ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 22 czerwca 2007 r.

Transkrypt

1 782 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 22 czerwca 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaêwiadczeƒ Na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 22 kwietnia 2005 r. o post powaniu wobec d u ników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej (Dz. U. Nr 86, poz. 732 i Nr 164, poz. 1366) zarzàdza si, co nast puje: 1) Minister Pracy i Polityki Spo ecznej kieruje dzia em administracji rzàdowej zabezpieczenie spo eczne, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegó owego zakresu dzia ania Ministra Pracy i Polityki Spo ecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760).

2 Dziennik Ustaw Nr Poz W rozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo ecznej z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaêwiadczeƒ (Dz. U. Nr 105, poz. 882 oraz z 2006 r. Nr 120, poz. 833) za àcznik nr 1 otrzymuje brzmienie okreêlone w za àczniku do niniejszego rozporzàdzenia. 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ycie z dniem 6 lipca 2007 r. Minister Pracy i Polityki Spo ecznej: A. Kalata Za àcznik do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo ecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (poz. 782) WZÓR Organ w aêciwy wierzyciela *) alimentacyjnà: realizujàcy zaliczk Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Cz Êç I. 1. Dane osoby ubiegajàcej si **) Imi i nazwisko PESEL ***) NIP ***) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon 2. Wnosz o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla: Lp. Imi i nazwisko osoby uprawnionej PESEL ***) Rodzaj szko y lub szko y wy szej, do której ucz szcza osoba uprawniona *) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w aêciwy ze wzgl du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. **) Wype nia pe noletnia osoba uprawniona do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu u wykonawczego, osoba uczàca si w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z póên. zm.) albo osoba samotnie wychowujàca osob niepe noletnià, uprawnionà do Êwiadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna. ***) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3 Dziennik Ustaw Nr Poz Dane cz onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak e dziecka, które ukoƒczy o 25. rok ycia, legitymujàcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepe nosprawnoêci, je eli w zwiàzku z tà niepe nosprawnoêcià rodzinie przys uguje Êwiadczenie piel gnacyjne; do cz onków rodziny nie zalicza si dziecka znajdujàcego si pod opiekà opiekuna prawnego, dziecka pozostajàcego w zwiàzku ma eƒskim, a tak e pe noletniego dziecka posiadajàcego w asne dziecko. W sk ad rodziny wchodzà: Inne dane 4.1 àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz onków rodziny na rzecz innych osób wynios a w roku... **)... z... gr. 4.2 àczna kwota op at poniesionych z tytu u przebywania cz onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca odobowe utrzymanie w roku... **) wynios a... z... gr. 4.3 Dochód utracony z roku... **) miesi cznie wyniós... z... gr. 4.4 Dochód uzyskany w roku... ***) miesi cznie wyniós... z... gr. *) W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***) Wpisaç rok, w którym osoba uzyska a dochód, po roku stanowiàcym podstaw ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz Êç II. 1. OÊwiadczenie s u àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oêwiadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej) OÊwiadczam, e: powy sze dane sà prawdziwe, zapozna am/em si z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si o zaliczk alimentacyjnà, nie pozostaje w zwiàzku ma eƒskim ani nie przebywa w rodzinie zast pczej, instytucji zapewniajàcej ca odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m odzie owym oêrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak adzie karnym, zak adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak adzie piel gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniajà nieodp atnie pe ne utrzymanie, osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si o zaliczk alimentacyjnà, nie jest uprawniona do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko, jestem pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji/osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem *), nie wychowuj co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem *).

4 Dziennik Ustaw Nr Poz OÊwiadczenie s u àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oêwiadcza pe noletnia osoba uprawniona lub osoba uczàca si ) OÊwiadczam, e: powy sze dane sà prawdziwe, zapozna am/em si z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, nie pozostaj w zwiàzku ma eƒskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajàcej ca odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m odzie owym oêrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak adzie karnym, zak adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak adzie piel gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniajà nieodp atnie pe ne utrzymanie, nie jestem uprawniona/ny do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko, osoba, która mnie wychowuje, jest pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji /osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem *) oraz nie wychowuje co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem *)**). *) Niepotrzebne skreêliç. **) Nie dotyczy osoby uczàcej si. W przypadku zmiany liczby cz onków rodziny lub innych zmian majàcych wp yw na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zw aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz onka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, ukoƒczenia przez osob uprawnionà do zaliczki alimentacyjnej 18. roku ycia lub 24. roku ycia, je eli uczy si w szkole lub w szkole wy szej, oraz zmian w wysokoêci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si jest zobowiàzana niezw ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w aêciwy wierzyciela. Do wniosku do àczam nast pujàce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Zaliczka alimentacyjna przys uguje osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna: 1) wychowywanej przez osob samotnie wychowujàcà dziecko, w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych; 2) wychowywanej przez osob pozostajàcà w zwiàzku ma eƒskim z osobà, która przebywa w zak adzie karnym powy ej 3 miesi cy albo jest ca kowicie ubezw asnowolniona; 3) uczàcej si w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych. Zaliczka alimentacyjna przys uguje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osob pozostajàcà w zwiàzku ma - eƒskim, je eli osoba pozostajàca w zwiàzku ma eƒskim z o y a do sàdu pozew o rozwód albo separacj i spe nione sà pozosta e warunki okreêlone w ustawie. Zaliczka alimentacyjna przys uguje osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18. roku ycia albo, w przypadku gdy uczy si w szkole lub szkole wy szej, do ukoƒczenia 24. roku ycia. Zaliczka alimentacyjna nie przys uguje, je eli osoba uprawniona: 1) przebywa w instytucji zapewniajàcej ca odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast pczej; 2) zawar a zwiàzek ma eƒski; 3) jest uprawniona do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko.

