Dyrektor. I - Dane osobowe kandydata i rodziców 2. miejscowość. nr domu/mieszkania. miejscowość. nr domu/mieszkania

Transkrypt

1 .. Imię i nazwisko rodzica Adres do korespondencji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola innej formy wychowania przedszkolnego do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej Tabelę należy wypełnić komputerowo czytelnie literami drukowanymi. Imię/imiona i nazwisko 2. Data urodzenia PESEL W przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość I - Dane osobowe i rodziców 2 Imię/imiona i nazwiska rodziców 3 4 kod pocztowy kod pocztowy Zgodnie z Art. 20a ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. 2 Zgodnie z Art. 20t ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie -7 tabeli, natomiast dane w punkcie 8 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie -7 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 8, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z Art. 3 pkt 0 ustawy o systemie oświaty, pod pojęciem rodziców, należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. 4 Zgodnie z Art. 20c ust. ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 kod pocztowy 7. telefon do kontaktu 8. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają adres poczty elektronicznej telefon do kontaktu adres poczty elektronicznej II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 5 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 6. Pierwszy wybór. 2. Drugi wybór.. Trzeci wybór Deklarowany dzienny czas pobytu w przedszkolu/ innej formie wychowania przedszkolnego/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej od dnia..... w godzinach: od... do... 5 Zgodnie z Art. 20za ust. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego albo szkół. 6 Zgodnie z Art. 20t ust. pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych innych formach wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

3 III Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty 7 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak x L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak *) Nie *) Wielodzietność 8 rodziny jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne 0 wychowywanie w rodzinie Objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie 9 o wielodzietności rodziny. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72 z późn. zm.). zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72 z późn. zm.). zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenia o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72 z późn. zm.). zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności o stopniu niepełnosprawności orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72 z późn. zm.). Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód separację akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodną z ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu. rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 205 r. poz. 332 z późn. zm.). Do wniosku dołączam dokumenty 2 potwierdzające spełnienie kryterium wymienionego w punkcie:. 7 Zgodnie z Art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż liczba wolnych miejsc, na pierwszym etapie postepowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 8 Zgodnie z Art. 20b pkt ustawy o systemie oświaty definicja wielodzietności rodziny, oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 9 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty Oświadczenie musi zawierać klauzulę o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za założenie fałszywego oświadczenia. 0 Zgodnie z Art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka pr zez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dzieci (patrz pkt 0). 2 Zgodnie z Art. 20t ust. 2 pkt ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.

4 IV Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący 3 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak x Wartość L.p. Kryterium kryterium w punktach Kandydat w danym roku kalendarzowym. podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego kończy 5 5 lat 4 lata. 2. Rodzice/ opiekunowie prawni rodzic samotnie wychowujący dziecko wykonują pracę na podstawie umowy o pracę umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne pozarolniczą działalność gospodarczą. Kandydat posiada rodzeństwo kontynuujące edukację w tym przedszkolu/innej formie wychowania przedszkolnego/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/szkole. Wraz z wnioskiem o przyjęcie wpłynął wniosek/ zgłoszenie o przyjęcie jego rodzeństwa do: - tego przedszkola, - oddziału przedszkolnego w tej szkole, - innej formy wychowania przedszkolnego przy tej szkole, - szkoły w tym zespole szkół. Rodzic/opiekun prawny jest płatnikiem podatku od osób fizycznych na rzecz Gminy Goleniów. Przeciętny miesięczny dochód, o którym mowa w art. 20c ust. 9, z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, na osobę w rodzinie : a) w przypadku dochodu w wysokości mniejszej równej 00% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 205 r. poz. 4 z późn. zm.), Dokument potwierdzający spełnianie kryterium wniosek o przyjęcie do przedszkola/ innej formy wychowania przedszkolnego/ oddziału przedszkolnego w szkole pisemne oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego księga uczniów dziennik zajęć oddziału przedszkolnego / przedszkola / innej formy wychowania przedszkolnego wniosek zgłoszenie o przyjęcie rodzeństwa kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego prezentatą urzędu skarbowego, w którym zostało złożone zeznanie, zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające fakt złożenia zeznania o wysokości osiągniętego dochodu (poniesionej straty), urzędowe poświadczenie odbioru wydane przez elektroniczną skrzynkę podawczą systemu teleinformatycznego administracji podatkowej (UPO), zaświadczenie z UGiM w Goleniowie, że jest podatnikiem podatku rolnego pisemne oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego Tak *) Nie *) 3 Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego jeżeli po zakończeniu tego etapu dana jednostka nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.

5 b) w przypadku dochodu w wysokości przekraczającej 00% kwoty, o której mowa w lit. a, liczbę punktów oblicza się dzieląc tę kwotę przez dochód na osobę w rodzinie, punkty ustala się z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania mniej niż 26 Do wniosku dołączam dokumenty 4 potwierdzające spełnienie kryterium wymienionego w punkcie:. Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 205 r. poz. 256 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania przedszkolnego wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 205 poz. 235 z późn. zm.) data czytelny podpis rodzica 4 Zgodnie z Art. 20c ust. 4 i 5 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.