i_iji_iji_jĺi_i_i -Liżi część I o USTALEŃ ososv ŁUBIEEGAJĄCEJV SIĘ LL, z TYTUŁU ubodzenia SIĘVDZIEVCKAĹ

Transkrypt

1 _ Nazwa organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń rodznnych: Załączn knr11 E Adres: WÓJT GMNY SCENKO ul Mrotecka Scenko tel. 52/ ' WNOSEK O USTALENE PRAWA D0 JEDNORAZOWEJ ZAPOMOG Z TYTUŁU URODZENA SĘ DZECKA 1. DANE ososv ŁUBEEGAJĄCEJV SĘ o USTALEŃ z TYTUŁU ubodzena SĘVDZEVCKAĹ część mę Nazwsko _E_ PRAWA, po, JEZENORAZOWEJ ;zapo:mo G' 3 Numer PESEL Stan cywlny _j_j_jĺ Data urodzena Obywatestwo Mejsce zameszkana Mejscowość Ulca Kod pocztowy LL, Lż ` Numer domu f Telefon (neobowązkowe) Numer meszkana *l W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającego tożsamość. 2. Wnoszę o ustalene prawa do jednorazowej zapomog z tytułu urodzena sę dzecka na następujące dzec: mę nazwsko Numer PESEL Data urodzena *) W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającego tożsamość. Dm>(' le. e ), rax s OPS SR 311 K

2 g pustawą": ~'.3;,Dane człpná ` ` rodzny *lynfüzeckadoj ukończena 25 roku' życa, àtakżeh z legtymując 0 sę öżecze em _o Tznaczhym stopnu. pełnosprawnośc, jeźel.w zwązku rodzne przysługuje śwadczene,pelęgnacyjne.luhspeçja_ yšzaslekopekuffézy, albo»zasłekdla op kuna; w' ustawsz dna!, kwetna 2014 r0' ustalenu `, wypłace zasvłykąw dla 'opekujl Do, członków, rodzny ne, zalcza_ dzecka pozostającego; pod opeką' opekuna, prawnego T wzwązku małżenske# šbfñkże P9900 cka kposadającegb : ' własnefdzeckàw.,fl/v skład rodzny wchodzą: Lp. mę nazwsko Stopeń pokreweństwa PESEL") Urząd Skarbowy *l W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającegotożsamość. 4 Oman do którego,śą oplaćaneskladyk AnávlbltjáZpęćzęne zdrowotne, októrych mowa zana 2a lstopada *2003 w art. 3śpkt r. o śwadczenach rodznnych (Dź; u. z 2015 r. 114', poz, (zakreślć odpowedn kwadrat), D Zakład Ubezpeczeń Społecznych Kasa Rolnczego Ubezpeczena Spolecznego Wojskowe Buro Emerytalne Zakład EmerytalnoRentowy Mnsterstwa Spraw Wewnętrznych Buro Emen/talne Slużby Węzennej Jednostka organzacyjna wymaru sprawedlwośc 1: lt; :a _ustawy z późn. zm.), zwanej.dalej ` ` ` ` U nne (nazwa valdlres'wlaścwe] jednostk) l aàżwà' adres wascwe] jednostk.). 5. nne dane j 5.1. Łączna kwota almentów śwadczonych na rzecz nnych osób wynosławroku *) zł. gr W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy lub po tym roku nastąpła/ ne nastąpła "l utrata dochodu ***l W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy lub po tym roku nastąpło / ne nastąpło **> uzyskane dochodu **'*>. * Wpsać rok, z którego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny. "l Nepotrzebne skreślć. ***l Utrata dochodu, zgodne z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskanem prawa do urlopu wychowawczego, ~ utratą prawa clo zaslku lub stypendum dla bezrobotnych, utratą zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, utratą zaslku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelskego śwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, wyrejestrowanem pozarolnczej dzalalnośc gospodarczej lub zaweszenem jej wykonywana w rozumenu art, 14a ust. 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r. o swobodze dzalalnośc gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), _g_

