Człowiek - najlepszym kapitałem

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdze wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data i miejsce urodzenia: PESEL: Rodzaj dokumentu tożsamości i organ wydający: Stan cywilny: NIP: Seria i numer dokumentu tożsamości: Wykształce: Zawód wyuczony: Niepełnosprawność: TAK / NIE Stopień: POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Wniosek o przyzna bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z późn. zm.). Wnioskuję o przyzna dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości: KWOTA: SŁOWNIE: 1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z symbolem podklasy określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) RODZAJ działalności: P K D: 2. Zamierzoną działalność prowadzić będę w lokalu : ADRES: TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU: 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania ( podać dane poręczycieli ) : - weksel z poręczem wekslowym (aval) tj. min. 1 poręczyciel (podać dane poręczyciela):. - poręczyciele (podać dane poręczycieli): Człowiek - najlepszym kapitałem Realizator projektu Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia

2 4. Prowadziłem działalność gospodarczą Nie prowadziłem działalności gospodarczej. W przypadku wcześjszego prowadzenia działalności gospodarczej: - rodzaj działalności... - okres prowadzenia działalności... - przyczyny likwidacji Działalność gospodarczą planuję rozpocząć od dnia : 6. Zezwolenia i koncesje zbędne do prowadzenia działalności gospodarczej itp Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) uzyskane zbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia..... b.) odbyte kursy i szkolenia, posiadane certyfikaty, dyplomy. c.) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami) d.) inne Charakterystyka planowanej działalności wraz z uzasadm jej wyboru:

3 9. Rozpozna rynku: konkurencja dostawcy odbiorcy Z tytułu planowanej działalności zamierzam zatrudnić pracowników, od dnia 11. Z tytułu podjęcia działalności gospodarczej przewiduję następujące koszty i przychody: Stałe miesięczne przychody z tytułu prowadzenia działalności: Wyszczegól Kwota: Wylicze przychodu: (w formie np.: utarg dzienny x liczba dni roboczych = przychód) sprzedaż towarów sprzedaż usług inne przychody (jakie?) Razem przychody: Stałe miesięczne koszty z tytułu prowadzenia działalności: Wyszczegól: Kwota: Opis: koszty materiałów, towarów płace (w przypadku planowanego zatrudnia pracownika) ZUS i FP czynsze, dzierżawy eksploatacja lokalu koszty administracyjne ubezpieczenia transport inne koszty (jakie?) Razem koszty: 3

4 Dochód brutto przed opodatkowam (przychody koszty).. Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym:.... Dochód netto (dochód brutto podatek) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Lp. Wyszczegól Środki własne Środki finansowe Środki FP Inne źródła (wskazać źródło finansowania) RAZEM Przewidywany udział środków wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej... % 13. Szczegółowa specyfikacja wydatków do posienia w ramach dofinansowania: Lp. Specyfikacja zakupów Kwota w zł. Planowany termin zakupu Podstawa rozliczenia (faktura, rachunek imienny.) 4

5 RAZEM Prosimy uzasadnić zbędność dokonania ww. zakupów w zamierzonej działalności gospodarczej (w formie: nr poz. krótkie uzasad): Czytelny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 5

6 Załączniki do wniosku: 1. Kopie dokumentów świadczących o kwalifikacjach do prowadzenia wnioskowanej działalności (świadectwa szkół, kursów, certyfikatów i innych dodatkowych uprawń oraz świadectwa pracy); 2. Kserokopia przyrzeczenia koncesji dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji; 3. Kserokopia decyzji likwidacji działalności gospodarczej w przypadku osób, które prowadziły wcześj działalność gospodarczą; 4. Oświadczenia zawarte w załączniku nr 1 do wniosku o dofinansowa. 5. Inne dokumenty zbędne do rozpatrzenia wniosku; Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu!!! POUCZENIE: Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku dotyczy wnioskodawcy należy wpisać dotyczy. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania administracyjnego (teks jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). 6

