DZIENNIK URZĘDOWY. Rzeszów, dnia 22 sierpnia 2007 r. Nr 69

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO Rzeszów, dnia 22 sierpnia 2007 r. Nr 69 TREŚĆ: Poz.: UCHWAŁY RAD MIEJSKICH: 1653 w Jarosławiu Nr 128/XIV/07 z dnia 25 czerwca 2007 r. w sprawie wyznaczenia miejsca poboru kruszywa w granicach powszechnego korzystania z powierzchniowych wód publicznych w Stalowej Woli Nr XI/151/07 z dnia 29 czerwca 2007 r. w sprawie pozbawienia odcinka Trasy Podskarpowej kategorii drogi gminnej w Tarnobrzegu Nr XI/130/07 z dnia 26 lipca 2007 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg UCHWAŁY RAD GMIN: 1656 w Nozdrzcu Nr VI/63/07 z dnia 27 lipca 2007 r. w sprawie Programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Nozdrzec na okres 5 lat w Nozdrzcu Nr VI/64/07 z dnia 27 lipca 2007 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy w Przemyślu Nr VII/51/07 z dnia 29 czerwca 2007 r. w sprawie programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Przemyśl na lata w Przemyślu Nr VII/52/07 z dnia 29 czerwca 2007 r. w sprawie ustalenia regulaminu wynajmowania lokali będących własnością Gminy Przemyśl w Żyrakowie Nr VII/67/07 z dnia 9 sierpnia 2007 r. w sprawie wprowadzenia zmian do Statutów Sołectw Gminy Żyraków OBWIESZCZENIE 1661 Wojewody Podkarpackiego z dnia 21 sierpnia 2007 r. o sprostowaniu błędów 7004 SPRAWOZDANIA: 1662 z wykonania budżetu Miasta Dębica za 2006 r z wykonania budżetu Miasta Sanok w okresie od 1.01 do r

2 Województwa Podkarpackiego Poz i UCHWAŁA Nr 128/XIV/07 RADY MIASTA JAROSŁAWIA z dnia 25 czerwca 2007 r. w sprawie wyznaczenia miejsca poboru kruszywa w granicach powszechnego korzystania z powierzchniowych wód publicznych Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dn. 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. Nr 142 z 2001 r. poz z późn. zm.) w związku z art. 34 ust. 4 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz. U. Nr 115, poz z późn. zm.), Rada Miasta Jarosławia ustala co następuje: Wyznacza się na terenie Miasta Jarosław miejsce poboru kruszywa w ramach powszechnego korzystania z wód: - rzeka: San, nr ewid. 5 - w km: , - brzeg: lewy - miejscowość: Jarosław (Stawki) 2. Wykonanie uchwały zleca się Burmistrzowi Miasta Jarosławia. 3. Nadzór nad wykonaniem uchwały powierza się Komisji Gospodarki Miejskiej Rady Miasta Jarosławia. 4. Uchwała wchodzi w życie z upływem 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego i obowiązuje do dnia r. Przewodniczący Rady Miasta Jarosławia Janusz Szkodny 1654 UCHWAŁA Nr XI/151/07 RADY MIEJSKIEJ W STALOWEJ WOLI z dnia 29 czerwca 2007 r. w sprawie pozbawienia odcinka Trasy Podskarpowej kategorii drogi gminnej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz z późn. zm.) oraz art. 10 ust. 1, 2, 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 204 poz z późn. zm.) Rada Miejska w Stalowej Woli po zasięgnięciu opinii Zarządu Powiatu Stalowowolskiego uchwala co następuje: 1. Pozbawia się dotychczasowej kategorii drogi gminnej - odcinek tzw. Trasy Podskarpowej o numerze: G R, długości: 1,667 km, przebiegający od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 855 Olbięcin - Stalowa Wola do łącznika z ul. Chopina. 2. Położenie odcinka Trasy Podskarpowej określonego w 1, zawiera załącznik graficzny do niniejszej uchwały. 3.Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Stalowa Wola. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2008 r. PRZEWODNICZĄCY RADY Jerzy Kozielewicz

