1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-I o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Część A Wnioskodawca składa wniosek: Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: PESEL: Data urodzenia: Płeć: Dowód osobisty Stan cywilny: Gospodarstwo domowe: Nr telefonu: Adres Województwo: Powiat: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Seria: Numer: 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Wydany przez: Data wydania: Data ważności: w swoim imieniu kobieta mężczyzna wolna/y zamężna/żonaty samodzielne (osoba samotna) wspólne ADRES ZAMIESZKANIA NA POBYT STAŁY Strona 1 z 9

2 Kod pocztowy: Poczta: Rodzaj miejscowości: Taki sam jak adres zamieszkania Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: ADRES ZAMELDOWANIA miasto powyżej 5 tys. mieszkańców miasto do 5 tys. mieszkańców wieś Stopień niepełnosprawności: Grupa inwalidzka: Niezdolność: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny umiarkowany lekki I grupa II grupa III grupa całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy okresowo do dnia: bezterminowo Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba głucha 04-O narząd wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 05-R narząd ruchu Wnioskodawca lub dziecko/podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Strona 2 z 9

3 aktywna/y zawodowo bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy) AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY Zatrudniony od dnia: Okres zatrudnienia: Forma zatrudnienia: Nazwa pracodawcy: Adres pracodawcy: poszukująca/y pracy działalność gospodarcza działalność rolnicza zatrudniony na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Telefon kontaktowy do pracodawcy: 2. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer umowy Data zawarcia umowy tak Termin rozliczenia Wysokość dofinansowania Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął tak Strona 3 z 9

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Uwaga! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości każdą podaną informację należy udokumentować. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie merytorycznej wniosku. Pytanie/zagadnienie 1. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy lub dziecka/podopiecznego jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o niepełnosprawności. 2. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 3. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? Jeśli tak proszę dołączyć do wniosku kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoważne. 4. Czy Wnioskodawca lub podopieczny jest aktywny zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? Proszę o udokumentowanie powyższych informacji. 5. Czy występują szczególne utrudnienia? Np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Proszę o udokumentowanie powyższych informacji. 6. Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? 7. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego oraz w odniesieniu do celu programu, jakim jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjenta pomocy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji) Informacje Wnioskodawcy tak 2 przyczyny niepełnosprawności tak 3 przyczyny niepełnosprawności tak tak 1 osoba tak więcej niż 1 osoba tak (proszę opisać) tak (proszę opisać) tak Strona 4 z 9

5 Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Moduł I/Obszar D Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania Liczba miesięcy od do Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięcznie razem w proponowanym okresie dofinansowania Razem: Orientacyjny koszt 5. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Kwota wnioskowana (w zł) DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Numer rachunku bankowego: Nazwa banku Oświadczam, że: OŚWIADCZENIA 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się i będę ubiegał/a się w danym roku wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego: tak, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam/em do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Strona 5 z 9

6 Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy 7. ZAŁĄCZNIKI: WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci 5. Kserokopia dokumentu/ów stanowiących opiekę prawną nad podopiecznym/podopiecznymi o ile dotyczy 6. Zaświadczenia lub inny dokument potwierdzający fakt przebywania dziecka wnioskodawcy w żłobku, przedszkolu lub pod inną tego typu opieką (dzienny opiekun, niania, klub dziecięcy, punkt przedszkolny, zespół wychowania przedszkolnego) 7. Inne załączniki (należy wymienić): Data uzupełnienia/uwagi Strona 6 z 9

7 Informujemy, że dane osobowe podane w oświadczeniu będą przetwarzane przez Realizatora programu (Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach) oraz PFRON. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą ul. Wojska Polskiego 1, Szamotuły, w celu realizacji zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) dla zapewnienia realizacji programu Aktywny samorząd, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON). Współadministratorem danych osobowych dla realizacji ww. celu jest PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13. Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd są przetwarzane zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi w zakresie ochrony danych osobowych, w szczególności RODO 1. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i ich usuwania. Szczegółowe informację dot. przetwarzania danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach są dostępne pod adresem: (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego).. Data i podpis osoby składającej oświadczenie 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Strona 7 z 9

8 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: RAZEM: Średni miesięczny dochód netto Oświadczam, także że: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym (słownie:.. ) wynosi zł. należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy Strona 8 z 9

9 INSTRUKCJA: 1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym = gospodarstwie domowym z wnioskodawcą łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego oświadczenia DODATKOWE INFORMACJE: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się: - świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.!!!jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. UWAGA: 1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych. Strona 9 z 9