90 lat. lekarskiego w Polsce [s. 1] Lekarze OIL w Warszawie w parlamencie [s. 4] polskiej chirurgii jest m³odzie [s. 6] VAT w ochronie zdrowia [s.

Transkrypt

1 ISSN egzemplarz bezp³atny Miesiêcznik Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza listopad 2011 nr lat samorz¹du lekarskiego w Polsce [s. 1] Lekarze OIL w Warszawie w parlamencie [s. 4] Przysz³oœci¹ polskiej chirurgii jest m³odzie [s. 6] VAT w ochronie zdrowia [s. 8] 60 lat Instytutu Reumatologii [s. 22] Rejestracja praktyk lekarskich komunikat [s. 12]

2 Fot. W. Cerañski Fot. W. Cerañski

3 90 lat samorz¹du lekarskiego Okrêgowe Izby Lekarskie w Bia³ymstoku, P³ocku i Warszawie wspólnie uczci³y 90. rocznicê powo³ania samorz¹du lekarskiego w odrodzonej Polsce. Okolicznoœciowa uroczystoœæ odby³a siê 30 wrzeœnia br. w salach Wojskowej Akademii Technicznej. Fotografie: K. Jemio³ Spotkanie poprzedzi³a msza œw. w koœciele pod wezwaniem Matki Boskiej Ostrobramskiej na warszawskim Bemowie, któr¹ koncelebrowa³ arcybiskup Henryk Hoser, ordynariusz diecezji warszawsko-praskiej. Podczas mszy zosta³y poœwiêcone sztandary izb warszawskiej i bia³ostockiej. Z inicjatywy Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego, a przede wszystkim jego prezesa Jerzego Jurkiewicza, powsta³ Honorowy Komitet Fundacyjny. W sk³ad komitetu weszli: abp Henryk Hoser, ordynariusz polowy WP bp Józef Guzdek, minister zdrowia Ewa Kopacz, rektor WUM prof. Marek Krawczyk, prezes PTL prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, wojewoda warszawski Jacek Koz³owski, marsza³ek województwa mazowieckiego Adam Struzik. Przed poœwiêceniem cz³onkowie komitetu wbili w drzewce sztandaru symboliczne gwoÿdzie. W homilii abp Hoser nawi¹za³ do ikonografii sztandaru. Jest na nim w¹ lekarski w¹ Eskulapa. Dalekie odniesienie do uzdrowicielskiej roli wê a znajdujemy w Biblii. Podczas wêdrówki narodu izraelskiego przez pustyniê spojrzenie na miedzianego wê a przywraca³o zdrowie. Sztandar ma lekarzom przypominaæ ich rolê, pos³anie zawodowe, a tak e potrzebê wiernoœci przysiêdze Hipokratesa. Arcybiskup Hoser, lekarz i misjonarz, sam zaliczaj¹cy siê do uczniów prof. Jana Nielubowicza, przypomnia³, e Patron Izby zawsze w osobach s³abych, bezbronnych i starych widzia³ cz³owieka o tych samych prawach, co pozostali cz³onkowie spo³eczeñstwa. Dr Krzysztof Makuch odczyta³ uchwa³ê XXVII Okrêgowego Zjazdu Lekarzy z 2009 r. nadaj¹c¹ abp. Hoserowi tytu³ honorowego delegata. Podczas spotkania w salach WAT Jaros³aw Wanecki, prezes OIL w P³ocku, przedstawi³ historiê samorz¹du lekarskiego w Polsce. Idea zrzeszania siê lekarzy na terenach polskich rozwija³a siê w zaborach pruskim i austriackim. Po odzyskaniu niepodleg³oœci rozpoczêto prace nad ordynacj¹ lekarsk¹. W grudniu 1921 r. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej uchwali³ ustawê o ustroju i zakresie dzia³ania izb lekarskich, na mocy której podjêto dzia³ania prowadz¹ce do powstania korporacji zawodowej. Do pierwszoplanowych zadañ samorz¹d w³¹czy³ przygotowanie Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wydawano kilka czasopism, w tym Dziennik Urzêdowy Izb Lekarskich, który mia³ 10,5 tys. nak³adu. Reaktywowany w 1946 r. samorz¹d zosta³ rozwi¹zany w 1950 r. Odrodzi³ siê dopiero w III Rzeczypospolitej. Cd. na str. 10. u 1

4 NA MARGINESIE A jednak wahad³o... Nr 11 (199) listopad 2011 Na ok³adce: Prezes ORL Mieczys³aw Szatanek ze sztandarem OIL w Warszawie (fot. K. Jemio³) W numerze m.in.: 90 lat samorz¹du lekarskiego 1 rozterki prezesa 3 wybory Zarys dziejów chirurgii polskiej 6 trzy pytania do... 6 pytania do ekspertów 8 VAT w ochronie zdrowia 8 Odznaczenia LAUDABILIS 10 listy 12 Usteckie Dni Onkologiczne 14 Noble z medycyny sesja Szko³y Pneumonologii stanowisko ORL 19 u nas w samorz¹dzie 20 nasze szpitale 22 Jubileusz Instytutu Reumatologii 22 z Mazowsza 26 podziêkowania 29 SPZZLO Warszawa- oliborz Zdrowe Gminy z delegatury radomskiej 32 sport 34 sagi rodzinne: Górniccy 36 Kilka ma³ych s³ów o wielkoœci 38 nasi nauczyciele 39 Wspaniali i niezapomniani 39 Dysk jedyny oddzia³ kobiecy Uhonorowanie Polonii medycznej w Kijowie 41 wspomnienie 43 nowe przepisy prawne 44 Tematy posiedzeñ ICZD 44 literatura i ycie 47 felietony: w Walewski 10 w Jankowska 33 w Müldner-Nieckowski 35 w SMS z Krakowa 35 Mimo wygrania przez Platformê Obywatelsk¹ wyborów parlamentarnych (po raz pierwszy w wolnej Polsce partia, która rz¹dzi³a wygra³a kolejne wybory) w Ministerstwie Zdrowia po czterech latach rz¹dów minister Ewy Kopacz dojdzie prawie na sto procent do zmiany szefa, choæ zapowiedzi by³y inne. Czy zadzia³a regu³a wahad³a, o której pisa³am w zesz³ym miesi¹cu? A wiêc, kto zasi¹dzie w ministerialnym fotelu w pa³acu Paca przy ulicy Miodowej 15? Czy pretenduj¹ca do drugiego miejsca w pañstwie, tzn. do fotela marsza³ka Sejmu RP, Ewa Kopacz ma na tyle wp³yw na premiera Donalda Tuska, by przekonaæ go do wyboru takiego ministra zdrowia, który bêdzie kontynuowa³ jej pomys³y na reformê s³u by zdrowia? Czy nowym ministrem bêdzie któryœ z dotychczasowych wiceministrów? Wymieniane na gie³dzie dziennikarskiej nazwiska kandydatów budz¹ szereg pytañ i w¹tpliwoœci, co do tego, co bêdzie siê dzia³o po nominacji. Do koñca 2011 r. p.o. ministrem zdrowia ma byæ dotychczasowy sekretarz stanu w MZ Jakub Szulc tak zapowiedzia³ premier Donald Tusk. Nominacja wiceministra zdrowia daje gwarancjê kontynuacji tzn., e nie zostan¹ wyrzucone do kosza projekty kilku ustaw, które, jak deklarowa³a Ewa Kopacz w wywiadach w koñcu paÿdziernika br. (np. w TVN 24), by³y gotowe tu przed koñcem poprzedniej kadencji. Te ustawy to: ustawa o zdrowiu publicznym, ustawa o rachunku kosztów (z projektem utworzenia Agencji Taryfikacji), ustawa o jakoœci w ochronie zdrowia (zró nicowanie wartoœci punktu w zale noœci od stopnia referencyjnoœci), wreszcie ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Co bêdzie z nimi dalej? A mo e nowy minister zdrowia zacznie wszystko od nowa i dowiemy siê, e tzw. pakiet ustaw autorstwa poprzedniego ministra jest nic nie wart? Cytowane jest jak e czêsto powiedzenie chirurgów lepsze jest wrogiem dobrego. Ale mo e siê okazaæ, e nawet nie bêdziemy mogli siê przekonaæ, jak wygl¹da to dobre. Ü Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk WYDAWCA MIESIÊCZNIKA PULS : Okrêgowa Izba Lekarska w Warszawie, biuro@warszawa.oil.org.pl REDAKCJA: Warszawa, ul. Kozia 3/5, lok. 31, faks , puls@warszawa.oil.org.pl REDAKTOR NACZELNA: Ewa Gwiazdowicz- -W³odarczyk, tel , egwiazdowicz@warszawa.oil.org.pl SEKRETARZ REDAKCJI: Krystyna Bie añska, tel , kbiezanska@warszawa.oil.org.pl KOLEGIUM REDAKCYJNE: Stanis³aw Ancyparowicz, W³odzimierz Cerañski, Janusz Garlicki, Wies³aw Jêdrzejczak, Tadeusz Kalbarczyk, Jerzy Kruszewski, Wojciech Maria Kuœ, Ryszard Majkowski, Stanis³aw Niemczyk, Gra yna Pacocha, Wojciech Rowiñski, Danuta Samolczyk- -Wanyura, Mieczys³aw Szatanek, Tadeusz To³³oczko, Maria Wierzbicka, Andrzej W³odarczyk KOMENTATORZY: Czes³aw Czechyra, Stanis³aw Karczewski, Aleksander Sopliñski, Pawe³ Walewski PUBLICYŒCI: Ewa Dobrowolska, Ma³gorzata Kukowska-Skarbek, Justyna Wojteczek WSPÓ PRACUJ : Jerzy Borowicz, Janina Jankowska, Beata Kozyra- ukasiak, Piotr Müldner- -Nieckowski, Krzysztof Rosiecki, Krzysztof Sankiewicz, Ewa Waluœ, Jolanta Zarêba-Wronkowska, Tadeusz M. Zielonka SEKRETARIAT REDAKCJI: Iwona Stawicka, tel ZG OSZENIA ZMIAN ADRESÓW: tel , rejestracja@warszawa.oil.org.pl REKLAMA I MARKETING: Renata Klimkowska, tel./faks , tel , marketing@warszawa.oil.org.pl OPRACOWANIE GRAFICZNE: Artmedia Partners KOREKTA: Lidia Sadowska-Szlaga DRUK: Elanders Polska Sp. z o.o., P³oñsk, ul. Mazowiecka 2, tel , elanders@elanders.pl Redakcja zastrzega sobie prawo do adiustacji artyku³ów i listów, dokonywania skrótów oraz zmian tytu³ów. Materia³ów niezamówionych nie zwracamy. Redakcja nie odpowiada za treœæ reklam i og³oszeñ. 2 nr 11 (199) listopad 2011

