Ankieta do wniosku o zawarcie umowy finansowania sprzętu rolniczego - podejście uproszczone

Transkrypt

1 Ankieta do wniosku o zawarcie umowy finansowania sprzętu rolniczego - podejście uproszczone - leasing - poŝyczka - poŝyczka z refinansowaniem z PROW - nazwa działania: - procent i kwota dofinansowania: kwota poŝyczki... - udział własny (kwota).. - finansowany VAT (kwota) czy Klient jest płatnikiem VAT Nazwa (pieczęć) Wnioskodawcy Data złoŝenia wniosku o finansowanie (w przypadku Klienta czekającego na umowę z ARiMR):.. Imię i nazwisko Adres, województwo Imię i nazwisko współmałŝonka /brak współmałŝonka/i /brak wspólnoty majątkowej Telefon Fax Czy gospodarstwo jest płatnikiem podatku dochodowego? Tak Nie Czas prowadzenia gospodarstwa w latach..lat Przedmiot finansowania Przedmiot Nowy/ uŝywany Wartość netto przedmiotu Udział własny/ wstępna rata leasingowa Kwota poŝyczki (finansowania) przedmiotu Okres finansowania w miesiącach Termin dostawy Nazwa dostawcy Adres dostawcy Adres do koresp. Osoba do kontaktu Tel./ fax Nazwa producenta Adres producenta Adres do koresp. Osoba do kontaktu Tel./ fax

2 Posiadane maszyny i urządzenia rolnicze (własne i sfinansowane) Lp. Urządzenie Liczba Marka Rok produkcji Opłata roczna * Do.Roku * Finansowane przez * * Te kolumny naleŝy wypełnić, jeśli sprzęt jest finansowany zewnętrznie Wartość pozostałego niewymienionego powyŝej sprzętu (ruchomości): W zaleŝności od rodzaju prowadzonej działalności, proszę podać Wielkość na koniec 2010 Ilość ziemi uprawnej (tylko własnej) w ha Ilość ziemi uprawnej (tylko dzierŝawionej z ANR) w ha Ilość ziemi uprawnej (tylko dzierŝawionej poza ANR) w ha Oświadczenie o posiadanych zobowiązaniach kredytowych i leasingowych Zaciągnięte kredyty bankowe i poŝyczki (rodzaj, nazwa banku) Przeznaczenie Kwota początkowa BieŜące zadłuŝenie Data zaciągnięcia Data spłaty Roczne opłaty Zabezpieczenia Zaciągnięte leasingi (rodzaj, nazwa firmy leasingowej) Przedmiot przeznaczenia Kwota początkowa BieŜące zadłuŝenie Data zaciągnięcia Data spłaty Roczne opłaty Zabezpieczenia Produkcja rolnicza w 2010 roku Lp. Rodzaj działalności Jednostka miary 1 Pszenica ozima 1 ha 2 Pszenica jara 1 ha 3 śyto 1 ha 4 Jęczmień ozimy 1 ha 5 Jęczmień jary 1 ha 6 Owies 1 ha 7 Mieszanki zboŝowe jare 1 ha 8 Kukurydza na ziarno 1 ha 9 PszenŜyto (ozime i jare) 1 ha 10 Mieszanki zboŝowe ozime 1 ha 11 Gryka 1 ha 12 Proso 1 ha 13 Pozostałe zboŝowe (sorgo, amarantus, kanar) 1 ha 14 Mieszanki zboŝowo-strączkowe (ozime i jare) 1 ha 15 Groch jadalny 1 ha 16 Fasola 1 ha 17 Bób 1 ha 18 Inne strączkowe jadalne (soczewica, cieciorka, soja jadalna) 1 ha 19 Peluszka 1 ha 20 Bobik 1 ha 21 Łubin słodki 1 ha 22 Inne strączkowe pastewne (mieszanki strączkowe) 1 ha 23 Wyka 1 ha 24 Ziemniaki jadalne 1 ha 25 Ziemniaki przemysłowe 1 ha 26 Buraki cukrowe 1 ha 27 Buraki pastewne 1 ha 28 Inne okopowe pastewne (brukiew, marchew pastewna) 1 ha 29 Trawy polowe - zielonka 1 ha 30 Kukurydza - zielonka 1 ha Dane ilościowe o powierzchni upraw i pogłowiu zwierząt 2

