CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

Transkrypt

1 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Ramigamma, 5 mg, tabletki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNYCH Ramigamma, 5 mg, tabletki: Jedna tabletka zawiera 5 mg ramiprylu Substancje pomocnicze: Ramigamma, 5 mg, tabletki: Jedna tabletka zawiera 94,0 mg laktozy jednowodnej Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletki Ramigamma, 5 mg: Różowe, w kształcie kapsułki, niepowlekane płaskie tabletki, 8,8 x 4,4 mm z rowkiem dzielącym po jednej stronie i ściankami bocznymi, oznaczone R3. 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE 4.1 Wskazania do stosowania Łagodne i umiarkowane nadciśnienie samoistne. 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dorośli Zalecana dawka początkowa u pacjentów nie przyjmujących leków moczopędnych i bez zastoinowej niewydolności serca: 1,25 mg do 2,5 mg ramiprylu raz na dobę. Jeśli to konieczne, dawka może być zwiększana stopniowo w odstępach 2 do 3 tygodni. U nielicznych pacjentów uzyskano odpowiedź terapeutyczną na dawkę 1,25 mg. Dawka podtrzymująca Zazwyczaj dawka podtrzymująca wynosi 2,5 mg do 5 mg na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg na dobę. Jeśli odpowiedź na leczenie dobową dawką 5 mg do 10 mg jest niewystarczająca, zaleca się zastosowanie leczenia skojarzonego z innym lekiem przeciwnadciśnieniowym jak np. lekiem moczopędnym nieoszczędzającym potasu lub antagonistą wapnia. 1

2 Niedociśnienie objawowe Niedociśnienie objawowe obserwowano u pacjentów z nadciśnieniem, leczonych inhibitorami ACE z zastoinową niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez niej. W tej grupie pacjentów, leczenie należy rozpocząć od dawki 1,25 mg w warunkach szpitalnych pod ścisłą kontrolą lekarską. Dawkowanie w przypadku upośledzenia czynności nerek U pacjentów z łagodnie upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 60 ml/min), dawka początkowa wynosi 1,25 mg ramiprylu rano. Z reguły dawka podtrzymująca wynosi 2,5 mg ramiprylu na dobę. Nie należy przekraczać maksymalnej dawki 5 mg na dobę. Dawkowanie w przypadku upośledzenia czynności wątroby Dla pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby patrz punkt 4.4 W celu zminimalizowania ryzyka objawowego niedociśnienia u pacjentów leczonych dużymi dawkami środków moczopędnych, ich dawka powinna być zmniejszona przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem; można również rozważyć przerwanie stosowania leków moczopędnych, na co najmniej 2 do 3 dni (w zależności od czasu ich działania). Zazwyczaj u pacjentów przyjmujących leki moczopędne dawka początkowa wynosi 1,25 mg. Pacjenci, u których równowaga płynów i soli w organizmie jest zaburzona, w przypadku ciężkiego nadciśnienia oraz u pacjentów, u których niedociśnienie może stanowić szczególne ryzyko (np. zwężenie naczyń wieńcowych lub naczyń zaopatrujących mózg): Należy rozważyć zredukowanie dawki początkowej do 1,25 mg. Pacjenci w wieku podeszłym Należy zachować ostrożność u pacjentów w wieku podeszłym przyjmujących jednocześnie środki moczopędne, z zastoinową niewydolnością serca lub upośledzeniem czynności nerek lub wątroby. Dzieci Z uwagi na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ramiprylu u dzieci, nie należy stosować produktu Ramigamma w tej grupie wiekowej. Tabletki należy przyjmować z odpowiednią ilością płynu. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu nie wpływa na wchłanianie ramiprylu w istotny sposób. Dlatego tabletki mogą być przyjmowanie w trakcie posiłków lub między posiłkami. 4.3 Przeciwwskazania Produkt leczniczy Ramigamma przeciwwskazany jest w następujących przypadkach: Nadwrażliwość na ramipryl, inhibitory ACE lub którykolwiek ze składników produktu leczniczego Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub samoistny Drugi i trzeci trymestr ciąży Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej (obustronne lub jednostronne u pacjentów z jedną czynną nerką) Niedociśnienie tętnicze lub niestabilność hemodynamiczna Hemodynamicznie istotne zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej lub zwężenie drogi wypływu z lewej komory serca 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Niedociśnienie objawowe U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, niedociśnienie objawowe występuje rzadko. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipotonii jest większe u tych pacjentów z nadciśnieniem przyjmujących ramipryl, którzy są odwodnieni np. wskutek stosowania leków moczopędnych, diety bezsolnej, dializy, 2

