraz eliminowanie niepowodzeń szkolnych oraz ich emocjonalnych i społecznych konsekwencji. Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku I. Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego dla: 15 uczniów klasy V (2 grupy ok. 7 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 16 uczniów klasy I (2grupy 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu). Cel: podniesienie znajomości słownictwa i gramatyki, gł. typów interakcji słownej; poprawa umiejętności czytania, pisania, słuchania i mówienia. II. Zajęcia wyrównawcze z matematyki dla: 31 uczniów klasy IV (4grupy ok. 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 32 uczniów klasy VI (4 grupy 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 13 uczniów klasy II (2 grupy ok. 7 osobowe x 4 godziny w miesiącu), 24 uczniów klasy III (3grupy 8 osobowe x 4 godziny w miesiącu). Cel: rozwijanie sprawności rachunkowej, wyobraźni przestrzennej, umiejętności logicznego rozumowania, podniesienie umiejętności, myślenia matematycznego i zadaniowego, liczenia, znajomości miar i struktur. III. Koło społeczno-obywatelskie Młody obywatel z konwersacją w języku angielskim, z wykorzystaniem TIK dla: 20 dzieci klasy VI (1 grupa 20 osobowa x 4 godziny w miesiącu). W ramach ww. koła wyjazd edukacyjny do Sejmu RP.

7 Cel: podniesienie wiedzy nt. zasad demokracji i UE; rozwój uczestnictwa w życiu społeczności lokalnej; komunikacja interpersonalna, czytanie ze zrozumieniem, rozwój myślenia problemowego, koncentracji, przetwarzania info, pracy w zespole. IV. Koło przyrodnicze Moja przygoda z eksperymentem przyrodniczym dla: 12 uczniów klasy VI (1 grupa 12 osobowa x 4 godziny w miesiącu). Cel: rozbudzenie kreatywności i innowacyjności u uczniów. V. Koło matematyczne dla: 30 uczniów klasy V (2 grupy 15 osobowe x 4 godziny w miesiącu). Cel: rozbudzenie kreatywności i innowacyjności u uczniów. W ramach koła przyrodniczego i matematycznego wyjazd do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie. VI. Interdyscyplinarny projekt edukacyjny Siedemnastka wczoraj, dziś, jutro dla: 28 uczniów klasy IV (3 grupy ok. 9 osobowe x 2 godziny w miesiącu). Cel: Kształtowanie i rozwijanie kompetencji cyfrowych z uwzględnieniem bezpieczeństwa i zagrożeń w Internecie. VII. Warsztaty: English 4FUN dla: 15 uczniów klasy III, (1 grupa 15 osobowa x 4 godziny w miesiącu). Cel: kształcenie umiejętności świadomego i sprawnego posługiwania się multimediami w rozwiązywaniu różnorodnych zadań, stymulowanie wyobraźni i twórczości, rozwój rozumienia konwencji społecznych i aspektu kulturowego na bazie nauki języka angielskiego. VIII. Świat bez barier językowych warsztaty językowe z wykorzystaniem narzędzi TIK z uwzględnieniem bezpieczeństwa w cyberprzestrzeni dla: 21 uczniów klasy V (1 grupa x 4 godziny w miesiącu). Cel: wdrożenie multimediów w edukacji, nauczanie metodą audiolingwalną, komunikacyjną, ukierunkowanie na twórczy rozwój ucznia, korzystanie z bezpiecznej edukacji, serwisów www w celu nawiązania kontaktu z rodzimymi użytkownikami języka angielskiego. IX. Zajęcia rewalidacyjne - terapia ręki dla: 9 uczniów niepełnosprawnych klasy II, IV, V (zajęcia indywidualne x 2 godziny w miesiącu), 24 uczniów klasy I (5 grup x ok. 5 osobowych x 2 godziny w miesiącu). Cel: wspomaganie rozwoju umysłowego, głównie w zakresie kształtowania pojęć matematycznych, ćwiczenie odporności emocjonalnej, budowanie pozytywnego obrazu samego siebie, rozwój inteligencji operacyjnej.