3 Województwa Podkarpackiego Poz. 1654

4 Województwa Podkarpackiego Poz UCHWAŁA Nr XI/130/07 RADY MIASTA TARNOBRZEG z dnia 26 lipca 2007 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg Na podstawie art.18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001r. Nr 142 poz.1591 z późn. zm.), art. 91 i 92 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z późn. zm.), art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.), Rada Miasta Tarnobrzeg uchwala, co następuje: 1. Ustala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Tarnobrzeg. 3. Tracą moc: uchwała Nr XXXIV/391/05 Rady Miasta Tarnobrzeg z dnia 24 lutego 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg, uchwala Nr XXXVII/419/05 Rady Miasta Tarnobrzeg z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie zmiany regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg i uchwała Nr LV/643/06 Rady Miasta Tarnobrzeg z dnia 27 lipca 2006 r. 4. Uchwała wchodzi w życie w terminie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego, z mocą obowiązującą od 1 września 2007 r. Przewodniczący Rady Jurand Lubas Załącznik do uchwały Nr XI/130/07 Rady Miasta Tarnobrzeg z dnia 26 lipca 2007 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE MIASTA TARNOBRZEGA Rozdział I Postanowienia ogólne Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzega, zwany dalej Regulaminem, określa: 1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz występującego w rodzinie: bezrobocia, niepełnosprawności, ciężkiej lub długotrwałej choroby, wielodzietności, braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe, 2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolne w zależności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg, 3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego, 4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego. 2. Stypendia i zasiłki szkolne przyznaje się w ramach środków finansowych przeznaczonych na ten cel z budżetu państwa. 3. Ilekroć w niniejszym regulaminie jest mowa o szkole rozumie się przez to: szkoły publiczne i niepubliczne o uprawnieniach szkól publicznych dla młodzieży i dla dorosłych, szkoły niepubliczne nie posiadające uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych, publiczne kolegia nauczycielskie, nauczycielskie kolegia języków obcych i kolegia pracowników służb społecznych, niepubliczne kolegia nauczycielskie i nauczycielskie kolegia języków obcych, publiczne i niepubliczne ośrodki umożliwiające dzieciom i młodzieży upośledzonym w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki. 4. Do ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny uprawnieni są: 1) uczniowie szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchacze publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do

5 Województwa Podkarpackiego Poz czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, 2) wychowankowie publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, tj. do ukończenia 18 roku życia, 3) uczniowie szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 4) słuchacze niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. Rozdział II Formy pomocy Stypendium szkolne może być udzielone w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności kosztów nauki języków obcych, zajęć sportowych, tanecznych, recytatorskich, wycieczek szkolnych, wyjść do kin i teatrów organizowanych przez szkołę, 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, zeszytów, przyborów szkolnych, tornistra, plecaka, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, atlasów, encyklopedii, słowników, instrumentów muzycznych, pokrycie kosztów abonamentu internetowego i innych uznanych przez dyrektora szkoły za niezbędne w trakcie edukacji szkolnej, 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp., 4) świadczenia pieniężnego, jeżeli Prezydent Miasta Tarnobrzeg uzna, że udzielenie stypendium w formach określonych w pkt 1, 2, 3 nie jest możliwe, a w przypadku słuchaczy kolegiów, nie jest celowe. 2. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. 2. Przez zdarzenie losowe rozumieć należy w szczególności: 1) pożar lub zalanie mieszkania, 2) nagłą chorobę w rodzinie ucznia, 3) śmierć rodzica lub prawnego opiekuna, 4) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia, 5) kradzież w mieszkaniu ucznia. 3. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Rozdział III Tryb i zasady udzielania stypendium i zasiłku szkolnego Stypendia i zasiłki szkolne są przyznawane na wniosek: 1) rodziców (prawnych opiekunów) albo pełnoletniego ucznia, po zasięgnięciu opinii dyrektora szkoły wydanej w formie postanowienia, 2) dyrektora szkoły. 2. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym mogą być również przyznawane z urzędu. 5. O stypendium szkolne może ubiegać się uczeń, jeśli spełnia łącznie poniższe warunki: 1) miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie jest większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.), 2) zamieszkuje na terenie Miasta Tarnobrzega Warunkiem ubiegania się o stypendium szkolne i zasiłek szkolny jest złożenie stosownego wniosku w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu Miasta Tarnobrzeg. Wzór wniosku o stypendium szkolne stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego regulaminu. Wzór wniosku o zasiłek szkolny stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu. 2. Wniosek o stypendium szkolne powinien zawierać: 1) imię i nazwisko ucznia, jego adres zamieszkania, datę urodzenia oraz numer PESEL; 2) imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów) ucznia; 3) imię i nazwisko wnioskodawcy, jeśli nie jest nim rodzic lub pełnoletni uczeń; 4) nazwę i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń; 5) zaświadczenie o uczęszczaniu ucznia do szkoły; 6) dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej, w tym oświadczenie o dochodach w rodzinie, zawierające liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie; 7) pożądaną formę świadczenia pomocy materialnej inną niż forma pieniężna;