5 ROZTERKI PREZESA Fot. R. Klimkowska We wrzeœniu odby³ siê pogrzeb zas³u onej dla miejscowego œrodowiska i niezwykle przez nie szanowanej 89-letniej lekarki pediatry. Nasza kole anka d³ugo chorowa- ³a. Opiekowa³ siê ni¹ w tym czasie m¹, internista, kardiolog, obecnie 90-letni. Nie pracowa³ ju aktywnie zawodowo, ale korzysta³ z prawa wypisywania leków dla siebie i ma³ onki, zgodnie zreszt¹ z wytycznymi zaleceñ poszpitalnych zamieszczanych w kartach informacyjnych po kilkakrotnych hospitalizacjach. Przyt³oczony k³opotami kolega nie prowadzi³ dokumentacji medycznej ani ony, ani swojej, bo tak naprawdê, kto mia³ do niej zagl¹daæ? Znalaz³ siê ciekawski. To NFZ. Urzêdnik dokona³ kontroli i wkrótce nasz zas³u ony, sêdziwy kolega, twórca miejscowej kardiologii, 5 paÿdziernika otrzyma³ wyst¹pienie pokontrolne. Podpisany pod dokumentem zastêpca dyrektora ds. medycznych oddzia³u, po przytoczeniu licznych paragrafów, negatywnie oceni³ realizacjê zawartej z NFZ umowy, stwierdzi³ brak podstaw do wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne ( bo œmieræ chorego to adne uzasadnienie istnienia choroby ), nastêpnie pouczy³ o koniecznoœci przestrzegania licznych przepisów prawa oraz zobowi¹za³ do zwrotu kosztów refundacji leków kupowanych na podstawie recept w wysokoœci ,94 z³, dla dobrego zrozumienia dodaj¹c kwotê s³ownie. Pod starszym lekarzem ugiê³y siê nogi. Ze ³zami w oczach odszuka³ mój telefon i zapyta³: Panie doktorze, z czego ja to zap³acê? Choroba ony poch³onê³a wszystkie moje oszczêdnoœci. Nie mam ju nic i nie mam te si³y, by na to zapracowaæ. Sprawa nie jest prosta. Prawo, choæ czasami durne i twarde, jest prawem. Ka dy powinien go przestrzegaæ. Dla urzêdnika NFZ to œwiêtoœæ, inne wzglêdy nie maj¹ znaczenia. Dla nas, lekarzy, aspekt humanitarny ma wartoœæ najwy sz¹ i nie dajmy sobie tego odebraæ. B¹dŸmy ludÿmi i postêpujmy zgodnie z etyk¹ i w³asnym sumieniem dla dobra chorego. Z³o musi siê obróciæ przeciwko w³asnemu Ÿród³u. Jeœli lekarz zas³uguje na karê administracyjn¹, niech zap³aci mandat wysokoœci z³, jak wiêkszoœæ kar. Dlaczego lekarz ma pokrywaæ koszty leczenia pacjenta, p³aciæ za leki, tego nie rozumiem. To istne kuriozum, paranoja. To tak, jakby policjant karz¹cy mandatem kierowcê za przekroczenie prêdkoœci kaza³ mu zwracaæ koszty budowy drogi, na której dosz³o do wykroczenia. Jakim prawem NFZ wœród lekarzy szuka Ÿród³a finansowania kosztów leczenia? Jaka jest logiczna przes³anka wymagania, by lekarz fundowa³ koszty leczenia w³asnych pacjentów? Nie ma adnej. Kole anko Minister, Panie Premierze, to, co wyrabia NFZ, i styl jego pracy budzi w œrodowisku lekarskim powszechne oburzenie. Bezwzglêdny monopolista zachowuje siê jak bezduszny terrorysta. W ostatnich wyborach poparliœmy obecn¹ w³adzê w nadziei na uzdrowienie zasad w ochronie zdrowia. Pierwszoplanowa, do natychmiastowej realizacji, jest potrzeba reformy NFZ. Jeœli to nie nast¹pi, zanosi siê na bojkot lekarzy w zakresie podpisywania umów na recepty refundowane. Ich desperacja siêga bowiem zenitu. Coraz liczniejsze przypadki ¹dania od lekarzy pieniêdzy za tzw. niezasadn¹ lub b³êdn¹ ordynacjê leków bulwersuj¹ œrodowisko. Problem w tym, e zapanowaæ nad sytuacj¹ mo e tylko minister lub rz¹d, a one nie chc¹ tego widzieæ. To œlepota czy? Ü Mieczys³aw Szatanek REKLAMA nr 11 (199) listopad

6 WYBORY 2011 Lekarze w Sejmie Pañstwowa Komisja Wyborcza opublikowa³a listê pos³ów i senatorów uwzglêdniaj¹c¹ zawody nowych parlamentarzystów. Mandat poselski w Sejmie VII kadencji uzyska³o 18 lekarzy: 14 z list Komitetu Wyborczego Platforma Obywatelska, trzech z Prawa i Sprawiedliwoœci oraz jeden z Ruchu Palikota. liczba otrzymanych g³osów procent wa nych g³osów oddanych na kandydata w okrêgu Ewa Kopacz n Platformê Obywatelsk¹ w Sejmie reprezentowaæ bêd¹: 1. Bartosz Adam Ar³ukowicz ze Szczecina ,70 2. Barbara Czaplicka z Komorowa ,85 3. Czes³aw Jan Czechyra z Kozienic ,68 4. Alicja D¹browska z Warszawy ,45 5. Lidia Stanis³awa G¹dek z Lgoty Wolbromskiej ,42 6. Marek Tomasz Hok z Grzybowa ,61 7. Jaros³aw Pawe³ Katulski z Tucholi ,60 8. Ewa Bo ena Kopacz z Szyd³owca ,07 9. Rajmund Tadeusz Miller z Nysy , Janina W³adys³awa Okr¹g³y z Prudnika , Maciej Boles³aw Orzechowski z Krotoszyna , El bieta Radziszewska z Piotrkowa Trybunalskiego , Grzegorz Czes³aw Sztolcman z Czêstochowy , Jerzy Marek Ziêtek z Katowic ,22 Barbara Czaplicka Prawo i Sprawiedliwoœæ w Sejmie reprezentowaæ bêd¹: 1. Czes³aw Hoc z Ko³obrzegu ,27 2. Tomasz Edward Latos z Bydgoszczy ,52 3. Boles³aw Grzegorz Piecha z Rybnika ,7 Ruch Palikota w Sejmie reprezentowaæ bêdzie: 1. Halina Jadwiga Szymiec-Raczyñska z Dzier oniowa ,61 Alicja D¹browska n W Sejmie zasi¹d¹ równie inne osoby zwi¹zane z medycyn¹ i ochron¹ zdrowia: Irena Jolanta Szczypiñska (Prawo i Sprawiedliwoœæ), pielêgniarka dyplomowana ze S³upska ,37 Dariusz Cezar Dziadzio (Ruch Palikota), fizjoterapeuta z Rzeszowa ,43 Piotr Artur Van der Coghen (Platforma Obywatelska), ratownik górski z Podlesic ,34 n Do Senatu dosta³o siê oœmiu lekarzy: piêciu z list PiS i trzech z list PO. Prawo i Sprawiedliwoœæ: 1. Grzegorz Czelej, lekarz dentysta z Lublina ,85 2. Dorota Czudowska z Legnicy ,50 3. Stanis³aw Karczewski z Nowego Miasta n. Pilic¹ ,71 4. Maciej Jan Klima z Wieliczki ,52 5. Waldemar Jerzy Kraska z Kosowa Lackiego ,64 Platforma Obywatelska: 1. Alicja Paulina Chybicka z Wroc³awia ,89 2. Bogdan Adam Klich z Krakowa ,53 3. Rafa³ Klemens Muchacki z Bielska-Bia³ej ,93 ród³o: Czes³aw Czeachyra Stanis³aw Karczewski 4 nr 11 (199) listopad 2011

7 My na Wiejskiej Czworo lekarzy cz³onków Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, zasi¹dzie w ³awach poselskich: Ewa Kopacz, Czes³aw Czechyra, Alicja D¹browska i Barbara Czaplicka. W Senacie mandat zdoby³ jeden lekarz z warszawskiej OIL Stanis³aw Karczewski. Na Ewê Kopacz, która startowa³a z listy w Radomiu, g³osowa³y osoby. Bêdzie to jej czwarta kadencja w ³awach poselskich. W ostatniej pe³ni³a funkcjê ministra zdrowia w rz¹dzie Donalda Tuska. Jej zdaniem sukcesem PO by³o uchwalenie w VI kadencji pakietu 12 ustaw dotycz¹cych ochrony zdrowia, przygotowanych pod jej kierownictwem. Do najwa niejszych zaliczyæ nale y: ustawê o dzia³alnoœci leczniczej, u³atwiaj¹c¹ przekszta³canie zak³adów opieki zdrowotnej w spó³ki prawa handlowego, ustawê refundacyjn¹, wprowadzaj¹c¹ nowe mechanizmy refundacji leków, ustawê o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, któr¹ powo³ano now¹ instytucjê stoj¹c¹ na stra y praw pacjentów, ustawê o systemie informacji w ochronie zdrowia, która k³adzie podwaliny pod cyfrowy obieg dokumentów medycznych. Ewa Kopacz pochodzi z ziemi radomskiej. Jest absolwentk¹ Akademii Medycznej w Lublinie, zdoby- ³a specjalizacje z pediatrii i medycyny rodzinnej. Do 2001 r. kierowa³a szyd³owieckim ZOZ-em. W V kadencji Sejmu by³a przewodnicz¹c¹ Sejmowej Komisji Zdrowia. Barbara Czaplicka uzyska³a 8340 g³osów. By³a kandydatk¹ z okrêgu nr 20, obejmuj¹cego m.in. powiaty: piaseczyñski, pruszkowski i otwocki. To jej kolejny start w wyborach parlamentarnych. Poprzednio wesz³a na miejsce Bronis³awa Komorowskiego po jego wyborze na urz¹d Prezydenta RP w 2010 r. W VI kadencji wystosowa³a trzy zapytania do ministra zdrowia, w sprawach: odp³atnoœci za produkty lecznicze stosowane w autyzmie, refundacji produktów leczniczych stosowanych w mukowiscydozie oraz refundacji szczepionek przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka. W jednym z oœwiadczeñ opowiada³a siê za refundacj¹ metody in vitro. Pos³anka jest lekark¹, absolwentk¹ Akademii Medycznej w Warszawie. Uzyska³a specjalizacjê z pediatrii. Kierowa³a NZOZ-em Arka w Komorowie pod Warszaw¹. Po objêciu mandatu pos³a zrezygnowa³a z kierowania placówk¹, ale nadal przyjmuje ma³ych pacjentów. Alicja D¹browska uzyska³a w wyborach 4622 g³osy. Startowa³a z listy warszawskiej. To bêdzie jej druga kadencja w Sejmie. By³a aktywn¹ pos³ank¹. Z³o y³a 24 interpelacje dotycz¹ce zarówno spraw zwi¹zanych z ochron¹ zdrowia (m.in. leczenia stwardnienia rozsianego u dzieci, delegalizacji mefedronu i wpisania leków zawieraj¹cych pochodne efedryny na listê leków wydawanych na receptê), jak i spraw spo³ecznych oraz gospodarczych (np. rozwoju zawodu asystenta osoby niepe³nosprawnej, dramatycznej sytuacji najemców lokali, mieszkaj¹cych w budynkach nale ¹cych do prywatnych w³aœcicieli, rejestracji odpadów paleniskowych w systemie REACH). Czêsto zabiera- ³a g³os w debatach sejmowych. Jest rodowit¹ warszawiank¹, absolwentk¹ sto³ecznej Akademii Medycznej. Tak e w Warszawie uzyska- ³a specjalizacjê z interny. Dzia³alnoœæ polityczn¹ rozpoczê³a w 2002 r., kiedy z ramienia Platformy Obywatelskiej zosta³a radn¹ dzielnicy Praga Pó³noc m.st. Warszawy. Czes³aw Czechyra uzyska³ 4347 g³osów. Startowa³ z listy Platformy Obywatelskiej na ziemi kozienickiej. Bêdzie to jego druga kadencja w Sejmie. W poprzedniej wyg³osi³ ogó³em 33 wypowiedzi, z³o y³ siedem interpelacji, m.in. w sprawie prac nad ustaw¹ o gospodarce odpadami komunalnymi oraz refundacji wk³uæ jednorazowych do pomp insulinowych dla dzieci i m³odzie y, oraz piêæ zapytañ, w tym dotycz¹ce liczby pracuj¹cych w Polsce lekarzy pediatrów i odp³atnoœci za leki stosowane przez pacjentów po przeszczepieniach tkanek i narz¹dów. Deklaruje, e jego cele to m.in.: poprawa funkcjonowania ochrony zdrowia przez wdro enie reformy Narodowego Funduszu Zdrowia i rozdzia³ œrodków na ochronê zdrowia na poziomie lokalnym oraz zwiêkszenie nak³adów w tym sektorze przez dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia i zwiêkszenie sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne. Czes³aw Czechyra jest lekarzem, absolwentem Akademii Medycznej w Lublinie, ordynatorem Oddzia³u Dzieciêcego w SPZZOZ w Kozienicach. Jest za³o ycielem i prezesem Fundacji Zdrowe Dziecko, która obejmuje pomoc¹ dzieci z ró nymi chorobami: autyzmem, cukrzyc¹, zapaleniem stawów, chorobami krêgos³upa, stwardnieniem rozsianym, oraz poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych. Ma doœwiadczenie w pracy samorz¹dowej w Radzie Miasta i Gminy Kozienice oraz w Radzie Powiatu Kozienickiego. Stanis³aw Karczewski zosta³ ponownie wybrany na senatora. Uzyska³ g³osy. Startowa³ z listy Prawa i Sprawiedliwoœci. Jest cz³onkiem tej partii od 2003 r. Zasiada równie w Radomskim Zarz¹dzie Regionalnym Prawa i Sprawiedliwoœci oraz w Radzie Politycznej. Od stycznia 2011 r. cz³onek Komitetu Politycznego PiS. Od 20 lat czynny w polityce, by³ radnym Rady Powiatu Grójeckiego z listy AWS oraz radnym wojewódzkim. W poprzedniej kadencji Senatu pe³ni³ funkcjê wiceprzewodnicz¹cego Senackiej Komisji Zdrowia. Wyg³osi³ kilkadziesi¹t oœwiadczeñ, m.in. w sprawie Pañstwowego Ratownictwa Medycznego, lotniska i terenów po by³ej jednostce wojskowej w Nowym Mieœcie nad Pilic¹, pracowników Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Grójcu, zachowania funkcjonariuszy Policji i Biura Ochrony Rz¹du 10 kwietnia 2010 r. przed Pa³acem Prezydenckim na Krakowskim Przedmieœciu. Stanis³aw Karczewski jest lekarzem, absolwentem Akademii Medycznej w Warszawie. Od 1981 r. pracuje w Szpitalu Rejonowym w Nowym Mieœcie nad Pilic¹. By³ kolejno: sta- yst¹, m³odszym asystentem, asystentem, kierownikiem Oddzia³u Pomocy DoraŸnej, dyrektorem szpitala. Obecnie pe³ni obowi¹zki ordynatora Oddzia³u Chirurgicznego. Ü jw nr 11 (199) listopad

