WNIOSEK obszar C, zadanie 3 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar C, zadanie 3 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar C likwidacja bariery w poruszaniu się Zadanie 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/ DANE WNIOSKODAWCY DANE PODOPIECZNEGO /O ILE DOTYCZY/ Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMIESZKANIA POBYT STAŁY Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/ Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/: TELEFON KONTAKTOWY:. 1

2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego elektrycznego NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia, jakie (symbol)... Czy Wnioskodawca posiada protezę wykonaną w ramach limitu NFZ? tak nie Czy Wnioskodawca posiada protezę na III lub IV poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? tak nie Zakres amputacji: w zakresie ręki w zakresie przedramienia w zakresie ramienia i wyłuszczenia w stawie barkowym na poziomie podudzia na wysokości uda (także staw kolanowy) uda i wyłuszczenia w stawie biodrowym AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO niezatrudniona/y: od dnia: zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia do dnia: na czas nieokreślony: od dnia.. inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:.... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:. 2

3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: nie dotyczy OBECNIE WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA W przypadku uczęszczania do szkoły, podać średnią ocen z semestru:... NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki...klasa/rok... Kod pocztowy...miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? tak nie 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie 3

4 c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)..... Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał..... środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy. Termin rozliczenia. Kwota przyznana Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy.. Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Model (nazwa) protezy na III poziomie jakości: Specyfikacja zakupu Model (nazwa) protezy na IV poziomie jakości: 4. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Proteza Refundacja kosztów dojazdu na spotkanie z ekspertem ŁĄCZNIE 4

5 5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. Pytanie/zagadnienie 1.Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona, czyli czy u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność. 2.Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania ( nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazanych do samorządu np. w PCPR)? 3. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne ( posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 4.Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy? 5.Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 6.Czy występują szczególne utrudnienia(jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. tak (1 osoba) nie Informacje Wnioskodawcy tak tak nie nie tak (więcej niż jedna osoba) tak nie nie dotyczy tak nie tak nie 6. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. 5

6 7. Informacje uzupełniające POSIADANY I WYKORZYSTYWANY SPRZĘT REHABILITACYJNY I ORTOPEDYCZNY: NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* protezę, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ROK NABYCIA:... CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE PROTEZY Z ZASTOSOWANIEM NOWOCZESNYCH ROZWIĄZAŃ TECHNICZNYCH: NIE TAK w... roku w ramach a także w... roku w ramach *- należy zaznaczyć właściwe Oświadczam, że: 1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 3. W okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne: tak nie. 4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego we wnioskowanym zakupie w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto. 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego...dnia././20..r. miejscowość podpis Wnioskodawcy 6

7 8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe. Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu 2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad 3. podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych 4. osobowych przez Realizatora programu i PFRON wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. 5. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. dokumenty potwierdzające dochód do wglądu 6. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku. 7. Opinia eksperta PFRON 8. Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy z orientacyjnym kosztem 2 oferty różnych protezowni. 9. Inne załączniki (należy wymienić):

8 Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu ( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.. (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania... Data i podpis osoby składającej oświadczenie Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. 8

9 Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: Oświadczam, także że: RAZEM: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:... ) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 9

10 INSTRUKCJA: 1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym = gospodarstwie domowym z wnioskodawcą łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego oświadczenia DODATKOWE INFORMACJE: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się: - świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.!!!jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. UWAGA: 1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku). 10

11 Załącznik nr 3 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd.... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Amputacja/wrodzony brak kończyny w zakresie ręki Amputacja/wrodzony brak kończyny w zakresie przedramienia Amputacja/wrodzony brak ramienia z wyłuszczeniem w stawie barkowym Amputacja/wrodzony brak kończyny na poziomie podudzia Amputacja/wrodzony brak kończyny na wysokości uda (także przez staw kolanowy) Amputacja/wrodzony brak uda z wyłuszczeniem w stawie biodrowym Amputacja/wrodzony brak dwóch kończyn 11

12 6. Ponadto na podstawie zgromadzonej dokumentacji stwierdza się, że: Przyczyna amputacji/wrodzonego braku kończyny: uraz inna, jaka: Aktualny stan procesu chorobowego: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku zaopatrzenia w protezę, w której zastosowane zostaną nowoczesne rozwiązania techniczne:....., dnia. miejscowość data Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę! 12

13 Załącznik nr 4 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu Aktywny samorząd Proszę wypełniać za pomocą formularza aktywnego, dostępnego na: lub dołączonego do wniosku jako załącznik nr 4 /zakładka Aktywny samorząd /. Imię i nazwisko Wnioskodawcy:.. Poziom amputacji:. Ewentualne nieprawidłowości kikuta: Specyfikacja proponowanych elementów protezy wykonywanych fabrycznie Producent Nazwa Parametry Okres Nazwa i symbol handlowa techniczne L. p gwarancji elementu elementu (jeśli jest ) i materiałowe Cena brutto Suma (w zł) Specyfikacja proponowanych elementów protezy wykonywanych indywidualnie dla wnioskodawcy Nazwa Parametry techniczne L. p Okres gwarancji Cena brutto elementu i materiałowe Suma (w zł) Całkowita cena brutto proponowanej protezy (w zł) 13