3 biegunki lub wymiotów lub w przypadku ciężkiego, reninozależnego nadciśnienia (patrz punkt 4.5 i 4.8). U pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej, obserwowano niedociśnienie objawowe. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością serca leczonych wysokimi dawkami diuretyków pętlowych, hiponatremią lub upośledzeniem czynności nerek. U pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko niedociśnienia objawowego, początek leczenia oraz dawkowanie powinno być ściśle kontrolowane. Podobne uwagi odnoszą się do pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobą naczyń mózgowych, u których duży spadek ciśnienia krwi może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgowy. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku. Leczenie można kontynuować zwykle bez przeszkód po wypełnieniu łożyska naczyniowego i wzroście ciśnienia krwi. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi może nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi po zastosowaniu ramiprylu. Działanie to jest spodziewane i nie stanowi zazwyczaj przyczyny przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczna redukcja dawki lub przerwanie podawania ramiprylu. Agranulocytoza i zahamowanie czynności szpiku kostnego U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano niekiedy przypadki agranulocytozy i zahamowania czynności szpiku kostnego ze zmniejszeniem ilości erytrocytów, stężenia hemoglobiny i ilości trombocytów. Objawy te były częstsze u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, szczególnie u pacjentów z kolagenową chorobą naczyń. Należy prowadzać regularną kontrolę liczby leukocytów i białkomoczu u pacjentów z kolagenozą ( np. liszaj rumieniowaty i twardzina skóry), szczególnie, jeśli połączone jest to z upośledzeniem czynności nerek oraz jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami i antymetabolitami. U pacjentów otrzymujących allopurynol, leki immunosupresyjne oraz inne środki wpływające na obraz krwi wzrasta ryzyko zmian w obrazie krwi. Niedociśnienie i ostry zawał mięśnia sercowego Leczenia ramiprylem nie należy rozpoczynać u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, u których występuje poważne ryzyko pogorszenia hemodynamicznego po zastosowaniu środka rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym 100 mmhg lub pacjentów we wstrząsie sercowym. Przez pierwsze 3 dni po wystąpieniu zawału, dawkę należy zmniejszyć, jeśli ciśnienie skurczowe jest 120 mmhg. Dawka podtrzymująca musi być zmniejszona do 5 mg lub czasowo do 2,5 mg, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi 100 mmhg. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się (ciśnienie skurczowe < 90 mmhg przez więcej niż 1 godzinę), należy przerwać podawanie ramiprylu. Zwężenie zastawki aorty zastawki dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl należy podawać ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory serca jak np. zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa. Ramipryl nie powinien być stosowany jeśli zaburzenia te są istotne hemodynamicznie. Upośledzenie czynności nerek Przed rozpoczęciem oraz w czasie leczenia, należy ocenić czynność nerek pacjenta. W przypadku upośledzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 0,83 ml/s (50 ml/min)), dawka początkowa powinna być ustalona zależnie od wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2 Dawkowanie w przypadku upośledzenia czynności nerek), a następnie w zależności od odpowiedzi na leczenie. Okresowe sprawdzanie stężenia potasu i kreatyniny jest standardowym postępowaniem u tych pacjentów. Jeśli upośledzenie czynności nerek zostanie rozpoznane wcześnie, jest odwracalne po przerwaniu leczenia. U niektórych pacjentów z utajoną chorobą nerek, po podaniu ramiprylu, może wystąpić niewielkie i zazwyczaj przejściowe zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz stężenie kreatyniny surowicy szczególnie,jeśli chory leczony jest diuretykami. W takim przypadku może być konieczne zmniejszenie dawki ramiprylu i/lub przerwanie podawania diuretyku. Niewydolność serca U pacjentów z niewydolnością serca, niedociśnienie występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do upośledzenia czynności nerek. Ostra niewydolność nerek występująca w takich 3