3 31 Inne pastewne - zboŝa na zielonkę 1 ha 32 Koniczyna i lucerna - zielonka 1 ha 33 Strączkowe pastewne - zielonka 1 ha 34 Trawy polowe - nasiona 1 ha 35 Koniczyna i lucerna - nasiona 1 ha 36 Łubin gorzki 1 ha 37 Tytoń 1 ha 38 Chmiel 1 ha 39 Rzepak (ozimy i jary) 1 ha 40 Słonecznik - ziarno 1 ha 41 Soja oleista 1 ha 42 Len oleisty 1 ha 43 Inne oleiste (gorczyca) 1 ha 44 Len włóknisty 1 ha 45 Konopie włókniste 1 ha 46 Cykoria korzeniowa 1 ha 47 Zioła 1 ha 48 Inne przemysłowe (rośliny do przemysłu kosmetycznego) 1 ha 49 Łąki i pastwiska uŝytkowane intensywnie - zielonka 1 ha 50 Łąki i pastwiska uŝytkowane ekstensywnie - zielonka 1 ha 51 Wiklina 1 ha 52 Kapusta 1 ha 53 Kalafiory 1 ha 54 Cebula 1 ha 55 Marchew jadalna 1 ha 56 Buraki ćwikłowe 1 ha 57 Pomidory gruntowe 1 ha 58 Ogórki gruntowe 1 ha 59 Pietruszka 1 ha 60 Selery 1 ha 61 Pory 1 ha 62 Truskawki w uprawie polowej 1 ha 63 Pomidory pod osłonami 1 ha 64 Ogórki pod osłonami 1 ha 65 Papryka pod osłonami 1 ha 66 Sałata pod osłonami 1 ha 67 Truskawki pod osłonami 1 ha 68 Zioła pod osłonami 1 ha 69 Kwiaty i rośliny ozdobne gruntowe 1 ha 70 Kwiaty i rośliny ozdobne pod osłonami 1 ha 71 Cebula na nasiona 1 ha 72 Jabłonie 1 ha 73 Grusze 1 ha 74 Śliwy 1 ha 75 Wiśnie 1 ha 76 Czereśnie 1 ha 77 Brzoskwinie 1 ha 78 Agrest 1 ha 79 Porzeczki 1 ha 80 Maliny 1 ha 81 Aronia 1 ha 82 Borówka wysoka 1 ha 83 Leszczyna 1 ha 84 Orzech włoski 1 ha 85 Szkółki drzew ozdobnych 1 ha 86 Szkółki krzewów ozdobnych 1 ha 87 Szkółki drzew owocowych 1 ha 88 Szkółki krzewów owocowych 1 ha 89 Szkółki drzew leśnych w celach handlowych 1 ha 90 Bez czarny na owoc 1 ha 91 Pojedyncze drzewa i krzewy owocowe rosnące poza plantacjami (na powierzchni poniŝej 0,1 ha) 1 ha 92 Winogrona pod osłonami 1 ha 93 Pieczarki 1 ha 94 Konie ogółem 1 szt. 95 Cielęta ubijane poniŝej 1 roku 1 szt. 96 Cielęta poniŝej 1 roku do dalszej hodowli 1 szt. 97 Byczki w wieku 1-2 lat 1 szt. 98 Jałówki w wieku 1-2 lat 1 szt. 99 Opasy w wieku 2 lat i więcej 1 szt. 100 Jałówki hodowlane w wieku 2 lat i więcej 1 szt. 101 Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej 1 szt. 102 Krowy mleczne 1 szt. 3

4 103 Krowy "mamki" 1 szt. 104 Owce maciorki 1-roczne i starsze 1 szt. 105 Jagnięta poniŝej 1 roku 1 szt. 106 Pozostałe owce dorosłe (skopy) 1 szt. 107 Kozy samice 1-roczne i starsze 1 szt. 108 Pozostałe kozy (koźlęta, capy) 1 szt. 109 Prosięta o wadze do 20 kg 1 szt. 110 Lochy na chów o wadze 50 kg i więcej 1 szt. 111 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 1 szt. 112 Warchlaki o wadze od 20 do 50 kg 1 szt. 113 Brojlery kurze 1 szt. 114 Kury nioski 1 szt. 115 Indyki ogółem 1 szt. 116 Kaczki ogółem 1 szt. 117 Gęsi ogółem 1 szt. 118 Drób pozostały ogółem (przepiórki, perliczki) 1 szt. 119 Króliki - samice 1 szt. 120 Pnie pszczele 1 szt. 121 Brojlery strusie 1 szt. Rodzaj usługi sprzedaŝ Liczba ha/ godz./ szt Cena PLN/ ha (godz., szt.) Przychody Dopłaty - rodzaj Kwota Obszarowa ONW Inna Razem INNE PRZYCHODY W 2010 R..... JEŚLI NASTĄPIŁA ZNACZĄCA ZMIANA W STRUKTURZE PRODUKCJI W 2011 R. PROSZĘ PODAĆ NAJWAśNIEJSZE ZMIANY: NINIEJSZYM OŚWIADCZAM(Y), śe NIE ZALEGAM(Y) ZE SPŁATĄ JAKICHKOLWIEK ZOBOWIĄZAŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I/ LUB PODATKOWYCH W STOSUNKU DO KRUS/ ZUS LUB URZĘDU SKARBOWEGO. Firma/ osoba prowadząca działalność gospodarczą, przedstawiająca swoje dane w niniejszej ankiecie oświadcza, Ŝe wszystkie wymienione w niniejszej ankiecie składniki rzeczowe stanowią jej wyłączną własność (w tym maszyny, urządzenia, pojazdy, nieruchomości) i wolne są od obciąŝeń wobec osób trzecich. JeŜeli w ankiecie wskazano, Ŝe poszczególne składniki rzeczowe stanowiące wyłączną własność firmy /osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, są obciąŝone na rzecz osób trzecich, firma wypełniająca ankietę zobowiązana jest przedstawić pisemną zgodę tych osób, na rzecz których są ustanowione zabezpieczenia do ustanowienia dodatkowych zabezpieczeń na tych składnikach rzeczowych na rzecz SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. albo na innych składnikach majątkowych stanowiących wyłączną własność firmy wypełniającej ankietę, albo złoŝyć pisemne oświadczenie, Ŝe nie jest konieczne uzyskiwanie takich zgód od osób trzecich, a ustanowienie zabezpieczeń na rzecz SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. nie będzie naruszało jakichkolwiek zobowiązań umownych łączących firmę /osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, z takimi osobami trzecimi. Firma /osoba prowadząca działalność gospodarczą, oświadcza, Ŝe nie istnieją umowy (w tym umowy kredytowe), zawarte z osobami trzecimi, zgodnie z którymi do zaciągania zobowiązań przez firmę /osobę prowadzącą działalność gospodarczą, konieczna jest zgoda takiej osoby trzeciej, a brak takiej zgody moŝe spowodować natychmiastowe rozwiązanie (wypowiedzenie) umów i postawienie w stan wymagalności wierzytelności jakie firma /osoba prowadząca działalność gospodarczą, powinna zapłacić takiej osobie trzeciej. Oświadczam(y), Ŝe nie zostało wszczęte i nie toczy się przeciwko mnie/firmie Ŝadne postępowanie układowe, upadłościowe, likwidacyjne, PRAWDZIWOŚĆ POWYśSZYCH DANYCH POTWIERDZAM PODPISEM Niniejszym upowaŝniam SGELP do zawarcia przez SGELP w moim imieniu i na moją rzecz umowy ubezpieczenia wnioskowanego Przedmiotu finansowania (zwanego dalej Sprzętem ) z ubezpieczycielem (zwanym dalej ''Ubezpieczycielem''), z którym SGELP ma zawartą generalną umowę ubezpieczenia mienia, takiego lub podobnego jak Sprzęt. 4

5 Przyjmuję do wiadomości, iŝ ciąŝy na mnie obowiązek dostarczenia dokumentów niezbędnych do ubezpieczenia sprzętu takich jak np. faktura zakupu Sprzętu, a w przypadku Sprzętu podlegającego rejestracji w Wydziale Komunikacji i ubezpieczeniu OC, takŝe faktura zakupu z pieczątką Wydziału Komunikacji potwierdzająca rejestrację i dowód rejestracyjny, nie później niŝ w dniu rejestracji do godziny 15:00. W przypadku ubezpieczenia Sprzętu po dniu rejestracji Sprzętu z mojej winy, ponoszę wyłączną odpowiedzialność z tego tytułu. Umowa ubezpieczenia będzie zawierana przez SGELP za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego, wskazanego przez Ubezpieczyciela do obsługi umowy generalnej, o której mowa powyŝej. Zakres umowy ubezpieczenia będzie określał SGELP mając na uwadze uzyskanie optymalnej ochrony ubezpieczeniowej Sprzętu. Szczegółowy zakres ubezpieczenia pozostaje do wglądu w siedzibie SGELP Niniejszym zobowiązuję się zapłacić do Ubezpieczyciela, za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego, wskazanego przez SGELP pełne koszty ubezpieczenia Sprzętu w terminie umoŝliwiającym uzyskanie ochrony ubezpieczeniowej Sprzętu, nie później jednak niŝ na 7 dni przed datą rozpoczęcia obowiązywania danej umowy ubezpieczenia. (miejscowość, data).. (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania wnioskodawcy i pieczątka). (Nr dowodu osobistego) 5