3 » utratą zaslku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslku macerzyńskego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych śwadczeń almentacyjnych w zwązku ze śmercą osoby zobowązanej do tych śwadczeń ub utratą śwadczeń penężnych wyplacanych w przypadku bezskutecznośc egzekucj almentów w zwązku ze śmercą osoby zobowązanej do śwadczeń almentacyjnych. ~ utratą śwadczena rodzcelskego, utratą zaslku macerzyńskego, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków. ****J Uzyskane dochodu, zgodne z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskane dochodu spowodowane: zakończenem urlopu wychowawczego, uzyskanem prawa do zaslku lub stypendum dla bezrobotnych, uzyskanem zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, uzyskanem zaslku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego,nauczycelskego śwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, ~ rozpoczęcem pozarolnczej dzalalnośc gospodarczej lub wznowenem jej wykonywana po okrese zaweszena w rozumenu art. 14a ust. 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r. o swobodze dzalalnośc gospodarczej, uzyskanem zaslku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslku macerzyńskego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, uzyskanem śwadczena rodzcelskego, uzyskanem zaslku macerzyńskego, o ktorym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków. cześć u 1) Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do jednorazowej zapomog z tytułu urodzena sę dzecka Ośwadczam, że: powyższe dane są prawdzwe, ~ zapoznałam/zapoznałem sę z warunkam uprawnającym do jednorazowej zapomog z tytułu urodzena sę dzecka, członkow rodzny ne przysługuje na dzecko śwadczene z tytułu urodzena dzecka za grancą. W przypadku zman mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomog z tytułu urodzena sę dzecka, w szczególnośc zastnena okolcznośc wymenonych powyżej lub uzyskana dochodu, osoba ubegająca sę jest obowązana nezwłoczne powadomć o tych zmanach podmot realzujący śwadczena rodznne. Neponformowane organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń rodznnych o zmanach, o których mowa powyżej, może skutkować powstanem nenależne pobranych śwadczeń rodznnych, a w konsekwencj konecznoścą ch zwrotu wraz z odsetkam ustawowym za opóźnene. j (dajta, podps osoby ubegającej se) H Do wnosku dołączam następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4) Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena. H(rnejscowość, data") ' (podps osoby u`àaešájąàęr 'śę.skladająjcej gśtaąę±ę ';e3'

4 l Pouczene Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzena sę dzecka przysługuje: 1) obywatelom polskm, 2) cudzozemcom: a) do których stosuje sę przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego, b) jeżel wynka to z wążących Rzeczpospoltą Polską umów dwustronnych o zabezpeczenu społecznym, c) przebywającym na terytorum Rzeczypospoltej Polskej na podstawe zezwolena na pobyt stały, zezwolena na pobyt rezydenta długotermnowego Un Europejskej, zezwolena na pobyt czasowy udzelonego w zwązku z okolcznoścam, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dna 12 grudna 2013 r. o cudzozemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) lub w zwązku z uzyskanem w Rzeczypospoltej Polskej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełnającej, jeżel zameszkują z członkam rodzn na terytorum Rzeczypospoltej Polskej, d) posadającym kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy", z wyłączenem obywatel państw trzecch, którzy uzyskal zezwolene na pracę na terytorum państwa członkowskego na okres neprzekraczający sześcu mesęcy, obywatel państw trzecch przyjętych w celu podjęca studów oraz obywatel państw trzecch, którzy mają prawo do wykonywana pracy na podstawe wzy jeżel zameszkują na terytorum Rzeczypospoltej Polskej przez okres zasłkowy, w którym otrzymują śwadczena rodznne, chyba że przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy mędzynarodowe 1 o zabezpeczenu społecznym stanową naczej (art. ust. 2 3 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r. o śwadczenach rodznnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zrn.), zwanej dalej ustawą"). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dzecka, opekunow prawnemu albo opekunow faktycznemu dzecka, jeżel dochód rodzny w przelczenu na osobę ne przekracza kwoty kryterum dochodowego określonego w ustawe. Wnosek o wypłatę jednorazowej zapomog składa sę w termne 12 mesęcy od dna narodzn dzecka, a w przypadku gdy wnosek dotyczy dzecka objetego opeką prawną, opeką faktyczną albo dzecka przysposobonego w termne 12 mesęcy od dna objęca dzecka opeką albo przysposobena ne późnej nż do ukończena przez dzecko 18. roku życa. Wnosek złożony po termne organ właścwy pozostawa bez rozpoznana. Jednorazowa zapomoga ne przysługuje, jeżel członkow rodzny przysługuje za grancą śwadczene z tytułu urodzena dzecka, chyba że przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy o zabezpeczenu społecznym stanową naczej. Zapomoga przysługuje, jeżel kobeta pozostawała pod opeką medyczną ne późnej nż od 10. tygodna cąży do porodu (wymogu tego ne stosuje sę do osób bedących prawnym lub faktycznym opekunam dzecka, a także do osób, które przysposobły dzecko). Pozostawane pod opeką medyczną potwerdza se zaśwadczenem lekarskm lub zaśwadczenem wystawonym przez położną. Przepsy w sprawe formy opek medycznej nad kobetą w cąży oraz wzoru zaśwadczena potwerdzającego pozostawane pod tą opeką, wydane na podstawe art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje sę odpowedno. Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem. lmejscowość, data podps osoby składającej ośwadczene) OŚWADCZENE DOTYCZĄCE FORMY WYPŁACANA ŚWADCZEŃ Należy zaznaczyć tylko edg forme przekazywana śwadczeń!ll (nezaleźne od radza/u, śwadczena mogą być przekazywane za pomocą tylko jednej formy płatnośc) mę nazwsko Adres Proszę o przekazywane przyznanego śwadczena na rachunek bankowy: ' (nazwa banku, oddzał) llllllllllllllll@rżlźłźjllll [numer rachunku 26 cyfr) śwadczam, że jestem właśccelem /współwłaśccelem/ osobą upoważnoną do w/w konta bankowego D Odborę w punkce kasowym / placówce banku: (nazwa adres punktu kasowego / placówk banku] *' nepotrzebne skreślć (data podps osoby ubegającej sę)