4 przypadkach była zazwyczaj odwracalna. Jeśli upośledzenie czynności nerek zostanie rozpoznane wcześnie, jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Zwężenie tętnicy nerkowej U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, którzy leczeni byli inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, co zwykle było odwracalne po przerwaniu leczenia. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku występowania nadciśnienia nerkowonaczyniowego, wzrasta ryzyko poważnego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską z zastosowaniem niskich dawek i stopniowym zwiększaniem dawki. Ten produkt leczniczy przeciwwskazany jest u pacjentów z hemodynamicznie znaczącym zwężeniem tętnicy nerkowej (obustronnym lub jednostronnym oraz u pacjentów z jedną czynną nerką) patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania. Jeśli leczenie diuretykami może stać się dodatkowym czynnikiem powodującym powyższe, należy je przerwać, a czynność nerek powinna być ściśle kontrolowana podczas pierwszych tygodni stosowania ramiprylu. Ostry zawał mięśnia sercowego W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, leczenie ramiprylem nie powinno być rozpoczynane u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, ( stężenie kreatyniny w surowicy > 177 mikromoli/l i/lub białkomocz > 500 mg/24 h). Jeśli zaburzenia czynności nerek rozwijają się w czasie leczenia ramiprylem (stężenie kreatyniny w surowicy > 265 mikromoli/l lub podwojenie wartości z przez rozpoczęcia leczenia), należy rozważyć przerwanie stosowania ramiprylu. Hiperaldosteronizm pierwotny Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe, których działanie polega na blokowaniu układu renina-angiotensyna. Przeszczep nerki Nie ma doświadczenia w podawaniu ramiprylu u pacjentów po niedawnym przeszczepie nerki. Dlatego stosowanie ramiprylu nie jest u takich pacjentów zalecane. Odczulanie Podczas stosowania inhibitorów ACE wzrasta ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych, oraz wstrząsu anafilaktycznego. Występowały one podczas hemodializy lub hemofiltracji (np. z zastosowaniem błon z poliakrylonitrylu AN69): Podobne reakcje obserwowano w czasie LDL-aferezy oraz leczenia odczulającego. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE podczas terapii odczulającej (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) mieli reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentów reakcje takie nie występowały, gdy czasowo odstawiono inhibitor ACE, ale pojawiały się one po ponownym przypadkowym podaniu inhibitora ACE. Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy Obrzęk naczynioruchowy występujący podczas stosowanie inhibitora ACE wymaga natychmiastowego przerwania leczenia. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE występowały obrzęki obejmujące twarz, kończyny, usta, język, głośnię, krtań. Leczenie zagrażającego życiu ostrego obrzęku naczynioruchowego polega na natychmiastowym podaniu adrenaliny (w wstrzyknięciu podskórnym lub powolnym wstrzyknięciu dożylnym) z jednoczesnym monitorowaniem obrazu EKG i ciśnienia krwi. Pacjent powinien być hospitalizowany i obserwowany, przez co najmniej godzin i wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o zejściach śmiertelnych z powodu obrzęku krtani lub języka w przebiegu obrzęku naczynioruchowego. Obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań może powodować niedrożność dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z zabiegiem operacyjnym dróg oddechowych w wywiadzie. W takich przypadkach należy natychmiast podjąć odpowiednie postępowanie ratujące życie. Obejmuje ono 4