6 Wymogi dokumentowe I GOSPODARSTWO ROLNE nie będące płatnikiem podatku dochodowego (rolnik indywidualny) Uproszczony wniosek o finansowanie Dokumentacja kredytowa Informacja z wizyty u klienta (przygotowana przez SprzedaŜ) Uproszczony dokument oceny transakcji (ankieta, check-lista zawierająca kalkulator ESU), specyfikacja cenowo-przedmiotowa Dowód osobisty PoŜyczkobiorcy lub paszport kraju członkowskiego UE lub karta stałego pobytu w RP rolnika i Ŝony w przypadku wspólnoty majątkowej Dokumenty rejestrowe NIP Zaświadczenie z gminy o posiadanych gruntach i ich ew. obciąŝeniach na rzecz osób trzecich, lub dokumentacja potwierdzająca tytuł własności areału uprawowego (kopie aktów notarialnych zakupu ziemi uprawowego lub aktualne wypisy z ksiąg wieczystych, lub aktualne wypisy z rejestru gruntów lub nakaz płatniczy z gminy); dokumentacja to musi uwzględniać informację o ew. obciąŝeniach na rzecz osób trzecich Zaświadczenie z gminy o wymierzonym podatku rolnym oraz o nie zaleganiu z podatkiem rolnym nie starsze niŝ 3 miesiące lub nakaz płatniczy tylko w przypadku wielu odrębnych działek Aktualna polisa OC dla budynków i budowli Kopie umów dzierŝawy z ANR lub innych instytucji dzierŝawiących wraz z zaświadczeniem o nie zaleganiu z tego tytułu JeŜeli Klient ma umowę z ANR lub inną instytucją dzierŝawiącą, to zaświadczenie z ANR lub innej instytucji dzierŝawiącej o niezaleganiu, takŝe dla klientów, którzy zakupili od Agencji lub innej instytucji ziemię na raty (nie starsze niŝ 6 m-cy) Umowy kontraktacyjne na płody rolne inne niŝ mleko, Ŝywiec, zboŝa, rzepak (jeśli posiada) Dokumenty finansowe Wybrane faktury sprzedaŝy na płody rolne, mleko, Ŝywiec (jeśli posiada) Ewentualnie kopie rejestru sprzedaŝy i zakupów VAT za ostatni okres obrachunkowy Potwierdzenie złoŝenia wniosku o dopłaty obszarowe nie starsze niŝ 12 miesięcy (nieobowiązkowo) Dla poŝyczki z refinansowaniem z PROW: Kopia wniosku złoŝonego do ARIMR lub umowy z ARiMR w ramach refinansowania kosztów kwalifikowanych z funduszy PROW II FIRMA Dokumentacja kredytowa Dokumenty rejestrowe Uproszczony wniosek o finansowanie Informacja z wizyty u klienta (przygotowana przez SprzedaŜ) Uproszczony dokument oceny transakcji (ankieta, check-lista zawierająca kalkulator ESU), specyfikacja cenowo-przedmiotowa Odpis z rejestru handlowego lub KRS, rejestru spółdzielni, rejestru przedsiębiorstw, itp. (waŝny 6 miesięcy) Umowa spółki lub statut (wraz ze zmianami) Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej REGON, NIP Zaświadczenie z gminy o posiadanych gruntach i ich ew. obciąŝeniach na rzecz osób trzecich, lub dokumentacja potwierdzająca tytuł własności areału uprawowego (kopie aktów notarialnych zakupu ziemi uprawowego lub aktualne wypisy z ksiąg wieczystych, lub aktualne wypisy z rejestru gruntów lub nakaz płatniczy z gminy); dokumentacja to musi uwzględniać informację o ew. obciąŝeniach na rzecz osób trzecich Zaświadczenie z gminy o wymierzonym podatku rolnym oraz o nie zaleganiu z podatkiem rolnym nie starsze niŝ 3 miesiące lub nakaz płatniczy tylko w przypadku wielu odrębnych działek Oświadczenie o braku zaległości wobec ZUS w ankiecie Klienta Aktualna polisa OC dla budynków i budowli 6

7 Dokumenty finansowe Kopie umów dzierŝawy z ANR lub innych instytucji dzierŝawiących wraz z zaświadczeniem o nie zaleganiu z tego tytułu JeŜeli Klient ma umowę z ANR lub inną instytucją dzierŝawiącą, to zaświadczenie z ANR lub innej instytucji dzierŝawiącej o niezaleganiu, takŝe dla klientów, którzy zakupili od Agencji lub innej instytucji ziemię na raty (nie starsze niŝ 6 m-cy) Bilans wraz z rachunkiem wyników za ostatni i poprzedni rok lub PIT za dwa lata Potwierdzenie złoŝenia wniosku o dopłaty obszarowe nie starsze niŝ 12 miesięcy (nieobowiązkowo) Dla poŝyczki z refinansowaniem z PROW (minimalna kwota refinansowania 40%): Kopia wniosku złoŝonego do ARIMR lub umowy z ARiMR w ramach refinansowania kosztów kwalifikowanych z funduszy PROW 7