6 Województwa Podkarpackiego Poz ) oświadczenie o zamieszkaniu na terenie Tarnobrzegu; 9) oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia lub ucznia pełnoletniego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych związanych z przyznaniem stypendium szkolnego. 3. Wniosek o zasiłek szkolny powinien zawierać: 1) imię i nazwisko ucznia, jego adres zamieszkania, datę urodzenia oraz numer PESEL; 2) imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów) ucznia; 3) imię i nazwisko wnioskodawcy, jeśli nie jest nim rodzic lub pełnoletni uczeń; 4) nazwę i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń; 5) zaświadczenie o uczęszczaniu ucznia do szkoły; 6) dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej, w tym opis pogorszenia się sytuacji materialnej ucznia spowodowanej zdarzeniem losowym; 7) pożądaną formę świadczenia pomocy materialnej inną niż forma pieniężna; 8) oświadczenie o zamieszkaniu na terenie Tarnobrzegu; 9) oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia lub ucznia pełnoletniego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych związanych z przyznaniem zasiłku szkolnego. 7. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego powinny zostać załączone: 1) dokumenty umożliwiające określenie miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie, zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 poz. 593 z późn. zm.), 2) w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej, zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie. 8. Do wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego powinny zostać załączony dokument poświadczający wystąpienie zdarzenia losowego Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku Stypendium przyznaje się na okres nie dłuższy niż od września do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów - na okres nie dłuższy niż od października do czerwca w danym roku szkolnym. 2. Stypendium szkolne wypłacane jest w formach, o których mowa w 2, miesięcznie lub jednorazowo w terminach: 1) do dnia 31 grudnia - za okres od września do grudnia lub od października do grudnia danego roku, 2) do dnia 30 czerwca - za okres od stycznia do czerwca danego roku. 3. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, może być ono realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 4. Stypendium szkolne przyznane w formach, o których mowa w 2 ust 1 pkt 1, 2, 3 oraz zasiłek szkolny mogą być również udzielanie poprzez refundację poniesionych kosztów na podstawie faktur lub rachunków wystawionych na nazwisko ucznia lub wnioskodawcy i zaakceptowanych przez dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza, albo zaświadczeń o poniesionych wydatkach wydanych przez dyrektora szkoły do której uczeń uczęszcza lub pracownika szkoły upoważnionego przez dyrektora szkoły. 5. Maksymalne miesięczne stypendium szkolne w pełnej wysokości wynosi 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 6. Stypendium szkolne w częściowej wysokości stanowi od 40% do 80% stypendium wymienionego w ust. 5 niniejszego rozdziału. 7. Maksymalna wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 8. Łączna kwota przyznanych w danym roku stypendiów oraz zasiłków szkolnych nie może przekroczyć kwoty środków, otrzymanych na ten cel z budżetu państwa. 9. Decyzję o przyznaniu lub odmowie przyznania stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego podejmuje Prezydent Miasta Tarnobrzeg. 10. W decyzji o przyznanie stypendium lub zasiłku ustala się formę jego realizacji oraz sposób płatności. jeżeli: Rozdział IV Postanowienia końcowe Uczeń traci prawo do otrzymywania stypendium, 1) przerwał naukę w szkole; 2) został skreślony z listy uczniów; 3) ustały przyczyny, które stanowiły podstawę przyznania stypendium. 2. O wystąpieniu faktów powodujących zaprzestanie spełniania kryteriów określonych w ust. 1, rodzic (prawny

7 Województwa Podkarpackiego Poz opiekun), pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły niezwłocznie informuje organ wydający decyzję. 3. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 4. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają i ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 5. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu tej należności ustala się w drodze decyzji administracyjnej. 14. W przypadku, gdy środki otrzymane na wypłatę stypendiów oraz zasiłków szkolnych z budżetu państwa nie zapewniają wypłaty tych świadczeń wszystkim uprawnionym uczniom, w pierwszej kolejności świadczenia te przyznaje się uczniom o najniższych dochodach.