5 podanie adrenaliny i/lub utrzymywanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską aż do całkowitego ustąpienia objawów. Inhibitory ACE częściej powodują występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej. U pacjentów z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego ze stosowaniem inhibitorów ACE, ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego po zastosowaniu inhibitorów ACE jest zwiększone (patrz punkt 4.3). Obrzęk naczynioruchowy jelit Istnieją doniesienia o obrzęku naczynioruchowym jelit występujących w czasie stosowania inhibitorów ACE. U tych pacjentów występował ból brzucha (z lub bez nudności i wymiotami); w niektórych przypadkach występował również obrzęk twarzy. Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępują po przerwaniu leczenia inhibitorem ACE. Pacjenci z nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna Należy zachować specjalną ostrożność podczas leczenia pacjentów z nadmierną aktywacją układu reninaangiotensyna. U pacjentów tych występuje ryzyko nagłego, poważnego spadku ciśnienia krwi i pogorszenia czynności nerek z powodu zahamowania ACE, szczególnie, jeśli inhibitor ACE lub lek moczopędny jest podawany po raz pierwszy lub zwiększana jest jego dawka. Dawka początkowa i zwiększanie dawki początkowej powinno być połączone z dokładnym monitorowaniem ciśnienia krwi aż do momentu, gdy nie jest już spodziewany spadek ciśnienia krwi. Znacząca aktywacja układu renina-angiotensyna może występować: u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym a szczególnie z nadciśnieniem złośliwym. W początkowym okresie leczenia wymagany jest specjalny nadzór medyczny. u pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie w przypadku gdy jest ona ciężka lub jeśli stosowane są leki mające potencjalne działanie przeciwnadciśnieniowe. W przypadku ostrej niewydolności serca początkowy okres leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego. u pacjentów leczonych poprzednio diuretynami. Jeśli nie można przerwać leczenia lub zmniejszyć dawki, początkowy okres leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego. u pacjentów z niedoborem płynów lub soli lub u pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia tych niedoborów (w wyniku niedostatecznej ilości przyjmowanych płynów lub soli, biegunki, wymiotów lub nadmiernego pocenia się). Zaleca się, aby odwodnienie, hipowolemia lub niedobór soli były wyrównane przed rozpoczęciem leczenia. Choroby wątroby U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby, odpowiedź na leczenie ramiprylem może być zwiększona lub zmniejszona. Ponadto, układ renina-angiotensyna może ulec znaczącej aktywacji u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i/lub puchliną brzuszną. Należy zachować szczególna ostrożność podczas leczenia tej grupy pacjentów. Niewydolność wątroby Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE związane jest z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową przechodzącą w piorunującą martwicę wątroby i (czasem) zgon. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i otrzymać odpowiednią pomoc medyczną. U pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby mogą wystąpić zaburzenia tworzenia aktywnych metabolitów ramiprylu. Nie ma wystarczających danych, aby określić zalecane dawkowanie. Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia. U pacjentów ze szczególnym ryzykiem niepożądanego, znacznego spadku ciśnienia krwi (np. pacjenci z hemodynamicznie znaczącym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg), początkowy etap leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego. 5

6 Rasa Tak jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej, być może z powodu większej częstości występowania nadciśnienia niskoreninowego w tej populacji. Kaszel Po zastosowaniu inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu. Zabieg chirurgiczny /znieczulenie ogólne U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym oraz podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi spadek ciśnienia krwi i przypuszcza się, że dochodzi do niego w tym mechanizmie, hipotonia może być wyrównana poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Hiperkaliemia Wzrost stężenia potasu w surowicy obserwowano u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z niewydolnością nerek, z cukrzycą, równocześnie przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas, lub pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy (np. heparyna). Jeśli konieczne jest stosowanie powyższych leków, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5). Pacjenci z cukrzycą U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi środkami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.5). Lit Ramipryl nie powinien być stosowany w skojarzeniu z litem (patrz punkt 4.5). Chorzy w wieku podeszłym Niektórzy chorzy w wieku podeszłym mogą wyjątkowo silnie reagować na leczenia inhibitorami ACE. Na początku leczenia należy kontrolować czynność nerek. Dzieci Z uwagi na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ramiprylu u dzieci, nie należy stosować go w tej grupie wiekowej. Produkt leczniczy Ramigamma zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją laktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji Należy brać pod uwagę następujące interakcje z innymi lekami i czynnikami podczas jednoczesnego stosowania ramiprylu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z wymienionymi lekami: Hemodializa lub hemofiltracja z zastosowaniem błon z dużym przepływem, patrz punkt 4.4 Odczulanie. 6

