II kierunek studiów/specjalność/... NA ROK AKAD /200...

Transkrypt

1 Nazwisko i imię... Załącznik Nr 1 do regulaminu Rok studiów... forma studiów... Kierunek studiów...specjalność... II kierunek studiów/specjalność/ AKADEMIA PODLASKA WYDZIAŁOWA KOMISJA STYPENDIALNA WYDZIAŁU... Adres stałego zamieszkania PESEL... WNIOSEK O PRZYZNANIE: STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE, STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO * NA ROK AKAD / Oświadczam, że niżej wymienione osoby pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osiągnęły ze wszystkich źródeł następujące dochody netto za rok podatkowy : L.p. Nazwisko i imię Rok urodz Stopień pokrew Miejsce zatrudnienia lub inne źródło dochodu / szkoła Dochód roczny netto student Łączny dochód roczny członków gospodarstwa domowego wyniósł Dochód miesięczny w przeliczeniu na 1 członka rodziny wyniósł Uwaga! Uczelnia zastrzega sobie prawo zwrócenia się do właściwych instytucji o sprawdzenie sytuacji materialnej wnioskodawcy w przypadku wykazania dochodów, których wysokość budzi zastrzeżenia. Oświadczenie: Oświadczam, że niniejszy wniosek składam tylko na jednym kierunku studiów. Oświadczam, że studiowałem /am/ nie studiowałem/am na kierunku... który ukończyłem /am/ w... roku z tytułem.... * do stypendium mieszkaniowego uprawnieni są wyłącznie studenci studiów stacjonarnych... podpis studenta

2 - 2 - Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że przedstawione przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku na potrzeby Wydziałowej Komisji Stypendialnej...., dnia r.... podpis studenta DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ w sprawie przyznania świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki / Dochód miesięczny na 1 członka rodziny wyniósł... zł. Przyznano:... podpis pracownika dziekanatu stypendium socjalne stypendium mieszkaniowe stypendium na wyżywienie... zł... zł... zł Nie przyznano stypendium Uzasadnienie Siedlce, dnia Przewodniczący WKS Opinia Wydziałowej Komisji Stypendialnej: DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ Przewodniczący WKS Odwoławcza Komisja Stypendialna postanawia: Podpisy członków Komisji:... Przewodniczący OKS

3 - 3 - WYJAŚNIENIA: Należy przedstawić dochody netto za okres ostatniego roku podatkowego poprzedzającego złożenie wniosku. Za dochód uważa się, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz.94, z późn. zmianami), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura ochrony Rządu, obliczane za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. nr 118, poz.1112, nr 137, poz.1304, nr 203, poz i nr 213, poz. 2081). - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i

4 - 4 prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Dochody nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych lub zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, które nie zostały wymienione w katalogu dochodów powyżej, nie są wliczane do dochodu rodziny są to np. świadczenia rodzinne (tj. zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, świadczenia opiekuńcze, w tym zasiłek pielęgnacyjny i świadczenie pielęgnacyjne), świadczenia pomocy społecznej (tj. zasiłki stałe, okresowe, celowe itd.), dopłaty bezpośrednie dla rolników w ramach Wspólnej Polityki Rolnej Unii Europejskiej, kwoty alimentów płaconych przez członków rodziny na rzecz innych osób. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE DOCHODY 1) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i pełnoletnich członków rodziny studenta w roku podatkowym poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych. Zaświadczenie to winno zawierać informację o wysokości należnego podatku, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne lub dochód netto po odliczeniu tych elementów ( Zał. 3), 2) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego albo decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, 3) oświadczenia o wysokości dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne(zał. 4),* 4) oświadczenia o wysokości dochodów niepodlegających opodatkowaniu (Zał. 5), 5) zaświadczenia właściwego urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni, 6) umowa dzierżawy w przypadku oddania części lub całości gospodarstwa rolnego w dzierżawę, 7) umowa zawarta w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną, 8) orzeczenie sądu o wysokości alimentów zasądzonych na rzecz osób w rodzinie lub kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub przekazy (przelewy) pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone, lub zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, 9) decyzja właściwego organu przyznająca zaliczkę alimentacyjną z określeniem jej wysokości, 10) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny studenta w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, 11) zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły lub szkoły wyższej rodzeństwa lub dzieci wnioskodawcy do 26 roku życia, 12) poświadczenie o zameldowaniu wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, 13) umowa najmu lokalu mieszkalnego zawierająca poświadczenie urzędu miasta o czasowym zameldowaniu, w przypadku ubiegania się o stypendium mieszkaniowe z tytułu zamieszkiwania w innym obiekcie niż dom studenta, 14) zaświadczenia z urzędu pracy w przypadku otrzymywania zasiłku przez bezrobotnych członków rodziny oraz studenta, jeśli jest on studentem studiów niestacjonarnych, 15) inne dokumenty konieczne do ustalenia dochodu.