8 X. Zajęcia rewalidacyjno- logopedyczne logorytmika dla: 3 uczniów niepełnosprawnych klasy III i IV (zajęcia indywidualne x 2 godziny w miesiącu). Cel: korygowanie wad mowy i zaburzeń słuchu, usprawnianie motoryki, uwrażliwienie na cechy wspólne muzyki, doskonalenia koordynacji wzrokowo-słuchoworuchowej. XI. Zajęcia logopedyczne logorytmika dla: ucznia młodszego z klas IV (9 osób na podstawie opinii psychologiczno-pedagogicznej, 3 grupy 3osobowe x 2 godziny w miesiącu. Cel: stymulacja myślenia i mowy, poprawa koncentracji i samodyscypliny, uczenia się. 6. Doskonalenie nauczycieli obejmuje: I. Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku: Innowacyjne formy i metody pracy z uczniem zdolnym i słabszym dla 29 nauczycieli. Efekty: wzbogacenie warsztatu pracy nauczycieli o nowe formy i metody pracy z dziećmi z obniżonymi możliwościami intelektualnymi i uczniami zdolnymi na wszystkich przedmiotach edukacyjnych. Innowacyjne metody nauczania skierowane na rozwój umiejętności mówienia i komunikowania się w języku angielskim, dla 5 nauczycieli, w tym 3 nauczycieli ze Szkoły Podstawowej nr 17 w Płocku. Efekty: zwiększenie znajomości i zastosowania nowoczesnych metod nauczania skierowanych na komunikację w języku angielskim. Nauczanie metodą eksperymentu dzieci klas IV-VI z wykorzystaniem wizualizacji komputerowej na lekcjach dla 10 nauczycieli -szkolenie łączone ze Szkołą Podstawową nr 17 w Płocku. Efekty: zwiększenie wiedzy na temat różnic między metodą eksperymentu, a obserwacją i modelami eksperymentu, przełamanie barier przed korzystaniem z ogólnodostępnych produktów projektów edukacyjnych i opracowań dydaktycznych. Praca z dzieckiem ze specjalnymi i specjalistycznymi potrzebami edukacyjnymi dla 29 nauczycieli. Efekty: podniesienie umiejętności wstępnego diagnozowania potrzeb uczniów, określania charakterystyki dzieci ze specjalnymi potrzebami i stosowania nowych form i metod pracy dostosowanych do indywidualnych potrzeb każdego ucznia.

9 II. Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku: Jak w szkole podstawowej rozwijać myślenie matematyczne uczniów? warsztaty metodyczne dla 8 nauczycieli. Efekty: podniesienie kompetencji w zakresie stosowania ćwiczeń i zabaw rozwijających myślenie matematyczne u dzieci (głównie ze słabszymi wynikami) nakierowane na odejście od schematów myślowych i rozwijające kreatywność; podniesienie wiedzy na temat rodzajów i zastosowań metod rozwiązywania problemów, formułowania wniosków, logicznego myślenia w nauczaniu matematyki. Ceramika w terapii ręki - jak świadomie lepić z dziećmi szkolenie dla 3 nauczycieli. Efekty: nauczyciele podniosą wiedzę z zakresu układania programu zajęć terapii ręki z elementami ceramiki dla dzieci w wieku wczesnoszkolnym, wspomagania rozwoju manualnego dzieci. Logorytmika - (warsztaty doskonalące) dla 1 nauczyciela. Efekty: podniesienie wiedzy z zakresu z zakresu logorytmiki z wykorzystaniem ćwiczeń ruchowych, słuchowych i ćwiczeń słowno muzycznych, metodyki zajęć korekcyjnowyrównawczych, przygotowanie nauczyciela do prowadzenia samodzielnych sesji logorytmicznych. Projektowanie pracy ucznia uzdolnionego matematycznie dla 8 nauczycieli. Efekty: podniesienie wiedzy z zakresu potrzeb uczniów zdolnych, planu pracy z uczniem zdolnym, ewaluacji pracy z uczniem zdolnym. Wykorzystanie narzędzi TIK w pracy z uczniem dla 10 nauczycieli, w tym 8 nauczycieli ze Szkoły Podstawowej nr 17 w Płocku oraz 2 nauczycieli ze Szkoły Podstawowej nr 1 w Płocku) Efekty: podniesienie kompetencji z zakresu możliwości i zastosowania prezentacji z wykorzystaniem animacji, określania kompetencji cyfrowych uczniów, możliwości wykorzystania TIK w pracy z uczniem, prawa autorskiego, bezpieczeństwa i etykiety w Internecie; podniesienie kompetencji w zakresie tworzenia własnych materiałów na