8 TRZY PYTANIA DO... Zarys dziejów chirurgii polskiej Ukaza³o siê drugie rozszerzone i uaktualnione wydanie Zarysu dziejów chirurgii polskiej pod redakcj¹ naukow¹ wybitnego chirurga i humanisty prof. Wojciecha Noszczyka (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011). To praca o wyj¹tkowym znaczeniu, wspania³a tak e pod wzglêdem edytorskim. Pierwsze wydanie pojawi³o siê w ksiêgarniach w 1989 r. W pos³owiu prof. Jan Nielubowicz pisa³: Pierwszym wra- eniem, które odnios³em, przeczytawszy dok³adnie ca³e dzie³o, by³o uczucie wielkiej radoœci, wdziêcznoœci i podziwu dla wszystkich autorów ( ). Cieszê siê bardzo, e opracowana zosta³a pierwsza w naszym piœmiennictwie historia nie medycyny, lecz w³aœnie chirurgii polskiej. Podziwiam szczerze zawartoœæ ksi¹ ki i jestem bardzo rad, e to historia chirurgii, a nie tylko historia chirurgów polskich. Prof. Wojciech Noszczyk podpisywa³ ksi¹ kê w czasie 65. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w odzi, we wrzeœniu br. Do obecnego wydania do³¹czona jest p³yta DVD, na której wyk³ady wielkich chirurgów dawnych lat czytaj¹ wielcy aktorzy, m.in.: Gustaw Holoubek, Andrzej apicki, Jan omnicki, Andrzej Szczepkowski. S¹ te nagrane w 2011 r. wyk³ady Tadeusza Popieli, Tadeusza To³³oczki i Seweryna Wiechowskiego. Ü egw Fot. E. Gwiazdowicz-W³odarczyk Przysz³oœci¹ chirurgii jest Co by³o najwiêkszym osi¹gniêciem Towarzystwa Chirurgów Polskich w czasie pana kadencji? Zacz¹³bym przede wszystkim od tego, e zmieniliœmy styl dzia³ania naszego towarzystwa. Po pierwsze zorganizowaliœmy profesjonalne biuro i zatrudniliœmy jego kierownika. Na stronie internetowej na bie ¹co informowaliœmy wszystkich o naszych dzia³aniach i planach. W czasie mijaj¹cej kadencji zorganizowaliœmy dwie konferencje: w roku 2010 i 2011 Co nowego w chirurgii. Sympozja te mia³y na celu przedstawienie wszystkim uczestnikom najnowszych osi¹gniêæ w chirurgii w latach W dobie nap³ywu tak du ej iloœci informacji i wiedzy trudno na bie ¹co œledziæ, co nowego wydarzy³o siê np w chirurgii naczyñ, prze³yku czy leczeniu zaka eñ. Jestem zdania, e TChP powinno równie odpowiadaæ za poziom polskiej chirurgii, zatem szkolenia, zw³aszcza m³odych adeptów, s¹ jednym z najwa niejszych celów. We wspó³pracy z Niemieckim Towarzystwem Chirurgów dwa razy uda³o siê zorganizowaæ szkolenia dla 40 polskich chirurgów w Niemczech. Warto podkreœliæ, e Niemieckie Towarzystwo dwukrotnie w znacznej czêœci pokry³o koszty tego szkolenia. Zreszt¹ rozpoczêta przeze mnie wspó³praca przynios³a wiele innych owoców. Niemieccy lekarze dwukrotnie zaprosili m³odych polskich chirurgów na zjazdy do Berlina oraz Monachium i pokryli wszystkie koszty. Ponadto w czasie tych zjazdów odby³y siê dwie polsko-niemieckie sesje naukowe. Taka sesja mia³a te miejsce w czasie kongresu w odzi. Mamy w planie utworzenie kilku miejsc specjalizacyjnych dla Polaków i Niemców, aby czêœæ sta u specjalizacyjnego odbywa³a siê w oœrodkach w Polsce, a czêœæ w Niemczech. Przysz³oœci¹ polskiej chirurgii jest m³odzie, zatem z myœl¹ o tym zmieniliœmy statut i od roku przedstawiciel m³odych chirurgów wchodzi do Zarz¹du TChP. Równie wœród cz³onków Komitetu Redakcyjnego Polskiego Przegl¹du Chirurgicznego jest m³ody adept tej dziedziny medycyny. Mówi¹c o PPCh (od prawie dwóch lat jestem jego redaktorem naczelnym): zmieniliœmy sk³ad Komitetu Redakcyjnego, z³o yliœmy aplikacjê do National Library of Medicine w Bethesda o przyjêcie do Medline i z niecierpliwoœci¹ czekamy na decyzjê komisji. W czasie mojej kadencji cz³onkowie Zarz¹du TChP opracowali wytyczne dotycz¹ce profilaktyki przeciwzaka eniowej i przeciwzakrzepowej. S¹ zamieszczone na naszej stronie internetowej. Jedn¹ z najwa niejszych naszych inicjatyw by³o opracowanie ujednoliconych formularzy zgody na wszystkie typy operacji. Powsta³y we wspó³pracy z uznanymi polskimi prawnikami i cz³onkowie TChP mog¹ je pobraæ z naszej strony WWW. Jeœli chodzi o stronê, to dziêki wspó³pracy z firm¹ Medtube wszyscy chirurdzy maj¹ szansê obejrzenia kilkuset filmów przedstawiaj¹cych ró ne techniki chirurgiczne. Podnieœliœmy wysokoœæ sk³adki cz³onkowskiej, ale ci, 6 nr 11 (199) listopad 2011

9 polskiej m³odzie którzy j¹ op³acaj¹, otrzymuj¹ bezp³atnie Polski Przegl¹d Chirurgiczny i maj¹ zmniejszon¹ op³atê na zjazdy chirurgiczne. Wszystkie te dzia³ania nie by³yby mo liwe, gdyby nie œrodki finansowe, które uda³o nam siê pozyskaæ. Dziêki partnerom TChP nasze konto znacznie siê powiêkszy³o. Jakie powinno byæ kszta³cenie polskich chirurgów wobec rewolucji technicznej i naukowej w medycynie? Œwiat chirurgiczny siê zmienia, ale nie mo na chyba mówiæ o rewolucji. Polska chirurgia potrzebuje nadal chirurgów doskonale wykszta³conych w technikach klasycznych. Wiele siê ju zmieni³o, jeœli chodzi o szkolenie, jest du o lepiej ni kiedyœ. Moim zdaniem powinny powstaæ oœrodki szkoleniowe zrzeszaj¹ce kilka oddzia³ów lub klinik. Ka dy z tych oœrodków zwykle ma inn¹ specyfikê i operuje inaczej czy specjalizuje siê, np. w chirurgii endokrynologicznej. Ka dy rezydent powinien odbyæ kilkumiesiêczny sta w ka dym oddziale. Wtedy doœwiadczenie m³odego chirurga by³oby wiêksze. Uwa am, e warunkiem, który musia³by spe³niaæ oddzia³, aby korzystaæ z pomocy rezydentów, by³oby pozwalanie na wykonywanie wszystkich operacji przez specjalizuj¹cych siê m³odych chirurgów. Wiadomo, e po dwuletnim szkoleniu m³ody chirurg, przy uwa nej pomocy doœwiadczonego kolegi, jest w stanie wykonaæ prawie ka dy zabieg. Oczywiœcie nowe techniki powinny byæ implantowane do wszystkich oddzia³ów, choæ uwa am, e niektóre operacje nale a³oby wykonywaæ tylko tam, gdzie pracuje doœwiadczona kadra chirurgiczna, a liczba przeprowadzanych zabiegów pozwala na uzyskanie du ego doœwiadczenia przez operuj¹cy zespó³. Natomiast najnowsze techniki i technologie powinny byæ stosowane tylko w wybranych specjalistycznych jednostkach. Chcê te poruszyæ bardzo wa n¹ kwestiê. Dziœ, w dobie likwidacji sta u podyplomowego oraz wprowadzenia dwumodu³owego systemu specjalizacji, kiedy lekarze wszystkich specjalnoœci zabiegowych (okulistyki, ortopedii, laryngologii, ginekologii itd.) bêd¹ odbywaæ roczne lub dwuletnie szkolenie z chirurgii ogólnej, istnieje absolutna koniecznoœæ utworzenia centrum szkolenia chirurgów. Nie ma mo liwoœci, aby takie szkolenie przeprowadziæ na istniej¹cej bazie oddzia³ów chirurgii ogólnej. W takim centrum m³odzi chirurdzy powinni siê uczyæ szyæ jelito i inne tkanki, a doœwiadczeni nowych technik, z u yciem np. symulatorów. PROF. DR HAB. MED. ADAM DZIKI, BY Y PREZES TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH Jakie dzia³ania rekomendowa³by pan, aby uda³o siê wype³niæ lukê pokoleniow¹, która wystêpuje w chirurgii polskiej? Zawód chirurga to bardzo presti owa i odpowiedzialna praca, ale jednoczeœnie pe³na stresu i ciê ka fizycznie. Wielogodzinne operacje i nocne dy ury powoduj¹, e œrednia prze ycia chirurgów jest ni sza ni w innych specjalnoœciach lekarskich. Z drugiej strony wymagania pacjentów i oczekiwania, e po operacjach nie mo e dojœæ do adnego powik³ania, powoduj¹ jeszcze wiêksze nerwowe napiêcia. Chirurdzy z prawie ka dego oddzia³u musz¹ chodziæ do s¹du, gdzie pacjenci lub ich rodziny domagaj¹ siê odszkodowania za rzekome powik³ania. Wynagrodzenia chirurgów s¹ mniejsze ni innych specjalnoœci medycznych. Uwa am, e dzia³ania organizatorów s³u by zdrowia powinny iœæ w kierunku ochrony zawodu chirurga, dbania o jego presti i wzrostu wynagrodzenia za ciê k¹ pracê. Z drugiej strony powinniœmy zapewniæ m³odym adeptom tego zawodu interesuj¹cy, ciekawy i profesjonalny program szkoleniowy. Ü pyta³a Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk Fot. archiwum nr 11 (199) listopad