8 Województwa Podkarpackiego Poz Załącznik Nr 1 do regulaminu PREZYDENT MIASTA TARNOBRZEG WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA BR.(w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do 15 października br. PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 18 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. DANE WNIOSKODAWCY 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. PESEL matki lub prawnego opiekuna ucznia 4. PESEL ojca lub prawnego opiekuna ucznia 5. ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały)* (adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji chyba, że składający wniosek wypełni poz. 6, dotyczącą danych wnioskodawcy) 6. ADRES ZAMIESZKANIA* (należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania) 7. NUMER TELEFONU ul. nr domu nr lokalu kod pocztowy - miejscowość ul. kod pocztowy * nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły III. DANE UCZNIA 1. IMIĘ 2. NAZWISKO - nr domu Tarnobrzeg 3. DATA URODZENIA R R R R - M M - D D 4. PESEL 5. ADRES ZAMIESZKANIA ul. kod pocztowy _ nr domu Tarnobrzeg nr lokalu nr lokalu

9 Województwa Podkarpackiego Poz IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW 1 z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Oświadczam, że: a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE DATA URODZENIA ŹRÓDŁO DOCHODU 2 WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W ZŁ 1 Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej patrz POUCZENIE. 2 Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu i dołączyć zaświadczenia o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w POUCZENIU.

10 Województwa Podkarpackiego Poz V. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Wnioskuję o wypłatę stypendium szkolnego poprzez refundację poniesionych kosztów na podstawie przedłożonych przeze mnie faktur, rachunków oraz zaświadczeń: Poniżej proszę obowiązkowo zaznaczyć wybraną formę/formy refundacji LP 1. FORMA REFUNDACJI STYPENDIUM SZKOLNEGO Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. kursy językowe, zajęcia sportowe, kółka zainteresowań. x" należy zaznaczyć wybraną formę/formy 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy) f pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę. 3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych. 4. Inna pomoc VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać miesięczną kwotę otrzymywanego stypendium... oraz okres, na jaki zostało przyznane... VII. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zakreślić) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJĄ NASTĘPUJĄCE CZYNNIKI: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm, narkomania inne:

11 Województwa Podkarpackiego Poz CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) Wyrażam zgodę na przetwarzanie i gromadzenie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Wiadomym mi jest, że realizacja świadczenia nastąpi po otrzymaniu środków z budżetu państwa na ten cel. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam własnoręcznym podpisem, że - dane zawarte we wniosku są prawdziwe - niezwłocznie zawiadomię Prezydenta Miasta Tarnobrzeg o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (data) (podpis wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI Do wniosku należy dołączyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem x ) LP NAZWA ZAŁĄCZNIKA Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto (wg wzoru określonego przez Urząd Miasta Tarnobrzeg) Odcinek renty/emerytury/zasiłku przedemerytalnego lub decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić Uwaga! W przypadku pobierania świadczenia z PUP zaświadczenie powinno zawierać kwotę jaką osoba otrzymała do ręki w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (takie jak do celów pomocy społecznej) Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni Aktualna decyzja o wysokości zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego Aktualna decyzja o wysokości zaliczki alimentacyjnej Aktualna decyzja o wysokości dodatku mieszkaniowego Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów oświadczenie)- właściwe podkreślić Zaświadczenie o wysokości uzyskanych świadczeń z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie Inne

12 Województwa Podkarpackiego Poz CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) uczęszcza do klasy (jest słuchaczem)... w.. ( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa) II. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA WYDANA W FORMIE POSTANOWIENIA DYREKTORA SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA Postanowienie znajduje się na osobnej kartce. Przekazuje je szkoła do Urzędu Miasta Tarnobrzeg.