10 tablice multimedialne i ich obsługi, powiększenie warsztatu pracy w zakresie wykorzystywania programowania w języku SCRATCH. 7. Liczba uczestników przewidzianych do udziału Projekcie wynosi: 387 uczniów 146 ze Szkoły Podstawowej nr 1 w Płocku, 241 ze Szkoły Podstawowej nr 17 w Płocku oraz 45 nauczycieli - 29 ze Szkoły Podstawowej nr 1 w Płocku oraz 16 ze Szkoły Podstawowej nr 17 w Płocku. 8. Liczba osób uczestniczących w Projekcie w poszczególnych formach wsparcia, liczba grup, zakres wsparcia może ulec zmianie na pisemny wniosek Dyrektora danej szkoły biorącej udział w Projekcie, przekazany do Beneficjenta Gminy Miasto Płock oraz po akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie o ile akceptacja ww. instytucji będzie wymagana biorąc pod uwagę rodzaj i zakres wnioskowanej zmiany. 9. Zajęcia prowadzone będą bezpłatnie według ustalonego harmonogramu zajęć w szkołach objętych Projektem Uczestnicy Projektu: a) 387 uczniów z klas I-VI, w tym 274 uczniów z grup defaworyzowanych, 20 z niepełnosprawnością:, którzy: uczą się w jednej z 2 płockich szkół podstawowych objętych wsparciem, mają zróżnicowane potrzeby edukacyjne oraz wychowawcze w tym specjalne potrzeby edukacyjne, mają trudności w spełnianiu wymagań podstawy programowej/uzdolnienia, wymagające rozwoju w zakresie kompetencji kluczowych, są chętne do uczestnictwa w projekcie. b) 45 nauczycieli z płockich szkół objętych wsparciem w ramach Projektu, w tym 29 nauczycieli ze Szkoły Podstawowej nr 1 w Płocku oraz 16 nauczycieli ze Szkoły Podstawowej nr 17 w Płocku posiadający kwalifikacje pedagogiczne oraz wykształcenie wyższe.

11 2. Liczba uczestników Projektu może ulec zwiększeniu na pisemny wniosek Dyrektora danej szkoły biorącej udział w Projekcie, przekazany do Beneficjenta Gminy Miasto Płock oraz po akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie o ile akceptacja ww. instytucji będzie wymagana biorąc pod uwagę rodzaj i zakres wnioskowanej zmiany. 4 Proces rekrutacji: 1. Rekrutacja będzie prowadzona w sposób bezstronny, z poszanowaniem zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn. 2. Rekrutacja będzie przebiegać w terminie r r. 3. Za rekrutację Uczestników Projektu odpowiedzialny jest: a) Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku: - Dyrektor szkoły, - Koordynator merytoryczny, - Zespół Zarządzający Projektem. b) Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku: - Dyrektor szkoły, - Koordynator merytoryczny, - Zespół Zarządzający Projektem. 4. Dokumentacja rekrutacyjna, składa się z: 1) formularza zgłoszeniowego dziecka do uczestnictwa w Projekcie, 2) formularza zgłoszeniowego nauczyciela do uczestnictwa w Projekcie, 3) oświadczenia uczestnika Projektu, 4) formularza o spełnianiu kryteriów premiujących. 5. Kryteria rekrutacji: W przypadku zgłoszenia się większej liczby dzieci i nauczycieli niż założono w 3 ust.1 w pierwszej kolejności do Projektu i na poszczególne formy wsparcia zakwalifikowane

12 zostaną dzieci i nauczyciele, którzy uzyskają największą liczbę punktów za spełnienie kryteriów premiowanych, określonych w niniejszym regulaminie. Pozostałe osoby, które spełniają wymogi formalne, ale nie uzyskały wystarczającej ilości punktów, zostaną wpisane na listę rezerwową. 1) W przypadku dzieci kryteria premiujące będą punktowane odpowiednio: a) dzieci z rodzin o niższym statusie społecznym 5 pkt (do dokumentacji rekrutacyjnej niezbędne będzie załączenie zaświadczenia o korzystaniu z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej), b) opinia pedagoga/nauczyciela o szczególnej potrzebie objęcia wsparciem 5pkt, c) uczniowie z wynikami z danego przedmiotu poniżej oceny 3 5 pkt. 2) W przypadku nauczycieli kryteria premiujące będą punktowane odpowiednio: - w zależności od stopnia awansu zawodowego: a) stażyści 5 pkt, b) kontraktowi 4 pkt, c) mianowani 3 pkt, d) dyplomowani 1 pkt. - o niższym statusie społecznym (do dokumentacji rekrutacyjnej niezbędne będzie załączenie oświadczenie o dochodach) w zależności od dochodu: a) miesięczny dochód rodziny przypadający na członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy jest niższy od 900,00-5 pkt, b) miesięczny dochód rodziny przypadający na członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy jest wyższy od 900,00-0 pkt, - w kwestiach spornych (np. w sytuacji uzyskania takiej samej liczby punktów przez więcej niż 1 nauczyciela) decydująca będzie opinia Dyrektora Szkoły. 6. W przypadku uchybień formalnych wymagań rekrutacji rodzic/opiekun może zostać poproszony drogą mailową lub telefoniczną lub pisemnie o uzupełnienie braków w dokumentacji. W przypadku nieuzupełnienia braków w dokumentacji w ciągu 5 dni zostanie skreślony z listy uczestników Projektu. Dodatkowo rodzic/opiekun może zostać

13 poproszony o udzielenie wyjaśnień do złożonych przez siebie dokumentów lub złożenie dodatkowych dokumentów. 7. Formularz rekrutacyjny oraz pozostałe załączniki do regulaminu rekrutacji dostępne są w Biurze Projektu i w poszczególnych szkołach oraz na stronie internetowej poszczególnych szkół i Urzędu Miasta Płocka. 8. Warunkiem uczestnictwa w Projekcie jest: 1) Spełnienie wymagań określonych w 3, 2) Wypełnienie i złożenie dokumentów o których mowa w 4, ust Gmina Miasto Płock zastrzega sobie możliwość dokonania zmiany terminu procesu rekrutacji do projektu. 5 Postanowienia końcowe: 1. Uczestnik/czka Projektu, rodzic/opiekun prawny, nauczyciel zobowiązani są podać dane niezbędne do wypełnienia kwestionariusza SL Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 3. Osoby, których frekwencja na zajęciach (w okresach 3 miesięcznych) będzie wynosiła poniżej 60% mogą zostać usunięte z listy uczestników Projektu. 4. Uczestnicy projektu wyrażając zgodę na udział w projekcie mają obowiązek uczestniczyć w danej formie wsparcia, do której zostali zrekrutowani, w tym w szczególności mają obowiązek: a) wypełniania/ podpisywania wymaganych dokumentów związanych z realizacją projektu, w tym m.in. list obecności, testów wiedzy, ankiet w zależności od rodzaju i formy wsparcia, b) udzielania wszelkich informacji związanych z uczestnictwem w projekcie, w tym z nabywaniem kompetencji podmiotom uprawnionym do kontroli i ewaluacji projektu, w tym m.in. Beneficjentowi Gminie Miasto Płock,