5 j j 1 j 1) ` l ; (mę nazwsko członka rodzny) Załącznk nr4 SR OŚWADCZENE CZŁONKA RODZNY O DOCHODACH OSĄGNĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASŁKOWY, NNYCH NŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANU PODATKEM DOCHODOWYM OD OSÓB FZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E ART. 30F USTAWY Z DNA 26 LPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FZYCZNYCH (DZ. U. z 2012 r. POZ. 361, Z POŹN. ZM.). Ośwadczam, że w roku kalendarzowym uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokośc. zł gr z tytułu: gospodarstwa rolnego*l zł (powerzchna gospodarstwa w ha przelczenowych _g l 2) 3) 4 Ośwadczam, że jestem śwadom y/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena. lmejscowość, data) (podps członka rodzny składającego oswadczene) *12 x przecętna lczba ha przelczenowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy x kwota mesęcznego dochodu z 1 ha przelczenowego ogłaszana w drodze obweszczena przez Prezesa Glównego Urzędu Statystycznego. Pouczene Ośwadczene obejmuje następujące dochody w zakrese nepodlegającym opodatkowanu na podstawe przepsów 1 o podatku dochodowym od osób fzycznych (art. 3 pkt t. c ustawy z dna 28 lstopada 2003 r. o śwadczenach rodznnych [Dz. U. z 2015 r. poz. 114,2 późn. zm.), zwanej dalej ustawą"): renty określone w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, ~ renty wypłacone osobom represjonowanym członkom ch rodzn, przyznane na zasadach określonych w przepsach 0 zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, ~ śwadczena penężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepsach o śwadczenu penężnym uprawnenach przysługujących żołnerzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnanym w kopalnach węgla, kamenołomach, zakładach rud uranu batalonach budowlanych, dodatek kombatanck, ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny określone w przepsach o kombatantach oraz nektórych osobach będących ofaram represj wojennych okresu powojennego, śwadczene penężne określone w przepsach o śwadczenu penężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez Rzeszę Nemecką lub Zwązek Socjalstycznych Republk Radzeckch, emerytury renty otrzymywane przez osoby, które utracły wzrok w wynku dzałań w latach lub eksplozj pozostałych po tej wojne newypałów newybuchów, renty nwaldzke z tytułu nwaldztwa wojennego, kwoty zaopatrzena otrzymywane przez ofary wojny oraz członków ch rodzn, renty wypadkowe osób, których nwaldztwo powstało w zwązkuz przymusowym pobytem na robotach w Rzeszy Nemeckej w latach , otrzymywane z zagrancy, zasłk chorobowe określone w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków oraz w przepsach o systeme ubezpeczeń społecznych, ~ środk bezzwrotnej pomocy zagrancznej otrzymywane od rządów państw obcych, organzacj mędzynarodowych lub mędzynarodowych nstytucj fnansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawe jednostronnej deklaracj lub umów zawartych ztym państwam, organzacjam lub nstytucjam przez Radę Mnstrów, właścwego mnstra lub agencje rządowe, w tym równeż w przypadkach, gdy przekazane tych środków jest dokonywane za pośrednctwem podmotu upoważnonego do rozdzelana środków bezzwrotnej pomocy zagrancznej na rzecz podmotów, którym ma służyć ta pomoc, Drux" (el (555), fax OPS SR 304 _ 1 _