10 PYTANIA DO EKSPERTÓW VAT w ochronie zdrowia ciekawostki cz. 1 Od niedawna w ochronie zdrowia obowi¹zuj¹ nowe przepisy dotycz¹ce podatku od towarów i us³ug (VAT). Zainteresowani podatnicy wyst¹pili ju do ministra finansów o interpretacje indywidualne. Przedstawiamy jedn¹ z nich, której lektura zwraca uwagê na istotn¹ nowoœæ: to, czy us³uga medyczna podlega zwolnieniu z podatku od towarów i us³ug, zale y m.in. od jej celu. Warto te zastanowiæ siê, czy zawsze mo na zwolniæ z VAT-u us³ugi b¹dÿ dostawy towarów œwiadczone na rzecz lekarzy wspó³pracuj¹cych z podmiotem gospodarczym. W nastêpnych numerach omówimy kwestiê implantów w kontekœcie VAT-u, a tak e opodatkowania zaœwiadczeñ lekarskich. Do dyrektora Izby Skarbowej w Poznaniu z wnioskiem o indywidualn¹ interpretacjê zwróci³ siê w kwietniu br. zak³ad opieki zdrowotnej. ZOZ ten dostarcza wspó³pracuj¹cym z nim lekarzom sprzêt medyczny, udostêpnia sale operacyjne i zapewnia opiekê medyczn¹ hospitalizowanym pacjentom po zabiegach. Lekarze przeprowadzaj¹ zabiegi i œwiadcz¹ inne us³ugi medyczne, a ZOZ wystawia im faktury z umówion¹ stawk¹ na podstawie otrzymanego od lekarza zestawienia zrealizowanych œwiadczeñ zdrowotnych w danym okresie rozliczeniowym. ZOZ jednoczeœnie nie wnika, czy wykonane œwiadczenia s³u ¹ ochronie zdrowia (profilaktyce, przywracaniu zdrowia czy ratowaniu ycia), czy te tylko poprawie wygl¹du. Wnioskodawca argumentowa³, e niezale nie od rodzaju us³ugi œwiadczonej przez lekarza ZOZ zapewnia kompleksow¹ opiekê medyczn¹ wszystkim pacjentom, którzy s¹ hospitalizowani: udostêpnia sale operacyjne, zapewnia opiekê lekarsk¹ i pielêgniarsk¹ po wykonanych zabiegach, wy ywienie pacjentów, badania diagnostyczne itp. Opieka ta jest sprawowana przez osoby wykonuj¹ce zawody medyczne. Zauwa yæ bowiem nale y, e niezale nie czy pacjent podda³ siê zabiegom chirurgii plastycznej koniecznym z uwagi na korekcjê zmian chorobowych, czy te maj¹cych na celu poprawê wygl¹du, to spó³ka i tak po ka dym takim zabiegu musi zapewniæ opiekê lekarsk¹ i pielêgniarsk¹ argumentowa³ ZOZ. W zwi¹zku z tym uzna³, e wszystkie œwiadczone przez wspó³pracuj¹cych z ZOZ-em lekarzy us³ugi medyczne s¹ zwolnione z VAT-u, niezale nie od rodzaju. Izba Skarbowa w Poznaniu uzna³a to stanowisko za nieprawid³owe. Dyrektor izby przypomnia³, e zgodnie z ustaw¹ o podatku od towarów i us³ug (DzU nr 54, poz. 535 ze zm.) opodatkowaniu podatkiem od towarów i us³ug podlegaj¹ odp³atna dostawa towarów i odp³atne œwiadczenie us³ug na terytorium kraju. Dostawa towarów to tak e przeniesienie prawa do rozporz¹dzania towarami jak Ryszard Majkowski: Aby unikn¹æ kosztownych b³êdów zwi¹zanych z wykonywaniem przez nas zawodu, wspólnie z ekspertami szukamy rozwi¹zañ nurtuj¹cych nas problemów. Dziœ przytaczamy interpretacje przepisów dotycz¹cych zwolnieñ z VAT-u. w³aœciciel. Przez œwiadczenie us³ug rozumie siê natomiast ka de œwiadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemaj¹cej osobowoœci prawnej, które nie jest dostaw¹ towarów. Stawka podatku od towarów i us³ug wynosi 23 proc., a na mocy ustawy niektóre dostawy towarów i us³ugi s¹ z niego zwolnione (lub stawka podlega obni eniu). Zakres i zasady zwolnienia zosta³y okreœlone m.in. w art. 43 ustawy. Nale y pamiêtaæ, e na mocy tego artyku³u od podatku zwolnione s¹ jedynie us³ugi opieki medycznej, które s³u ¹ profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a tak e dostawa towarów i œwiadczenie us³ug œciœle z tymi us³ugami zwi¹zane, wykonywane przez zak³ady opieki zdrowotnej oraz œwiadczone na ich rzecz na ich terenie. Kolejn¹ przes³ank¹ konieczn¹ do zwolnienia us³ug i dostawy towarów z VAT-u jest wykonywanie ich przez osoby o zawodzie medycznym. Reasumuj¹c: zwolnienie z podatku obejmuje tylko œwiadczenia medyczne wykonywane w okreœlonym celu przez okreœlone osoby (podmioty). Izba skarbowa podkreœli³a, e przepisy, zarówno krajowe, jak i wspólnotowe, nie daj¹ podstaw do tego, aby zakresem opieki medycznej podlegaj¹cej zwolnieniu obj¹æ wszystkie dzia³ania medyczne wynikaj¹ce z procesu leczenia. Zatem czynnoœci, których celem nie jest ochrona zdrowia, nie mog¹ byæ uznane za œwiadczenia opieki medycznej i nie mog¹ podlegaæ zwolnieniu z VAT-u. W interpretacji czytamy, e nale y ka dorazowo analizowaæ, jaki cel przyœwieca³ danej us³udze œwiadczonej pacjentowi, nie w ka dym bowiem przypadku dzia³ania podejmowane na jego rzecz maj¹ na celu zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawê jego zdrowia. W przypadku, gdy œwiadczone us³ugi nie bêd¹ zwi¹zane z ochron¹ zdrowia i takiego celu nie bêd¹ realizowaæ, nie mog¹ korzystaæ z omawianego zwolnienia. Z analizy przepisów oraz orzecznictwa UE wynika, e zwolnieniu z podatku podlegaj¹ wy³¹cznie operacje plastyczne o charakterze rekonstrukcyjnym, przywracaj¹ce kszta³t i wizerunek po urazie lub chorobie, maj¹ce na celu poprawê 8 nr 11 (199) listopad 2011

11 VAT 23? /? W interpretacji wydanej przez izbê skarbow¹ czytamy, e nie mo na zwolniæ z VAT-u us³ug œciœle zwi¹zanych z us³ugami podstawowymi, jeœli: 1. nie s¹ niezbêdne do wykonania us³ugi podstawowej, zwolnionej zgodnie z odpowiednimi przepisami, lub 2. ich g³ównym celem jest osi¹gniêcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonywanie tych czynnoœci w stosunku do podatników niekorzystaj¹cych z takiego zwolnienia. lub przywrócenie zdrowia. Natomiast operacje plastyczne dla poprawy wygl¹du nie spe³niaj¹ podstawowego warunku umo liwiaj¹cego zastosowanie zwolnienia z podatku, bowiem ich bezpoœrednim celem nie jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa zdrowia. Kwestia opodatkowania hospitalizacji Nie podlegaj¹ zwolnieniu z podatku tak e us³ugi hospitalizacji i opieki medycznej po operacji plastycznej s³u ¹cej poprawie wygl¹du. ZOZ w swoim pytaniu do izby skarbowej podkreœla³, e traktuje us³ugi kompleksowo, czyli ka demu pacjentowi, niezale nie od tego, czy mia³ wykonan¹ operacjê plastyczn¹ s³u ¹c¹ poprawie wygl¹du, czy te celowi terapeutycznemu, zapewnia opiekê medyczn¹ podczas hospitalizacji. Izba skarbowa stoi na stanowisku, e œwiadczenia te tak e nie podlegaj¹ zwolnieniu podatkowemu, poniewa nie spe³niaj¹ wymogów umo liwiaj¹cych zastosowanie zwolnienia, tj. nie s¹ one us³ugami œciœle zwi¹zanymi oraz niezbêdnymi do œwiadczenia opieki medycznej, s³u ¹cej profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, bowiem nie przyczyniaj¹ siê bezpoœrednio do zachowania osi¹gniêtych rezultatów leczenia szpitalnego. Z kolei us³ugi polegaj¹ce na zapewnieniu opieki medycznej hospitalizowanym pacjentom po zabiegach s³u ¹cych ochronie zdrowia, wykonywane przez zak³ad opieki zdrowotnej, korzystaæ mog¹ ze zwolnienia z VAT-u. Spe³niaj¹ bowiem wymogi umo liwiaj¹ce zastosowanie zwolnienia, tj. s¹ us³ugami œciœle zwi¹zanymi oraz niezbêdnymi do œwiadczenia opieki medycznej, s³u ¹cej profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, gdy przyczyniaj¹ siê bezpoœrednio do zachowania osi¹gniêtych rezultatów leczenia szpitalnego. Jak opodatkowaæ dostarczanie wspó³pracuj¹cym lekarzom sprzêtu medycznego Izba skarbowa uzna³a, e w omawianym przypadku ZOZ wystêpuje w stosunku do innych podmiotów (niebêd¹cych zak³adami opieki zdrowotnej), œwiadcz¹c to same us³ugi, jako podmiot konkuruj¹cy z nimi o rynek. Bior¹c pod uwagê przytoczone przepisy oraz opis sprawy, wskazaæ nale y, e z uwagi na konkurencyjnoœæ tych us³ug z innymi podatnikami, którzy œwiadcz¹ us³ugi tego samego rodzaju, œwiadczone przez Wnioskodawcê us³ugi polegaj¹ce na dostarczaniu lekarzom sprzêtu medycznego i udostêpnianiu sal operacyjnych nie korzystaj¹ ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 17 w zw. z art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy czytamy w interpretacji. Ü Justyna Wojteczek Uwaga! Artyku³ jest omówieniem interpretacji indywidualnej, zamieszczonej na stronie Ministerstwa Finansów. Materia³ zawiera jedynie informacje natury ogólnej, niewyczerpuj¹ce omawianych zagadnieñ. Nie nale y zatem traktowaæ ich jako porad ksiêgowych, podatkowych, inwestycyjnych, konsultingowych, prawnych czy te porad lub us³ug innego rodzaju. Nie nale y tak e wy³¹cznie na podstawie otrzymanych informacji podejmowaæ jakichkolwiek decyzji, które mog¹ dotyczyæ czytelnika lub jego dzia³alnoœci. Przed podjêciem jakichkolwiek decyzji lub dzia³añ dotycz¹cych kwestii finansowych czy biznesowych nale y skonsultowaæ siê z wykwalifikowanym profesjonalnym doradc¹, aby indywidualnie omówiæ swoj¹ sprawê. Interpretacja indywidualna jest wydawana na wniosek zainteresowanego i co do zasady wi¹ e organ podatkowy, który j¹ wydaje, a zastosowanie siê do niej nie mo e szkodziæ podatnikowi, który o ni¹ wyst¹pi³. jw Izba skarbowa odnios³a siê tak e do kwestii opodatkowania œwiadczenia przez wnioskodawcê przedmiotowych us³ug na rzecz innych podmiotów lekarzy. Wed³ug jej interpretacji ZOZ wystêpuje tu jako podmiot œwiadcz¹cy te us³ugi na zewn¹trz. Urzêdnicy skarbowi uznali, e œwiadczone przez wnioskodawcê us³ugi, polegaj¹ce na dostarczaniu lekarzom sprzêtu medycznego i udostêpnianiu sal operacyjnych, nie s¹ œciœle zwi¹zane z us³ugami w zakresie opieki medycznej. Us³uga mo e zostaæ uznana za œciœle zwi¹zan¹ z opiek¹ medyczn¹ jedynie w przypadku, gdy jest wykonywana w toku opieki medycznej zwi¹zanej z profilaktyk¹, zachowaniem, ratowaniem, przywracaniem czy popraw¹ zdrowia, jako us³uga wewnêtrzna lub w oparciu o przepis art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy na terenie zak³adu opieki zdrowotnej. REKLAMA nr 11 (199) listopad