7 Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu Należy spodziewać się dodatkowego działania zwiększającego stężenie potasu. Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas lub soli potasu wymaga dokładnego monitorowania stężenia potasu w surowicy. Jednoczesne stosowanie następujących leków wymaga środków ostrożności oraz modyfikacji dawki: Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/ przeciwpsychotyczne/ środki znieczulające/ narkotyki/ diuretyki Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) i inne substancje o potencjalnym działaniu obniżającym ciśnienie (np. nitraty, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki znieczulające) mogą powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi (diuretyki, patrz również punkt 4.4, 4.8 i 4.2). Podczas jednoczesnego podawania diuretyków zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi. Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez zaprzestanie leczenia diuretynami, zwiększenie przyjmowania chlorku sodu lub rozpoczęcie leczenia ramiprylem od niskich dawek. Sympatykomimetyki presyjne, nitrogliceryna i azotany Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny, innych azotanów lub innych środków rozszerzających naczynia może zwiększyć hipotensyjne działanie inhibitorów. Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne środki mogące zmieniać obraz krwi. Zwiększone ryzyko reakcji hematologicznych (patrz punkt 4.4) Lit Odwracalne zwiększenie stężenie litu w surowicy oraz jego toksyczność były obserwowane podczas jednoczesnego stosowania litu i inhibitorów ACE. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może zwiększać ryzyko toksyczności litu i powodować zwiększenie podwyższonej już toksyczności litu spowodowanej stosowaniem inhibitorów ACE. Jednoczesne stosowanie litu i ramiprylu nie jest zalecane, jednak, jeśli skojarzenie to jest niezbędne, należy przeprowadzać dokładne monitorowanie stężenia litu w surowicy (patrz punkt 4.4). Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Stałe stosowanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. NLPZ i inhibitory ACE mogą w sposób addycyjny zwiększyć stężenie potasu w surowicy i pogarszać czynność nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. Rzadko dochodzi do ostrej niewydolność nerek, bardziej narażeni są na to pacjenci z upośledzoną czynnością nerek np. pacjenci w podeszłym wieku lub odwodnieni. Leki przeciwcukrzycowe Inhibitory ACE mogą zmniejszać oporność na insulinę. W odosobnionych przypadkach może to prowadzić do hipoglikemii u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwcukrzycowe. W początkowej fazie leczenia skojarzonego zalecana jest częsta kontrola stężenia glukozy we krwi. Trimetoprym Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i trimetoprymu zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Alkohol Ramipryl może nasilać działanie alkoholu. Chlorek sodu Zwiększone przyjmowanie chlorku sodu może osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu. 7

8 Leczenie odczulające W trakcie stosowanie inhibitorów ACE prawdopodobieństwo wystąpienia i ciężkość reakcji anafilaktycznych i rzekomo anafilaktycznych podczas leczenia odczulającego na jad owadów jest zwiększone. 4.6 Ciąża i laktacja Ciąża Ramipryl nie powinien być stosowany w czasie ciąży. Nie wiadomo czy stosowany jedynie w pierwszym trymestrze ciąży ma szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Ramipryl nie jest zalecany w czasie pierwszego trymestru ciąży. Jeśli ciąża jest planowana lub potwierdzona, należy zastosować inne leczenie, tak szybko jak to jest możliwe. Ramipryl jest przeciwwskazany w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży (patrz punkt 4.3). Jeśli stosowany jest w czasie drugiego i trzeciego trymestry ciąży, może powodować uszkodzenia lub śmierć płodu. Stosowanie ramiprylu należy przerwać w chwili rozpoznania ciąży, ponieważ stosowanie go u matki w środkowym lub w późnym okresie ciąży powoduje u noworodka małowodzie, niedociśnienie lub niewydolność nerek. W przypadku stosowania ramiprylu w drugim i trzecim trymestrze ciąży, zaleca się badania ultrasonograficzne czynności nerek i budowy czaszki. Dzieci, których matki w czasie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, powinny być wnikliwie obserwowane w kierunku niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii. Ramipryl przechodzi barierę łożyskową i usuwany jest z układu krążenia noworodka poprzez dializę otrzewnową; teoretycznie może też być usunięty przez transfuzję wymienną. Laktacja Nie wiadomo, czy ramipryl wydalany jest do mleka kobiecego. Ramipryl wydalany jest do mleka szczurów. Stosowanie ramiprylu nie jest zalecane u kobiet karmiących piersią. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn Nie jest znany. Ramigamma ma niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn (np. niektóre objawy spadku ciśnienia jak zawroty głowy mogą upośledzać zdolność koncentracji). Objawy te występują głównie na początku leczenia, w trakcie zmiany leków i podczas jednoczesnego spożywania alkoholu. 4.8 Działania niepożądane Następujące działania niepożądane występujące podczas stosowania ramiprylu i innych inhibitorów ACE podzielono zależnie od częstości ich występowania według poniższych kryteriów: bardzo częste 1/10; częste 1/100 do < 1/10; niezbyt częste 1/1000 do < 1/100; rzadkie 1/10000 do < 1/1000 bardzo rzadkie < 10000, częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) 8