13 Województwa Podkarpackiego Poz POUCZENIE 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyżej, nie przekracza kwoty zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych zł. 4. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Tarnobrzeg o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowę najmu mieszkania zawartą przez rodziców) oraz zaświadczenie z miejsca zameldowania o nie pobieraniu takiego świadczenia. INFORMACJE NA TEMAT DOCHODU 1. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 351 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie. 2. Zasady obliczania dochodu: 1) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego w myśl pkt 1) nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych oraz zapomogi pieniężne, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. 2) w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: - różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, - jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby, b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku zadeklarowaną w pisemnym oświadczeniu podatnika, 3) w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w pkt 2)a, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów; 3. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 2)a, zawierającego informację o wysokości: a) przychodu, b) kosztów uzyskania przychodu, c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w pkt 3), e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku, g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej, 4. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 5. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości określonej w art. 8 ust. 9 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. Nr 64, poz. 593; z późn. zm. ) 6. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: - kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, - kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 8. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 9. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

14 Województwa Podkarpackiego Poz Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: a) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przedkłada się zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, b) w pozostałych przypadkach dokumenty lub odpowiednie zaświadczenia właściwych organów umożliwiające określenie miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie zgodnie z ustawą o pomocy społecznej: oryginał zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (wg wzoru określonego przez Urząd Miasta Tarnobrzeg) kopia decyzji ZUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz kopia odcinka renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, oryginał zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej - własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nie uzyskiwaniu dochodów, kserokopia wyroku sądu zasądzająca alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kserokopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, oryginał zaświadczenia od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, kopia orzeczenia sądu zobowiązująca jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka, kopia decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczenia pielęgnacyjnego, zaliczki alimentacyjnej aktualne w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego - kopia zaświadczenia o ilości ha przeliczeniowych wystawionego przez właściwy urząd gminy, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub nakaz płatniczy kopia umowy dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia wydany przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności: a) na zasadach ogólnych - zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego o wysokości dochodu uzyskanego od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub deklarację PIT 5 za ten okres oraz zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego o wysokości dochodu uzyskanego od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego o dwa miesiące miesiąc złożenia wniosku lub deklarację PIT 5 za ten okres, b) w formie uproszczonej - zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku kalendarzowym, c) w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: - zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania, - dowód opłacania składek w ZUS w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, - oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, c) w formie karty podatkowej: - decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, - oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku zawieszenia w/w działalności załączyć dokument potwierdzający ten fakt, pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto nie podlegających opodatkowaniu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kserokopia dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, w przypadku utraty dochodu należy złożyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca, w którym wniosek został złożony, inne, mające wpływ na uzasadnienie stanu faktycznego. Część D. Wypełnia organ przyznający stypendium Wniosek spełnia kryteria uprawniające do otrzymania stypendium szkolnego zgodnie z regulaminem. Wysokość przyznanego stypendium Wniosek nie spełnia kryteriów uprawniających do otrzymania stypendium szkolnego z powodu Podpis pracownika

15 Województwa Podkarpackiego Poz Załącznik Nr 2 do regulaminu PREZYDENT MIASTA TARNOBRZEG WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 18 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. DANE WNIOSKODAWCY 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. PESEL matki lub prawnego opiekuna ucznia 4. PESEL ojca lub prawnego opiekuna ucznia 5. ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały)* Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz. 6, dotyczącą danych wnioskodawcy. 6. ADRES ZAMIESZKANIA)* (należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania) 7. NUMER TELEFONU ul. kod pocztowy - ul. kod pocztowy )* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły - nr domu nr domu Tarnobrzeg nr lokalu miejscowość nr lokalu III. DANE UCZNIA 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA R R R R - M M - D D 4. PESEL 5. ADRES ZAMIESZKANIA ul. nr domu nr lokalu kod _ Tarnobrzeg pocztowy

16 Województwa Podkarpackiego Poz IV. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO:... V. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU) VI. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (obowiązkowo zaznaczyć znakiem x wybrane pole) 1. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego, w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy) f Pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę 2. W formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. (data) (podpis wnioskodawcy) POUCZENIE 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego w szczególności: - pożaru lub zalania mieszkania, - nagłej choroby w rodzinie ucznia, - śmierci rodzica lub prawnego opiekuna, - nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia, - kradzież w mieszkaniu ucznia 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym lub w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 3. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku. CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) (data) (podpis wnioskodawcy)