12 Fot. G. Press PUNKT WIDZENIA Minister po arnictwa Pawe³ Walewski Jakiego ministra zdrowia u progu nowej kadencji rz¹du wypatruj¹ lekarze? Czy powinno mieæ to w ogóle jakieœ znaczenie, skoro wiêkszoœæ powo³anych na to stanowisko powtarza, e zamierza byæ przede wszystkim rzecznikiem pacjentów i w ten sposób ucina dyskusjê, które œrodowiska maj¹ prawo do wydawania rekomendacji. Reprezentantami lekarzy pozostaj¹ w³adze samorz¹du, minister nie jest adwokatem jednej grupy zawodowej. Poniewa jednak czuwa nad ca³ym systemem ochrony zdrowia, trudno, by izb lekarskich nie interesowa³ jego wybór. Polityka prowadzona przez ministra mo e w codziennej pracy wiele pomóc, choæ przyk³ady z minionych lat œwiadcz¹ dobitnie o tym, e og³aszane w resorcie decyzje nie przez wszystkich s¹ mile widziane. Czy da siê pogodziæ wodê z ogniem? Minister edukacji ma na g³owie interes pedagogów i uczniów, minister nauki nauczycieli akademickich oraz studentów. Przed naszym ministrem du o wiêksze wyzwania, ju nie tylko z uwagi na rozbie ne interesy licznych grup zawodowych pracuj¹cych w szpitalach i przychodniach, ale tak e ze wzglêdu na wra liw¹ specyfikê resortu, który s³u y obywatelom zarówno majêtnym, jak i biednym, m³odym i starym, w placówkach publicznych i prywatnych po prostu wszystkim. Na szczêœcie skoñczy³y siê czasy, kiedy jedynym postulatem pod adresem ministra by³y podwy - ki uposa eñ. Dziœ nikt rozs¹dny nie wysuwa ¹dania, aby Œwiêty Miko³aj z ul. Miodowej sypn¹³ groszem i nape³ni³ nim szybko portfele. Dochody mo na pomna aæ w inny sposób, bez wszczynania protestów. Aktualne jest natomiast yczenie, aby minister decydowa³ o wszystkim roztropnie, z wyprzedzeniem, aby nie stwarza³ wra enia, e gasi po ary, zamiast kreowaæ politykê na wiele lat. Kiedy coraz wiêksza liczba lekarzy pracuje na swoim lub zatrudnia siê na kontraktach (dobrowolnie zrzekaj¹c siê na rzecz pañstwa przywilejów pracowniczych), szef resortu powinien ³askawie wzi¹æ pod uwagê, e planowanie w ka dym przedsiêbiorstwie to podstawowa zasada jego rozwoju. Dzia³anie przez zaskoczenie utrudnia pracê, a niestety nazbyt czêsto mamy do czynienia z reakcjami niemal w konwulsjach, do których ma³o kto zd¹ y siê przygotowaæ. Mniej chaosu, wiêcej przemyœlanych rozstrzygniêæ oto najczêœciej wypowiadane yczenie pod adresem ministra na now¹ kadencjê. Co powinno bardziej cieszyæ ni martwiæ, gdy postulat charakterologiczny ³atwiej zrealizowaæ ni finansowe ultimatum. Nale y rzecz jasna oczekiwaæ od szefa resortu zdecydowania, konsekwencji, ale potrzebna jest te wizja, do której przekona³by wszystkich, zanim zapadn¹ ostateczne decyzje. Z reformowaniem lecznictwa jest jak z budow¹ domu: najpierw trzeba dok³adnie rozrysowaæ plan, zgromadziæ materia³, znaleÿæ ludzi. Potrzebni s¹ murarze, a nie stra acy. Ü Autor jest publicyst¹ Polityki. Cd. ze str. 1. u JUBILEUSZ 90 lat samorz¹du lekarskiego Wœród zaproszonych na uroczystoœæ goœci by³ dr Andrzej W³odarczyk, wiceminister zdrowia, który zabra³ g³os w imieniu minister Ewy Kopacz. Powiedzia³ m.in., e samorz¹dnoœæ korporacyjna to najwy szy wymiar demokracji, oddanie czêœci w³adzy w dó³. yczy³ samorz¹dowi, aby œrodowisko lekarskie zjednoczy³o siê w d¹ eniu do realizacji rozwi¹zañ, które bêd¹ s³u yæ œrodowisku i pacjentom. Prof. Marek Krawczyk, rektor WUM, gratuluj¹c jubileuszu, stwierdzi³, e wy sze uczelnie medyczne s¹ zawsze zwi¹zane z samorz¹dem na swoim terenie. Warszawski Uniwersytet Medyczny ceni wspó³pracê z izb¹ i wype³nia ten obowi¹zek z satysfakcj¹. Prezesi trzech izb przedstawili dokonania swoich organizacji w ostatnich latach oraz najwa niejsze zadania na najbli - szy okres. Nastêpnie wrêczono odznaczenia resortowe, wojewódzkie i samorz¹dowe. Odznaczenia Za zas³ugi dla ochrony zdrowia otrzymali: Miros³aw Kasperski, Anna Korczyñska-Roguœ, Tadeusz Pawlikowski, Jerzy Reymond, Marzena Staniszewska-Kozio³, Wies³aw Sulowski, Jadwiga Szczerbicka, Jerzy Tobiczyk. Odznaczeniem Pro Masovia uhonorowano OIL w P³ocku, OIL w Warszawie, Ewê Katarzynê Boguck¹, Krzysztofa Dziu- Odznaczenia LAUDABILIS Najwy szym odznaczeniem warszawskiego samorz¹du lekarskiego w bie ¹cym roku zostali uhonorowani: Stefan Kruœ profesor, doktor nauk medycznych, patomorfolog. Akademiê Medyczn¹ w Warszawie ukoñczy³ w 1951 r. Do 1996 r., przez 26 lat, kierowa³ Zak³adem Anatomii Patologicznej AM w Warszawie. Wiele lat przepracowa³ za granic¹, m.in. w Szpitalu Polskim w Korei Pó³nocnej i w Stanach Zjednoczonych. Zas³u ony wychowawca i nauczyciel akademicki. Cz³onek wielu towarzystw naukowych krajowych i zagranicznych. Redaktor wydawnictw tematycznych zwi¹zanych z patomorfologi¹. Wyró niony wieloma odznaczeniami krajowymi i zagranicznymi o charakterze naukowym, resortowym i pañstwowym. Aktywnie wspomaga³ dzia³alnoœæ samorz¹du lekarskiego. Zachowa³ niez³omn¹ postawê moraln¹ w okresie przemian politycznych, bêd¹c wzorem dla studenckiego ruchu odnowy. Danuta Anañko ukoñczy³a Akademiê Medyczn¹ w Warszawie w 1953 r. Internistka, doktor nauk medycznych, by³y ordynator w Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu. Zorgani- Fot. K. Jemio³ 10 nr 11 (199) listopad 2011

13 biñskiego, Jerzego Jurkiewicza, Barbarê Kacer, Krzysztofa Makucha, Teresê E. Mazurkiewicz i Zenona Michalaka. Najwy sze odznaczenie NRL Meritus pro Medicis trzyma³ prof. Jan Stasiewicz z Bia³egostoku. Okrêgowa Rada Lekarska w P³ocku odznaczy³a prof. Jerzego Woy-Wojciechowskiego dyplomem i z³otym medalem honorowym. Piêæ osób wyró - niono odznaczeniem LAUDABILIS (lista i laudacje poni ej). Medal im. Jerzego Moskwy, pierwszego prezesa ORL w Warszawie, otrzymali: Jacek Boj, Gra yna Makowska, Piotr Winciunas, Katarzyna Wernic, Andrzej Ostrach, Marta El bieta Klimkowska-Misiak, Krystyna Knypl, Adam Wincenty Krajewski, Gra yna S³omska-Kasperska, Tadeusz Lewandowski, Jerzy Telak, Barbara Paczwa, Jerzy Reymond, Marek Goszczyñski, Jerzy Stanis³aw Pietrzykowski, Marzena Piasecka, Ewa B³a ejczyk, Artur Kamecki, Bo ena Stanek, Micha³ Kornatowski, Bo ena Krysza³owicz, Danuta Lesak, Ewelina Hrycaj- -Ma³anicz, Romuald Olszañski, Wojciech Wiesner, W³odzis³aw Kuliñski, Jerzy Tobiczyk, Adam Krzysztof Roguœ. Fundacja Pro Seniore medal Benevolenti przyzna³a Adamowi Struzikowi i Januszowi Garlickiemu. Spotkanie zakoñczy³ koncert orkiestry Obligato pod dyrekcj¹ Jerzego Sobeñko, w czasie którego solistka Monika Wêgiel wykona³a polskie i francuskie przeboje. Ü mkr REKLAMA zowa³a oœrodek intensywnej opieki kardiologicznej w kierowanym przez siebie oddziale, podobne oœrodki pomog³a organizowaæ w 11 oddzia³ach wewnêtrznych na terenie by³ego województwa radomskiego. Przewodnicz¹ca Komisji Etyki i Komisji ds. Emerytów i Rencistów Delegatury Radomskiej. By³y cz³onek Komisji Rewizyjnej OIL w Lublinie. Aktywna dzia- ³aczka samorz¹du lekarskiego. Cz³onkini wielu towarzystw naukowych. Opublikowa³a 15 prac naukowych. Odznaczona Krzy em Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, Srebrnym Krzy em Zas³ugi oraz wieloma innymi odznaczeniami. Ewa Zienkiewicz-Komorowska Akademiê Medyczn¹ w Warszawie ukoñczy³a w 1958 r. Chirurg dzieciêcy. Pracowa³a w Centralnym Szpitalu Klinicznym Ministerstwa Spraw Wewnêtrznych i Administracji. Od 1991 r. zastêpca okrêgowego rzecznika odpowiedzialnoœci zawodowej, pocz¹tkowo w Izbie Lekarskiej MSWiA. Odpowiedzialna, poœwiêcaj¹ca siê pracy rzecznika odpowiedzialnoœci zawodowej. Wyró niona Srebrnym Krzy em Zas³ugi oraz odznaczeniami resortowymi. Ewa Miêkus-P¹czek ukoñczy³a Akademiê Medyczn¹ w Szczecinie w 1981 r. Lekarz dentysta. Pracuje w Szpitalu Psychiatrycznym w Radomiu. Aktywna w samorz¹dzie lekarskim. Cz³onek Naczelnej Rady Lekarskiej, cz³onek Krajowej Komisji Wyborczej przez trzy kadencje. Cz³onek Komisji Bioetycznej OIL w Warszawie przez trzy kadencje. Przewodnicz¹ca Delegatury Radomskiej OIL w Warszawie. Jest organizatorem Plebiscytu i Gali Lekarz Roku w œrodowisku radomskim. Jerzy Szaflik ukoñczy³ Œl¹sk¹ Akademiê Medyczn¹ w 1969 r. Profesor doktor habilitowany nauk medycznych, okulista. Dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie, kierownik Katedry i Kliniki Okulistycznej II Wydzia³u Lekarskiego WUM. Cz³onek licznych towarzystw naukowych krajowych i zagranicznych. Uhonorowany Krzy em Kawalerskim i Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski oraz licznymi innymi odznaczeniami. Laureat wielu nagród. Stale wspó³pracuje z samorz¹dem lekarskim. Uczestniczy w przedsiêwziêciach Fundacji Pro Seniore, wspomagaj¹c licytacje prowadzone na rzecz lekarzy emerytów. Ü mkr nr 11 (199) listopad