6 należnośc ze stosunku pracy lub z tytułu stypendum osób fzycznych mających mejsce zameszkana na terytorum Rzeczypospoltej Polskej, przebywających czasowo za grancą w wysokośc odpowadającej równowartośc det z tytułu podróży służbowej poza grancam kraju ustalonych dla pracownków zatrudnonych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawe ustawy z dna 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy [Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), należnośc penężne wypłacone polcjantom, żolnerzom, celnkom pracownkom jednostek wojskowych jednostek polcyjnych użytych poza grancam państwa w celu udzału w konflkce zbrojnym lub wzmocnena sl państwa albo państw sojusznczych, msj pokojowej, akcj zapobeżena aktom terroryzmu lub ch skutkom, a także należnośc penężne wypłacone żołnerzom, polcjantom, celnkom pracownkom pełnącym funkcje obserwatorów w msjach pokojowych organzacj mędzynarodowych sł welonarodowych, należnośc penężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czase slużby kandydackej przez funkcjonaruszy Polcj, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Grancznej, Bura Ochrony Rządu, oblczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolnczych spółdzeln produkcyjnych z tytulu członkostwa w rolnczej spółdzeln produkcyjnej, pomnejszone o składk na ubezpeczena społeczne, almenty na rzecz dzec, stypenda doktorancke habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r. o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypenda doktorancke określone w art. 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szkolnctwe wyższym (DL U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r. o sporce (Dz. U. z 2014 r. poz. 715, z późn. zm.) oraz nne stypenda o charakterze socjalnym przyznane ucznom lub studentom, kwoty det neopodatkowane podatkem dochodowym od osób fzycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynnośc zwązane z pełnenem obowązków społecznych obywatelskch, należnośc penężne otrzymywane z tytułu wynajmu poko goścnnych w budynkach meszkalnych położonych na terenach wejskch w gospodarstwe rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywena tych osób, dodatk za tajne nauczane określone w ustawe z dna 26 styczna 1982 r e Karta Nauczycela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.), dochody uzyskane z dzałalnośc gospodarczej prowadzonej na podstawe zezwolena na terene specjalnej strefy ekonomcznej określonej w przepsach o specjalnych strefach ekonomcznych, ekwwalenty penężne za deputaty węglowe określone w przepsach o komercjalzacj, restrukturyzacj prywatyzacj przedsęborstwa państwowego Polske Koleje Państwowe", ekwwalenty z tytułu prawa do bezplatnego węgla określone w przepsach o restrukturyzacj górnctwa węgla kamennego W latach , śwadczena określone W przepsach o wykonywanu mandatu posła senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskwane za grancą Rzeczypospoltej Polskej, pomnejszone odpowedno o zaplacone za grancą Rzeczypospoltej Polskej: podatek dochodowy oraz skladk na obowązkowe ubezpeczena spoleczne obowązkowe ubezpeczene zdrowotne, renty określone w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch ze środków pochodzących z Sekcj Gwarancj Europejskego Funduszu Orentacj Gwarancj Rolnej oraz w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch z udzałem środków Europejskego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wejskch, zalczkę almentacyjną określoną w przepsach o postępowanu wobec dłużnków almentacyjnych oraz zalczce almentacyjnej, śwadczena penężne wypłacane w przypadku bezskutecznośc egzekucj almentów, pomoc materalną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dna 7 wrzesna 1991 r. o systeme ośwaty [Dz. U. 1 z 2015 r. poz. 2156) oraz pomoc materalną określoną w art. 173 ust. pkt 1, 2 8, art. 173a, art ust. pkt 1, 2 4 art. 199a ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szkolnctwe wyższym, śwadczene penężne pomoc penężną określone w ustawe z dna 20 marca 2015 r, o dzalaczach opozycj antykomunstycznej oraz osobach represjonowanych z powodów poltycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.), kwoty otrzymane na podstawe art. 27f usta 8 10 ustawy z dna 26 lpca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fzycznych, śwadczene rodzcelske, zasłek macerzyńsk, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków. Stypenda, o których mowa w pouczenu, które pownny być wykazane jako dochód nepodlegający opodatkowanu to, m. n.: 1) stypenda doktorancke habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r. o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk; 2) przyznane na podstawe ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szkolnctwe wyższym, a) stypenda doktorancke, określone w art. 200 ww. ustawy, b) stypenda o charakterze socjalnym zapomog, take jak: stypenda dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 8 ww, ustawy, stypenda dotyczące doktorantów, określone w art, 199 ust. 1 pkt 1, 2 4 ww. ustawy, pomoc materalna dla doktorantów przyznawana zgodne z art. 199a ww. ustawy przez jednostk samorzadu terytoralnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy; 3) stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r. o sporce; 4) stypendum szkolne oraz zaslek szkolny, tj. stypenda materalne o charakterze socjalnym, wynkające z ustawy z dna 7 wrześna 1991 r. o systeme ośwaty. Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem. H lmejscowość, data podps osoby składającej oswadczene) _g_