7 Załącznik nr 1 do wniosku o przyzna dofinansowania na podjęcie działalności gospodarcze imię i nazwisko adres zamieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej do 3 lat pozbawienia wolności za składa prawdziwych oświadczeń (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej. 2. Korzystałem(am)/ korzystałem(am)* z pomocy de minimis okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz z innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych (w razie korzystania z iej pomocy dołączyć stosowne zaświadczenia). 3. Nie posiadałem (am)* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej wskazującego, przez datę zakończenia działalności gospodarczej, iż działalność była prowadzona w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Wykorzystam przyznane mi dofinansowa zgod z przeznaczem. 5. Nie podejmę zatrudnia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. W okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku byłem(am)* karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz składania w tym okresie wniosku o zawiesze jej wykonywania. 8. Nie złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyzna dofinansowania lub przyzna jednorazowo środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej. 9. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedj pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, b) przerwał(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecz użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem(am)* szkole, przygotowa zawodowe dorosłych, staż, prace społecz użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 10. Zapoznałem(am) się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.). 11. Wyrażam zgodę na przetwarza przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną wyżej sprawą (zgod z Ustawą z dnia r.o ochro danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 12. Informacje zawarte we wniosku i załączonych do go dokumentach podałem(am)* zgod ze stanem faktycznym i prawnym. 13. Zapoznałem(am)* się z zasadami przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 14. Nie zostałem(am) ukarany(a)* karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 Nr 157, poz z późn. zm.)..... pieczątka i podpis pracownika urzędu przyjmującego oświadcze czytelny podpis składającego oświadcze w obecności pracownika urzędu 7

8 Załącznik nr 2 do wniosku o przyzna dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 1

9 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.). 8. Data utworzenia Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2

10 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3 w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? a Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz.U. z 2012 r. poz. 657, z póź, zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3 Wysokość strat należy obliczyć w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktywizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz.U. z 2012 r. poz. 1112, z późn.zm.). 5 Dotyczy wyłącz producentów. 3

11 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt.5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 4

12 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) W sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) W dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) W dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) W sektorze węglowym 7? 5) W sektorze transportu drogowego 8?, jeśli to: a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz.4, t.4, str.198 ) 7 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str.1, z późn.zm.;dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz.8, t.2, str.170) 8 W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1265, z późn. zm.). 5

13 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b Należy wypełnić z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6

14 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:.... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 7

15 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) PESEL.. (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia., imiona rodziców.. zamieszkały(a). (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii..nr wydanym przez w dniu. 1. jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy, dokładny adres) na stanowisku na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.. na czas określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia... Obec znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się/ znajduje się* w sta likwidacji/upadłości *. (ewentualne uwagi) Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto.. słow: 2. prowadzę działalność w zakresie.... ( zgod z załączonym zezwolem ) NIP... REGON.... średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi:.. słow zł:.. 3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia moje dochody brutto na podstawie ostatj decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: zł. W/w wynagrodze/dochód * jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie zł. Aktual posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie... zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodze brutto pomjszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe. Prawdziwość informacji zawartych w nijszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składa prawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. (data) * potrzebne skreślić (czytelny podpis poręczyciela)

16 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) PESEL.. (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia., imiona rodziców.. zamieszkały(a). (adres zamieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii..nr wydanym przez w dniu. 1. jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy, dokładny adres) na stanowisku na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu.. na czas określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia... Obec znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się/ znajduje się* w sta likwidacji/upadłości *. (ewentualne uwagi) Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto.. słow: 2. prowadzę działalność w zakresie.... ( zgod z załączonym zezwolem ) NIP... REGON.... średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi:.. słow zł:.. 3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia moje dochody brutto na podstawie ostatj decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: zł. W/w wynagrodze/dochód * jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie zł. Aktual posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie... zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi zł. Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodze brutto pomjszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe. Prawdziwość informacji zawartych w nijszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składa prawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm. (data) * potrzebne skreślić (czytelny podpis poręczyciela)