5 UWAGA: wzory odpowiednich zaświadczeń i oświadczeń określają załączniki do Regulaminu ustalania i wypłacania wysokości świadczeń pomocy materialnej nr: 3, 4, 5 i 6. * deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne. Załącznik Nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów AP Z dniem 1 października 2008 r. ustala się: 1) wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie studenta uprawniającą do ubiegania się o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe - na kwotę do 500 zł; 2) wysokość stypendium socjalnego przy dochodzie miesięcznym netto na członka rodziny doktoranta: do 200 zł kwota stypendium 400 zł, od 201 zł 350 zł kwota stypendium 300 zł, od 351 zł 500 zł kwota stypendium 200 zł, 3) stypendium na wyżywienie zł miesięcznie, 4) stypendium mieszkaniowe zł miesięcznie, 5) stypendium specjalne - do 200 zł miesięcznie, 6) zapomoga - do 400 zł. Załącznik nr 2 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Akademii Podlaskiej Z dniem 1 października 2008 r. ustala się: 1) wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie studenta uprawniającą do ubiegania się o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe - na kwotę do 500 zł., 2) wysokość stypendium socjalnego przy dochodzie miesięcznym netto na członka rodziny studenta: do 200 zł - kwota stypendium 300 zł, od 201 zł zł - kwota stypendium 200 zł, od 351 zł zł - kwota stypendium 100 zł, 3) wysokość stypendium na wyżywienie - 50 zł miesięcznie, 4) wysokość stypendium mieszkaniowego - 50 zł miesięcznie, 5) wysokość stypendium specjalnego - do 200 zł miesięcznie, 6) wysokość stypendium za wyniki w sporcie zł miesięcznie. 7) wysokość zapomogi - do 500 zł. 8) wysokość stypendium za wyniki w nauce i sporcie, dla studentów uzyskujących jednocześnie osiągnięcia w nauce i sporcie ustala się jako sumę: przyznanego stypendium za wyniki w nauce i kwoty ustalonej w pkt 6 niniejszego załącznika i wypłaca jako jedno świadczenie.

6 . Załącznik nr 3 do regulaminu... miejscowość, data Nr zaświadczenia DANE PODATNIKA ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, imię data urodzenia DANE MAŁŻONKA Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, imię data urodzenia W roku podatkowym Dochód wyniósł Podatek należny wyniósł Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczane od podatku wyniosły Składki na ubezpieczenia społeczne odliczane od dochodu wyniosły (pieczęć urzędowa) (podpis)

7 ( imię i nazwisko) Załącznik nr 4 do Regulaminu OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/ am dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić właściwe) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4 wyniósł...zł...gr 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły...zł...gr 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...zł...gr 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł...zł...gr (miejscowość, data) (podpis )

8 (imię i nazwisko) Załącznik nr 5 do regulaminu rok.kierunek OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem / am dochód w wysokości...zł... gr z tytułu: * 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego **...zł zł zł zł (miejscowość, data) (podpis studenta) Potwierdzam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu Karnego ( Dz. U. Nr 128 z 1997 r., poz. 840 ), że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis studenta) * patrz wykaz dochodów str. 3 i 4 wniosku o przyznanie pomocy materialnej ** przeciętny dochód z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1ha przeliczeniowego ogłaszany jest przez Prezesa GUS nie później niż do 23 września każdego roku (zmiana ustawy o podatku rolnym).

9 ... (pieczęć urzędu gminy) Załącznik nr 6 do regulaminu... (miejscowość, data wystawienia) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan /i... zamieszkały /a... posiadał /a w roku kalendarzowym.. gospodarstwo rolne o powierzchni...ha fizycznych w tym...ha przeliczeniowych. Zaświadczenie wydaje się dla celów ubiegania się o przyznanie pomocy materialnej.... (podpis) Uwaga: Na podstawie art. 179 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. nr 164, poz.1366) dochód z gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, ze zm.).