9 Zaburzenia krwi i układu limfatycznego Rzadkie: zmniejszenie hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu Bardzo rzadkie: zahamowanie czynności szpiku, anemia, trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza (patrz punkt 4.4), anemia hemolityczna, powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne. Zmiany w obrazie krwi występują częściej u pacjentów z niewydolnością nerek i u pacjentów z zapaleniem naczyń, jak rumień i twardzina skóry oraz w trakcie jednoczesnego stosowania leków mogących również zmieniać obraz krwi (patrz punkt 4.5 i 4.4). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo rzadko: hipoglikemia Zaburzenia psychiczne: Niezbyt częste: zmiany nastroju Rzadkie: stan splątania Zaburzenia układu nerwowego: Częste: zawroty głowy, ból głowy Niezbyt częste: parestezje, zawroty głowy, zaburzenia smaku, zaburzenia snu Zaburzenia serca: Niezbyt częste: zawał mięśnia sercowego lub udar naczyniowy mózgu, wtórny do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4),kołatanie serca, tachykardia Zaburzenia naczyń: Częste: zaburzenia ortostatyczne (włączając niedociśnienie) Rzadkie: objaw Raynaud a Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Częste: kaszel Niezbyt częste: nieżyt nosa, duszność Bardzo rzadkie: skurcz oskrzeli, zapalenie zatok, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie płuc Zaburzenia żołądka i jelit: Częste: biegunka, wymioty Niezbyt częste: nudności, ból brzucha i niestrawność, jadłowstręt Rzadkie: suchość w ustach Bardzo rzadkie: zapalenie trzustki, zapalenie wątroby (miąższowe lub zastoinowe), żółtaczka, obrzęk naczynioworuchowy jelit, marskość żółciowa wątroby Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Niezbyt częste: wysypka, świąd Rzadkie: nadwrażliwość/obrzęk naczynioworuchowy: twarzy, kończyn, ust, głośni, krtani (patrz punkt 4.4), pokrzywka, łysienie, łuszczyca Bardzo rzadkie: obfite pocenie się, pęcherzyca, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevensa- Johnsona, rumień wielopostaciowy Zaobserwowano zespól, który może zawierać jeden lub więcej z następujących objawów: gorączka, zapalenie naczyń, bóle mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów; zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i zwiększenie odczynu opadania krwinek (ESR), eozynofilia i leukocytoza, wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne. Zaburzenia nerek i układu moczowego: Częste: upośledzenie czynności nerek Rzadkie: mocznica, ostra niewydolność nerek Bardzo rzadkie: skąpomocz/bezmocz Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt częste: impotencja 9

