WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia Wnioskodawca

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia Wnioskodawca DANE WNIOSKODAWCY DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Cel pożyczki: Kwota: PLN Kwota słownie: Data spłaty pierwszej raty: D D M M R R R R Okres w miesiącach: Wnioskuję także o przyznanie LPP w kwocie: Forma wypłaty: Kasa Przekaz pocztowy na adres stałego zameldowania/korespondencyjny* przelew na konto nr Forma spłaty: transfer spłata z rachunku IKS Forma zasilenia rachunku: kasa przelew polecenie zapłaty DANE OSOBOWE Kobieta Mężczyzna Data urodzenia: D D M M R R R R Miejsce urodzenia: PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: Ważność dowodu osobistego: dokument ważny do: D D M M R R R R bezterminowo Inny dokument tożsamości: Książeczka ubezpieczeniowa Książeczka wojskowa Legitymacja szkolna Paszport Prawo jazdy Ważność innego dok. tożsamości: bezterminowo dokument ważny do:

2 Inny D D M M R R R R Stan cywilny: Wykształcenie: Mężatka/Żonaty Panna/Kawaler Podstawowe Zawodowe Rozwiedziona/y Separacja sądowa Średnie Policealne Wdowa/Wdowiec Wolny związek Wyższe zawodowe Wyższe magisterskie Rozdzielność majątkowa: tak nie Stosunek do służby wojskowej: Rodzaj zajmowanej uregulowany 1 Gospodarstwo domowe: nieruchomości: nieuregulowany Ilość osób w gosp. domowym 2 Dom nie dotyczy Ilość osób na utrzymaniu Mieszkanie Kwota na miesięczne utrzymanie: (z wyłączeniem zobowiązań) Dochody gosp. domowego: Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości: PLN Własnościowe Służbowe PLN Spółdzielcze własnościowe U rodziny PLN Spółdzielcze lokatorskie powyżej 5000 PLN Umowa najmu/inna cywilno-praw. Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny) DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania/ zamieszkania*: Inne Ulica: Nr domu Nr mieszkania Województwo: Kod: Miasto: Adres korespondencyjny: Taki sam jak adres stały Inny niż adres stały: Ulica: Nr domu Nr mieszkania Województwo: Kod: Miasto: Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy) DANE O ZATRUDNIENIU Źródło dochodu:

3 Umowa o pracę na czas określony - do dnia D D M M R R R R Umowa o pracę na czas nieokreślony Pracownik kontraktowy Działalność gospodarcza Rolnik Emerytura Wolny zawód Renta Zasiłek przedemerytalny Inne Forma prowadzonej działalności 3 osoba fizyczna spółka cywilna Forma opodatkowania 3 karta podatkowa Oficjalna nazwa firmy: Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów ryczałt ewidencjonowany księga przychodów i rozchodów Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym: księgi rachunkowe 1 Przeniesiony do rezerwy, nie podlega obowiązkowi służby wojskowej, kat. D lub E 2 Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie. 3 Uzupełnić tylko w przypadku. gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód Jest to firma : Firma zatrudnia: Branża: państwowa do 3 osób osób Bankowość/Finanse Dyrektor/Menager prywatna 4-10 osób osób Reklama/Marketing Agent ubezpieczeniowy spółdzielnia osób pow. 100 osób Ubezpieczenia Przedsiębiorca Służba zdrowia Służba mundurowa Staż pracy ogółem: Przemysł Handlowiec Dochód netto: Handel Inżynier (średnia z ostatnich 3 miesięcy): Administracja Nauczyciel Szkolnictwo Farmaceuta Budownictwo Rolnik Rolnictwo Prawnik Usługi Księgowy

4 DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA Inne Weterynarz Źródło dochodu: Architekt czasowe - do dnia D D M M R R R R Lekarz stałe Bankowiec Dochód netto: (średnia z ostatnich 3 miesięcy): Pracownik umysłowy Pracownik fizyczny MAJĄTEK RODZAJ OPIS WARTOŚĆ RYNKOWA OBCIĄŻENIA (nieruchomość, samochód, lokata, (rodzaj nieruchomości, adres, marka (kwota, tytuł - zastaw, hipoteka, papiery wartościowe, udziały, polisa i rocznik samochodu itp) przewłaszczenie itp) na życie, inne) ZOBOWIĄZANIA RODZAJ GDZIE SALDO RATA MIESIĘCZNA CZY DO SPŁATY Z ZADŁUŻENIA (kredyt, karta kredytowa, linia (nazwa banku lub innej WNIOSKOWANEJ KWOTY pożyczkowa, debet, alimenty) instytucji) tak nie ZABEZPIECZENIA Propozycja zabezpieczenia: Weksel Hipoteka Przewłaszczenie Umowa ubezpieczenia Poręczenie Zastaw Inne DANE PORĘCZYCIELA

5 DANE PORĘCZYCIELA DANE PORĘCZYCIELA Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne: tak nie Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych: tak nie Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej wypłaty. Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat.

6 W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy).ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości. Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Plac Bankowy 2 oraz za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową z siedzibą w... moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową. Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu kontaktowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych przez. oraz inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). *niepotrzebne skreślić Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.... data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy.. data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek Na podstawie danych zawartych we wniosku pożyczkowym oraz deklaracji poręczyciela/współmałżonka wnioskodawcy/współwnioskodawcy ** SKOK.. może udzielić/zaproponować kredytobiorcy pożyczkę/kredyt w wysokości...słownie... na okres..., z zabezpieczeniem data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy. Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.... data i podpis Pracownika SKOK lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek *niepotrzebne skreślić ** Jeżeli występuje