14 c) przekazywania do Biura Projektu wszelkich dokumentów niezbędnych do monitorowania i dokumentowania realizacji projektu, wynikających z uczestnictwa w projekcie. 5. Jedną z form dokumentowania realizacji wsparcia opisanego w 2 oraz realizacji działań informacyjno-promocyjnych jest dokumentacja fotograficzna. Uczestnicy projektu przyjmują do wiadomości, że dokumentacja ta nie narusza ich dóbr osobistych i zostanie wykorzystana wyłącznie do dokumentowania, promocji i komunikacji w ramach projektu. 6. W przypadku rezygnacji lub usunięcia z udziału w Projekcie na miejsce osoby zostaną zrekrutowane kolejno osoby znajdujące się na liście rezerwowej lub zostanie ogłoszony dodatkowy nabór, o ile stopień realizacji tych zajęć/szkoleń/kursów pozwoli na osiągnięcie przez uczestnika zakładanych rezultatów Projektu. 7. W przypadku rezygnacji z udziału dziecka w Projekcie wymagana jest pisemna informacja o rezygnacji złożona przez rodzica/opiekuna do Biura Projektu wraz z podaniem przyczyny. 8. W przypadku rezygnacji z udziału nauczyciela w Projekcie wymagana jest pisemna informacja o rezygnacji złożona przez tego nauczyciela do Biura Projektu wraz z podaniem przyczyny. 9. Ostateczna interpretacja Regulaminu należy do Gminy Miasto Płock. 10. Regulamin obowiązuje przez okres realizacji Projektu tj. od r r., i może ulec zmianie w sytuacji konieczności zmiany wniosku o dofinansowanie Projektu, zmiany dokumentów strategicznych, programowych lub Wytycznych programowych i innych dot. wyboru i realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego Wszelkie uwagi i zgłoszenia naruszenia niniejszego Regulaminu należy przekazać Koordynatorowi Projektu.

15 Płock, dnia..

16 Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Lp. Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie 1 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp Nazwa Dane uczestnika/czki (dane Dziecka) Dane kontaktowe (adres zamieszkania Dziecka). 1 Imię: 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: 6 Nazwa szkoły do której dziecko uczęszcza: Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku 7 Ulica: 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość: 11 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: - Miejski - Wiejski

17 Status uczestnika/czki 12 Kod pocztowy: 13 Województwo: 14 Powiat: 15 Telefon stacjonarny do rodzica/opiekuna: 16 Telefon komórkowy do rodzica/opiekuna: 17 Adres poczty elektronicznej ( ) rodzica/opiekuna: 18 Posiadanie statusu osoby z niepełnosprawnością/ami*: - odmawiam podania informacji TAK 19 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* - odmawiam podania informacji TAK 20 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* 21 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących* w tym: w gospodarstwie z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 22 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

18 23 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)* - odmawiam podania informacji TAK Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą..... Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr.. (imię i nazwisko dziecka) 2. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole

19 Podstawowej nr jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zgłaszam udział w w/w projekcie z własnej inicjatywy. (imię i nazwisko dziecka) 4. Akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 5. Jestem rodzicem/opiekunem prawnym. (imię i nazwisko dziecka) 6. Jestem zainteresowany/na udziałem mojego dziecka w zajęciach dodatkowych zgodnie z diagnozą przeprowadzoną w Szkole Podstawowej nr 1 w Płocku:* a) zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki, b) konwersacje w języku angielskim, c) twórcze warsztaty edukacyjne, d) koło matematyczne - Interdyscyplinarność i wizualizacja z wykorzystaniem TIK, e) koło Poznajemy przyrodę metodą eksperymentu, f) mechatronika, g) zajęcia rewalidacyjne, h) terapia pedagogiczna. *Właściwe podkreślić. Dziecko może uczestniczyć w więcej niż jednej (1) formie wsparcia. Opis zajęć i ilość godzin przewidziana na poszczególne zajęcia znajduje się w Regulaminie Rekrutacji, który znajduje się w siedzibie Szkoły i na stronie www. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

20 .. Miejscowość i data. Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) FORMULARZ- SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH Lp. 1. Dane dot. projektu którego formularz dotyczy Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie 1 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA /16 3 Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój

21 5 6 dzieci i młodzieży, Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , 2. Informacja o niższym statusie społecznym (wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy). Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż korzystam z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej (do dokumentacji rekrutacyjnej niezbędne będzie załączenie zaświadczenia o korzystaniu z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej). Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data. Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) 3. WYPEŁNIA PEDAGOG/NAUCZYCIEL Opinia pedagoga/nauczyciela o szczególnej potrzebie objęcia wsparciem jeżeli dotyczy

22 .. Czytelny podpis pedagoga/nauczyciela 4. Informacja o uczniu dot. wyników z danego przedmiotu poniżej oceny 3 (dostatecznej) w związku z wybranymi formami wsparcia w pkt 7 Formularza zgłoszenia udziału w projekcie wypełnia nauczyciel... Czytelny podpis nauczyciela

23 Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Lp. Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie 1 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp Nazwa Dane uczestnika/czki (dane Dziecka). 1 Imię: 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: 6 Nazwa szkoły do której dziecko uczęszcza: Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku Dane kontaktowe (adres zamieszkania Dziecka) 7 Ulica: 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość:

24 11 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: - Miejski - Wiejski 12 Kod pocztowy: 13 Województwo: 14 Powiat: 15 Telefon stacjonarny do rodzica/opiekuna: 16 Telefon komórkowy do rodzica/opiekuna: 17 Adres poczty elektronicznej ( ) rodzica/opiekuna: 18 Posiadanie statusu osoby z niepełnosprawnością/ami*: TAK NIE - odmawiam podania informacji TAK 19 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* - odmawiam podania informacji TAK Status uczestnika/czki 20 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* 21 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących* w tym: w gospodarstwie z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 22 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

25 23 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)* - odmawiam podania informacji TAK Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą..... Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr.. (imię i nazwisko dziecka) 2. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr jest współfinansowany przez Unię Europejską ze

26 środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zgłaszam udział w w/w projekcie z własnej inicjatywy. (imię i nazwisko dziecka) 4. Akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 5. Jestem rodzicem/opiekunem prawnym. (imię i nazwisko dziecka) 6. Jestem zainteresowany/na udziałem mojego dziecka w zajęciach dodatkowych zgodnie z diagnozą przeprowadzoną w Szkole Podstawowej nr 17 w Płocku:* a) zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego, b) zajęcia wyrównawcze z matematyki, c) Koło społeczno-obywatelskie Młody obywatel z konwersacją w języku angielskim, z wykorzystaniem TIK, d) koło przyrodnicze Moja przygoda z eksperymentem przyrodniczym, e) koło matematyczne, f) interdyscyplinarny projekt edukacyjny Siedemnastka wczoraj, dziś, jutro, g) Warsztaty: English 4FUN, h) Świat bez barier językowych warsztaty językowe z wykorzystaniem narzędzi TIK z uwzględnieniem bezpieczeństwa w cyberprzestrzeni, i) Zajęcia rewalidacyjne - terapia ręki, j) zajęcia rewalidacyjno- logopedyczne logorytmika, k) zajęcia logopedyczne logorytmika. *Właściwe podkreślić. Dziecko może uczestniczyć w więcej niż jednej (1) formie wsparcia. Opis zajęć i ilość godzin przewidziana na poszczególne zajęcia znajduje się w Regulaminie Rekrutacji, który znajduje się w siedzibie Szkoły i na stronie www. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

27 ... Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) FORMULARZ- SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH Lp. 1. Dane dot. projektu którego formularz dotyczy Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji 1 kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałania Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , 2. Informacja o niższym statusie społecznym (wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy).