17 Województwa Podkarpackiego Poz ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/KOLEGIUM LUB OŚRODKA WYDANA POSTANOWIENIEM DYREKTORA SZKOŁY/KOLEGIUM LUB OŚRODKA. Postanowienie znajduje się na osobnej kartce. Przekazuje je szkoła do Urzędu Miasta Tarnobrzeg. II. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA... (imię i nazwisko ucznia/ /słuchacza) uczęszcza do klasy (jest słuchaczem)... w.. ( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa) (data) (podpis dyrektora szkoły/ kolegium lub ośrodka)

18 Województwa Podkarpackiego Poz UCHWAŁA Nr VI/63/07 RADY GMINY NOZDRZEC z dnia 27 lipca 2007 r. w sprawie Programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Nozdrzec na okres 5 lat Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz późniejszymi zmianami) oraz art. 20 i art. 21 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266) z późniejszymi zmianami Rada Gminy Nozdrzec uchwala, co następuje: 1. Uchwala się Program gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Nozdrzec na okres 5 lat obejmujący lata stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Nozdrzec. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego. PRZEWODNICZĄCY Rady Gminy w Nozdrzcu Roman Wojtarowicz Załącznik Nr 1 do uchwały Nr VI/63/07 Rady Gminy Nozdrzec z dnia 27 lipca 2007 r. PROGRAM GOSPODAROWANIA MIESZKANIOWYM ZASOBEM GMINY NOZDRZEC NA OKRES 5 LAT I. Prognoza wielkości oraz stanu technicznego zasobu mieszkaniowego gminy Zasób mieszkaniowy gminy stanowi 20 lokali o łącznej powierzchni użytkowej 1085,99 m 2 znajdujących się w 9 budynkach stanowiących własność Gminy Nozdrzec. W wyniku wieloletniego użytkowania budynki uległy naturalnemu zużyciu technicznemu. Zużycie to powiększa się w sytuacji braku środków na sukcesywne usuwanie wad i usterek, jednak pomimo tego stan techniczny budynków ocenia się jako dobry. Gmina Nozdrzec posiada 1 lokal socjalny i pow.30,11 m 2. W skład mieszkaniowego zasobu Gminy wchodzą następujące lokale: 1. Budynek administracyjny Urzędu Gminy w Nozdrzcu: - lokal o pow. 47,00 m 2 - lokal o pow. 47,00 m 2 2. Budynek po byłej Spółdzielni Usług Rolniczych w Nozdrzu: - lokal o pow. 91,86 m 2 - lokal o pow. 62,00 m 2 - lokal o pow. 58,39 m 2 3. Budynek Ośrodka Zdrowia w Nozdrzcu: - lokal o pow. 69,00 m 2 - lokal o pow. 46,00 m 2 - lokal o pow. 54,00 m 2 - lokal o pow. 32,00 m 2 4. Budynek Ośrodka Zdrowia w Wesołej: - lokal o pow. 58,74 m 2 - lokal o pow. 63,00 m 2 - lokal o pow. 51,00 m 2 5. Budynek tzw. Weterynarii : - lokal o pow. 59,50 m 2 - lokal o pow. 30,50 m 2 6. Budynek Szkoły Podstawowej w Hłudnie: - lokal o pow. 52,00 m 2 - lokal o pow. 52,00 m 2 7. Budynek Szkoły Podstawowej w Wesołej - Ujazdach: - lokal o pow. 49,00 m 2 - lokal o pow. 49,00 m 2 8. Budynek Szkoły Podstawowej w Hucie Poręby: - lokal o pow. 62,00 m 2 9. Budynek Szkoły Podstawowej Nr 4 w Izdebkach: - lokal o pow. 46,00 m 2 W zasobie mieszkaniowym nie przewiduje się lokali przeznaczonych do wynajmowania na czas trwania stosunku pracy. II. Analiza potrzeb oraz plan remontów i modernizacji wynikające ze stanu technicznego budynków i lokali Zdecydowana większość budynków liczy ponad 30 lat i ich stan techniczny wymaga ponoszenia znacznych kosztów. Do