14 LISTY Teoria kontra leczenie Zzainteresowaniem przeczyta³em zamieszczony w paÿdziernikowym Pulsie artyku³ Anny Wieczorkowskiej Marksizm kontra medycyna. Niestety, jako praktykuj¹cy lekarz nie do koñca zgadzam siê z zawartymi w nim tezami. Placówki prywatne s¹ z za³o enia nastawione na generowanie zysków oraz budowanie w³asnego presti u. Maj¹ do tego pe³ne prawo. W przeciwieñstwie do placówek pañstwowych bêd¹ wiêc zainteresowane wykonywaniem jedynie œciœle wybranych procedur u œciœle wybranych (zarówno pod wzglêdem schorzeñ, jak i zasobnoœci portfela) pacjentów. Placówka prywatna nigdy nie zgodzi siê na kompleksowe leczenie nieubezpieczonego alkoholika, ze Ÿle kontrolowan¹ cukrzyc¹ oraz ylakami prze³yku w przebiegu marskoœci w¹troby, za którego hospitalizacjê nikt potem nie zap³aci. Najwy ej podejmie siê zabiegu gumkowania ylaków prze³yku (jeœli otrzyma gwarancjê zap³aty za jego wykonanie, np. od NFZ), po czym odeœle chorego do placówki pañstwowej. Dla prywatnej kliniki kompleksowe leczenie takiego pacjenta jest ca³kowicie nieop³acalne. A w razie wyst¹pienia jakichkolwiek powik³añ (których ryzyko jest w tym wypadku bardzo du e) nara a j¹ na utratê tak cennego na rynku prywatnym presti u. Niestety placówki pañstwowe s¹ przywileju wyboru pozbawione. Musz¹ przyjmowaæ bez wyj¹tku, wszystkich potrzebuj¹cych pomocy pacjentów. I to niezale nie od tego, czy s¹ ubezpieczeni czy nie. Czy s¹ nastawieni przyjaÿnie czy wrogo. Czy ich schorzenia s¹ powa ne czy te b³ahe. Co wiêcej placówki pañstwowe, w przeciwieñstwie do prywatnych, nie mog¹ wystawiæ (i wyegzekwowaæ jego uiszczenia) rzeczywistego, zgodnego z poniesionymi kosztami, rachunku za wykonane procedury. Rozliczane s¹ bowiem wed³ug zawi³ego i niekiedy niedoszacowanego katalogu œwiadczeñ NFZ. Nawet najlepiej zarz¹dzana placówka pañstwowa bêdzie wiêc stale nara ona na straty finansowe (koniecznoœæ leczenia nieubezpieczonych, koniecznoœæ leczenia tak zwanych przypadków trudnych, sztywne zasady finansowania, w tym brak op³at za nadwykonania), a adna z licz¹cych siê placówek prywatnych nigdy nie zgodzi siê na objêcie opiek¹ pewnych grup pacjentów. Doskonale widaæ to na przyk³adzie wyrastaj¹cych jak grzyby po deszczu w¹skoprofilowych placówek prywatnych, specjalizuj¹cych siê w ma³ej chirurgii lub diagnostyce endoskopowej, przy praktycznie ca³kowitym braku prywatnych oddzia³ów zajmuj¹cych siê leczeniem np. powik³anej cukrzycy, przewlek³ych chorób w¹troby, gruÿlicy itd. Tym samym placówki prywatne stanowi¹ jedynie uzupe³nienie dla pañstwowych, jednak e nigdy nie bêd¹ w stanie ich zast¹piæ. No, chyba e wykluczymy z systemu pacjentów trudnych. Na to jednak nie pozwala Konstytucja RP oraz nasze wspólne (mam nadziejê) sumienie. Jeœli zaœ chodzi o wspomniany w artykule outsourcing, to oszczêdnoœci z tytu³u jego wprowadzenia s¹ jedynie pozorne, a koszty spo³eczne bywaj¹ dotkliwe. Widaæ to doskonale na przyk³adzie szpitali, w których zaczêto zwalniaæ salowe, zatrudniaj¹c w ich miejsce firmy sprz¹taj¹ce. Czêsto w przedsiêbiorstwach tych zatrudnieni s¹ dok³adnie ci sami ludzie, za podobn¹ (jeœli nie t¹ sam¹) stawkê. S¹ jednak pozbawieni, przys³uguj¹cej im jako salowym zatrudnionym na etacie, ochrony socjalnej z tytu³u umowy o pracê i musz¹ oddawaæ czêœæ swoich dochodów poœrednikowi. Koszty dla szpitala s¹ zaœ w zasadzie te same. Jedynie inaczej zaksiêgowane. lekarz Piotr S³awiñski Sprostowanie W artykule Specjalista 2011 w numerze sierpniowo-wrzeœniowym zabrak³o (nie z winy redakcji) wœród wymienionych lekarzy Magdaleny Kwiatkowskiej (medycyna paliatywna), która najlepiej zda³a egzamin w sesji wiosennej 2011 r. Laureatkê i Czytelników przepraszamy.! 1 lipca 2011 r. wesz³a w ycie ustawa z 15 kwietnia 2011 o dzia³alnoœci leczniczej (DzU nr 112, poz. 654). Na jej mocy lekarze i lekarze dentyœci mog¹ prowadziæ dzia³alnoœæ lecznicz¹ w ramach praktyki zawodowej w nastêpuj¹cych formach: Uwaga, praktyki lekarskie! Wa ny komunikat ç indywidualnej praktyki lekarskiej, ç indywidualnej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania, ç indywidualnej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w przedsiêbiorstwie podmiotu leczniczego, ç indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej, ç indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania, ç indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w przedsiêbiorstwie podmiotu leczniczego, ç spó³ki cywilnej, spó³ki jawnej albo spó³ki partnerskiej jako grupowej praktyki lekarskiej. Praktyki lekarskie zarejestrowane przed wejœciem w ycie ustawy (1 lipca 2011 r.) mog¹, na podstawie art. 208 ust. 2 ustawy, dzia³aæ na dotychczasowych zasadach przez 12 miesiêcy od dnia wejœcia w ycie ustawy. Do 1 lipca 2012 r. praktyki te musz¹ dostosowaæ sw¹ ç dzia³alnoœæ do nowych przepisów. Jednoczeœnie Komisja Praktyk Lekarskich informuje, e do czasu ukazania siê odpowiednich rozporz¹dzeñ do ustawy o dzia³alnoœci leczniczej rejestracja praktyk stacjonarnych i wy³¹cznie w miejscu wezwania odbywa siê na podstawie dotychczasowych przepisów, z wy³¹czeniem op³aty, która wynosi obecnie 69 z³ dla wszystkich praktyk. W sprawie rejestracji praktyk wy³¹cznie w przedsiêbiorstwie podmiotu leczniczego prosimy siê kontaktowaæ z Komisj¹ Praktyk Lekarskich, tel lub jw 12 nr 11 (199) listopad 2011

15

16 LISTY Zniewolony lekarz czy tak musi byæ? WpaŸdziernikowym numerze Pulsu (str. 4 5) ukaza³ siê wywiad z dyrektor Mazowieckiego Oddzia³u NFZ Barbar¹ Misiñsk¹. Trzeba przyznaæ, e odpowiedzi pani dyrektor na zadawane pytania z pewnoœci¹ zmrozi³y niejednego z cz³onków Izby Lekarskiej. Zreszt¹ w³aœciwie mo na by³oby nie czytaæ ca³ego wywiadu, lecz tylko spojrzeæ na wydrukowane zdjêcie, sk¹din¹d bardzo przystojnej pani dyrektor. Przypatruj¹c siê sylwetce i odczytuj¹c jej body language (jêzyk cia³a), mo - na siê domyœlaæ, e pani dyrektor z ca³¹ stanowczoœci¹ (zwê one szpary powiekowe, lekko wysuniêty podbródek, zaciœniête palce prawej rêki na czymœ, co na pierwszy rzut oka mo e siê kojarzyæ ze szpicrut¹), bêdzie œcigaæ, ³apaæ i bezwzglêdnie karaæ lekarzy za najmniejsz¹ nawet niesubordynacjê wobec systemu. Mo na jednak mieæ w¹tpliwoœci, czy taki wiecznie œcigany (w celu œcigania lekarzy namno y³o siê ju tak wiele ró - nych s³u b, jak nigdy dot¹d!) lekarz mo e dobrze wykonywaæ swój zawód. Nie ma powodów, by dyskutowaæ o problemach fachowoœci i koniecznoœci przestrzegania zasad postêpowania lekarskiego wobec pacjentów. Ale s¹ powody, by dyskutowaæ (a w konsekwencji i zmieniæ sytuacjê!) o sprawie na³o enia na lekarzy obowi¹zku sprawdzania uprawnieñ pacjentów do refundacji leków. Recepta jest jak s³usznie mówi pani dyrektor czekiem. Ale, id¹c dalej tym tropem rozumowania, aden bank nie zrealizuje czeku bez pokrycia! A sprawdzenie stanu konta jest obowi¹zkiem banku, a nie osoby, która podpisa³a czek! System komputeryzacji NFZ i aptek jest ju tak zaawansowany, e z pewnoœci¹ kilku informatyków w ci¹gu kilku dni mog³oby sprzêgn¹æ oba systemy i fakt posiadania uprawnieñ móg³by byæ sprawdzany przy aptecznej kasie. Koniecznoœæ prowadzenia dokumentacji chorobowej pacjentów nie podlega dyskusji. Ale koniecznoœæ prowadzenia w³asnej (i cz³onków rodziny) dokumentacji chorobowej przez samego lekarza, li tylko po to, by móc powtórzyæ leki przepisywane przez innego lekarza (z koniecznoœci¹ gromadzenia wyników badañ, epikryz, opinii innych lekarzy itd.), to ju daleko posuniêta przesada, szczególnie e alternatywnym rozwi¹zaniem tego problemu mo e byæ koniecznoœæ czêstszego odbywania wizyt w poradniach specjalistycznych. Je eli przyjmiemy, e ka dy z ok. 100 tys. lekarzy rocznie przepisuje tylko piêæ recept dla siebie i rodziny, to zapotrzebowanie na niepotrzebne wizyty specjalistyczne wzroœnie o 500 tys.! A to z pewnoœci¹ mo e kosztowaæ NFZ wiêcej, ni gdyby w ogóle bezp³atnie wydawano wszystkie leki przepisywane przez lekarzy dla siebie i dla rodziny. Co prawda, jesteœmy ju po wyborach i nie jest ju czas na zmiany, ale przecie nie po to jesteœmy siln¹ korporacj¹ zawodow¹, maj¹c¹ swoich przedstawicieli w Sejmie i w rz¹dzie, by daæ siê zepchn¹æ do naro nika urzêdnikom i to nawet tym, którzy robi¹ bardzo groÿne miny. Czego naszej Izbie i sobie samemu yczê. Ü dr n. med. Medard M. Lech Recepty WpaŸdziernikowym numerze Pulsu ukaza³ siê wywiad z dyrektor Mazowieckiego Oddzia³u Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pani¹ Barbar¹ Misiñsk¹. Ozdobiony zdjêciem, na którym widaæ przystojn¹, ale wynios³¹ twarz pani dyrektor, tak jakby ju samym spojrzeniem chcia³a zdyscyplinowaæ lekarzy. W wywiadzie pani dyrektor powiedzia³a m.in.: lekarze powinni prawid³owo prowadziæ dokumentacjê medyczn¹, i dalej: tam, gdzie lekarz wypisuje receptê, w dokumentacji musi to byæ udokumentowane. Musi z tej dokumentacji wynikaæ, dlaczego dany lek zosta³ wypisany. Nawet jeœli lekarz wypisuje lek dla siebie czy cz³onka rodziny, powinien sporz¹dziæ odpowiedni¹ adnotacjê w dokumentacji. Ka da kontrola bêdzie dok³adnie badaæ dokumentacjê. Okropnie siê tym przej¹³em i przestraszy³em, bowiem od lat mam ³agodn¹ postaæ cukrzycy typu II i nadciœnienie têtnicze (zreszt¹ moja ona te ). Leczenie cukrzycy znakomicie mi ustawi³a prof. Anna Czech, a nadciœnienie prof. Zbigniew Gaciong. Dok³adnie przestrzegam ich zaleceñ i monitorujê skrupulatnie te dwie wredne choroby. Wymaga to jednak codziennego za ywania (na szczêœcie niedrogich) leków i czêstych wizyt w aptece. Mam swoje prywatne zeszyty, w których notujê wysokoœæ ciœnienia i poziom glukozy we krwi. Od ukazania siê wywiadu z pani¹ dyrektor tak siê przej¹- ³em ewentualn¹ kontrol¹ wypisywanych przez siebie i dla siebie (pro auctore) leków, e zacz¹³em sam siê badaæ i udawaæ pacjenta, który prosi lekarza w przychodni o recepty. W tym celu stajê przed lustrem. Odbicie w lustrze (na niby) jest pacjentem, czyli mn¹, a osoba fizyczna, czyli ja doktorem Borowiczem. I tak wygl¹da rozmowa z samym sob¹: Panie doktorze Borowicz, jaki ma pan poziom glukozy i jakie dziœ ciœnienie? Dobre mówiê do lustra. Jakie pan bierze leki? Biorê codziennie stosowne do tych chorób leki ( ona zreszt¹ te ). A kto panu, doktorze Borowicz, te leki przepisuje? Ja sam mówiê do lustra i wpisujê ich dawki do wspomnianego notesika, który nie jest oficjaln¹ kart¹ choroby. Prowadzony przez pana, doktorze Borowicz, zeszycik nie jest dla NFZ adn¹ dokumentacj¹. Musi pan co kilka dni biegaæ do przychodni i braæ od lekarza pierwszego kontaktu stosowne recepty, a on winien wpisywaæ je w kartê choroby. Szanowna Pani Dyrektor, oœwiadczam Pani, e recepty na wspomniane choroby wypisywaæ bêdê sam. Nie bêdê te co tydzieñ biegaæ do lekarza rejonowego, zawracaæ mu g³owy, marnotrawiæ jego i mojego czasu. Nisko siê k³aniam i czekam na surowe represje ze strony Pani Dyrektor. Ü dr n. med. Jerzy Borowicz 14 nr 11 (199) listopad 2011