28 Ja, niżej podpisany/a oświadczam iż korzystam z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej (do dokumentacji rekrutacyjnej niezbędne będzie załączenie zaświadczenia o korzystaniu z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej). Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) 3. WYPEŁNIA PEDAGOG/NAUCZYCIEL Opinia pedagoga/nauczyciela o szczególnej potrzebie objęcia wsparciem jeżeli dotyczy

29 .... Czytelny podpis pedagoga/nauczyciela 4. Informacja o uczniu dot. wyników z danego przedmiotu poniżej oceny 3 (dostatecznej) w związku z wybranymi formami wsparcia w pkt 7 Formularza zgłoszenia udziału w projekcie wypełnia nauczyciel.. Czytelny podpis nauczyciela

30 Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Lp 1. I. Dane dot. projektu Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , II. Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika Lp. 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: Nazwa 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: Dane kontaktowe 9 Ulica: 6 Nazwa instytucji - miejsca pracy: Szkoła Podstawowa Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku 7 Wykształcenie: 8 Stopień awansu zawodowego: 10 Nr domu: 11 Nr lokalu:

31 12 Miejscowość: 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: - Miejski - Wiejski Status uczestnika/czki 14 Kod pocztowy: 15 Województwo: 16 Powiat: 17 Telefon stacjonarny: 18 Telefon komórkowy: 19 Adres poczty elektronicznej ( ): 20 Posiadanie statusu osoby z niepełnosprawnością/ami*: - odmawiam podania informacji TAK 21 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* - odmawiam podania informacji TAK 22 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* 23 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących* w tym: w gospodarstwie z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

32 24 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu* 25 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)* - odmawiam podania informacji TAK Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data.. Czytelny podpis III. DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy

33 i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zgłaszam udział w w/w projekcie z własnej inicjatywy. 4. Akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 5. Jedną z form dokumentowania realizacji wsparcia oraz realizacji działań informacyjno-promocyjnych jest dokumentacja fotograficzna. Wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/ zdjęć wykonanych w ramach działań informacyjno-promocyjnych i archiwizacyjnych w ramach projektu za pośrednictwem wszelkich kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Oświadczam, że dokumentacja ta nie narusza moich dóbr osobistych i zostanie wykorzystana wyłącznie do dokumentowania, promocji i komunikacji w ramach projektu. 6. Oświadczam, iż jestem nauczycielem (posiadam wykształcenie wyższe i odpowiednie kwalifikacje pedagogiczne) i pracuję w Szkole Podstawowej Nr 17 im. Tadeusza Kościuszki w Płocku 7. Rodzaj wsparcia o które nauczyciel wnioskuje: a) Szkolenie: Jak w szkole podstawowej rozwijać myślenie matematyczne uczniów? warsztaty metodyczne, b) Szkolenie: Ceramika w terapii ręki - jak świadomie lepić z dziećmi, c) Szkolenie: Logorytmika (warsztaty doskonalące), d) Szkolenie: Projektowanie pracy ucznia uzdolnionego matematycznie, e) Szkolenie: Wykorzystanie narzędzi TIK w pracy z uczniem, f) Szkolenie: Nauczanie metodą eksperymentu dzieci klas IV-VI z wykorzystaniem wizualizacji komputerowej na lekcjach, g) Szkolenie: Innowacyjne metody nauczania skierowane na rozwój umiejętności mówienia i komunikowania się w języku angielskim. Zakres wsparcia może ulec zmianie na wniosek Dyrektora danej szkoły biorącej udział w Projekcie i po uzyskaniu zgody Koordynatora Projektu oraz akceptacji Mazowieckiej

34 Jednostki Wdrażania Programów Unijnych. Opis form wsparcia znajduje się w Regulaminie Rekrutacji, który znajduje się w siedzibie Szkoły i na stronie www. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data.. Czytelny podpis FORMULARZ- SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH Dane dot. projektu którego formularz dotyczy Lp Nazwa. 1 Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie

35 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , 1. Proszę wskazać swój stopień awansu zawodowego: l.p Nazwa. kryterium 1 Stopień awansu zawodowego Opis Stażysta Nauczyciel kontraktowy Nauczyciel mianowany Nauczyciel dyplomowany We właściwym polu zaznaczyć X Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis (Imię i nazwisko) 2. Informacja o niższym statusie społecznym (wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy). Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż miesięczny dochód rodziny przypadający na członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy jest niższy od kwoty 900,00. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

36 ... Miejscowość i data Czytelny podpis (Imię i nazwisko)