19 Województwa Podkarpackiego Poz zasadniczych prac remontowo - modernizacyjnych gminy należy zaliczyć: - wymianę stolarki - modernizację ogrzewania lokali Z uwagi na szczupłość środków remontowane będą tylko te lokale, w których wystąpiła lub z uwagi na stan techniczny może wystąpić awaria instalacji technicznej lub wystąpi inna nieprzewidziana sytuacja wymagająca natychmiastowej naprawy. III. Planowana sprzedaż lokali Rada Gminy Nozdrzec może podejmować uchwały o sprzedaży lokali i budynków stanowiących mieszkaniowy zasób gminy na wniosek Wójta Gminy. IV. Zasady polityki czynszowej Podstawą uchwalenia czynszu za lokale mieszkalne jest stawka bazowa oraz czynniki podwyższające lub obniżające ich wartość użytkową: Stan wyposażenia mieszkań w instalacje Stawka bazowa w % Czynniki dodatkowo wpływające na wysokość czynszu Czynniki obniżające stawkę Czynniki podwyższające bazową w % stawkę bazową w % 1. Mieszkanie o pełnym standardzie (c.o., gaz, wc, urządzenia kąpielowe) Mieszkanie z w.c. i łazienką (bez c.o. i gazu) Mieszkanie bez łazienki i w.c. 80 1) czynniki podwyższające stawkę bazową: położenie budynku w centrum dostateczne nasłonecznienie lokalu dobry stan techniczny urządzeń technicznych i instalacji w lokalu dobry stan techniczny budynku ze względu na niski stopień zużycia 2) czynniki obniżające stawkę bazową: położenie budynku na peryferiach niski standard lub znaczny stopień zniszczenia urządzeń technicznych zły stan techniczny 1. Czynsz obejmuje: - podatek od nieruchomości - koszty konserwacji - koszty utrzymania technicznego budynku - koszty utrzymania zieleni oraz wszystkich pomieszczeń wspólnego użytkowania, w tym opłaty za energię cieplną i elektryczną - ubezpieczenie nieruchomości 2. Najemca oprócz czynszu jest obowiązany do uiszczenia opłat związanych z eksploatacją mieszkania i opłat niezależnych od właściciela tj. opłat za dostawę energii elektrycznej, gazu, wody oraz odbiór nieczystości płynnych i stałych. 3. Właściciel mieszkaniowego zasobu może podwyższyć stawki czynszu jeżeli dokonał w lokalu ulepszeń. 4. Przed zmianą umowy najmu zmieniającego wysokość czynszu należy sporządzić protokół stanowiący fakt powstania czynników przedstawionych w pkt Właściciel lokalu może podwyższyć czynsz, wypowiadając dotychczasową wysokość czynszu w okresie jednego miesiąca, na koniec miesiąca kalendarzowego. 6. Podwyższanie czynszu albo innych opłat za używanie lokalu, z wyjątkiem opłat niezależnych od właściciela, nie może być dokonywane częściej niż co 6 miesięcy. Termin ten biegnie od dnia, w którym podwyżka zaczęła obowiązywać. V. Sposób i zasady zarządzania lokalami i budynkami wchodzącymi w skład mieszkaniowego zasobu gminy Zarząd mieszkaniowym zasobem gminy sprawuje Wójt Gminy Nozdrzec. VI. Źródła finansowania gospodarki mieszkaniowej w kolejnych latach Źródłem finansowania gospodarki mieszkaniowej gminy w kolejnych latach ujętych programem będą przychody z czynszów lokali mieszkalnych i użytkowych w części niezbędnej do uzupełnienia brakujących środków na pokrycie przewidywanych kosztów oraz dochody uzyskane z ewentualnej sprzedaży lokali mieszkalnych oraz środki wydzielone z budżetu gminy. VI. Wysokość wydatków Wysokość wydatków będzie ograniczona wyłącznie do niezbędnych potrzeb wynikających z awarii instalacji technicznej i nieprzewidzianych zdarzeń losowych. Nie planuje się nakładów inwestycyjnych na powiększenie zasobów mieszkaniowych. VII. Inne działania związane z gospodarowaniem zasobem mieszkaniowym Przy istniejącym zasobie mieszkaniowym brak jest możliwości stosowania zamiany lokalu (zapewnienia lokalu zastępczego) na czas przeprowadzenia remontu czy modernizacji. Konieczne prace prowadzone będą poprzez okresowe wyłączenie części remontowanego lokalu z użytkowania. Sprzedaż lokali mieszkalnych będzie kontynuowana przy zastosowaniu preferencji zgodnie z przepisami ustawy o gospodarce nieruchomościami