Nazwisko. Lp. Imi i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL 3) wy szej, do której ucz szcza osoba uprawniona

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwisko. Lp. Imi i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL 3) wy szej, do której ucz szcza osoba uprawniona"

Damian Żurek
9 lat temu
Przeglądów:

1 ciwy wierzyciela 1) realizuj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Cz I 2) Imi Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 4) Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon Lp. Imi i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL 3) wy szej, do której ucz szcza osoba uprawniona

Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon Lp.

2 : 1. imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy 2. imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy 3. imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy 4. imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy 5. imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy czna kwota alimentów... *)... gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym okres wiadczeniowy lub po tym roku nast **) utrata dochodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym okres wiadczeniowy lub po tym roku nast **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisa ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre li. ***) ia 7 wrze nia 2007 r. o pomocy osobom oznacza utrat dochodu spowodowan : - utrat - utrat - utrat z wyj tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi zku z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa - utrat cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ****) oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zako - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowe z wyj tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi zku z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa - rozpocz

imi i nazwisko data urodzenia stopie pokrewie stwa PESEL 3) urz d skarbowy czna kwota alimentów... *)... gr. 4.

3 cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.... Cz II (o by uprawnionej do alimentów) O e: - powy sze dane s z warunkami uprawniaj cymi do wiadcze ch imieniu ubiegam si o wiadczenia e skim ani nie przebywa w pieczy zast pczej lub instytucji zapewniaj opieku owym o gnacyjno-opieku eli instytucje te zapewniaj... ch imieniu ubiegam si o wiadczenia z funduszu mickim b dzie/b d si uczy w szkole lub w szkole wy - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/ w której/których imieniu ubiegam si o zuj si organ przyznaj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego.... (o O e: - powy sze dane s z warunkami uprawniaj cymi do wiadcze - nie pozostaj w zwi e skim ani nie przebywam w instytucji zapewniaj ieku owym o gnacyjno-opieku eli instytucje te zapewniaj... O e: - w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b d uczy si w szkole lub w szkole wy - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi zuj si organ

zapewniaj opieku owym o gnacyjno-opieku eli instytucje te zapewniaj.

4 przyznaj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego.... O e: lkie znane mi informacje niezb dne do prowadzenia post nikowi.... O e: do alimentacji s zobowi zani: 1)... ; (imi 2)... ; (imi 3)... ; (imi 4) (imi......

5 czam nast puj ce dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1. osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na cego lub zatwierdzonego przez s eli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). 2. osobie uprawnionej do uko czenia 18. roku w szkole lub szkole wy czenia 25. roku albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym s ci bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). 3. eli osoba uprawniona: zast pczej; e ski. wiadczenia grozi kara pozbawienia wolno ci do lat Nienale nie pobranym wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) s : ci powoduj ci lub w cz d przez osob pobieraj c te eli stwierdzono niewa no decyzji przyznaj cej wiadczenie albo w wyniku wznowienia post powania uchylono decyzj przyznaj c wiadczenie i odmówiono prawa do z kolejno ci okre lon ci otrzymanych w tym okresie alimentów.... O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia.... cej o wiadczenie) 1) ciwy ze wzgl du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) pochodz cego lub zatwierdzonego przez s ej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo. 4) Wpisa miejscowo.

wiadczenia grozi kara pozbawienia wolno ci do lat 3. 5. Nienale nie pobranym wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art.

6 ZA Numer za wiadczenia DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia ONKA 2) Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia W roku podatkowym... : 1) dochód 3) 2) podatek nale (piecz urz dowa) bowego) 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri i numer dowodu zaj cego to samo. 2) cznego rozliczania si onków z osi gni tego dochodu. 3) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu ny podatek dochodowy.

..... (piecz urz dowa) bowego) 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri i numer

7 ... (imi O ci opodatkowanej w formie: (zakre li odpowiedni kwadrat) karty podatkowej.. 2. Nale 3. Nale 4. Nale O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia (miejscowo cego o wiadczenie)

8 ... (imi O e w roku kalendarzowym... uzysk w wysoko 1) gospodarstwa rolnego *) owierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...); 2)...; 3)...; 4).... O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia (miejscowo cego o wiadczenie) *) 12 x przeci tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzaj x kwota miesi drodze obwieszczenia przez du Statystycznego.

..; 3)...; 4).... O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia.

9 O wiadczenie obejmuje nast puj ce dochody w zakresie niepodlegaj cym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 wrze nia 2007 r. o pomocy osobom n. zm.)) w zwi zku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o n. zm.): - renty okre lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennyc lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i w - wiadczenia pieni lone w przepisach o wiadczeniu pieni nym cych by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w ek kompensacyjny okre lone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b d cych ofiarami represji wojennych i okresu powojenne - wiadczenie pieni ne okre lone w przepisach o wiadczeniu pieni cym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwi w latach kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny zku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niem ów oraz w przepisach o systemie ubezpiecze - rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rz dów pa mi dzynarodowych lub mi ce ze rodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi pa ciwego ministra lub agencje rz rodków jest dokonywane za po rednictwem podmiotu upowa nionego do rozdzielania rodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej y - nale no izycznych maj cych miejsce zamieszkania cych czasowo za granic - - w wysoko ci odpowiadaj cej równowarto bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w pa stwowych lub samorz dowych jednostkach sfery bud etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r - nale no ci pieni wojskowych i jednostek policyjnych u ytych poza granicami pa stwa albo pa enia e nale no ci pieni cym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi - nale no ci pieni by kandydackiej przez stwowej Stra y Po du - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stop lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wy na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o spo

): - renty okre lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennyc lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i w - wiadczenia pieni lone w przepisach o wiadczeniu pieni nym cych by

10 z pó n. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym o wykonuj ce czynno ci zwi - nale no ci pieni cinnych w budynkach mieszkalnych onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywaj cym - dodatki za tajne nauczanie okre lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okre lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicz - ekwiwalenty pieni ne za deputaty w glowe okre ji i prywatyzacji przedsi biorstwa pa gla okre lone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w - wiadczenia okre - dochody uzyskiwane za granic za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz zkowe ubezpieczenia - renty okre lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze rodków pochodz cych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach rodków Europejskiego Funduszu Rolnego na - pomoc materialn o charakterze socjalnym okre lon w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze nia 1991 r. o systemie o n. zm.) oraz pomoc materialn okre lon z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wy szym.

wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywaj cym - dodatki za tajne nauczanie okre lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U.

11 Załącznik nr 5... (imi O e w roku podatkowym Dochód *) 2. Podatek nale O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia (miejscowo cego o wiadczenie) *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu ny podatek dochodowy.

12 ... (imi O e w roku kalendarzowym... wysoko... gr. O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia (miejscowo cego o wiadczenie)

13 ... (imi O e w roku kalendarzowym... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi... O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia (miejscowo cego o wiadczenie)

Podobne dokumenty

Dziennik Ustaw Nr Poz WZÓR. Nazwisko

Dziennik Ustaw Nr Poz WZÓR. Nazwisko Dziennik Ustaw Nr 298 17434 Poz. 1770 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy ipolityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011r. (poz.1770) Załącznik nr 1 ciwy wierzyciela 1) realizuj cy wiadczenia