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 782 Cz Êç III. OÊwiadczam *), e w roku kalendarzowym **)... uzyska am/em dochód z dzia alnoêci opodatkowanej w formie: (zakreêliç odpowiedni kwadrat) rycza tu od przychodów ewidencjonowanych karty podatkowej w wysokoêci... z... gr (miejscowoêç, data) (podpis osoby sk adajàcej oêwiadczenie) *) Wype nia osoba uzyskujàca dochód z pozarolniczej dzia alnoêci gospodarczej rozliczajàca si na podstawie przepisów o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne. **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz Êç IV. OÊwiadczam *), e w roku kalendarzowym **)... uzyska am/em dochód niepodlegajàcy opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokoêci... z... gr z tytu u: 1. utrzymywania si z gospodarstwa rolnego ***)... z (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) (miejscowoêç, data) (podpis osoby sk adajàcej oêwiadczenie) *) Wype nia osoba uzyskujàca dochody niepodlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymujàca si z gospodarstwa rolnego. **) Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***) 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesi czny dochód z ha przeliczeniowego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych): renty okreêlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wyp acone osobom represjonowanym i cz onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreêlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

6 Dziennik Ustaw Nr Poz. 782 Êwiadczenia pieni ne oraz rycza t energetyczny okreêlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni nym i uprawnieniach przys ugujàcych o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w gla, kamienio omach, zak adach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, rycza t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreêlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, Êwiadczenie pieni ne okreêlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni nym przys ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci y wzrok w wyniku dzia aƒ wojennych w latach lub eksplozji pozosta ych po tej wojnie niewypa ów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytu u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, zasi ki chorobowe okreêlone w przepisach o ubezpieczeniu spo ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo ecznych, Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi dzynarodowych lub mi dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrów, w a- Êciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie w przypadkach gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poêrednictwem podmiotu upowa nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s u yç ma ta pomoc, nale noêci ze stosunku pracy lub z tytu u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà w wysokoêci odpowiadajàcej równowartoêci diet z tytu u podró y s u bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), nale noêci pieni ne wyp acone policjantom, o nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak e nale noêci pieni ne wyp acone o nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi dzynarodowych i si wielonarodowych, nale noêci pieni ne ze stosunku s u bowego otrzymywane w czasie s u by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra y Po arnej, Stra y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyska y dochód, dochody cz onków rolniczych spó dzielni produkcyjnych z tytu u cz onkostwa w rolniczej spó dzielni produkcyjnej, pomniejszone o sk adki na ubezpieczenia spo eczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia okreêlone w przepisach o systemie oêwiaty, ustawie Prawo o szkolnictwie wy szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoêci zwiàzane z pe nieniem obowiàzków spo ecznych i obywatelskich, nale noêci pieni ne otrzymywane z tytu u wynajmu pokoi goêcinnych w budynkach mieszkalnych po o onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu u wy ywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie okreêlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z póên. zm.), dochody uzyskane z dzia alnoêci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreêlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieni ne za deputaty w glowe okreêlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi biorstwa paƒstwowego Polskie Koleje Paƒstwowe, ekwiwalenty z tytu u prawa do bezp atnego w gla okreêlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w gla kamiennego w latach , Êwiadczenia okreêlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos a i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk adki na obowiàzkowe ubezpieczenie spo eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty okreêlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia- em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.

7 Dziennik Ustaw Nr Poz. 782 Cz Êç V. (Wype nia organ w aêciwy wierzyciela realizujàcy zaliczk alimentacyjnà) 1. Dochody cz onków rodziny osiàgni te w roku kalendarzowym... Dochody (w z ) Lp. Cz onkowie rodziny (imi i nazwisko) dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych *) zadeklarowany w cz Êci III wniosku dochód z dzia alnoêci podlegajàcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne **) inny zadeklarowany w cz Êci IV wniosku dochód niepodlegajàcy opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogó em Razem 2. Ogó em w... r. rodzina uzyska a dochód... z... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós... z... gr. 4. Miesi czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale y podzieliç przez liczb 12) wyniós... z... gr. 5. Miesi czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu ***), o których mowa w cz Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós... z... gr. 6. Miesi czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniós... z... gr (miejscowoêç, data) (podpis pracownika) *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk adki na ubezpieczenia spo eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Pomniejszony o nale ny zrycza towany podatek dochodowy i sk adki na ubezpieczenia spo eczne i zdrowotne. ***) Niepotrzebne skreêliç.