10 Rzadkie: ginekomastia Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: Niezbyt częste: zmęczenie, astenia Badania diagnostyczne: Niezbyt częste: zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperkaliemia Rzadkie: zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, hiponatremia. 4.9 Przedawkowanie Objawy Przedawkowanie może spowodować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (ze znacznym niedociśnieniem, wstrząsem), bradykardię, zaburzenia elektrolitów i upośledzenie czynności nerek. Leczenie Pierwszym działaniem powinna być detoksykacja poprzez płukanie żołądka, podanie substancji adsorbującej, siarczanu sodu; (jeśli możliwe w ciągu pierwszych 30 minut). W niedociśnieniu należy rozważyć podanie agonisty alfa 1 adrenergicznego (np. norepinefryny, dopaminy) i angiotensyny II (angiotensynamidu) oraz uzupełnienie płynów i elektrolitów. Nie ma doświadczenia odnośnie skuteczności wymuszonej diurezy, zmiany ph moczu, hemofiltracji czy dializy w celu przyspieszenia eliminacji ramiprylu lub ramiprylatu. Jeśli jednak rozważa się zastosowanie dializy lub hemofiltracji, patrz również Przeciwwskazania. 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory ACE, proste Kod ATC: C09A A05 Ramipryl jest prolekiem, który po wchłonięciu z przewodu pokarmowego ulega w wątrobie hydrolizie do inhibitora ACE, ramiprylatu, który jest silnym i długo działającym inhibitorem ACE. Ramipryl powoduje zwiększenie aktywności reninowej osocza i zmniejsza stężenia angiotensyny II i aldosteronu w osoczu. Hemodynamiczne działanie inhibitorów ACE spowodowane jest zahamowaniem naczyniokurczącego działania angiotensyny II i zmniejszeniem oporu naczyniowego. Istnieją dowody, że głównym czynnikiem odpowiedzialnym za efekty hemodynamiczne jest raczej ACE tkankowy, zwłaszcza zlokalizowany w układzie naczyniowym, niż enzym krążący we krwi. ACE jest identyczny z kininazą II, jednym z enzymów odpowiedzialnych za degradację bradykininy. Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem powoduje spadek ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej. Działanie obniżające ciśnienie pojawia się w ciągu 1 do 2 godzin po podaniu, a działanie maksymalne obserwowane po 3 do 6 godzinach od podania i utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny od podania zwykle stosowanej dawki. 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego; maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny. Maksymalne stężenie w osoczu aktywnego metabolitu, ramiprylatu, osiągane jest w ciągu 2 do 4 godzin. Spadek stężenia ramiprylatu w osoczu przebiega wielofazowo. Efektywny okres półtrwania ramiprylatu po wielokrotnej, podawanej raz na dobę dawce 5-10 mg ramiprylu wynosi 13 do 17 godzin; w razie mniejszych dawek (1,25 do 2,5 mg) jest znacznie dłuższy. Różnica jest zależna od długiej końcowej fazy eliminacji 10

11 ramiprylatu, widocznej na krzywej zależności jego stężenia od czasu przy bardzo małych stężeniach w osoczu. Przebieg końcowej fazy eliminacji leku jest niezależny od dawki, co wskazuje na zdolność do wysycania się wiązania enzymu z ramiprylatem. Po podaniu ramiprylu raz na dobę w zwykle stosowanych dawkach, stężenia ramiprylatu w osoczu w stanie stacjonarnym ustala się po około czterech dniach leczenia. Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany i wydalany przez nerki. Poza bioaktywnym metabolitem, ramiprylatem, zidentyfikowano inne, nieaktywne metabolity jak ester diketopiperazyny, kwas diketopiperazyny oraz ich związki. 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Inhibitory ACE jako klasa wykazują działanie fetotoksyczne (powodujące uszkodzenie i/lub śmierć płodu), jeśli podawane są w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży. W badaniach na zwierzętach ramipryl wykazuje działanie właściwe swojej klasie farmakologicznej i w dużych dawkach powoduje uszkodzenia cewek nerkowych. Nie stwierdzono działania teratogennego. U myszy i królików fetotoksyczność może być spowodowana przez działanie farmakologiczne leku. Ramipryl nie wykazuje działania mutagennego i karcynogennego. Badania toksycznego wpływu na zdolność reprodukcji przeprowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały właściwości teratogennych. Podawanie ramiprylu samicom szczura w okresie ciąży i w okresie laktacji powodowało uszkodzenia nerek (rozszerzenie miedniczek nerkowych) u potomstwa począwszy od dawek 50 mg/kg masy ciała. 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu wodorowęglan Laktoza jednowodna Kroskarmeloza sodowa Skrobia żelowana, kukurydziana Sodu stearylofumaran Żelaza tlenek żółty (E 172). Żelaza tlenek czerwony (E 172). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres trwałości 2 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Przechowywać w temperaturze poniżej 25ºC. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Blister z folii Aluminium/Aluminium w tekturowym pudełku. Pojemnik PP z wieczkiem LDPE. Wielkości opakowania: 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98, 100 tabletek 11

12 Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania Brak szczególnych wymagań. 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Wörwag Pharma GmbH & Co. KG Calwer Str. 7 D Böblingen Niemcy 8. NUMER(-Y) POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Formatted: English (U.S.) Formatted: Polish Formatted: Polish Pozwolenie numer DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU / DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO