Warszawa, dn.. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego punktu przedszkolnego rekrutacja na rok szkolny 2016/2017. Kod pocztowy.

Transkrypt

1 Imię i nazwisko wnioskodawcy rodziców / prawnych opiekunów.. Adres do korespondencji w sprawie rekrutacji Warszawa, dn.. Dyrektor Publicznego Punktu Przedszkolnego Złota Rybka II ul. Wolna 36/38, Warszawa Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego punktu przedszkolnego rekrutacja na rok szkolny 2016/2017. I DANE KANDYDATA I RODZICÓW. Tabelę należy wypełnić czytelnym pismem. 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. Numer PESEL * 4. Imiona i nazwiska rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania 6. Adres miejsca zameldowania (wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 7. Adres miejsca zamieszkania 8. Adres miejsca zamieszkania 9. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - jeśli posiadają Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej *W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 1

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do punktów przedszkolnych prowadzonych przez Fundację Familijny Poznań. *We właściwej rubryce (Drugi wybór/trzeci wybór) przy każdym wyborze należy wstawić znak X. Lp. Nazwa Przedszkola Adres Godziny otwarcia Drugi wybór* Trzeci wybór* Punkty Przedszkolne BEZPŁATNE 5-GODZINNE 1. Publiczny Punkt Przedszkolny Złota Rybka ul. Wolna 36/38, Warszawa, 8:00 13:00 2. Publiczny Punkt Przedszkolny Wesoła Pszczółka ul. Armii Krajowej 39, Warszawa, 8:00-13:00 3. Publiczny Punkt Przedszkolny Wesoła Pszczółka Grupa II ul. Armii Krajowej 39, Warszawa, 13:00-18:00 4. Publiczny Punkt Przedszkolny Dumny Orzeł Ul. Żytnia 40, Warszawa, 8:00-13:00 5. Publiczny Punkt Przedszkolny Dumny Ryś ul. Elekcyjna 21/23, Warszawa, 13:30-18:30 2

3 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 1. *We właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK* NIE* 1) wielodzietność oświadczenie o wielodzietności rodziny rodziny 2) niepełnosprawność orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3) niepełnosprawność jednego z rodziców 4) niepełnosprawność obojga rodziców 5) niepełnosprawność rodzeństwa 6) samotne wychowywanie w rodzinie 7) objęcie pieczą zastępczą prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punktach:. 1 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 3

4 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta 2. *We właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym kryterium należy wstawić znak X. L.p Kryterium TAK NIE 1. Dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko pięcioletnie i dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej położonej w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania. 2. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało w roku szkolnym 2016/2017 edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pierwszego wyboru. 1. Zgodnie z Art.6, ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw, Dz. U spełnianie przez kryteriów uzgodnionych z wójtem, burmistrzem, prezydentem jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punktach 3. V. ISTOTNE DANE O DZIECKU dotyczące zdrowia, diety, rozwoju psychofizycznego. Choroby przewlekłe Stosowanie diety* Rozwój psychofizyczny *W przypadku alergii konieczność dostarczenia zaświadczenia od lekarza specjalisty: alergolog, pulmonolog. 2 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta. 3 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 4

5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym 4. data i podpis matki/ opiekuna prawnego data i podpis ojca /opiekuna prawnego Administratorem danych osobowych ujawnionych w niniejszej deklaracji jest Fundacja Familijny Poznań z siedzibą w Poznaniu, ul. Staszica 15, Poznań. Ujawnione dane przetwarzane będą wyłącznie dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym/uzupełniającym, na postawie art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r., poz z późn. Bez odrębnej zgody ujawnione dane osobowe nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ww. Ustawy. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Obowiązek podania danych wynika z przepisów Rozdziału 2a Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz z późn. data i podpis matki/ opiekuna prawnego data i podpis ojca /opiekuna prawnego Do wniosku dołączono załączniki w ilości. 4 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 5