17

18 NAGRODY NOBLA Noble z medycyny 2011: Bruce Beutler, Jules Hoffmann, Ralph Steinman ( ) Ralph nie doczeka³ Pawe³ Kaliñski, Wies³aw W. Jêdrzejczak Tegoroczn¹ Nagrodê Nobla w dziedzinie badañ medycznych otrzymali: Bruce Beutler (Scripps Research Institute, La Jolla), Jules Hoffmann (Institut de Biologie Moleculaire et Cellulaire, Strasburg) i Ralph Steinman (Rockefeller University, Nowy Jork) za prace nad funkcjonowaniem uk³adu odpornoœciowego, a œciœlej nad mechanizmami rozpoczynaj¹cymi odpowiedÿ odpornoœciow¹. Kluczowe pytanie brzmi: jak komórkiodpornoœciowe organizmu maj¹ odró niæ swoje komórki od obcych, np. bakteryjnych czy grzybiczych? Obce, czyli wrogie, nale y zniszczyæ, a w³asne zachowaæ. S³u ¹ do tego dwa mechanizmy: odpornoœci nieswoistej i odpornoœci swoistej. Jak siê okaza³o, mechanizmy odpornoœci nieswoistej wcale nie s¹ tak nieswoiste, jak siê wczeœniej wydawa³o. Kluczowe s¹ tu receptory podobne do toll (ang. Toll-like receptors lub TLR). Ta nazwa nic nie znaczy. Podobno w niemieckim laboratorium, gdzie odkryto pierwsz¹ muszkê z mutacj¹ takiego receptora, ktoœ zawo³a³ na jej dziwny widok: Das ist ja Toll, czyli: To jest zwariowane. I tak zosta³o. Dzie³em pierwszego z noblistów, prof. Julesa Hoffmanna, by³o odkrycie kolejnych tego rodzaju receptorów (a œciœlej ich genów) u muszki owocowej. Potem okaza³o siê, e takie receptory s¹ na komórkach zwierz¹t wszystkich gatunków, tak e cz³owieka. Na ró nych (g³ównie odpornoœciowych, m.in. w makrofagach) komórkach cz³owieka jest ³¹cznie kilkanaœcie ró nych receptorów TLR. Rozpoznaj¹ bez wczeœniejszego uczulenia typowe struktury powierzchniowe bakterii i grzybów, np. lipopolisacharyd (co w³aœnie odkry³ Bruce Beutler). Po rozpoznaniu pobudzaj¹ te komórki g³ównie do wydzielania tzw. cytokin prozapalnych i chemokin, co uruchamia nieswoist¹ reakcjê zapaln¹ zmierzaj¹c¹ do eliminacji drobnoustrojów. Istotn¹ rolê w identyfikacji tych mechanizmów odegrali te nie yj¹cy ju Charles Janeway i jego wspó³pracownik Ruslan Medshitov z Uniwersytetu Yale. Jeœli chodzi o odpornoœæ swoist¹, to zarówno przeciwcia³a, jak i limfocyty T by³y ju odkryte, kiedy Ralph Steinman rozpocz¹³ swoje badania. Jego praca naukowa, pocz¹tkowo w laboratorium Zanvila Cohna na Uniwersytecie Rockefellera, oœrodku, w którym pracowa³o 23 wczeœniejszych noblistów, a póÿniej ju samodzielnie, doprowadzi³a w 1973 r. do odkrycia komórek dendrytycznych, a nastêpnie wykazania, e to w³aœnie one prezentuj¹ antygeny komórkom odpornoœciowym i tym samym rozpoczynaj¹ odpowiedÿ tych komórek w ró nych rodzajach chorób. Komórki dendrytyczne s¹ obecne w wiêkszoœci ludzkich tkanek. Gromadz¹ siê szczególnie w du ych iloœciach w strefach kontaktu ze œrodowiskiem zewnêtrznym, takich jak skóra, drogi oddechowe i uk³ad pokarmowy, i po pozyskaniu antygenu wêdruj¹ z nim do najbli szego wêz³a ch³onnego, gdzie poszukuj¹ limfocytu, który zareaguje na ten antygen, a nastêpnie go pobudzaj¹. Terapeutyczne zastosowanie komórek dendrytycznych mo e tutaj przyj¹æ dwa kierunki. Pierwszy to celowane podawanie antygenu w postaci izolowanych bia- ³ek, peptydów, wybiórczo do komórek dendrytycznych obecnych u pacjenta, przez zwi¹zanie antygenu z przeciwcia³ami rozpoznaj¹cymi komórki dendrytyczne. Pozwala to wzmocniæ odpowiedÿ odpornoœciow¹, dziêki unikniêciu prezentacji antygenu przez makrofagi, gdy taka prezentacja ma odwrotny skutek, czyli dzia³anie supresyjne. Modyfikacja ta, przetestowana przez Steinmana we wspó³pracy z Michelem Nussenzweigiem (te z Rockefeller University), umo liwi³a zmniejszenie skutecznej dawki antygenu krotnie, przy zachowaniu albo nawet zwiêkszeniu efektu terapeutycznego. Zalet¹ tej metody jest jej logistyczna prostota i ograniczone koszty. Zmodyfikowane szczepionki, które adresuj¹ antygen do okreœlonych subpopulacji komórek dendrytycznych, mog¹ byæ wytwarzane masowo, w sposób podobny do otrzymywania szczepionek prewencyjnych. Problemy z zastosowaniem klinicznym wynikaæ mog¹ z niepe³nej swoistoœci markerów ludzkich komórek dendrytycznych oraz zaburzeñ funkcji komórek dendrytycznych, obserwowanych u du ej czêœci pacjentów z zaawansowan¹ chorob¹ nowotworow¹. Druga opcja to wytwarzanie komórek dendrytycznych i ob³adowywanie ich antygenem poza organizmem. Podejœcie to jest znacznie bardziej skomplikowane, pracoch³onne i kosztowne, logistycznie porównywalne z takimi zabiegami jak przeszczepienie szpiku kostnego (choæ pozbawione podobnego ryzyka) lub wysepek trzustkowych. Pomaga za to unikn¹æ ograniczeñ zwi¹zanych z upoœledzeniem funkcji endogennych komórek dendrytycznych pacjentów i zapewnia uzyskanie w pe³ni dojrza³ych komórek o wysokim stopniu aktywnoœci przeciwnowotworowej. Pozwala te kontrolowaæ proces dojrzewania komórek dendrytycznych i, przynajmniej w teorii, modyfikowaæ go, precyzyjnie dostrajaj¹c indukowan¹ odpowiedÿ odpornoœciow¹ do konkretnych potrzeb (np. wybrane mechanizmy efektorowe odpowiedzi komórkowej, zdolnoœæ limfocytów T do migracji do po ¹danych tkanek, takich jak guz nowotworowy lub organy szczególnie nara one na przerzuty). Mimo trudnoœci logistycznych (koniecznoœæ przygotowania autologicznych komórek dla poszczególnych pacjentów, ograniczona trwa³oœæ gotowej szczepionki), to w³aœnie podejœcie tera nr 11 (199) listopad 2011