37 Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Lp. I. Dane dot. projektu Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie 1 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a, tel.: , II. Dane uczestnika Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp Nazwa. 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: 6 Nazwa instytucji - miejsca pracy: Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku 7 Wykształcenie: 8 Stopień awansu zawodowego: Dane kontaktowe 9 Ulica: 10 Nr domu: 11 Nr lokalu: 12 Miejscowość:

38 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: - Miejski - Wiejski 14 Kod pocztowy: 15 Województwo: 16 Powiat: 17 Telefon stacjonarny: 18 Telefon komórkowy: 19 Adres poczty elektronicznej ( ): 20 Posiadanie statusu osoby z niepełnosprawnością/ami*: TAK NIE - odmawiam podania informacji TAK 21 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* - odmawiam podania informacji TAK Status uczestnika/czki 22 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* 23 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących* w tym: w gospodarstwie z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 24 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

39 25 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)* - odmawiam podania informacji TAK Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą..... Miejscowość i data Czytelny podpis III. DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zgłaszam udział w w/w projekcie z własnej inicjatywy. 4. Akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na

40 rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 5. Jedną z form dokumentowania realizacji wsparcia oraz realizacji działań informacyjno-promocyjnych jest dokumentacja fotograficzna. Wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/ zdjęć wykonanych w ramach działań informacyjno-promocyjnych i archiwizacyjnych w ramach projektu za pośrednictwem wszelkich kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Oświadczam, że dokumentacja ta nie narusza moich dóbr osobistych i zostanie wykorzystana wyłącznie do dokumentowania, promocji i komunikacji w ramach projektu. 6. Oświadczam, iż jestem nauczycielem (posiadam wykształcenie wyższe i odpowiednie kwalifikacje pedagogiczne) i pracuję w Szkole Podstawowej Nr 1 im. Braci Jeziorowskich w Płocku. 7. Rodzaj wsparcia, o które nauczyciel wnioskuje: a) Szkolenie: Innowacyjne formy i metody pracy z ucz. zdolnym i słabszym, b) Szkolenie: Innowacyjne metody nauczania skierowane na rozwój umiejętności mówienia i komunikowania się w języku angielskim, c) Szkolenie: Nauczanie metodą eksperymentu dzieci klas IV-VI z wykorzystaniem wizualizacji komputerowej na lekcjach, d) Szkolenie: Praca z dzieckiem ze specjalnymi i specjalistycznymi potrzebami edukacyjnymi, e) Szkolenie: Wykorzystanie narzędzi TIK w pracy z uczniem. Zakres wsparcia może ulec zmianie na wniosek Dyrektora danej szkoły biorącej udział w Projekcie i po uzyskaniu zgody Koordynatora Projektu oraz akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych. Opis form wsparcia znajduje się w Regulaminie Rekrutacji, który znajduje się w siedzibie Szkoły i na stronie www. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

41 .... Miejscowość i data Czytelny podpis FORMULARZ- SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH Dane dot. projektu którego formularz dotyczy Lp. Nazwa Tytuł Projektu: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie 1 jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr 2 Nr Projektu: RPMA / Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: Poddziałanie Edukacja ogólna (w tym w szkołach podstawowych) 6 Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, Pl.,, pokój E-40a,

42 tel.: , 1. Proszę wskazać swój stopień awansu zawodowego: Nazwa l.p. kryterium 1 Stopień awansu zawodowego Opis Stażysta Nauczyciel kontraktowy Nauczyciel mianowany Nauczyciel dyplomowany We właściwym polu zaznaczyć X Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis (Imię i nazwisko) 2. Informacja o niższym statusie społecznym (wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy). Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż miesięczny dochód rodziny przypadający na członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy jest niższy od kwoty 900,00. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis (Imię i nazwisko)

43 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn.: Podstawówka trampoliną do kariery - kształcenie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy i podniesienie jakości nauczania w Szkole Podstawowej nr 1 i Szkole Podstawowej nr oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, Warszawa; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego : w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 271); 3. W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;