Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie

Transkrypt

1 Fr-Po/PZN-1/1 (C) Lubin, dnia. PZN Nr wniosku... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osoby, która ukończyła 16 rok życia) Wniosek składam:* Po raz pierwszy W związku z wygaśnięciem terminu ważności poprzedniego orzeczenia 1 Mimo ważności posiadanego orzeczenia, w związku ze zmianą w stanie zdrowia 1 UWAGA: Osoba niepełnosprawna posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności wydane na czas określony może wystąpić z wnioskiem, o ponowne wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, nie wcześniej niż 30 dni przed upływem ważności posiadanego orzeczenia. Dane osoby zainteresowanej Imię (Imiona): Nazwisko: Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL Seria i numer dowodu osobistego: seria nr Adres zameldowania na pobyt stały... Adres miejsca pobytu (ponad 2 miesiące)... Adres do korespondencji... Tel.:... Dane przedstawiciela ustawowego (rodzic osoby niepełnoletniej lub ustanowiony opiekun prawny) Imię i Nazwisko:... Data i miejsce urodzenia.....pesel Dokument stwierdzający tożsamość: seria nr Adres zameldowania na pobyt stały:... Adres do korespondencji... Tel.:... Wniosek składam dla celów (właściwe podkreślić): 1. odpowiedniego zatrudnienia 2. szkolenia 3. uczestnictwa w terapii zajęciowej 4. zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 5. korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji 6. uzyskania karty parkingowej 7. korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej 8. uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego Proszę wskazać cel podstawowy: nr celu od 1 do 12 - Sytuacja społeczna i zawodowa osoby zainteresowanej:* 9. uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego 10. zamieszkiwania w oddzielnym pokoju w związku z ubieganiem się o dodatek mieszkaniowy 11. korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów 12. inne wymienić jakie.. Stan cywilny: kawaler/panna, żonaty/mężatka, wdowiec/wdowa, inne.... Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:* wykonywanie czynności samoobsługowych: samodzielnie z pomocą pod opieką poruszanie się: samodzielnie z pomocą pod opieką prowadzenie gospodarstwa domowego: samodzielnie z pomocą pod opieką

2 Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:* tak nie Sytuacja zawodowa*: wykształcenie niepełne podstawowe, podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe* zawód wyuczony aktywny zawodowo, bezrobotny, uczeń/student, emeryt/rencista* zawód aktualnie wykonywany Oświadczam, że: 1) Nie pobieram / pobieram* następujące świadczenia z ubezpieczenia społecznego*: emeryturę, renta rodzinna, świadczenie rehabilitacyjne, renta z tytułu niezdolności do pracy, inne (jakie?)... 2) Aktualnie toczy się / nie toczy się* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim (ZUS, Sąd, Wojewódzki Zespół) 3) Posiadam / posiadałem/am / nie posiadam orzeczenia* wydanego przez ZUS, KRUS, KIZ, MON, MSWiA, (właściwe podkreślić). 4) Składałem/am / nie składałem/am* uprzednio wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, w dniu... i orzeczono stopień* lekki, umiarkowany znaczny, na stałe/ na okres do. 5) Mogę / nie mogę* przybyć na posiedzenie składu orzekającego (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nierokującej poprawy choroby). 6) W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających, złożenie zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.... (czytelny podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego) UWAGA! Jednocześnie do wniosku należy dołączyć: - obowiązkowo: 1) Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane na potrzeby Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, przez lekarza specjalistę lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie wcześniej niż 30 dni przed złożeniem wniosku. 2) Posiadaną dokumentację medyczną umożliwiającą ustalenie stopnia niepełnosprawności i datę powstania niepełnosprawności (kserokopię tej dokumentacji potwierdzoną za zgodność z oryginałem). Dokumentację medyczną stanowią: szpitalne karty informacyjne, opinie lekarzy specjalistów, wyniki testów i badań specjalistycznych, opisy badań RTG, USG, itp. w zależności od schorzenia 3) Inne dokumenty potwierdzające niepełnosprawność (kopie orzeczeń KRUS, ZUS, KIZ powiatowych i wojewódzkich zespołów orzekających i innych organów orzeczniczych - oryginały do wglądu, opinia psychologiczna w przypadku zaburzeń rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego). 4) Oświadczenie o miejscu pobytu stałego (w przypadku osób posiadających dokument tożsamości bez adresu zameldowania) - w uzasadnionych okolicznościach: 5) Upoważnienie ( Wniosek może być złożony przez wnioskodawcę osobiście lub przez osobę, która posiada pisemne upoważnienie udzielone przez wnioskodawcę. Osoba upoważniona powinna okazać ważny dokument tożsamości). 6) Oświadczenie o złożeniu wniosku w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej. Składając wniosek należy okazać aktualny dowód tożsamości, gdy wniosek dotyczy osób od roku życia dołączyć kopię aktu urodzenia lub legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu). * Właściwe zaznaczyć krzyżykiem WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM CZYTELNYM.

