FORMULARZ OFERTOWY...., dnia... (miejscowość, data) (pieczęć oferenta) OFERTA

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY..., dnia... (miejscowość, data) (pieczęć oferenta) Centrum Medyczne Sabamed Daker AlSoori, Bożena AlSoori spółka jawna ul. Siemiradzkiego Rzeszów OFERTA na dostawę sprzętu medycznego pod potrzeby wyposażenia obiektu Centrum Medycznego w miejscowości Krasne w ramach inwestycji realizowanej przez Centrum Medyczne SABAMED Daker AlSoori, Bożena AlSoori spółka jawna pn. Innowacyjne technologie w służbie zdrowia - Centrum Medyczne SABAMED w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata Działanie 1.1 Wsparcie kapitałowe przedsiębiorczości. Oferent: 1. Nazwa i adres oferenta:. Tel.:..., faks:..., e- mail: NIP: REGON:... (podpis osoby upoważnionej przez Oferenta) 1 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata

2 5. Działając w imieniu Dostawcy oferuję przedmiot zamówienia za cenę: Lp. NAZWA WYROBU Nr katalogowy Cena netto jedn Ilość (szt) netto VAT % Vat brutto 1 Wideoendoskop Wideoduodenoskop zabiegowy 1 3 Urządzenia do wideoendoskopii 1 4 Automatyczna myjnia endoskopowa z modułem do rejestracji procesów do mycia i dezynfekcji 1 5 System informatyczny do archiwizacji badań i obrazów endoskopowych 1 6 Myjka ultradźwiękowa do narzędzi endoskopowych 1 7 Szczypce biopsyjne 8 Diaterma endoskopowa 1 9 Cykloergometr z modułem EKG 1 10 System do badań wysiłkowych CardioTEST 1 11 Bieżnia diagnostyczno-treningowa 1 1 Stół operacyjny kardiologiczny z napędem elektrohydraulicznym 1 13 Lampa operacyjna bezcieniowa, sufitowa z satelitą 1 14 Kolumna anestezjologiczna 1 15 Kolumna chirurgiczna, sufitowa

3 Lp. 16 NAZWA WYROBU Aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym i monitorem parametrów i gazów anestetycznych wszystkie moduły Nr katalogowy Cena netto jedn Ilość (szt) 1 netto VAT % Vat brutto 17 Defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji 1 18 Wózek anestezjologiczny 1 19 Lampa bakteriobójcza, przepływowa 1 0 Aparat RTG przewoźny z monitorem ramię C 1 1 Wózek do transportu chorych 1 Kardiomonitor z modułami EKG, ciśnienia metodą nieinwazyjną temperatury i pulsoksymetru, kapnografia 3 Diatermia 1 4 Łóżko szpitalne z regulacją oparcia pleców segmentu uda i wysokości 5 Kaseton nadłóżkowy z 4 gniazdami elektrycznymi punktami poboru tlenu i próżni oraz oświetleniem ogólnym 1400 mm 6 Lampa bakteriobójcza statywowa 1 7 Wózek anestezjologiczny z wyposażeniem 1 8 Stolik zabiegowy

4 9 Biurko i krzesło z regulacją wysokości 1 30 Łóżko szpitalne z regulacją oparcia pleców segmentu uda i wysokości. przechyły wzdłużne trandelenburga i antytrandelenburga 6 31 Szafka przyłóżkowa metalowa z blatem z płyty drewnopodobnej 6 3 Taboret obrotowy 6 33 Kaseton nadłóżkowy z 4 gniazdami elektrycznymi punktami poboru tlenu i próżni oraz oświetleniem ogólnym RAZEM WARTOŚĆ 6 Okres gwarancji: Słownie netto: Słownie brutto:

5 . Ponadto oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z warunkami zapytania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, zapoznaliśmy się z warunkami umowy i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, akceptujemy wskazany w Specyfikacji technicznej przedmiotu zamówienia w okresie związania ofertą posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania posiadamy wiedzę i doświadczenie dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia dnia.... podpis osoby uprawnionej 5 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata