Zainwestuj w swoje koœci Ruszaæ siê lub traciæ!

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zainwestuj w swoje koœci Ruszaæ siê lub traciæ!"

Transkrypt

1 Zainwestuj w swoje koœci Ruszaæ siê lub traciæ! Jak æwiczenia fizyczne pomagaj¹ tworzyæ i utrzymaæ mocne koœci, zapobiegaj¹ upadkom i z³amaniom oraz przyspieszaj¹ rehabilitacjê Napisa³ w imieniu Komitetu Doradców Naukowych IFO (Miêdzynarodowej Fundacji Osteoporozy) dr med. Helmut W. Minne, Przewodnicz¹cy Komitetu Towarzystw Krajowych przy IFO; Klinika Der Furstenhof, Centrum Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Koœci, Bad Pyrmont, Niemcy; Niemiecka Akademia Osteologii i Reumatologii Photograf by Yuyung Abdi

2 Osteoporoza to choroba, w której zmniejsza siê gêstoœæ i jakoœæ koœci, co prowadzi do os³abienia szkieletu i wzrostu ryzyka z³amañ, przede wszystkim krêgos³upa, nadgarstka, biodra, miednicy i bli szej czêœci koœci promieniowej. Osteoporoza i zwi¹zane z ni¹ z³amania to istotna przyczyna innych chorób i zgonów. Cicha epidemia, jak¹ jest osteoporoza, to problem ogólnoœwiatowy. Na œwiecie odnotowuje siê oko³o 1,6 mln z³amañ szyjki koœci udowej rocznie, a do roku 2050 liczba ta mo e wynieœæ od 4,5 mln [1] do 6,3mln [2]. Prawid³owa koœæ Wœród kobiet powy ej 45-go roku ycia, liczba dni spêdzonych w szpitalu na skutek osteoporozy jest znacznie wiêksza ni w przypadku wielu innych chorób, takich jak np. cukrzyca, zawa³ miêœnia sercowego czy rak piersi [3]. Ocenia siê, e tylko jedno z³amanie trzonów krêgowych na trzy jest poddane leczeniu [4]. Kobiety ze z³amaniem kompresyjnym trzonów krêgowych nara one s¹ na znaczne ryzyko kolejnego z³amania w przeci¹gu roku [5]. Koœæ w osteoporozie Inicjatywa WHO Ruch dla Zdrowia Rezolucja WHO z roku 2002 zaleca pañstwom cz³onkowskim doroczne obchody dnia Ruchu dla Zdrowia jako promocjê aktywnoœci fizycznej, szczególnie istotnej dla zdrowia i dobrego samopoczucia. Nak³ania równie pañstwa cz³onkowskie do tworzenie globalnej i narodowej strategii optymalnej diety, aktywnoœci fizycznej i zdrowia poprzez zintegrowany i nieograniczony dostêp do profilaktyki i promocji zdrowia. Publikacje IOF z serii Zainwestuj w swoje koœci wydawane s¹ z okazji Œwiatowego Dnia Osteoporozy w celu wspomo enia aktywnoœci cz³onków fundacji z ca³ego œwiata i t³umaczone s¹ na wiele jêzyków.

3 1 Przedmowa Koœci i ruch s¹ ze sob¹ nierozerwalnie zwi¹zane. Koœci pomagaj¹ w przemianie si³y miêœni w ruch w okreœlonym kierunku. Na przyk³ad gepard biega z niewiarygodn¹ szybkoœci¹, natomiast gatunki nie wyposa one w szkielet, jak œlimaki czy g¹sienice, ograniczaj¹ siê do pe³zania. Jednak, eby przynosiæ korzyœci, koœci musz¹ mieæ odpowiedni¹ wielkoœæ nie mia³oby sensu posiadanie olbrzymich miêœni i drobnych kostek, które nagle mog¹ pêkn¹æ z trzaskiem. Na szczêœcie, ewolucja sprawi³a, e wraz ze wzrostem masy i si³y miêœni, koœci staj¹ siê ciê sze i mocniejsze. Odnosi siê to zarówno do ludzi i niewielkich zwierz¹t, jak i do ogromnych dinozaurów. Kiedy roœniemy, nasze miêœnie i koœci tak e rosn¹. Wzmacniaj¹c si³ê miêœni wzmacniamy koœci. Im mocniejsze miêœnie, tym silniejsze koœci. To proste! Niestety, osteoporoza to choroba, która powoduje utratê masy kostnej i degradacjê struktury koœci. Osteoporoza os³abia koœci, a s³abe koœci ³atwo siê ³ami¹. Z³amanie z kolei, powoduje ból i nak³ada znaczne ograniczenia na codzienne czynnoœci, poniewa zmniejsza ruchliwoœæ [6]. Ograniczenie ruchu spowodowane z³amaniem na skutek osteoporozy lub po prostu brak wysi³ku fizycznego, oznacza, e miêœnie nie s¹ u ywane w dostatecznym stopniu. Brak ruchu powoduje zmniejszenie wytwarzania nowej, zdrowej tkanki kostnej. A zatem - s³absze miêœnie to s³absze koœci. Ponadto, poniewa coraz mniej u ywa siê miêœni, zmniejsza siê kontrola ze strony uk³adu nerwowego. Oznacza to, e odruchy nie s¹ ju tak szybkie jak byæ powinny i wzrasta ryzyko potkniêcia siê i upadku. Jeœli nie æwiczymy miêœni, nara eni jesteœmy na upadki, a to z kolei zwiêksza ryzyko z³amañ. Wszystko to dowodzi, e poprawa si³y i funkcji miêœni ma dobroczynny wp³yw na koœci. Æwiczenia fizyczne wzmacniaj¹ miêœnie, a one z kolei, wzmacniaj¹ koœci. Dziêki æwiczeniom poprawia siê równie kontrola nerwowa miêœni, utrzymywanie równowagi, koordynacja ruchów, a wiêc zmniejsza siê ryzyko upadków i z³amañ. A zatem, wszyscy, niezale nie od wieku, zmobilizujmy siê i wzmocnijmy miêœnie. Przyniesie to znaczn¹ korzyœæ: M³odym pomo e budowaæ mocne koœci Doros³ym pomo e zachowaæ zdrowe koœci Starszym - pozwoli zapobiec ubytkowi masy kostnej i upadkom. Nawet osoby, które dozna³y ju z³amañ mog¹ skorzystaæ ze specjalnych æwiczeñ fizycznych poprawiaj¹cych si³ê i pracê miêœni. To usprawnia poruszanie siê i polepsza codzienn¹ aktywnoœæ yciow¹. A zatem, zmobilizujmy energiê, budujmy w³asne koœci, ruszajmy siê! Helmut W. Minne

4 2 Zainwestuj w swoje koœci Ruszaæ siê lub traciæ! Jak æwiczenia fizyczne pomagaj¹ tworzyæ i utrzymaæ mocne koœci, zapobiegaj¹ upadkom i z³amaniom oraz przyspieszaj¹ rehabilitacjê Wprowadzenie Koœci, z których zbudowany jest ludzki szkielet, to ywa tkanka, nieustannie odnawiaj¹ca siê w ci¹gu ca³ego ycia. Jeœli szkielet ma byæ mocny, to potrzebuje regularnej stymulacji poprzez aktywnoœæ fizyczn¹. Koœæ zbudowana jest z wapnia, jest twarda i bia³a. Wapñ jest zatopiony w bia³kowej sieci kolagenu, co nadaje koœci giêtkoœæ. Tkanka kostna nie stanowi jednak jednorodnej struktury; ma budowê plastra miodu otoczonego grub¹ warstw¹ zewnêtrzn¹. Taka budowa daje koœci maksymaln¹ wytrzyma³oœæ bez nadmiernego zwiêkszania jej ciê aru. Wewnêtrzna struktura koœci sk³ada siê z komórek, które nieustannie odbudowuj¹ tkankê kostn¹ wedle œciœle uporz¹dkowanego cyklu zwanego obrotem kostnym (lub przebudow¹ ). Dziêki temu procesowi nowa, zdrowa koœæ zastêpuje star¹, wszelkie uszkodzenia regeneruj¹ siê i koœæ jest ci¹gle mocna. Ten w³aœnie proces obrotu kostnego pozwala koœci wzmocniæ siê w odpowiedzi na zwiêkszone obci¹ enie (np. æwiczenie fizyczne) lub odwrotnie, traciæ si³ê, jeœli obci¹ enie maleje. Zatem, R uszaæ siê lub traciæ to tytu³ tej publikacji dotycz¹cej æwiczeñ fizycznych, której celem jest propagowanie wiedzy i œwiadomoœci na temat znaczenia wysi³ku fizycznego dla zachowania zdrowych koœci i zwalczania osteoporozy. Koœci nale y regularnie poddawaæ wysi³kowi fizycznemu, bo inaczej zanikn¹ tak, jak to siê dzieje z miêœniami, gdy siê ich nie u ywa. Koœci wymagaj¹ stosowania ró norodnych, krótkotrwa³ych i czêstych obci¹ eñ ka dego dnia np. zwyk³ych codziennych czynnoœci takich jak spacery, czy chodzenie po schodach. Jednak, aby utrzymaæ ich si³ê nale y obci¹ aæ je nieco bardziej ni na codzieñ (æwiczenia fizyczne). Na to zagadnienie po³o ono szczególny nacisk w ostatnio opublikowanych badaniach klinicznych. Istnieje jednak e pilna potrzeba prowadzenia dalszych badañ nad tym, jakie rodzaje æwiczeñ mog¹ u³atwiæ zachowanie masy kostnej i jej wytrzyma³oœci oraz mog¹ byæ pomocne w zapobieganiu z³amaniom. U chorych z rozpoznan¹ osteoporoz¹ nale y przeprowadziæ szczegó³owe badania, jaki rodzaj æwiczeñ rehabilitacyjnych, w po³¹czeniu z leczeniem farmakologicznym, bêdzie najlepszy, by przywróciæ optymaln¹ sprawnoœæ miêœni i koœci, poprawiæ jakoœæ ycia i zmniejszyæ ryzyko pierwszego i kolejnych z³amañ. W ten sposób mo emy najskuteczniej pokonaæ problem osteoporozy i jej nastêpstw, które mog¹ zagra aæ yciu. Illustration by Anuschka Dupalo-Loss

5 3 Æwiczenia fizyczne buduj¹ i utrzymuj¹ mocne koœci Koœæ to ywa tkanka! Niech nas nie zwiedzie widok dinozaura, licz¹cego sobie 65 milionów lat, ogl¹danego w ksi¹ kach, muzeach lub w telewizji. ywa koœæ nie jest wieczna. Tak, jak miêsieñ, koœæ roœnie, a mo e siê tak e kurczyæ. Podlega nieustannym zmianom. Niestety, najwiêksze zmiany pojawiaj¹ siê z wiekiem. Kiedy ludzie starzej¹ siê, stan koœci stopniowo ulega pogorszeniu. Ju w wieku 40 lat koœci nie s¹ tak mocne jak by³y wczeœniej. Staj¹ siê cieñsze i s³absze. Nierozpoznany, pogarszaj¹cy siê stan mo e doprowadziæ do osteoporozy, a to z kolei zwiêksza ryzyko wyst¹pienia z³amañ. Jednym z najlepszych sposobów odbudowy i zachowania zdrowych koœci s¹ æwiczenia fizyczne. Osteoporoza wystêpuje u jednej na trzy kobiety i u jednego na piêciu mê czyzn powy ej 50 roku ycia [7-9]. Pomimo powszechnej wiedzy na ten temat, œrodki zapobiegaj¹ce stopniowemu zanikowi koœci, zw³aszcza zmiana stylu ycia, nie znalaz³y szerokiej akceptacji, poniewa ludzie nie s¹ œwiadomi tego, ile sami mog¹ zrobiæ, by ich koœci by³y zdrowe i mocne. S¹ jednak dzia³ania, które ka dy mo e przedsiêwzi¹æ, eby zmniejszyæ ryzyko wyst¹pienia osteoporozy. W ci¹gu ostatnich dwudziestu lat, œrodowisko medyczne zaczê³o byæ coraz bardziej œwiadome faktu, e najlepszym sposobem na budowanie i utrzymanie zdrowych koœci s¹ æwiczenia fizyczne. Podobnie jak miêœnie, koœci reaguj¹ w sytuacji nacisku, czyli wtedy, kiedy musz¹ znieœæ obci¹ enie wiêksze ni zazwyczaj. Mo na to osi¹gn¹æ poprzez obci¹ anie szkieletu mas¹ cia³a lub æwiczenia dynamiczne takie jak: chodzenie, bieganie, podnoszenie ciê arów, skakanie, lub taniec. Æwiczenia o ma³ej dynamice lub bez obci¹ enia, czyli np: jazda na rowerze czy p³ywanie nie daj¹ takiego samego wyniku, niemniej, maj¹ wspania³y wp³yw na zdrowie ogólne i poprawiaj¹ si³ê miêœni. Regularne, dobrze dobrane æwiczenia mog¹ chroniæ Zajêcia sportowe w szkole s¹ szczególnie wa ne, poniewa dzieci spêdzaj¹ coraz wiêcej czasu przed telewizorem i przy komputerze. przed osteoporoz¹, z³amaniami na skutek tej choroby i mog¹ byæ wykorzystane w rehabilitacji. Dotyczy to nas wszystkich, nie tylko osób powy ej 40-go roku ycia. Æwiczenia fizyczne buduj¹ lepsze koœci u dzieci To, jak d³ugo przetrwa dom, zale y od tego jakie ma fundamenty. Podobnie to, jak d³ugo koœci pozostan¹ zdrowe, zale y przede wszystkim od tego, jak dobrze s¹ zbudowane. Wiêkszoœæ osób osi¹ga szczytow¹ masê kostn¹ do 20-go roku ycia. Nastêpuje to wówczas, gdy koœci osi¹gaj¹ najwiêksz¹ maksymaln¹ gêstoœæ i wytrzyma³oœæ. Po osi¹gniêciu szczytowej masy kostnej, gêstoœæ koœci u doros³ych utrzymuje siê na sta³ym poziomie, po czym zaczyna siê obni aæ. Niegdyœ lekarze s¹dzili, e osi¹gniêcie szczytowej masy kostnej zale y g³ównie od sposobu od ywiania, w tym dostatecznego spo ycia wapnia, a tak e ekspozycji na promienie s³oneczne, które s¹ niezbêdne dla wytwarzania witaminy D w skórze; witamina D jest niezbêdna dla wch³aniania wapnia z pokarmu, dla prawid³owej funkcji tkanki kostnej, a zatem dla zachowania si³y koœci. Niemniej, najnowsze badania wykaza³y, e w budowaniu fundamentów, które bêd¹ s³u yæ ca³e ycie, æwiczenia fizyczne s¹ równie wa ne jak od ywianie. Odnosi siê to zarówno do okresu dzieciñstwa jak i m³odzieñczych lat ycia, ale jest szczególnie wa ne w momencie nag³ego wzrostu w okresie dojrzewania [10]. W Finlandii Marjo Lehtonen-Veromaa i in. wykazali, e u najbardziej aktywnych fizycznie dziewczynek wystêpuje o 40% wiêkszy przyrost masy kostnej ni u ich mniej aktywnych kole anek w tym samym wieku [11]. Ten dodatkowy przyrost masy ma wp³yw na osi¹gniêcie szczytowej masy kostnej i powinien daæ grupie bardziej aktywnych dziewcz¹t przewagê w póÿniejszych latach. U dziewcz¹t iloœæ tkanki kostnej nagromadzonej miêdzy 11 a 13 rokiem ycia równa jest, w przybli eniu, iloœci utraconej w okresie 30 lat po menopauzie [12]. Ego Seemann z Australii, a tak e inni naukowcy z Europy, przeprowadzili badania w grupie gimnastyczek, m³odych dziewcz¹t i kobiet w wieku œrednim. Stwierdzili, e zarówno u gimnastyczek przed okresem dojrzewania, jak równie u kobiet (by³ych gimnastyczek) w wieku póÿniejszym, wystêpuje znacznie wiêksz¹ gêstoœæ mineralna koœci ni u niegimnastyczek w obu grupach wiekowych [13]. Inne badanie wykaza³o, e ch³opcy, którzy byli na codzieñ bardzo aktywni mieli o 9% wiêksz¹ powierzchniê koœci, a tak e o 12% wiêksz¹ wytrzyma³oœæ koœci ni ch³opcy mniej aktywni [14]. Mora³ z tej historii jest nastêpuj¹cy: nigdy nie jest za wczeœnie (lub raczej za póÿno, jak zobaczymy dalej), eby wzmacniaæ koœci na tyle na ile jest to mo liwe.

6 4 Æwiczenia fizyczne zabezpieczaj¹ koœci u doros³ych Æwiczenia fizyczne sprzyjaj¹ tworzeniu mocnych koœci u osób m³odych, a tak e pomagaj¹ utrzymaæ odpowiednio wytrzyma³e koœci u osób doros³ych. Najbardziej zaskakuj¹cy przyk³ad, ilustruj¹cy ten problem, ma swoje Ÿród³o poza nasz¹ planet¹, tzn. w przestrzeni kosmicznej. Kiedy astronauci po raz pierwszy wyruszyli w kosmos, lekarze na ziemi niecierpliwie oczekiwali ich powrotu, by zbadaæ jaki wp³yw mia³ na nich brak si³y ci¹ enia. Pierwszym i najbardziej oczywistym skutkiem by³ zanik miêœni. Nied³ugo potem zaobserwowano to samo w odniesieniu do koœci [15]. W przypadku braku si³y ci¹ enia, nie musimy wysilaæ miêœni by usi¹œæ, wstaæ lub coœ podnieœæ. Reakcj¹ cia³a na tak¹ sytuacjê jest zachowanie tylko najniezbêdniejszych miêœni zjawisko wystêpuj¹ce u astronautów jest podobne do tego, którego doœwiadczaj¹ nie trenuj¹cy ju ciê arowcy - niepotrzebna tkanka miêœniowa zanika, a wraz z ni¹ zanika te koœæ. Æwiczenia fizyczne i utrzymanie koœci s¹ ze sob¹ nieroz³¹cznie zwi¹zane. W chwili obecnej posiadamy znacznie lepsz¹ wiedzê dotycz¹c¹ zale noœci pomiêdzy gêstoœci¹ koœci a mas¹ miêœniow¹. Wiemy, e si³a ci¹ enia, je eli jest jedynym stymulatorem mechanicznym, jest niewystarczaj¹ca w procesie tworzenia i zapobiegania utracie tkanki kostnej. Stosowanie dodatkowych æwiczeñ odgrywa kluczow¹ rolê. Prawdopodobnie, w adnym innym przypadku nie jest to tak oczywiste jak u naziemnych astronautów (zwanych terranautami) ludzi, którzy spêdzili d³ugi czas le ¹c w ³ó ku. Obok badañ nad skutkami d³ugotrwa³ej podró y w przestrzeni kosmicznej, Dieter Felsenberg i jego wspó³pracownicy z Freie Universitaet w Berlinie, a tak e badacze z Europejskiej Agencji Przestrzeni Kosmicznej, analizowali Terranauci, ochotnicy, którzy le ¹ w ³ó ku tygodniami lub nawet miesi¹cami, pomagaj¹ naukowcom oceniæ wp³yw si³y ci¹ enia i æwiczeñ fizycznych na koœci. Fotografie pokazuj¹ m³odego, zdrowego ochotnika, przed i po trzech miesi¹cach (fotografia œrodkowa) le enia w ³ó ku. Niezbêdne s¹ intensywne æwiczenia, aby przywróciæ nie tylko masê miêœniow¹, ale tak e gêstoœæ i wytrzyma³oœæ koœci, przy czym tej ostatniej nie mo na w pe³ni przywróciæ (fot. po prawej stronie). wp³yw d³ugotrwa³ego nie u ywania miêœni na grupie zdrowych, m³odych ochotników. Owi terranauci spêdzili d³ugie miesi¹ce le ¹c, nie wykonuj¹c adnego wysi³ku fizycznego. Kiedy wreszcie opuœcili ³ó ka, odczuwali dziesi¹tki dolegliwoœci, miêdzy innymi os³abienie miêœni nóg, a tak e zanik koœci. Wedle Felsenberga, w przeci¹gu trzech miesiêcy lotu w przestrzeni kosmicznej utracili a do 15% gêstoœci mineralnej koœci. Badania tego typu pokazuj¹, e wysi³ek fizyczny i utrzymanie koœci s¹ ze sob¹ nierozerwalnie zwi¹zane. Gêstoœæ mineralna koœci Wiek Próg z³amañ Siedz¹cy tryb ycia Aktywny tryb ycia Przeciêtna kobieta Zmiany kostne w czasie Wykres pokazuje spadek gêstoœci mineralnej koœci (BMD/GMK) wraz z wiekiem. Krzywa œrodkowa pokazuje BMD u przeciêtnej kobiety wraz z wiekiem, a zewnêtrzne krzywe, kolejno, zmiany u kobiet o aktywnym i siedz¹cym trybie ycia. Kiedy BMD spada poni ej progu z³amañ (du e prawdopodobieñstwo z³amania), rozpoznaje siê osteoporozê. Wykres pokazuje, e u kobiet prowadz¹cych siedz¹cy tryb ycia, wystêpuje to w znacznie m³odszym wieku ni u kobiet aktywnych.

7 5 Æwiczenia fizyczne zabezpieczaj¹ koœci u osób starszych Æwiczenia fizyczne mog¹ pomóc nam wszystkim, nie tylko m³odym, sprawnym terranautom. Mehrsheed Sinaki i jego koledzy z USA i Japonii stwierdzili, e kiedy starsze kobiety, po menopauzie, æwiczy³y przez dwa lata u ywaj¹c ma³ych ciê arków, aby wzmocniæ miêœnie krêgos³upa, to dziesiêæ lat póÿniej, ich miêœnie by³y znacznie silniejsze ni u ich równolatek, które nie æwiczy³y. Ich koœci tak e by³y mocniejsze, zw³aszcza krêgi krêgos³upa. Co jest bardziej istotne, æwiczenia wzmacniaj¹ce miêœnie krêgos³upa zmniejszy³y prawdopodobieñstwo z³amañ prawie trzykrotnie. U kobiet, w wieku od 58 do 78 lat, tylko 11% z uprawiaj¹cych æwiczenia dozna³o co najmniej jednego z³amania, natomiast z³amania wyst¹pi³y u ponad 30% kobiet z grupy nie æwicz¹cych. U kobiet nie uprawiaj¹cych æwiczeñ krêgos³upa istnia³o dwukrotnie wiêksze prawdopodobieñstwo z³amania kompresyjnego krêgów lub klinowacenia krêgów. Jest to sytuacja, gdy kr¹g o prawid³owym prostok¹tnym kszta³cie, ulega sp³aszczeniu z jednej strony i wygl¹dem przypomina klin. Bardzo bolesne klinowacenie mo e prowadziæ do kifozy lub skrzywienia krêgos³upa, jeœli obejmie kilka krêgów. Klinowate krêgi (widoczne w kó³ku, fotografia z prawej strony; nieobecne na fotografii z lewej strony wykonanej u tej samej pacjentki dwa lata wczeœniej) mog¹ byæ g³ówn¹ przyczyn¹ bólu i unieruchomienia u starszych osób z osteoporoz¹. U kobiet po menopauzie bior¹cych udzia³ w dwuletnim programie obejmuj¹cym æwiczenia krêgos³upa, ryzyko klinowacenia krêgu by³o o po³owê mniejsze ni w grupie kontrolnej. % Æwiczenia krêgos³upa (Æk) (n=27) Grupa kontrolna (Gk) (n=23) n=6/378 n=14/322 1,3% 1,6% Liczba z³amañ kompesyjnych n=6/378 n=9/322 1,6% 2,8% Liczba klinowatych krêgów n=3/27 11,1% Æk Gk Æk Gk Æk n=7/23 30,4% Gk Liczba osób ze z³amaniami Æwiczenia wzmacniaj¹ce krêgos³up zmniejszaj¹ ryzyko wyst¹pienia z³amañ Diagram pokazuje wp³yw æwiczeñ wzmacniaj¹cych miêœnie krêgos³upa na czêstotliwoœæ wystêpowania kompresyjnych z³amañ i klinowatych krêgów u kobiet po menopauzie. W dziesiêæ lat po dwuletnim treningu, liczba kobiet ze z³amaniami wynosi³a jedynie 11% w grupie æwicz¹cych w porównaniu z 30% w grupie kontrolnej. Zarówno przypadki klinowacenia jak i z³amania kompresyjnego krêgów by³y znacznie rzadsze w grupie æwicz¹cych ni w grupie kontrolnej kilkanaœcie lat po zaprzestaniu æwiczeñ. Æwiczenia krêgos³upa uprawiane w wieku œrednim pomog¹ zapobiec os³abieniu i z³amaniom krêgów w wieku starszym.

8 6 Æwiczenia fizyczne pomagaj¹ utrzymaæ postawê cia³a i równowagê - zapobiegaj¹ upadkom Chocia osobie z osteoporoz¹ grozi wiêksze ryzyko z³amania koœci ni osobie z prawid³ow¹ gêstoœci¹ mineraln¹ koœci, badania wykaza³y, e z³amania s¹ zwykle spowodowane upadkiem. Osoby w wieku podesz³ym s¹ nara one nawet na wiêksze ryzyko z³amania poniewa znacznie czêœciej przydarzaj¹ im siê upadki. W rzeczywistoœci, ka dego roku mniej - wiêcej dwie na piêæ osób (40%) powy ej 60 roku ycia upada przynajmniej raz. Wobec tego, unikanie upadków ma du e znaczenie w zapobieganiu z³amaniom, szczególnie biodra. Ka dego roku, 40 % osób powy ej 65. roku ycia przynajmniej raz upada. Jak wobec tego zapobiegaæ upadkom? Po wyleczeniu urazu spowodowanego upadkiem, osoby w podesz³ym wieku powinny zostaæ poddane dok³adnej, wielostronnej ocenie stanu zdrowia, aby mo na by³o okreœliæ przysz³e zagro enia i opracowaæ indywidualny tryb postêpowania, maj¹cy na celu wspieranie samodzielnoœci danej osoby, a tak e poprawê jej stanu fizycznego i psychicznego. Poza dokonaniem oceny zagro eñ w domu, stopnia upoœledzenia wzroku, przyjmowanych leków, wa n¹ spraw¹ jest zapewnienie treningu poprawiaj¹cego wytrzyma³oœæ fizyczn¹ i utrzymywanie równowagi [19]. Liczne badania wykaza³y, e osoby maj¹ce lepsz¹ postawê cia³a, lepsz¹ równowagê i wiêksz¹ si³ê miêœniow¹ s¹ znacznie mniej nara one na upadki, a zatem równie na urazy. Z drugiej strony, osoby prowadz¹ce siedz¹cy tryb ycia znacznie czêœciej doznaj¹ z³amania szyjki koœci udowej ni osoby aktywne. Na przyk³ad, u kobiet, które siedz¹ ponad 9 godzin dziennie ryzyko z³amania szyjki koœci udowej jest o 50% wiêksze ni u kobiet, które siedz¹ Program indywidualny powinien uwzglêdniaæ æwiczenia równowagi, zmniejszajace ryzyko upadków. photos by Kerstin Zillmer Ryzyko 1,2 1 0,8 0,6 0,4 Zindywidualizowane æwiczenia a upadki u osób starszych Wykres pokazuje, e u osób powy ej 80 roku Grupa kontrolna Æwiczenia fizyczne Grupa kontrolna Æwiczenia fizyczne ycia, które regularnie uprawiaj¹ æwiczenia fizyczne upadki zdarzaj¹ siê o 20%, a urazy po upadku o 35%, rzadziej ni u równolatków prowadz¹cych siedz¹cy tryb ycia [20] 0,2 0 Upadek Uraz po upadku

9 7 przez czas krótszy ni 6 godzin dziennie [20]. W œwietle takich danych, wiele zespo³ów badaczy prowadzi od d³u szego czasu analizê korzyœci wynikaj¹cych z wykonywania przez osoby w podesz³ym wieku æwiczeñ fizycznych, które poprawiaj¹ koordynacjê ruchow¹, wytrzyma³oœæ fizyczn¹ i zachowanie równowagi. Kobiety siedz¹ce ponad 9 godzin dziennie czêœciej doznaj¹ z³amania koœci biodrowej. Dane zbiorcze z badañ pokazuj¹, e u kobiet powy ej 80 roku ycia, indywidualnie opracowany zestaw æwiczeñ obejmuj¹cy stopniowe wzmacnianie si³y miêœni, æwiczenia pomagaj¹ce utrzymywaæ równowagê oraz plan spacerów, mog¹ zmniejszyæ ogólne ryzyko upadków o oko³o 20%, a urazy poupadkowe o nieco ponad 30% [21]. Udowodniono, e indywidualny program æwiczeñ fizycznych zmniejsza ryzyko upadku i urazy poupadkowe. Najwa niejszym punktem programu jest æwiczenie równowagi. Badania wykaza³y, na przyk³ad, e chorzy uprawiaj¹cy Tai Chi, staro ytn¹ chiñsk¹ sztukê walki, która koncentruje siê na utrzymaniu równowagi, upadaj¹ o po³owê rzadziej, ni ich rówieœnicy. Tak znaczn¹ poprawê osi¹gniêto ju po 15 tygodniach æwiczeñ, kiedy chorzy odbywali jedn¹ lekcjê tygodniowo z instruktorem i mieli æwiczyæ samodzielnie w domu przez 15 minut dwa razy dziennie. Æwiczenia fizyczne pomagaj¹ zapobiegaæ dalszym z³amaniom, ³agodz¹ ból pozwalaj¹ zachowaæ jakoœæ ycia. Tai Chi jest staro ytn¹ Chiñsk¹ sztuk¹ walki polegaj¹c¹ na wykonywaniu serii powolnych, ³agodnych, ci¹g³ych ruchów. Jest ona szczególnie odpowiednia dla osób starszych poniewa pomaga wzmocniæ miêœnie, poprawiæ równowagê i koncentracjê. Ryzyko 1,2 1 0,8 0,6 0,4 Grupa kontrolna Tai Chi 0,2 0 Upadki U chorych wykonuj¹cych æwiczenia Tai Chi dwa razy dziennie odnotowano dalszy zaskakuj¹cy spadek liczby upadków o prawie 50% [20]. Fotografia pokazuje jeden rodzaj æwiczenia wzmacniaj¹cego miêœnie bêd¹cego czêœci¹ zindywidualizowanego programu

10 8 Æwiczenia fizyczne wspomagaj¹ rehabilitacjê photo by Dr Geoff Higgs Wspomagaj¹c budowê i utrzymanie koœci, a tak e poprawiaj¹c równowagê i postawê cia³a, æwiczenia fizyczne mog¹ odgrywaæ g³ówn¹ rolê w profilaktyce osteoporozy i z³amañ. Æwiczenia mog¹ tak e odgrywaæ wa n¹ rolê w rehabilitacji. Pamiêtajmy, si³a miêœni i wytrzyma³oœæ koœci s¹ ze sob¹ powi¹zane. Æwiczenia wzmacniaj¹ce miêœnie mog¹ wspomagaæ odbudowê koœci u osób z osteoporoz¹ i mog¹ uwolniæ chorego od jednego z najdotkliwszych objawów osteoporozy: bólu. Æwiczenia fizyczne i z³amania krêgów Przewlek³y ból jest prawdopodobnie najwiêkszym problemem u osób z kifoz¹ lub skrzywieniem krêgos³upa. Jest to nastêpstwo osteoporozy czêsto obserwowane u starszych kobiet i uwa ane za objaw starzenia siê. W rzeczywistoœci, kifoza jest prawie zawsze nastêpstwem z³amañ krêgów na skutek osteoporozy, a szczególnie krêgów w górnej czêœci krêgos³upa. Kiedy krêgi s¹ os³abione, nie s¹ w stanie utrzymywaæ ciê aru ca³ego cia³a i nastêpuje kompresja. Wystêpuje ona na przedniej krawêdzi krêgów powoduj¹c przednie zgiêcie krêgos³upa zwane pospolicie garbem. Kifoza powoduje obni enie wzrostu, z³¹ postawê cia³a i przemieszczenie œrodka ciê koœci. Na skutek tych zmian, osoby z kifoz¹ s¹ bardziej nara one na upadki i z³amania. W najgorszych przypadkach skrzywienie krêgos³upa jest tak du e, e ebra przemieszczaj¹ siê ku miednicy. Ma to najczêœciej miejsce wtedy, kiedy z³amania krêgos³upa powoduj¹ coraz wiêksze Trzy generacje kobiet (Korea Po³udniowa). Postêp defomacji w wyniku z³amañ osteoporotycznych kregów kregos³upa. obni enie wzrostu. Chorzy zmuszeni do przybrania takiej postawy cia³a, mog¹ odczuwaæ przewlek³y, silny ból, a tak e mieæ problemy z oddychaniem. Osoby z kifoz¹ maj¹ trudnoœci z wykonywaniem czynnoœci dnia codziennego i czêsto cierpi¹ na depresjê. Æwiczenia fizyczne pomagaj¹ zmniejszyæ ból i niektóre objawy kifozy. Poprzez wzmacnianie miêœni krêgos³upa mo na do pewnego stopnia prostowaæ krêgos³up. Stwierdzono, e zwiêksza to mobilnoœæ i zmniejsza ból [22]. Ten rodzaj terapii mo e znacznie poprawiæ jakoœæ ycia chorego. Æwiczenia mog¹ tak e staæ siê istotn¹ czêœci¹ programu leczenia maj¹cego na celu zapobieganie dalszym z³amaniom. W miarê up³ywu czasu, chorzy z kifoz¹ czêsto doznaj¹ z³amañ wielu krêgów. Stwierdzono, e czas od ostatniego z³amania jest g³ównym wyznacznikiem jakoœci ycia u tych chorych [23]. Æwiczenia fizyczne pomagaj¹ zmniejszyæ ból i niektóre objawy kifozy.

11 9 photos by Kerstin Zillmer Æwiczenia fizyczne wspomagaj¹ rekonwalescencjê po z³amaniach biodra Z³amanie szyjki koœci udowej mo e byæ najgroÿniejszym powik³aniem spowodowanym osteoporoz¹. Poza unieruchomieniem, u osób ze z³amaniem szyjki koœci udowej liczba zgonów siêga do 20% i jest wy sza, ni u innych osób w tym samym wieku i tej samej p³ci. Ponad 95% chorych wymaga zabiegu chirurgicznego, z czego mniej ni jedna trzecia odzyskuje pe³n¹ sprawnoœæ. Pozosta³a jedna trzecia jest zmuszona zrezygnowaæ z samodzielnego ycia i wymaga sta³ej opieki. Taka sytuacja oznacza du e obci¹ enie dla chorego, cz³onków jego rodziny i systemu s³u by zdrowia. Mniej ni jeden na trzech chorych, którzy mieli operowane z³amanie szyjki koœci udowej, powróci do normalnego funkcjonowania. Najnowsze badania wykaza³y, e intensywne æwiczenia fizyczne mog¹ poprawiæ wytrzyma³oœæ fizyczn¹ i przywróciæ funkcjê stawu biodrowego u osób starszych po operacji wszczepienia endoprotezy biodra [24]. Chorzy, którzy wykonywali æwiczenia fizyczne, byli znacznie sprawniejsi w wykonywaniu codziennych czynnoœci, takich jak wstawanie, chodzenie, wchodzenie po schodach, i w utrzymywaniu postawy cia³a. Na przyk³ad, poruszali siê oni œrednio o 50% szybciej i pokonywali schody o 30% szybciej ni osoby nie bior¹ce udzia³u w programie æwiczeñ rehabilitacyjnych. Z psychologicznego punktu widzenia, chorzy poddani terapii æwiczeniami byli mniej zestresowani swoim ogólnym stanem ni osoby nie æwicz¹ce, aczkolwiek w obu grupach obawa przed upadkiem by³a taka sama [24]. photos by Rolf Schulten Indywidualny program æwiczeñ fizycznych to wa ny aspekt rehabilitacji chorych ze z³amaniami. Fotografie pokazuj¹ przyk³ady æwiczeñ stosowanych w ramach programu rehabilitacji pod nadzorem specjalisty. O czym nale y pamiêtaæ Ruszaj siê lub traæ je! Masa kostna i æwiczenia s¹ ze sob¹ nieroz³¹cznie zwi¹zane Zainwestuj we w³asne koœci! Dzieci powinny du o æwiczyæ, co pomo e im osi¹gn¹æ wysok¹ szczytow¹ masê kostn¹. Æwiczenia fizyczne, obok zdrowej diety, pomagaj¹ utrzymaæ gêstoœæ koœci i opóÿniæ proces prowadz¹cy do osteoporozy. Poprawiaj¹c utrzymywanie równowagi, si³ê, zwinnoœæ, æwiczenia fizyczne pomagaj¹ zapobiegaæ upadkom, których skutkiem s¹ z³amania. Æwiczenia dynamiczne i z obci¹ eniem szkieletu mas¹ cia³a s¹ najskuteczniejsze uwzglêdnij takie ich formy jak: skakanie, jogging lub æwiczenia z ciê arkami zamiast p³ywania czy jazdy na rowerze. Æwiczenia pomog¹ w rehabilitacji. Nigdy nie jest za póÿno na rozpoczêcie gimnastyki, ale zapytaj lekarza, jaki poziom trudnoœci i rodzaj æwiczeñ jest dla ciebie najbardziej odpowiedni.

12 10 Gimnastykuj swoje koœci Regularnie wykonywane æwiczenia z ciê arkami lub z obci¹ eniem szkieletu mas¹ cia³a pomagaj¹ tworzyæ masê kostn¹ u osób m³odych, a tak e utrzymaæ j¹ u doros³ych. Dla osób nie uprawiaj¹cych adnych æwiczeñ fizycznych, nadszed³ najwy szy czas aby, niezale nie od wieku, je rozpocz¹æ. Osoby, które regularnie æwicz¹, powinny oceniæ, czy zestaw æwiczeñ, jakie wykonuj¹ jest korzystny, jeœli chodzi o prawid³owy stan uk³adu kostnego, a jeœli nie, to niech zaczn¹ dodawaæ æwiczenia, które to zapewni¹. Oto kilka wskazówek: Æwiczenia na zdrowe koœci Osoby obci¹ one dodatkowymi dolegliwoœciami lub nie æwicz¹ce regularnie powinny skonsultowaæ siê z lekarzem zanim zaczn¹ stosowaæ jakikolwiek program gimnastyczny. Fizjoterapeuta doradzi najbardziej odpowiedni¹ i najbezpieczniejsz¹ formê æwiczeñ. Æwiczenia z obci¹ aniem szkieletu mas¹ cia³a i æwiczenia o wysokiej dynamice s¹ niezbêdne do pobudzenia tworzenia siê koœci. Korzystne jest uprawianie takich sportów jak: podnoszenie ciê arów, bieganie, sprint, skoki, skakanka. Sporty o ma³ej dynamice, z ma³ym obci¹ eniem, tzn. p³ywanie i jazda na rowerze, s¹ dobroczynne dla uk³adu kr¹ enia i poprawy si³y miêœni, ale nie wspomagaj¹ tworzenia koœci. Oto kilka przyk³adów æwiczeñ sportowych korzystnych dla koœci: - Chodzenie - Jogging - Taniec - Tenis - Siatkówka - Program treningowy obejmuj¹cy æwiczenia wytrzyma³oœciowe lub æwiczenia z obci¹ eniem Zacznij od powolnych æwiczeñ i stopniowo zwiêkszaj tempo. Krótkotrwa³e, ale intensywne æwiczenie jest bardziej efektywne w tworzeniu masy kostnej. Sprint jest lepszy ni d³ugi, wolny jogging. Dwie krótkie sesje treningowe, odbywane co 8 godzin, s¹ korzystniejsze ni jeden d³ugotrwa³y trening. Jeœli trzeba skróciæ czas wykonywanych æwiczeñ, to korzystniej jest skróciæ czas trwania ka dej sesji treningowej ni ograniczyæ ich liczbê. Æwiczenia poprawiaj¹ce postawê cia³a i utrzymywanie równowagi zapobiegaj¹ upadkom i zmniejszaj¹ ryzyko z³amañ. Zachowuj zrównowa on¹, zdrow¹ dietê i zdrowy tryb ycia same æwiczenia fizyczne nie mog¹ zapobiec osteoporozie. Dla tworzenia i utrzymania masy kostnej niezbêdne s¹ tak e wapñ i witamina D, a palenie papierosów i picie nadmiernych iloœci alkoholu prowadzi do utraty koœci. U niektórych osób konieczne jest zastosowanie leków, przepisanych przez lekarza, w celu zatrzymania ubytku koœci. photos by Kerstin Zillmer Æwiczenia fizyczne powinny sprawiaæ radoœæ! Wybieraj takie, jakie lubisz tenis, chodzenie, taniec lub inne rodzaje sportu.

13 11 Æwiczenia fizyczne w leczeniu osteoporozy Jak opisano powy ej, æwiczenia z obci¹ aniem szkieletu mas¹ cia³a i æwiczenia wzmacniaj¹ce s¹ wa ne. Natomiast, zalecane jest konsultowanie siê z lekarzem, pielêgniark¹ czy fizjoterapeut¹ przed rozpoczêciem programu treningowego. Oto kilka wskazówek: Zacznij od podstawowego programu obejmuj¹cego æwiczenia wzmacniaj¹ce B¹dŸ œwiadom tego, e mo esz upaœæ. Jeœli to mo liwe, zapisz siê na zajêcia obejmuj¹ce program æwiczeñ zapobiegaj¹cych upadkom Osoby z osteoporoz¹ i te, które dozna³y ju z³amañ, musz¹ byæ œwiadome pewnych ograniczeñ i przedsiêwzi¹æ œrodki ostro noœci. Powinny unikaæ na przyk³ad: - podskoków i ruchów skrêtnych - ruchów gwa³townych i nag³ych lub z du ym obci¹ eniem - zwijania siê w k³êbek - zginania cia³a do przodu na wysokoœci talii - podnoszenia ciê arów. Udowodniono, e bardziej intensywne programy æwiczeñ prowadzonych pod nadzorem, przeznaczonych specjalnie dla osób z nisk¹ mas¹ kostn¹, szczególnie skutecznie utrzymuj¹ gêstoœæ koœci i prawid³owy stan szkieletu [25]. Æwiczenia rehabilitacyjne po z³amaniach Æwiczenia fizyczne przeznaczone dla osób po z³amaniach maj¹ na celu zmniejszenie bólu, przywrócenie pe³nego zakresu ruchów i samodzielnoœci. Nadzór ze strony fizjoterapeuty jest konieczny, aby jak najskuteczniej dostosowaæ programy rehabilitacyjne do indywidualnych potrzeb pacjentów i zminimalizowaæ ryzyko kolejnych z³amañ na skutek upadku. Najczêœciej, pierwszy etap, poprzedzaj¹cy inne æwiczenia, to æwiczenia wykonywane w ciep³ej wodzie. Æwicz z umiarem Mo liwe jest przetrenowanie. Æwiczenia powinny byæ dostosowane do poszczególnych osób i potrzeb. Przemyœl nastêpuj¹ce wa ne fakty: U kobiet i nastoletnich dziewczynek, æwicz¹cych w stopniu ekstremalnym, mo e wyst¹piæ brak miesi¹czki spowodowany niedoborem estrogenu. Niedobór ten u m³odszych kobiet przyczynia siê do zaniku koœci w mniej - wiêcej taki sam sposób jak niedobór estrogenu u kobiet po menopauzie. Nadmierny trening mo e wystêpowaæ jednoczeœnie z zaburzeniami ³aknienia, takimi jak anoreksja lub bulimia. Utrata niezbêdnych sk³adników pokarmowych wywo³ana tymi zaburzeniami, wywiera niekorzystny wp³yw na koœci, a u anorektyczek, nadmierna chudoœæ czêsto powoduje brak miesi¹czki. Lekkoatleci, tak mê czyÿni jak i kobiety, którzy nadmiernie trenuj¹ bez spo ywania odpowiedniej iloœci kalorii, s¹ zagro eni zwiêkszonym stopniem ryzyka osteoporozy. Intensywnie trenuj¹cy sportowcy usi³uj¹cy utrzymaæ wagê cia³a poni ej pewnego poziomu, ze wzglêdu na rywali, s¹ szczególnie zagro eni. Nadmierna iloœæ æwiczeñ fizycznych mo e spowodowaæ z³amania z przeci¹ enia lub uszkodziæ stawy. Osoby starsze i te, u których ju rozpoznano osteoporozê nara aj¹ siê na z³amania, jeœli nagle rozpoczn¹ intensywny trening. Najpierw skonsultuj siê z lekarzem. Rozszerzaj program treningowy stopniowo. Niektóre æwiczenia lub sporty zwiêkszaj¹ prawdopodobieñstwo upadku, a zatem równie z³amania koœci. Program æwiczeñ fizycznych powinien byæ dostosowany do indywidualnych mo liwoœci poszczególnych osób i zaistnia³ych okolicznoœci. Æwiczenia po z³amaniach maj¹ na celu zmniejszenie bólu i daj¹ chorym mo liwoœæ odzyskania zakresu ruchów i samodzielnoœci. Trening w ciep³ej wodzie jest czêsto pierwszym etapem w rehabilitacji poprzedzaj¹cym inne æwiczenia.

14 12 One zainwestowa³y! Margaret Austin, Nowa Zelandia Naprawdê, siê op³aca! Warto zainwestowaæ we w³asne koœci Margaret mieszka w Christchurch, w Nowej Zelandii od 50 lat. Zanim wybrano j¹ do Parlamentu w roku 1984, uczy³a biologii w kilku miejscowych szko³ach œrednich. W 1988 roku, mia³a lat 55 i od 10-ciu ju lat by³a po menopauzie. Prowadzi³a bardzo aktywny tryb ycia i codziennie chodzi³a na spacer, jednak zauwa y³a, e od jakiegoœ czasu zaczê³a siê pochylaæ i obni y³ siê jej wzrost. Lekarz, podejrzewaj¹c, e przyczyn¹ jest osteoporoza, zleci³ badanie densymetryczne, które wykaza³o, e Margaret faktycznie cierpi na tê chorobê, i jest zagro ona wysokim ryzykiem z³amania. W wyniku konsultacji z lekarzem, zdecydowa³a siê na natychmiastow¹ zmianê trybu ycia aby - jeœli nie mo e powstrzymaæ choroby - przynajmniej opóÿniæ proces. Zawsze uwielbia³am p³ywaæ wyjaœnia Margaret uwa a³am zatem, e jestem ca³kiem sprawna fizycznie, a z pewnoœci¹ zdrowa. W nowej sytuacji, podjê³am œwiadom¹ decyzjê, eby chodziæ do klubu sportowego i przez ostatnie 15 lat regularnie wykonujê program æwiczeñ, trzy razy w tygodniu. Sk³ada siê na to 30 minut æwiczeñ dla poprawy pracy uk³adu kr¹ enia i 30 minutowy program æwiczeñ z ciê arkami, który zmienia siê co 2-3 miesi¹ce tak, e æwiczê miêœnie na tyle, na ile tylko to mo liwe. Przez 12 lat Margaret uzupe³nia³a program treningowy stosuj¹c zastêpcz¹ terapiê hormonaln¹ i uzupe³nianie wapnia, ale trzy lata temu zmieni³a leczenie na leczenie ³¹czne wapniem i bifosfonianem, czyli lekiem zmniejszaj¹cym ryzyko z³amañ poprzez spowalnianie utraty koœci. Niestety, z³ama³a koœæ piszczelow¹ i strza³kow¹ podczas wycieczki w lesie, kiedy prawa noga uwiêz³a jej w pniu drzewa. Jednak e lekarz i ona sama uwa aj¹, e stopieñ jej sprawnoœci fizycznej w owym momencie przyczyni³ siê do szybkiego wyzdrowienia. Dlatego nie zmieni³a programu æwiczeñ i wierzy, e si³a jej miêœni jest bardzo du a. Od czasu wypadku robi l ejsze wycieczki i, poza treningiem w klubie, regularnie uprawia chodzenie. Jej ostatnie badanie densymetryczne wykaza³o zwiêkszenie gêstoœci koœci biodrowych i krêgów do przeciêtnego poziomu u kobiet w jej wieku. Niedawno przesz³a na emeryturê ze stanowiska kanclerza w Lincoln University, ale nadal jest Przewodnicz¹c¹ Narodowej Komisji przy UNESCO w Nowej Zelandii i nadal jest zaanga owana w dzia³alnoœæ na rzecz zdrowia i sztuki w Christchurch. S¹dzê, e mia³am szczêœcie, mówi Margaret. Nie odczuwa³am adnego bólu na skutek zgarbienia i z pewnoœci¹ nie przeszkadza³o mi to ani w pracy ani w yciu towarzyskim. Zapobieganie pocz¹tkom osteoporozy to rozwi¹zanie idealne, ale nigdy nie jest za póÿno na rozpoczêcie drogi prowadz¹cej do przywrócenia sprawnoœci, czy te przynajmniej leczenia kruchych koœci. Credo Margaret to determinacja: Nigdy nie poddawaj siê, regularnie æwicz i uwierz, e warto zainwestowaæ w swoje koœci. Anne Wong, Hong Kong Teraz wierzê, e mo na pokonaæ osteoporozê. Anne Wong, lat 64, cierpia³a na ból w dolnej czêœci pleców od kiedy ukoñczy³a 60 lat. Ból by³ przewlek³y i przeszkadza³ jej w pracach domowych, a tak e ogranicza³ wykonywanie codziennych czynnoœci. Wspomina mia³am bardzo silne bóle kiedy siedzia³am lub sta³am przez d³u szy czas. Zak³óca³o to moje ycie i by³am przygnêbiona. Wkrótce zauwa y³am, e szyja i ramiona s¹ zgarbione ale uwa a³am, e bóle pleców i zgarbienie s¹ czêste u starych kobiet, no i nie posz³am do lekarza. Trzy lata temu, Anne poœlizgnê³a siê na pod³odze w ³azience w czasie k¹pieli i dozna³a ciê kiego kompresyjnego z³amania krêgów. Po dwóch tygodniach pobytu w szpitalu przeprowadzono badanie densytometryczne, które potwierdzi³o u niej osteoporozê i ma³¹ gêstoœæ mineraln¹ koœci. Fizjoterapeuta nauczy³ j¹, jak wykonywaæ æwiczenia rozci¹gaj¹ce i wzmacniaj¹ce, a tak e wyjaœni³, e mog¹ one odbudowaæ s³aby szkielet, poprawiæ postawê cia³a i ograniczyæ upadki. Z t¹ wiedz¹, Anne zdecydowa³a siê rozpocz¹æ powa ny program æwiczeñ. Aktualnie wykonuje æwiczenia rozci¹gaj¹ce i wzmacniaj¹ce przez godzinê dwa razy tygodniowo. Uprawia tak e æwiczenia Tai Chi przez pó³ godziny dziennie ka dego ranka. Lekarz Anne nie stwierdzi³ u niej dalszego obni enia wzrostu, natomiast nast¹pi³ przyrost gêstoœci koœci dziêki stosowanym lekom. Bóle krêgos³upa usta³y. Si³a miêœni znacznie wzros³a, a koordynacja ruchowa jest o wiele lepsza. Zdajê sobie sprawê z wagi regularnych æwiczeñ, mówi Anne. Czujê siê znacznie silniejsza i szczêœliwsza. Teraz wierzê, e mo na walczyæ z osteoporoz¹.

15 13 Celia Marcela Casals, Argentyna Odwa y³am siê biec w trzech maratonach! Po raz pierwszy us³ysza³am o osteoporozie kiedy moja mama z³ama³a koœæ udow¹ w stawie biodrowym w wieku 60 lat. Potem dozna³a tragicznej serii z³amañ i zmar³a w wyniku kolejnego z³amania koœci biodrowej. W tamtym czasie, w ogóle nie wykonywa³am adnych æwiczeñ fizycznych pomimo faktu, e by³am w grupie wysokiego zagro enia osteoporoz¹. W styczniu 1993 roku spotka³am Dr. Jose Zanchetta (na fotografii), dyrektora Instituto de Investigaciones Metabolicas w Buenos Aires, a celem by³o leczenie guza gruczolaka przytarczyc. Wtedy to stwierdzono u mnie osteoporozê i zorientowa³am siê, e muszê zadbaæ o w³asny organizm i zmieniæ tryb ycia. Jestem prawniczk¹ i psychologiem, ale w chwili obecnej pracujê tylko jako psycholog; mam w³asny gabinet. Organizujê sobie pracê tak, aby móc poœwiêciæ czas w³asnemu zdrowiu i æwiczeniom fizycznym. Za ywam wapñ i inne leki oraz poœwiêcam du o czasu na æwiczenia. Zaczê³am od uprawiania ekspresyjnego rytmicznego ruchu cia³a. W roku 1995 zaczê³am uprawiaæ Yoga Iyengar, która polega na wzmacnianiu i rozci¹ganiu. Æwiczy³am przez dwie godziny dziennie przez piêæ lat. W 1999 roku próbowa³am uprawiaæ æwiczenia aerobowe i z ka dym dniem by³am coraz bardziej entuzjastycznie do tego nastawiona. Oprócz tego uprawiam jeszcze æwiczenia z obci¹ eniem, co pomaga mi zwiêkszyæ gêstoœæ koœci i wzmocniæ krêgos³up. Nie odczuwam adnego bólu jak to czêsto bywa u osób w moim wieku. W roku 2003 pozna³am sport combat fitness, po³¹czenie sztuki walki, aerobiku i boksu. Uprawianie tego sportu sprawia mi olbrzymi¹ przyjemnoœæ, bo daje mi radoœæ, energiê, si³ê fizyczn¹, szybkoœæ i koordynacjê ruchów. Wspaniale jest widzieæ i czuæ, e z konsekwencj¹ i wytrwa³oœci¹ w wieku 64 lat, jestem w stanie wykonywaæ te same æwiczenia fizyczne co moi m³odsi koledzy. W lipcu 2004 zaczê³am uprawiaæ jogging z w³asnym trenerem. Aktualnie biegam trzy razy w tygodniu, bardzo wczesnym rankiem. Zawsze zabieram kardiotachometr, mierz¹cy pracê serca. Wieczorami nadal chodzê na si³owniê. Jestem zadowolona z tego, e mam wsparcie i zachêtê ze strony lekarza, który powiedzia³, e mogê wykonywaæ wszystkie æwiczenia jakie chcê, ale muszê uwa aæ, eby nie doznaæ z³amañ czy uszkodzeñ trudnych do wyleczenia w moim wieku. Wobec tego, po pomyœlnym przejœciu kontrolnych badañ kardiologicznych, odwa y³am siê wzi¹æ udzia³ w trzech biegach maratoñskich! Badania wykaza³y, e moja osteoporoza i osteopenia w lêdÿwiowej czêœci krêgos³upa poprawi³y siê w olbrzymim stopniu. W chwili obecnej cieszê siê dobrym zdrowiem psychicznym, mam olbrzymi¹ energiê i jestem stabilna emocjonalnie i wierzê, e zawdziêczam to g³ównie aktywnoœci fizycznej. Gonul Erdinc, Turcja Æwiczenia sta³y siê czêœci¹ mojego codziennego ycia Gonul, lat 68, jest emerytowan¹ nauczycielk¹, u której rozpoznano osteoporozê w wieku 64 lat. Po tym jak cierpia³a na nawracaj¹ce bóle i zauwa y³a, e coraz bardziej siê garbi, Gonul uda³a siê do lekarza. Badanie densytometryczne wykaza³o, e ma osteoporozê. Chocia lekarz wczeœniej przepisa³ jej leki, Gonul nie za ywa³a ich regularnie i nawet ca³kowicie przerwa³a leczenie na kilka lat. Potem, siedem lat temu, kiedy schyli³a siê eby przytuliæ swego wnuka, poczu³a nagle silny ból w plecach. Wróci³a do lekarza, który zdiagnozowa³ z³amanie krêgu na skutek osteoporozy. Gonul ponownie zaczê³a za ywaæ leki i po zakoñczeniu leczenia ostrej fazy z³amania, rozpoczê³a regularny program æwiczeñ gimnastycznych i chodzenia. Obecnie Gonul regularnie za ywa leki i postêpuje wedle zaleceñ lekarza. Jej program æwiczeñ sk³ada siê z æwiczeñ zwiêkszaj¹cych zakres ruchu w obrêbie szyi, æwiczeñ rozci¹gaj¹cych i wzmacniaj¹cych wszystkie miêœnie cia³a, zw³aszcza miêœnie prostowniki krêgos³upa. Ponadto, trzy dni w tygodniu, Gonul uprawia jogging. Od kiedy uprawiam te æwiczenia, czujê siê lepiej i jestem coraz bardziej aktywna, mówi Gonul. Przed rozpoczêciem programu treningowego, odczuwa³a silne bóle podczas wykonywania prac w domu czy te podczas robienia zakupów. Teraz jestem w stanie wykonaæ wszystkie prace w domu sama i pójœæ na zakupy bez odczuwania bólu. Jestem jednak ostro na. Id¹c na zakupy staram siê raczej nieœæ ma³¹, lekk¹ torbê z zakupami ni ciê k¹. Gonul uwa a, e jej regularne æwiczenia s¹ równie skuteczne, co leki niweluj¹ce ból krêgos³upa i mówi: cieszê siê, e æwiczenia sta³y siê czêœci¹ mojego codziennego ycia - zaleci³abym je ka demu.

16 14 Maureen Dunn, Kanada Nikt nie powinien pozwoliæ osteoporozie rz¹dziæ swoim yciem Maureen dowiedzia³a siê 10 lat temu, e ma osteoporozê. Upad³a i z³ama³a nadgarstek po tym jak z³odziej przewróci³ j¹, usi³uj¹c wyrwaæ torebkê. Badanie densytometryczne potwierdzi³o to, co pokaza³o nawet badanie radiologiczne - zaawansowana osteoporoza. Jako dziecko, Maureen by³a zawsze chuda i nigdy nie lubi³a mleka ani produktów mlecznych. Chocia by³a aktywna fizycznie, to jej niechêæ do produktów mlecznych trwa³a i w doros³ym yciu, a niedostateczne spo ywanie wapnia przyczyni³o siê do powstania osteoporozy w latach póÿniejszych. Przed rozpoznaniem osteoporozy, Maureen by³a zapalon¹ biegaczk¹, bardzo lubi³a biegaæ razem ze swoim mê em. Pomimo tego, e osteoporozê rozpoznano u niej w wieku 58 lat, Maureen nadal uprawia bieganie. Dziœ, byæ mo e, jest bardziej ostro na, ale bieganie nadal zajmuje istotn¹ czêœæ jej ycia. Biega kilka razy w tygodniu i æwiczy z ciê arkami co drugi dzieñ. Pije co najmniej jedn¹ szklankê mleka dziennie, spo ywa pokarmy bogate w wapñ i za ywa uzupe³niaj¹cy wapñ z witamin¹ D. Maureen uwielbia podró e i w³aœnie powróci³a z piêciotygodniowej wycieczki do Toskanii we W³oszech, gdzie wspiê³a siê po 463 schodach na szczyt s³ynnego Duomo we Florencji. G³êboko wierzê, e mój aktywny tryb ycia pomaga mi pokonaæ fizyczny problem zwi¹zany z osteoporoz¹, mówi Maureen. Nikt nie powinien pozwoliæ osteoporozie rz¹dziæ swoim yciem Maureen ma nadziejê zachêciæ i zmotywowaæ innych, aby w³¹czyli æwiczenia fizyczne w swój program yciowy - pomimo osteoporozy w ich wieku. Jest ochotniczk¹ przy Kanadyjskim Towarzystwie Osteoporozy. Odpowiada na telefony, przez jedno popo³udnie w tygodniu. Maureen równie demonstrowa³a æwiczenia w nagraniu video (BoneSmart), wydanym przez Towarzystwo. Gdzie zdobyæ dodatkowe informacje na temat osteoporozy? Ulotki informacyjne: Nr 1 Jak radziæ sobie z bólem Sposoby zwalczania chronicznego bólu Nr 2 Wapñ Wa ny pierwiastek dla zdrowia Koœci Nr 3 Aktywnoœæ fizyczna Rola æwiczeñ w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy Nr 4 Jak mocne s¹ Twoje koœci? Ocena ryzyka i testy na utratê koœci Nr 5 Uzupe³nienie wapnia Jeœli nie mo esz otrzymaæ go wystarczaj¹co z po ywieniem Nr 6 Mê czyÿni i osteoporoza Choroba nie tylko kobiet Nr 7 Wtórna osteoporoza Leki, które powoduj¹ utratê masy kostnej Nr 8 Terapia hormonalna" Rola terapii hormonalnej w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy Nr 9 Bisfosfoniany Leki stosowane przy osteoporozie. W serii raportów Zainwestuj w swoje koœci ukaza³y siê: Osteoporoza u mê czyzn Ruszaæ siê lub traciæ! W przygotowaniu: Rozwój koœci u dzieci i m³odzie y Osteoporoza w miejscu pracy Jakoœæ ycia Materia³y opracowane przez Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej koœci z Koniecznoœci "STENKO" Nasz adres: ul. Syrokomli Warszawa tel: (22) fax: (22) Od 20 paÿdziernika 2005 zapraszamy na stronê internetow¹:

17 15 Przytoczone badania 1. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA (1997) World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int 7: Cooper C, Campion G, Melton LJ, 3rd (1992) Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 2: Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 7: Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, J Bone Miner Res 7: Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. (2001) Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. J Am Med Assoc 285: Lips P, Invest in Your Bones: Quality of Life. International Osteoporosis Foundation Melton LJ, 3rd, Atkinson EJ, O'Connor MK, et al. (1998) Bone density and fracture risk in men. J Bone Miner Res 13: Melton LJ, 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, et al. (1992) Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 7: Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. (2000) Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int 11: Khan K, McKay HA, Haapasalo H, Bennell KL, Forwood MR, Kannus P, Wark JD. (2000) Does childhood and adolescence provide a unique opportunity for exercise to strengthen the skeleton? J Sci Med Sport. 3(2): Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Heinonen OJ, et al. (2004) Influence of physical activity and vitamin D on bone mineral gain among peripubertal Finnish girls: a 3-year prospective study. Osteoporos Int 15(Suppl.1):S13-S Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, Collins DA, Hodgson SF. (2002) Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year followup of postmenopausal women. Bone 30: Image from International Osteoporosis Foundation and European Society of Musculoskeletal Radiology vertebral fracture initiative resource document 18. Sinaki M. (2003) Critical appraisal of physical rehabilitation measures after osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int 14: National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 21, developed by the National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, Nov Wolff SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Zu T for the Atlanta FICSIT Group. (1996) Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of tai chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 44: Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW for the ASBMR Working Group on Musculoskeletal Rehabilitation. (2004) Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res 19: Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. (1998) Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int 8: Begerow B, Pfeifer M, Pospeschill M, Scholz M, Schlotthauer T, Lazarescu A, Pollaehne W, Minne HW. (1999) Time since vertebral fracture: an important variable concerning quality of life in patients with postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 10: Hauer K, Specht N, Schuler M, Bartsch P, Oster P. (2002) Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age Ageing 31: Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. (2004) Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women. Arch Intern Med 164: move.it.or.lose.it.rz :41 Uhr Seite Bonjour P. Invest in Your Bones: How diet, lifestyles and genetics affect bone development in young people. International Osteoporosis Foundation Bass S, Pearce G, Bradney M, Hendrich E, Delmas PD, Harding A, Seeman E. (1998) Exercise before puberty may confer residual benefits in bone density in adulthood: studies in active prepubertal and retired female gymnasts. J Bone Miner Res 13: Janz KF, et al. (2004) Everyday activity predicts bone geometry in children: The Iowa bone development study. Med Sci Sports Exerc 36: Vico L, Collet P, Guignandon A, Lafage-Proust MH, Thomas T, Rehaillia M, Alexandre C. (2000) Effects of long-term microgravity exposure on cancellous and cortical weight-bearing bones of cosmonauts. Lancet 355:

18 16 Czy jesteœ jedn¹ z trzech kobiet lub jednym z piêciu mê czyzn po 50 roku ycia, których dotknie osteoporoza? Osteoporoza os³abia koœci. Prowadzi do powa nego kalectwa. Bywa tragiczna. Osteoporoza mo e byæ wczeœnie zdiagnozowana. Mo e byæ leczona Czy jesteœcie zagro eni osteoporoz¹? MINUTOWY TEST RYZYKA OSTEOPOROZY 1. Jedno z rodziców z³ama³o biodro podczas lekkiego uderzenia lub upadku? tak nie 2. Dozna³am/em z³amania przedramienia lub biodra podczas lekkiego uderzenia lub upadku tak nie 3. Przyjmowa³am/em sterydy d³u ej ni 3 miesi¹ce tak nie 4. Utraci³am/em wiêcej ni 3 cm wzrostu tak nie 5. Nadu ywam alkoholu tak nie 6. Palê wiêcej ni 20 papierosów dziennie tak nie 7. Cierpiê na biegunkê(spowodowan¹ celiakli¹ lub chorob¹ Chrona) tak nie 8. Kobiety: Menopauza przypad³a przed 45 rokiem ycia tak nie 9. Nie mia³am okresu przez 12 miesiêcy lub d³u ej z powodu innego ni ci¹ a tak nie 10. Mê czyÿni: Cierpia³em na impotencjê, brak popêdu p³ciowego lub inne choroby, zwi¹zane z niskim poziomem testosteronu? tak nie Je eli odpowiedzia³aœ/eœ tak na jedno z powy szych pytañ nie znaczy to, e masz osteoporozê. Diagnoza mo e byæ postawiona tylko przez lekarza na podstawie m. in. badania gêstoœci koœci (BMD). Radzimy, abyœ wynik powy szego testu przedstawi³ lekarzowi, który zdecyduje czy potrzebne bêd¹ badania diagnostyczne. Dobr¹ informacj¹ jest to, i osteoporoza mo e byæ ³atwo zdiagnozowana i leczona. Zwróæ siê do lokalnego stowarzyszenia, dzia³aj¹cego na rzecz walki z osteoporoz¹. Mo esz siê z nim skontaktowaæ m.in. poprzez stronê:

19 Gdyby wiêcej ludzi by³o przekonanych do dba³oœci o w³asne zdrowie, moglibyœmy w znacznym stopniu ograniczyæ zagro enie osteoporoz¹. IOF zachêca wszystkich do wziêcia odpowiedzialnoœci za zdrowie swoich koœci. Podoba mi siê ten rodzaj praktycznego i œwiadomego podejœcia. Nie jesteœmy ofiarami choroby, jesteœmy za ni¹ odpowiedzialni. Jej Wysokoœæ Królowa Jordanii Rania, Patronka IOF, IOF jest miêdzynarodow¹ organizacj¹ pozarz¹dow¹, reprezentuj¹c¹ œwiatowe przymierze stowarzyszeñ pacjentów, medycznych towarzystw naukowo-badawczych, badaczy, stowarzyszeñ pracowników ochrony zdrowia i przemys³u medycznego. IOF wspó³pracuje z organizacjami cz³onkowskimi i innymi organizacjami na œwiecie na rzecz podnoszenia œwiadomoœci, wczesnej profilaktyki oraz w³aœciwej diagnostyki i leczenia osteoporozy. Mimo, i osteoporoza dotyka milionów ludzi, œwiadomoœæ choroby jest bardzo niska, lekarze czêsto nie rozpoznaj¹ jej, aparatura diagnostyczna jest czêsto niedostêpna lub niedostatecznie wykorzystana, a leczenie nie zawsze jest dostêpne dla tych, którzy tego wymagaj¹ w celu unikniêcia pierwszych z³amañ. Od roku 1999 liczba cz³onków IOF podwoi³a siê, co odzwierciedla wzrost miêdzynarodowego zaniepokojenia tym powa nym problemem zdrowotnym. Rodzinê IOF stanowi 179 stowarzyszeñ cz³onkowskich z 80 krajów i regionów ca³ego œwiata (styczeñ 2005). Credits Senior editor: Helmut Minne, MD, Chairman IOF Committee of National Societies; Clinic Der Fürstenhof, Center of Endocrinology; German Academy of the Osteological & Rheumatological Sciences Associate editor: Michael Pfeifer, MD, Institute of Clinical Osteology Gustav Pommer and Medwiss Bad Pyrmont; German Academy of the Osteological & Rheumatological Sciences Project Advisors: Gulseren Akyuz, Turkey Steven Boonen, Belgium Moira O'Brien, Ireland Outi Pohjolainen, Finland Mehrsheed Sinaki, USA Ethel Siris, USA Rene Rizzoli, Switzerland José Zanchetta, Argentina Project supervisor: Laura Misteli Project advisor: Paul Sochaczewski Writer: Tom Fagan Design: Brandcom, Basel, Switzerland In partnership with: WHO Collaborating Centers, Liege, Beligum; Geneva, Switzerland; Sheffield, UK Bone & Joint Decade International Council of Nurses European Institute of Women's Health International Alliance of Patients' Organizations European Men's Health Forum International Society of Physical and Rehabilitation Medicine

20 Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej Koœci - z Koniecznoœci STENKO ul. Syrokomli Warszawa tel: (22) fax: (22) STENKO dzia³a od 1996 r. Jest cz³onkiem IOF /International Osteoporosis Foundation/ od 2002 r. Misja: Byæ g³osem pacjentów z osteoporoz¹ i ich rodzin Cele statutowe: 1. Rozwijanie i promowanie inicjatyw, postaw i dzia³añ sprzyjaj¹cych zapobieganiu i leczeniu osteoporozy. 2. Upowszechnianie informacji dotycz¹cych eliminacji czynników ryzyka osteoporozy. 3. Popularyzacja zdrowego trybu ycia, diety i aktywnoœci fizycznej. 4. Prowadzenie nieodp³atnego poradnictwa w zakresie profilaktyki osteoporozy, receptur i dostêpnoœci zdrowej ywnoœci oraz rehabilitacji ruchowej. 5. Dzia³ania, maj¹ce na celu integracjê i reintegracjê spo³eczn¹ osób dotkniêtych osteoporoz¹. 6. Prowadzenie szkoleñ i warsztatów maj¹cych na celu aktywizacjê osób dotkniêtych osteoporoz¹ jako organizatorów i animatorów przyjacielskich grup wsparcia. Wersja polska: Konsultacja merytoryczna: doc. dr hab. n. med. Krystyna Ksiê polska-or³owska, Kierownik Zak³adu Rehabilitacji Instytutu Reumatologii w Warszawie Redakcja: Iwona Drozdowska-Rusinowicz Wydano dziêki:

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

MIĘDZYNARODOWY KWESTIONARIUSZ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

MIĘDZYNARODOWY KWESTIONARIUSZ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ MIĘDZYNARODOWY KWESTIONARIUSZ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Chcielibyśmy uzyskać dane o rodzajach aktywności fizycznej będącej składnikiem życia codziennego. Pytania dotyczą Państwa aktywności fizycznej w ciągu

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Agnieszka Kwiatkowska II rok USM Proces starzenia Spadek beztłuszczowej masy ciała, wzrost procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, Spadek siły mięśniowej,

Bardziej szczegółowo

Trening progresywny. Trening wzmacniaj¹cy i utrzymuj¹cy miêœnie w dobrej kondycji odzyskiwanie formy. Osi¹ganie wyników sportowych i kulturystycznych

Trening progresywny. Trening wzmacniaj¹cy i utrzymuj¹cy miêœnie w dobrej kondycji odzyskiwanie formy. Osi¹ganie wyników sportowych i kulturystycznych Trening progresywny Trening progresywny sk³ada siê z trzynastu etapów. Systematycznie pokonuj¹c kolejne poziomy trudnoœci, bêdziesz osi¹ga³ widoczne rezultaty sportowe i zaobserwujesz sta³¹ poprawê wygl¹du

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

ErecAid system LECZENIE IMPOTENCJI. Metod¹ terapii pró niowej

ErecAid system LECZENIE IMPOTENCJI. Metod¹ terapii pró niowej LECZENIE IMPOTENCJI Metod¹ terapii pró niowej ErecAid system W LECZENIU IMPOTENCJI: Ocze kujemy wyników Lekarze najczêœciej zalecaj¹ swoim pacjentom stosowanie terapii pró niowej...... usatysfakcjonowaliœmy

Bardziej szczegółowo

ODPOCZYWAJ ZDROWO I ŚWIADOMIE!

ODPOCZYWAJ ZDROWO I ŚWIADOMIE! ZDROWO I ŚWIADOMIE! Stowarzyszenie Jeździeckie Osób Niepełnosprawnych HIPPOLAND 04-369 Warszawa, ul. Kickiego 2 lok. U2 tel./fax: 22 671 51 77 e-mail: hippoland@hippoland.pl www.hippoland.pl NIP: 113-22-58-003,

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym

Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym Województwa Wielkopolskiego Nr 127 13535 2351 UCHWA A Nr XVIII/152/08 RADY POWIATU GOSTYÑSKIEGO z dnia 26 czerwca 2008 r. w sprawie: zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i cofania oraz wysokoœci stypendiów

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA

NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA KARTA SERWISOWA NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA Gratulujemy! Dokonali Pañstwo œwietnego wyboru: nowoczesne drewniane okna s¹ ekologiczne, a tak e optymalne pod wzglêdem ekonomicznym. Nale ¹ do najwa niejszych elementów

Bardziej szczegółowo

skąd pochodzi Nasz Kurczak

skąd pochodzi Nasz Kurczak Nasz Kurczak to mięso pochodzące od sprawdzonych dostawców. W większości to odbiorcy pasz marki Wipasz - znamy ich hodowle, wspieramy wiedzą, szkolimy. 1 Wiemy skąd pochodzi Nasz Kurczak Kontrolujemy jakość

Bardziej szczegółowo

Egzemplarz bezp³atny.pl.aids.gov www ISBN 978-83-87068-37-0 Warszawa 2013

Egzemplarz bezp³atny.pl.aids.gov www ISBN 978-83-87068-37-0 Warszawa 2013 www.aids.gov.pl Totalny luz bez szko³y i rodziców. Jest to tak e okres sprzyjaj¹cy zawieraniu nowych, nie zawsze przemyœlanych znajomoœci. Jest bardzo prawdopodobne, e wœród osób, które spotkasz, bêd¹

Bardziej szczegółowo

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego

Bardziej szczegółowo

Miasto Żagań. Lokalny program wsparcia środowiskowego osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Żagań 2013 rok

Miasto Żagań. Lokalny program wsparcia środowiskowego osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Żagań 2013 rok Załącznik do Uchwały Nr XXXVI/23/2013 z dnia 12 marca 2013 r. Miasto Żagań Lokalny program wsparcia środowiskowego osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych Żagań 2013 rok I. CZĘŚĆ OGÓLNA Opis problemu

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Pajączek 1. na proste plecy. medpatent.com.pl. Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz.

Pajączek 1. na proste plecy. medpatent.com.pl. Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz. Pajączek 1 na proste plecy Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz. Kup Pajączka na stronie medpatent.com.pl lub w dobrych sklepach medycznych. Pajączek

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy ogólne : Rozdział II

Rozdział I Przepisy ogólne : Rozdział II Załącznik Nr 3 do Regulaminu Pracy Zespołu Szkół Nr 2 im. Stanisława Konarskiego w Bochni Zatrudnienie młodocianych Na podstawie Art. 190-206 ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy Dz. U. Nr 21, poz.

Bardziej szczegółowo

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu P O L S K A instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu created & made in Germany Opis produktu Zestaw do

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku

U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok. Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

OBSZAR BADAŃ ROK 2000 ROK 2005 ZMIANY

OBSZAR BADAŃ ROK 2000 ROK 2005 ZMIANY Prezydent Miasta Legionowo zamówił badania dotyczące postaw młodzieży legionowskiej wobec uzależnień. Koordynatorem tego projektu jest Referat Zdrowia Publicznego i Spraw Społecznych. Badań dokonała Pracownia

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013 Zawód: technik masa ysta Symbol cyfrowy zawodu: 322[12] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpocz cia egzaminu 322[12]-01-132 Czas trwania egzaminu: 240 minut ARKUSZ

Bardziej szczegółowo

Adaptacja do ycia na dializie i zwiêkszanie stopnia niezale noœci pacjenta

Adaptacja do ycia na dializie i zwiêkszanie stopnia niezale noœci pacjenta Adaptacja do ycia na dializie i zwiêkszanie stopnia niezale noœci pacjenta ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Wprowadzenie Omówiliœmy ju wiele ró nych aspektów ycia, które wymagaj¹ dostosowania w okresie

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r.

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Tczew. w sprawie wprowadzenia zasad utrzymania placów zabaw stanowiących własność Gminy Na podstawie art.30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne

Bardziej szczegółowo

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka?

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka? Lepsze samopoczucie to lepsze oceny Jaka jest korzyść dla dziecka? Gdy dziecko przebywa w szkole, warunki nauki znacząco wpływają na jego samopoczucie i skuteczność przyswajania wiedzy. Uczenie się może

Bardziej szczegółowo

Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak

Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak 1 Wyniki badań ankietowych nt.,,bezpieczeństwa uczniów w szkole przeprowadzone wśród pierwszoklasistów Zespołu Szkól Technicznych w Mielcu w roku szkolnym 2007/2008 Celem ankiety było zdiagnozowanie stanu

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201 INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Aktywność fizyczna glukometr glukometr glukometr glukometr glukometr skrocona 8 str broszura aktywnosc fizyczna.indd 1 2013-05-09 14:12:46 AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Bardziej szczegółowo

Fed musi zwiększać dług

Fed musi zwiększać dług Fed musi zwiększać dług Autor: Chris Martenson Źródło: mises.org Tłumaczenie: Paweł Misztal Fed robi, co tylko może w celu doprowadzenia do wzrostu kredytu (to znaczy długu), abyśmy mogli powrócić do tego,

Bardziej szczegółowo

Biegi dla dzieci i młodzieży w ramach 2 Zambrowskiego Biegu Ulicznego

Biegi dla dzieci i młodzieży w ramach 2 Zambrowskiego Biegu Ulicznego REGULAMIN Biegi dla dzieci i młodzieży w ramach 2 Zambrowskiego Biegu Ulicznego 1 maja 2016 roku ORGANIZATOR Organizatorem imprezy Biegi dla dzieci w ramach 2 Zambrowskiego Biegu Ulicznego, zwanej dalej

Bardziej szczegółowo

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu. Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

*** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: ***

*** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: *** *** Przeczytaj najpierw, ponieważ to WAŻNE: Niniejszy materiał możesz dowolnie wykorzystywać. Możesz rozdawać go na swoim blogu, liście adresowej, gdzie tylko chcesz za darmo lub możesz go dołączyć, jako

Bardziej szczegółowo

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis)

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) Łokieć golfisty - (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) Zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku

Bardziej szczegółowo

Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym.

Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym. Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym. W nowoczesnym podejściu do edukacji zdrowotnej, zwłaszcza dzięki rozwojowi nauk medycznych, w tym higieny,

Bardziej szczegółowo

Witamy w przedszkolu

Witamy w przedszkolu Witamy w przedszkolu Wydanie: Biuro Szkolne Hafnarfjarðar 2005 Strandgötu 31 220 Hafnarfjörður tel: 555-5800 Fax: 585-5809 Adres internetowy: skolaskr@hafnarfjordur.is Zdjecia: Dzieci w przedszkolu Alfasteini

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja V

DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja V DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja V Inflacja (CPI, PPI) Wszelkie prawa zastrze one. Kopiowanie i rozpowszechnianie ca ci lub fragmentu niniejszej publikacji w

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

Wytyczne Województwa Wielkopolskiego

Wytyczne Województwa Wielkopolskiego 5. Wytyczne Województwa Wielkopolskiego Projekt wspó³finansowany przez Uniê Europejsk¹ z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Bud etu Pañstwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Gaz łupkowy w województwie pomorskim

Gaz łupkowy w województwie pomorskim Gaz łupkowy w województwie pomorskim 1 Prezentacja wyników badania Samorządów, partnerów Samorządu Województwa Pomorskiego oraz koncesjonariuszy Charakterystyka grup 2 18% 82% Samorządy Partnerzy SWP n=63

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Twierdzenie Bayesa Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Niniejszy skrypt ma na celu usystematyzowanie i uporządkowanie podstawowej wiedzy na temat twierdzenia Bayesa i jego zastosowaniu

Bardziej szczegółowo

ANALIZA ANKIET DIAGNOZUJĄCYCH PROBLEMY PRIORYTETOWE WYMAGAJĄCE DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH

ANALIZA ANKIET DIAGNOZUJĄCYCH PROBLEMY PRIORYTETOWE WYMAGAJĄCE DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH ANALIZA ANKIET DIAGNOZUJĄCYCH PROBLEMY PRIORYTETOWE WYMAGAJĄCE DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH Ankiety zostały przeprowadzone we wrześniu 2014 roku. W badaniach brało udział 108 uczniów, 60 rodziców, 9 nauczycieli

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016 Załącznik do uchwały Rady Miejskiej w Lipianach Nr XIII/104/2015 z dnia 29.12.2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY

Bardziej szczegółowo

Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych

Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych Badania naukowe potwierdzają, że wierność w związku została uznana jako jedna z najważniejszych cech naszej drugiej połówki. Jednym z większych ciosów jaki może nas spotkać w związku z dugą osobą jest

Bardziej szczegółowo

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach

REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach Rozdział I Cele, kompetencje i zadania rady rodziców. 1. Rada rodziców jest kolegialnym organem szkoły. 2. Rada rodziców reprezentuje ogół rodziców

Bardziej szczegółowo

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji?

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? 2 Osiągnięcie i utrzymanie wskaźników Wygenerowany przychód Zakaz podwójnego finansowania Trwałość projektu Kontrola po zakończeniu realizacji projektu

Bardziej szczegółowo

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów. Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji.

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Program dofinansowany przez Ministerstwo Sportu i Turystyki ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej w ramach programu Sport Wszystkich Dzieci

Program dofinansowany przez Ministerstwo Sportu i Turystyki ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej w ramach programu Sport Wszystkich Dzieci Komunikat organizacyjny dot. działania szkółek kolarskich w ramach programu Narodowy Projekt Rozwoju Kolarstwa, poziom pierwszy Upowszechnianie sportu w szkółkach kolarskich - Edycja 2016 Program dofinansowany

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczy zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej 30 000 euro.

Zapytanie ofertowe dotyczy zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej 30 000 euro. Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na Świadczenie usług w zakresie ochrony na terenie Pałacu Młodzieży w Warszawie w 2015 roku Zapytanie ofertowe dotyczy zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej

Bardziej szczegółowo