WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Transkrypt

1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych PREZYDENT MIASTA KATOWICE Data wpływu/nr wniosku Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 7, 40-0 KATOWICE CZĘŚĆ I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA.. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO ) RODZIC, OPIEKUN PRAWNY.), OPIEKUN FAKTYCZNY.) (odpowiednie podkreślić) PESEL* ) OBYWATELSTWO TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego) ) MIEJSCE ZAMIESZKANIA *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... DANE DRUGIEGO RODZICA IMIĘ I NAZWISKO ) PESEL* ) ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA NA (aktualnego lub ostatniego) ) OBYWATELSTWO MIEJSCE ZAMIESZKANIA *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) dowód osobisty lub karta pobytu.) orzeczenie sądu ustanawiające opiekuna prawnego.) informacja sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka ) dokument potwierdzający zameldowanie stałe (aktualne lub ostatnie) ) akt urodzenia dziecka/ci 4) zaświadczenie o pozostawaniu pod opieką medyczną nie później niż, od 0 tyg ciąży do porodu (nie dotyczy: opiekunów prawnych i faktycznych dziecka). WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA NA NASTĘPUJĄCE DZIECI: Imię i nazwisko dziecka Numer PESEL*) Data urodzenia

2 . Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 5 lat, a także dziecka, które ukończyło 5. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: Imię i nazwisko PESEL*) Stopień pokrewieństwa Wnioskodawca 4 5 Współmałżonek /rodzic dziecka/ci wspólnie wychowujący dziecko/ci Dzieci, które uzyskały pełnoletność przed lub w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy Pozostałe dzieci 9 0 *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) zaświadczenia z właściwego urzędu skarbowego albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 7, 0b, 0c i 0e ustawy z dnia 6 lipca 99 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowych (zaświadczenia/oświadczenia powinny być wypełnione dla każdej osoby indywidualnie); ) oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; ) zaświadczenia albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne; 4) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 5) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 6) umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej; 7) umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną. 4. Inne dane 4.. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *).zł...gr. *) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu, zasądzającego alimenty na rzecz osób poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób poza rodziny; ) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów.

3 Uzyskanie dochodu po roku bazowym Uzyskanie dochodu w roku bazowym 4.. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła /nie nastąpiła **) utrata dochodu***). **) niepotrzebne skreślić IMIĘ I NAZWISKO osoby, która utraciła dochód Przyczyna utraty dochodu ***) wpisać jedną z poniższych możliwości Należy dostarczyć dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu. ***) Utrata dochodu - zgodnie z art. pkt ustawy z dnia 8 listopada 00 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 006 r. Nr 9, poz. 99, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, oznacza utratę dochodu spowodowaną: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także f) emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, g) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, h) utratą zasiłku chorobowego, i) świadczenia rehabilitacyjnego lub j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, k) utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. 4.. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło /nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu****). **) niepotrzebne skreślić IMIĘ I NAZWISKO osoby, która uzyskała dochód w/po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (roku bazowym) Data i przyczyna uzyskania dochodu ****) wpisać jedną z poniższych możliwości Informacja o dokumentach koniecznych do dostarczenia W przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy: dokument określający wysokość dochodu uzyskanego(np. PIT) oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany(np. umowa o pracę, zaświadczenie pracodawcy). W przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy: dokument określający wysokość dochodu uzyskanego z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. ****) Uzyskanie dochodu - zgodnie z art. pkt 4 ustawy z dnia 8 listopada 00 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 006 r. Nr 9, poz. 99, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także f) emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, g) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, h) uzyskaniem zasiłku chorobowego, i) świadczenia rehabilitacyjnego lub j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.... (data, podpis osoby ubiegającej się)

4 CZĘŚĆ II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:... (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje: )obywatelom polskim, )cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 5 ust. pkt ustawy z dnia czerwca 00 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 0 r. Nr 64, poz. 57 oraz z 0 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. ust. i ustawy). 4

5 Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 8. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 0. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się odpowiednio. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ - odpowiednie zakreślić BANKOWE KONTO Imię, nazwisko, PESEL OSOBISTE właściciela konta: KARTA Imię, nazwisko PRZEDPŁACONA właściciela karty: PRZEKAZ POCZTOWY INFORMACJA! ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI, JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY, ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU ŚWIADCZENIOBIORCY MOGĄ BYĆ WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE. WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU. PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Spełniając obowiązek wynikający z art. 4 ust. ustawy z dnia 9 sierpnia 997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00r. nr 0, poz. 96 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą 40-0 Katowice ul. Jagiellońska 7, jako administrator danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych, zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania świadczeń rodzinnych. Pozyskane dane nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 8 listopada 00r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 006r. nr 9, poz. 99 z późn. zm.) POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW. Data, podpis, pieczątka pracownika DPI 5

6 Brakujące dokumenty dostarczono w terminie: Tak Nie Częściowo Data Pieczątka, podpis pracownika DPI Podpis wnioskodawcy. Wezwanie- Informacja. Wezwanie. Wezwanie Data przekazania wniosku Potwierdzam zgodność danych z wniosku z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami.... (data, pieczątka, Podpis pracownika DRA) 6