7 me nazwsko. Zameszkały/a w. przy ul. Na podstawe art Kpa pouczony/a 0 odpowedzalnośc karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, do sprawy 0 przyznane śwadczeń rodznnych skladam OŚWADCZENE 1. Posadam prawo do dodatku pelęgnacyjnego wypłacanego przez organ emerytalnorentowy przy emeryturze lub rence TAK / NE E* 2, W roku otrzymywałam/em: fundusz almentacyjny TAK E / NE ü* stypendum doktorancke lub habltacyjne TAK l: / NE C* przyznane na podstawe usum/y' z dna 14 marca 2003 r. o stopnach naukowych tytulc naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk (Dz. U, Nr 65, poz. 595, z późn ). stypendum doktorancke TAK E z NE El* określone w art 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 Prawo o szkolnctwe yyyższym (Dz. U. / r. 20l2r, poz 572 z późn. zm.) stypenda sportowe TAK D / NE El* przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czcmtca 2010 r. o sporce (DZ U. Nr 127. poz. 857 Nr 15l, poz oraz z 20l l r. Nr 17l, poz Nr 185, poz. 1092) nne stypenda lub pomoc materalnąo charakterze socjalnym TAK E / NE El* przyznane ucznom lub studentom uzyskwałem dochody lub któryśz członków rodzny TAK D / NE D* uzyskwal dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 3, W roku 4. Obecne uzyskuje lub któryś z członków rodzny uzyskuje TAK E / NE E* dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 5. Jeden z rodzców przebywa poza grancam Rzeczpospoltej Polskej TAK E /NE D* 6. Ubegałam/łem sę o przyznane śwadczeń rodznnych TAK El / NE U * poza grancam Rzeczpospoltej Polskej na dzec 7. Czy którys' z członków rodzny prowadz dzałalność gospodarczą TAK Ĺ_l / NE Ĺ * 9' wlaścwe zaznaczyć x Scenko, dna. czytelny podps osoby ubegające] sę o $wadc7ena rodznne