3 ... Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej Lubin, dnia... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia wydane na potrzeby Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyt w szpitalu, sanatorium Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny: ewentualne potrzeby w tym zakresie 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu) Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia......

4 Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE* Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)... Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)... W/w Pan(i) wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. TAK / NIE* Czy u w/w Pana/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania do celów orzekania o stopniu niepełnosprawności. TAK / NIE* Pacjent jest:* a) zdolny do udziału w posiedzeniu składu orzekającego b) trwale niezdolny(a) do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo należy szczegółowo opisać stan ogólny i/lub miejscowy pacjenta i dołączyć dokumentację medyczną potwierdzającą powyższy stan UWAGA! Rozpatrywanie sprawy bez konieczności stawienia się na posiedzenie składu orzekającego występuje jedynie w wyjątkowych przypadkach, jeżeli choroba jest długotrwała, nierokująca poprawy i powodująca całkowitą dysfunkcję fizyczną lub psychiczną osoby składającej wniosek oraz jeśli lekarz przewodniczący składu orzekającego uzna, że załączona dokumentacja jest w pełni wystarczająca do wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie * właściwe zakreślić Zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni, licząc od dnia kiedy wystawi je lekarz. Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację umożliwiającą ustalenie stopnia niepełnosprawności i datę powstania niepełnosprawności (kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem).

5 ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1... (miejscowość, data )... (nr PESEL) OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r., poz. 388), zgodnie z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego/ miejscem pobytu stałego dziecka/ miejscem pobytu stałego osoby w imieniu której składam wniosek 2 jest: (adres miejsca pobytu stałego) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.... (podpis) 1 Osoba, której dotyczy wniosek o wydanie orzeczenia. 2 Niepotrzebne skreślić.

6 .. (Miejscowość, data) (Imię i nazwisko)... (Adres zamieszkania) Oświadczenie Oświadczam, iż wniosek z dnia, o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień 1 składam w celu ustalenia wskazania do karty parkingowej stanowiącego podstawę do ubiegania się o wydanie karty parkingowej na podstawie art. 8 ust. 3a pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz.1137, ze zm.).. (Podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skreślić Niniejsze oświadczenie należy dołączyć do wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień. Niezałączenie oświadczenia spowoduje w przypadku posiadania aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg i uprawnień wydanie decyzji o odmowie wydania orzeczenia ze względu na posiadanie statusu osoby niepełnosprawnej ustalonego decyzją ostateczną.

7 ... imię i nazwisko osoby udzielającej upoważnienia Lubin, dnia... PESEL... adres zamieszkania U P O W A Ż N I E N I E Ja, niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym (termin ważności dowodu osobistego:.. ) upoważniam (seria i nr dowodu osobistego osoby udzielającej upoważnienia) Panią/Pana..., legitymującą/ego się dowodem osobistym..., (seria i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej) do złożenia w moim imieniu w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie: - wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności* - wniosku w sprawie wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka, dla którego jestem przedstawicielem ustawowym* - wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień* - wniosku o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej * - dokumentów/ pism związanych ze sprawą prowadzoną na mój wniosek z dnia.. dotyczący*.. ; do odbioru z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie: korespondencji*/ orzeczenia (odpisu orzeczenia) o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności*/ orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień*/ legitymacji osoby niepełnosprawnej*; do uzyskania informacji w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie w związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem*/pismem* z dnia..... dotyczącym czytelny podpis osoby udzielającej upoważnienia *niepotrzebne skreślić