W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Transkrypt

1 ... dnia imię i nazwisko / nazwa inwestora... adres... imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata w znakach skarbowych)... WÓJT adres GMINY PIEKOSZÓW W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH Nazwa planowanego przedsięwzięcia: Lokalizacja (adres, nr ewid. działek, obręb): Planowane przedsięwzięcie zalicza się do przedsięwzięć (właściwe zaznaczyć x ) mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko przypadki, w których zmiany dokonywane w obiektach są kwalifikowane jako przedsięwzięcia o których mowa j.w. i wymienione jest w... ust.... pkt... Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010r. Nr 213, poz. 1397) Wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędne do uzyskania: (należy zaznaczyć rodzaj decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008r. Nr 199, poz z późn. zm.) decyzji o pozwoleniu na budowę, decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego oraz decyzji o pozwoleniu na wznowienie robót budowlanych, decyzji o pozwoleniu na zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, inna podpis Wnioskodawcy

2 Załączniki obowiązkowe art. 74 ust. 1 Karta informacyjna przedsięwzięcia w 3 egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych dotyczy przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko (wskazanych w 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010r. Nr 213, poz. 1397) oraz przypadku, gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w tryb. Art. 69 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008r. Nr 199, poz z późn. zm.) Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, opracowany zgodnie z art. 66 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, w 3 egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych dotyczy przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (wskazanych w 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (1 oryginał i 2 kserokopie). Na mapie należy osobno zaznaczyć granice terenu przedsięwzięcia i granice obszaru oddziaływania przedsięwzięcia oraz zamieścić legendę. dla przedsięwzięć wymagających koncesji prowadzonych w granicach przestrzeni nie stanowiącej części składowej nieruchomości zamiast ww. mapy mapę sytuacyjno wysokościową w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, na który przedsięwzięcie będzie oddziaływać wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz z późn. zm.) Od wydania decyzji 205 zł (Część I, ust. 45 załącznik do ustawy o opłacie skarbowej). Zwolnienia od opłaty skarbowej określa art. 7 ustawy o opłacie skarbowej. Od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa 17 zł (Część IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej). Inne... KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

3 Opis planowanego przedsięwzięcia - sporządzony zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008r. Nr 199, poz z późn. zm.) Uwaga - przedsięwzięcia powiązane technologicznie kwalifikuje się jako jedno przedsięwzięcie, także jeżeli są one realizowane przez różne podmioty (art. 3 ust. 1 pkt 13 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 1. rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m 2, właściciel: imię nazwisko, adres): 2. powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie nieruchomości szatą roślinną: 3. rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna

4 charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): ewentualne warianty przedsięwzięcia: 5. przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:... w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: elektryczną...kw/mw, cieplną...kw/mw, gazową...m 3 /h 6. rozwiązania chroniące środowisko:

5 7. rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych: b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń 8. możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Z 2009r. Nr 151, poz z późniejszymi zmianami)

6 znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia... Podpis wnioskodawcy Objaśnienia: * decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa

7 w art. 71 ust 2 pkt 1-2 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008r. Nr 199, poz z późn. zm.), do których zalicza się: 1. przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010r. Nr 213, poz. 1397), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1) 2. przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010r. Nr 213, poz. 1397) dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2) 3. przypadki, których zmiany dokonywane w obiektach są kwalifikowane jako przedsięwzięcia, o których mowa wyżej, 4. przedsięwzięcia inne niż przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, które nie są bezpośrednio związane z ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, jeżeli mogą one znacząco oddziaływać na ten obszar (art. 96 ust. 1).