19 SZKO A PNEUMONOLOGII peutyczne zosta³o najdog³êbniej przetestowane klinicznie i doczeka³o siê wprowadzenia pierwszego komercjalnego produktu na rynek amerykañski. Mimo wysokich kosztów tej terapii (obecnie 93 tys. dolarów za trzy dawki) i relatywnie niskiej efektywnoœci (œrednie przed³u enie prze ycia pacjentów opornych na leczenie hormonalne z 21 do 25 miesiêcy), ta szczepionka jest pierwszym œrodkiem, w odniesieniu do którego udowodniono, e koncepcje naukowe Steinmana i jego kolegów mog¹ prowadziæ do nowych terapii. Ralph Steinman nie dowiedzia³ siê, e jest tegorocznym laureatem Nagrody Nobla. Zmar³ nieca³e 72 godziny przed og³oszeniem wyników, po 4,5-rocznej, d³ugo skutecznej walce z rakiem trzustki. Zaskakuj¹ce by³o, e w dniu wizyty jednego z nas (Paw³a Kaliñskiego) w maju 2007 r., nieca³e trzy tygodnie po operacji, Ralph spêdzi³ ju ca³y dzieñ w laboratorium, poprawiaj¹c artyku³ swojego asystenta i planuj¹c nastêpne doœwiadczenia. W czasie przesz³o pó³godzinnej rozmowy, obejmuj¹cej jego plany naukowe i nasze badania, by³o widoczne, e choæ doskonale zdaje sobie sprawê z powagi swojej choroby, traktuje j¹ nie jak fatum, ale jak kolejne wyzwanie dla swoich badañ i pasji naukowej. W ci¹gu nastêpnych 4,5 roku Steinman poddawa³ siê wielu terapiom, w du ej czêœci doœwiadczalnym i kierowanym przez niego samego. By³y wœród nich przynajmniej dwie nowe terapie ulepszonymi komórkami dendrytycznymi. Nie sposób powiedzieæ, na ile ten czas jego aktywnego ycia z chorob¹, która zwykle pozwala pacjentom yæ tylko przez kilka miesiêcy, by³ wynikiem nowych terapii, a na ile pasji ycia Ralpha. Jego badania udowodni³y, e komórki dendrytyczne pomagaj¹ limfocytom walczyæ z nowotworem, nawet zaawansowanym. Jesteœmy te przekonani, e pomog³y Ralphowi w jego osobistej walce z rakiem, bêd¹c czêœci¹ sukcesu ostatnich udanych lat ycia, choæ nie wiemy, jaki by³ tego mechanizm. Ü Pawe³ Kaliñski, MD, PhD Professor of Surgery, Immunology & Inf Dis Microbiol, Director, Immunotransplantation Center University of Pittsburgh and the University of Pittsburgh Cancer Institute, prof. dr hab. med. Wies³aw W. Jêdrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnêtrznych WUM 29. sesja Szko³y Pneumonologii Warszawsko-Otwockiego Oddzia³u PTChP W2011 r. przypada 110. rocznica urodzin dr Wiktorii Marii Werkenthin, wybitnej polskiej radiolog, nale ¹cej do cz³onków-za³o ycieli Towarzystwa Badañ Naukowych nad GruŸlic¹, którego kontynuatorem jest Polskie Towarzystwo Chorób P³uc. Dlatego czerwcowa Szko³a Pneumonologii by³a dedykowana Jej pamiêci. Maria Werkenthin. Lata 30. (ze zbiorów Biblioteki Naukowej Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc w Warszawie) Doktor Werkenthin jest wspania³ym przyk³adem lekarza, naukowca i dzia³aczki, która w trudnych czasach okupacji niemieckiej wykaza³a siê mêstwem w obronie fundamentalnych wartoœci. By³a córk¹ Niemca i Angielki, ale pozosta³a wierna swej ojczyÿnie z wyboru Polsce. Da³a œwiadectwo, e nie mo na godziæ siê ze z³em, nawet jeœli trzeba za to zap³aciæ najwy sz¹ cenê. Konformizm pozwala niekiedy wygodnie prze yæ, ale tylko postawa, jak¹ zaprezentowa- ³a dr Maria Werkenthin, umo liwia przejœcie do historii oraz pozostanie w sercach i umys³ach kolejnych pokoleñ. W 2009 r., podczas czerwcowej Szko³y Pneumonologii PTChP, dr Królikowski kwestowa³ na rzecz odnowy niszczej¹cego nagrobka Marii Werkenthin. Dziêki uzyskanym od lekarzy œrodkom, przy du ym wsparciu Spo³ecznego Komitetu Opieki nad Zabytkami Ewangelicko-Augsburskiego Cmentarza w Warszawie, uda³o siê to zadanie zrealizowaæ. Kolejn¹ Szko³ê Pneumonologii poœwiêcono problemom, które rzadko stanowi¹ przedmiot podyplomowego kszta³cenia, ale s¹ czêste w praktyce klinicznej zaburzeniom oddychania podczas snu. Obturacyjny bezdech podczas snu wystêpuje u kilku procent mê czyzn i kobiet, co wi¹ e siê z narastaj¹cym w ostatnich dekadach problemem oty³oœci sprzyjaj¹cej rozwojowi tej choroby. Wprowadzeniem do tematu by³ wyk³ad dr. Szczepana Cofty, naczelnego lekarza Szpitala Uniwersyteckiego w Poznaniu, który przedstawi³ b³êdne ko³o przyczyn i skutków obserwowanych w tej chorobie. Ukaza³, w jaki sposób dochodzi do jej rozwoju i jakie poci¹ga za sob¹ skutki. W Stanach Zjednoczonych wyodrêbniona zosta³a medycyna snu, która kompleksowo zajmuje siê ró - norodnymi zaburzeniami p³ucnymi, laryngologicznymi, neurologicznymi, psychicznymi, kr¹ eniowymi, metabolicznymi oraz endokrynologicznymi. Dr Tadeusz Przyby³owski z WUM, jeden z najlepszych znawców tematu, przedstawi³ objawy i zasady diagnostyki obturacyjnego bezdechu podczas snu. Podejrzenie choroby powinny nasun¹æ takie objawy jak: uczucie zmêczenia i niewyspania po przebudzeniu, sk³onnoœæ do zasypiania podczas codziennych czynnoœci, bóle g³owy, oporne na leki nadciœnienie têtnicze, zaburzenie libido, nykturia, chrapanie i przerwy w oddychaniu podczas snu obserwowane przez partnera. Podkreœlono kluczow¹ rolê badania polisomnograficznego w ustaleniu rozpoznania choroby. W kolejnym wyk³adzie dr Piotr Bielicki z WUM omówi³ nieinwazyjne metody leczenia obturacyjnych bezdechów. Wykazano skutecznoœæ zastosowania aparatów CPAP (Continous Possitive Airway Pressure) lub bpap (Bilevel Positive Airway Pressure). Urz¹dzenia te pozwalaj¹ pokonaæ opór w górnych drogach oddechowych spowodowany zapadaniem siê podczas snu miêkkich struktur gard³a. Chorzy musz¹ spaæ w odpowiedniej masce po³¹czonej z aparatem, ale efekty tego leczenia niejednokrotnie s¹ znakomite. Na aspekty laryngologiczne omawianego problemu zwróci³ uwagê prof. Andrzej Kukwa. Nale y on do najczêœciej cytowanych w literaturze œwiatowej polskich laryngologów. Olbrzymia wiedza i doœwiadczenie profesora pozwala mu na formu³owanie odwa nych i oryginalnych koncepcji dotycz¹cych wp³ywu zmian czynnoœciowych lub anatomicznych w górnych drogach oddechowych na oddychanie nie tylko podczas snu. Zagadnienie bezdechów u dzieci przedstawi³ prof. Jacek Grygalewicz z CMKP. Zaburzenia te maj¹ u nich odmienny charakter ni u doros³ych, gdy przewa nie s¹ centralnego pochodzenia. Wynika to g³ównie z niedojrza³oœci uk³adu nerwowego u wczeœniaków. Niespodziewane zgony niemowl¹t podczas snu s¹ przedmiotem intensywnych badañ, maj¹cych na celu wyjaœnienie ich przyczyny. u nr 11 (199) listopad

20 SZKO A PNEUMONOLOGII Fot. P. D¹browiecki, T. M. Zielonka Od lewej: dr Robert Brzozowski, dr Rafa³ Kidziñski, dr Ma³gorzata Polubiec, dr Krzysztof Soja, prof. Andrzej Chcia³owski, dr Rafa³ Krenke, dr Piotr Korczyñski, dr Jacek Jagodziñski, dr Inga Barañska, dr Pawe³ Kuca, prof. Joanna Domaga³a-Kulawik i dr El bieta Radzikowska. u Na zakoñczenie dr Anna Kazimierczak z WIM omówi³a zaburzenia oddychania u chorych z niewydolnoœci¹ serca. Oddech Cheyne a-stokesa nale y do udowodnionych czynników ryzyka wczesnego zgonu. Zaburzenia owe maj¹ g³ównie charakter bezdechów centralnego pochodzenia i metody leczenia stosowane w obwodowych zaburzeniach obturacyjnych nie przynosz¹ zadowalaj¹cych wyników. Trwaj¹ poszukiwania skuteczniejszych sposobów terapii. Obturacyjny bezdech podczas snu sta³ siê ostatnio przedmiotem zainteresowania kardiologów, gdy wykazano, e jest najczêstsz¹ przyczyn¹ wtórnego nadciœnienia têtniczego. Druga czêœæ sesji, przygotowana przez prof. Andrzeja Chcia- ³owskiego z Wojskowego Instytutu Medycznego, dotyczy- ³a chorób œródpiersia. Rozpocz¹³ j¹ wyk³ad dr. Rafa³a Kidziñskiego z Zak³adu Radiologii WIM na temat wartoœci diagnostycznej tomografii komputerowej w tych chorobach. Wspomniana metoda uwidoczni³a struktury i skutki procesów chorobowych, które nie by³y widoczne na przegl¹dowym zdjêciu radiologicznym klatki piersiowej. Spowodowa³o to prze³om w diagnostyce chorób œródpiersia i poprawi³o znacz¹co wyniki leczenia. Wielkim postêpem w diagnostyce owych zmian sta³o siê wprowadzenie ultrasonografii wewn¹trzoskrzelowej (EBUS) i wewn¹trzprze³ykowej (EUS) wraz z wykonywaniem celowanych biopsji pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹. Nastêpnie wyst¹pi³ dr Krzysztof Soja z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, pracuj¹cy w oœrodku od lat wykonuj¹cym badania, które pozwoli³y precyzyjniej i w sposób bezpieczny dla chorego okreœliæ charakter zmian w œródpiersiu. Porównaniem tych metod z mediastinoskopi¹ zajê- ³a siê dr Ma³gorzata Polubiec z IGiChP. Zastosowanie EBUS i EUS przy okreœlaniu stadium zaawansowania zmian nowotworowych w klatce piersiowej zmniejszy³o liczbê mediastinoskopii, a tak e niepotrzebnie wykonywanych operacji u chorych na raka p³uca. ¹czne wykonanie EBUS i EUS wraz z biopsj¹ pozwala z bardzo du ym prawdopodobieñstwem wykluczyæ lub potwierdziæ z³oœliwy charakter zmian wêz³owych w œródpiersiu. Na zakoñczenie dr Robert Brzozowski, chirurg z WIM, przedstawi³ problem odmy i zapalenia œródpiersia. Podzieli³ siê swym doœwiadczeniem nabytym podczas udzia³u w polskiej misji wojskowej w Ghazni, gdzie operowa³ polskich o³nierzy oraz rannych Afgañczyków. Trzecia sesja poœwiêcona by³a chorobom op³ucnej. Rozpocz¹³ j¹ wyk³ad dr Ingi Barañskiej z Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc przedstawiaj¹cy zmiany radiologiczne w chorobach op³ucnej. W kolejnym wyst¹pieniu dr Rafa³ Krenke z WUM, najlepszy znawca chorób op³ucnej w Polsce, przedstawi³ algorytm postêpowania diagnostycznego w przypadku wykrycia p³ynu w jamie op³ucnej. Znaczenie maj¹ dane z wywiadu, badanie fizykalne, wyniki badañ obrazowych, szczególnie USG i zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej, a tak e wynik oceny p³ynu uzyskanego po wykonaniu toracentezy i biopsji op³ucnej. O przyczynach przesiêku, sposobach diagnostyki i o jego leczeniu mówi³ dr Pawe³ Kuca z IGiChP. W kolejnym wyk³adzie dr Jacek Jagodziñski z Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób P³uc i GruŸlicy w Otwocku przedstawi³ problem infekcyjnych przyczyn wysiêku w jamie op³ucnowej. Wa n¹ przyczyn¹ limfocytarnego wysiêku jest gruÿlica. Dr El bieta Radzikowska z IGiChP omówi³a nowotwory op³ucnej. Szczególnie wa ny jest miêdzyb³oniak, nowotwór wywodz¹cy siê z op³ucnej, który spowodowany jest g³ównie nara eniem na kontakt z azbestem. W Polsce nie jest on bardzo rozpowszechniony (ok. 200 przypadków rocznie). W diagnostyce nowotworowego wysiêku op³ucnowego kluczow¹ rolê odgrywa ocena cytologiczna. Wybitny ekspert w tej dziedzinie, prof. Joanna Domaga³a z WUM, przedstawi³a zasady pobierania, transportowania i opracowania p³ynu do badania cytologicznego, zwracaj¹c szczególn¹ uwagê na przyczyny fa³szywych wyników. Na zakoñczenie dr Piotr Korczyñski z WUM wyg³osi³ wyk³ad na temat odmy op³ucnowej. To wa ny problem, gdy mo e powodowaæ zagro enie ycia wymagaj¹ce natychmiastowej interwencji. Ü Tadeusz M. Zielonka, Katedra i Zak³ad Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawsko-Owocki Oddzia³ Polskiego Towarzystwa Chorób P³uc organizuje kolejn¹, 30. sesjê Szko³y Pneumonologii. Tematem zajêæ bêdzie niewydolnoœæ oddychania. Sesja odbêdzie siê 26 listopada 2011 r. w Novotelu Airport (ul. 1 Sierpnia 1) w godzinach Wstêp jest bezp³atny. Uczestnicy otrzymaj¹ punkty edukacyjne Okrêgowej Izby Lekarskiej. Informacje: Kierownik kursu: Tadeusz M. Zielonka, tel , tmzielonka@wp.pl, sekretarz: Jacek Jagodziñski, tel , jacek.jagodzinski@hipokrates.org, sekretariat: Izabela Misiak, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc, Warszawa, ul. P³ocka 26, tel.: , i.misiak@igichp.edu.pl 18 nr 11 (199) listopad 2011