8 ...., , ,., Scenkodna., adres zameszkana Ośwadczene W zwązku z prowadzonym postępowanem w sprawe o Lstalene: ljednorazowej zapomog z tytulu Lrodzena dzecka 2. ustalena prawa do zaslku pelęgnacyjnego 3, prawa do śwadczena pelęgnacyjnego 4. specjalnego zasłku opekuńczego 5. prawa do zasłku rodznnego wraz z dodatkam do zasłku rodznnego 6. prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego 7. prawa do zaslku dla opekuna 8. śwadczena rodzcelskego xyyrażam zgodę na wykonane przez pracownka Referatu Kadr Plac oraz Śwadczeń Rodznnych Lrzędu Gmny w Scenku, kserokop mojego dowodu osobstego celem włączena go do akt sprawy. vłzścwepodkreślć Scenko, dna. OŚWADCZENE Ośwadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzane podanych przeze mne moch danych osobowych, na zasadach określonych w ustawe z dna 29 serpna 1997 roku o ochrone danych osobowych (Dz.U.20l4 r. poz. 1182) W zborze danych osobowych o nazwe ŚWADCZENARODZNNE" prowadzonego przez WÓJTA GMNY SCENKO ul. Mrotecka Scenko dla celów zwązanych z ustalenem uprawneń do śwadczeń rodznnych, w oparcu o ustawę z dna 28 lstopada 2003 roku o śwadczenach rodznnych (tekst jednolty Dz.U poz. 114 z późn. zm.). Jednocześne przyjmuję do wadomośc fakt, ze przysługuje m prawo wglądu do swoch danych osobowych oraz prawo do ch poprawana t.j. uprawnena wynkające z art. 24 ust.1 oraz art. 32 ustawy o ochrone danych osobowych. podps osoby przyjmującej ośwadczene data podps składającego ośwadczene

9 u (mę 'nazwsko CZOnkarodzny) Załącznk nr 5 SR OŚWADCZENE CZŁONKA RODZNY ROZLCZAJĄCEGO SĘ NA PODSTAWE PRZEPSÓW 0 ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSĄGNĘTYCH PRZEZ OSOBY FZYCZNE O DOCHODZE OSĄGNĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASŁKOWY Ośwadczam, że w roku kalendarzowym opodatkowanej W forme: (zakreślć odpowedn kwadrat) uzyskałam/uzyskałem dochód z dzałalnośc j ryczałtu ewdencjonowanego 1. Dochód po odlczenu kwot z pozycj 24 wynósł, :j karty podatkowej._ 2. Należne składk na ubezpeczena społeczne wynosły 3. Należne składk na ubezpeczene zdrowotne wynosły 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wynósł 'ŚL 'JL N. 1 LD LD rr. co. co. Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena. EESCJWPŚĆ' dag' H H H (podps członka rodzny składającego ośwadczene) Drux" Le ) rax OPS SR 305 [mę nazwsko członka rodzny) Załącznk nr 6 SR OŚWADCZENE CZŁONKA RODZNY O WELKOŚC GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELCZENOWYCH OGÓLNEJ POWERZCHN W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASŁKOWY Ośwadczam, że w roku kalendarzowym powerzchna gospodarstwa rolnego w ha przelczenowych ogólnej powerzchn wynosła. Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena. (podps członka rodzny składającego ośwadczene) Drux' tel ~44r64(65, lax OPS SR 306

10 ). Drux" Załącznk do rozporządzena Mnstra Zdrowa z dna 14 wrześna 2010 r. (peczęć zakładu opek zdrowotnej/ praktyk lekarskej/praktyk położnej 1)) [mejscawüść data) ZAŚWADCZENE lekarske/wystawoneprzez położną potwerdzające pozostawane kobety pod opeką medyczną ne późnej nż od 10. tygodna cąży do porodu, uprawnającą do dodatku z tytułu urodzena dzecka Pan...hmlę nazwššláä. numer PESEL lub nazwa numer dokumentu potwerdzającego tożsamość 3' 020 SR zameszkała: (adres zameszkana) cvs pozostawała pod opeką medyczną od Termny udzelena śwadczeń zdrowotnych@ tygodna cąży do porodu. fax 1) perwszy trymestr cąży. 2) drug trymestr cąży 81 3) trzec trymestr cąży ~ (peczątka podps lekarza/położnej 1)) e1 te, 1) Nepotrzebne skreślć 2) Nnejsze zaśwadczene zgodne z art, 15b ust. 6 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r. o śwadczenach rodznnych [Dz. U. z 2006 r. Nr 139. poz. 992, z późn. zm.) stanow także podstawę uzyskana jednorazowej zapomog z tytulu urodzena sę żywego dzecka. 3) W przypadku kobety neposadającej numeru PESEL. 4) Należy wpsać termn udzelonego jednego śwadczena zdrowotnego w każdym trymestrze cąży.