Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON
|
|
- Mateusz Adamski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Modułu I Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania 1 Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria numer wydany w dniu Przez ważny do dnia MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu nr lok Powiat Gmina miasto do 5 tys mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu nr lokalu Powiat Gmina Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu e mail (o ile dotyczy): Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl
2 DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię Nazwisko Data urodzenia: PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość Ulica Nr domu Nr lok Powiat Gmina miasto do 5 tys mieszkańców inne miasto wieś STAN PRAWNY DOT NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne lekki stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia Orzeczenie dot niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba głucha 04-O narząd wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 06-E epilepsja 02-P choroby psychiczne 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) zarejestrowany/a w PUP jako bezrobotny/a lub poszukujący/a pracy i nie pozostający/a w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia: Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: inna, jaka
3 STRONA 2 OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI przedszkole szkoła podstawowa gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna szkoła policealna kolegium studia inna, jaka nie dotyczy 2 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 25 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 r treść dostępna jest pod adresem wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl 3 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Obszar B Zadanie nr 2 - specyfikacja - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia komputerowego, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) RAZEM Orientacyjna cena brutto łącznie Kwota wnioskowana (w zł) STRONA 3
4 4 Informacje uzupełniające PODOPIECZNY POSIADA NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: PODOPIECZNY NIE POSIADA SPRZĘTU KOMPUTEROW EGO Ukończone przez podopiecznego kursy komputerowe: 5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 3 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON 1) Czy niepełnosprawność DZIECKA/PODOPIECZNEGO jest sprzężona (u podopiecznego występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona orzeczeniu - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym DZIECKA/PODOPIECZNEGO są inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot niepełnosprawności)? - nie - tak 3) Czy DZIECKO/PODOPIECZNY uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON) - nie - tak (proszę opisać): 4) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: wwwpfronorgpl oraz wwwpcprnowasolpl UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza STRONA 4
5 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego: tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: wwwpfronorgpl, a także pod adresem: wwwpcprnowasolpl, 5) w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania: tak - nie, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu dofinansowania, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać, dnia miejscowość podpis Wnioskodawcy STRONA 5
6 7 Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe 1 2 Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR (należy zaznaczyć właściwe) (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą - kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (w przypadku takich osób) oryginał do wglądu 3 Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 2 do wniosku Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku Kserokopia aktu urodzenia dziecka niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej - w przypadku wniosku dotyczącego Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 8 Zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuację nauki 9 Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku 10 Kopia dowodu osobistego pełnoletniego podopiecznego 11 Inne załączniki (należy wymienić): STRONA 6
7 Załącznik nr 1 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) (imię i nazwisko) zamieszkały(a) (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi zł gr Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tj z 2015 r DzU poz 114 z późn zm), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek Dochody z różnych źródeł sumują się W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r MP 2015 poz 861), według wzoru: [(2506 x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu
8 Załącznik nr 2 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ): (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz U z 2015 r poz 2135 z późn zm) Data i podpis osoby składającej oświadczenie Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd
9 Załącznik nr 3 do formularza wniosku O w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2, dnia Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1 Imię i nazwisko Pacjenta 2 PESEL 3 Rodzaj schorzenia pacjenta: (proszę zakreślić właściwe pole ) 1) dysfunkcja obu kończyn górnych: tak nie 2) dysfunkcja narządu wzroku: osoba głuchoniewidoma osoba z inną dysfunkcją narządu wzroku 4 Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie, dnia (miejscowość ) (pieczątka i podpis lekarza specjalisty)
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r WNIOSEK O
Bardziej szczegółowo(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar C Zadanie nr 2
POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek PCPR 8215....2016 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoKORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK obszar B, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar B, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON..2015 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomoc w uzyskaniu wykształcenia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr akt: ON.601.../2014. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Imię
Bardziej szczegółowo... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...
...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:
Nr wniosku: DRON.542. WNIOSEK Liczba punktów o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr sprawy: PC.4131..2013 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko
Bardziej szczegółowoWniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
STRONA 1 W niosek złożono w w dniu. Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...
.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... 2015 Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Załącznik Nr.. do Zasad W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoNr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...
1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się ------------------------------------------------------------------------------------------------
Bardziej szczegółowo.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o udzielenie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w...... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
SPRAWA NR: SON.5040. BA / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd
Nr sprawy: RN.421-1- /15/D W niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Wypełnia Skubisza MOPS: 4 w dniu:... W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd. (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO)
Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO) Moduł
Bardziej szczegółowonowoczesne rozwiązania techniczne WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Pieczęć jednostki: Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Num er sprawy: Wypełnia Realizator programu MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C likwidacja
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w... Nr sprawy: w dniu... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Część A: Dane dotyczące wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Piotrkowie Trybunalskim Nr sprawy: w dniu... 2015 r..... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w: MOPS Dąbrowa Górnicza w ze dniu środków... PFRON Nr sprawy: nr wniosku: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
W niosek złożono w. w dniu... Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Data wpływu wniosku do PCPR Sanok, ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4416...2016... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...
Bardziej szczegółowo(należy za znac zyć właś ciwy obs zar pr ze z zakreślenie pola ) pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem
DATA WPŁYWU: PCPR-AS-B- / /12: Wypełnia PCPR Lubartów program finansowany ze środków PFRON Str. 1 WNIOSEK O c z ę ść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B4 o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator
PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator WNIOSEK o dofinansowa kosztów nauki w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoO DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pom ocy Nr sprawy: Rodzinie w Sandom ierzu w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz
Bardziej szczegółowoWzory dokumentów obowiązujących w ramach programu Aktywny samorząd w 2015 roku w Powiecie Kozienickim
Wzory dokumentów obowiązujących w ramach programu Aktywny samorząd w 2015 roku w Powiecie Kozienickim Pilota żowy pr o g ram Akty w ny samo rząd realizowany przez Powiat Kozienic ki Data wpływu wniosku...
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w PCPR w Olkuszu w dniu Nr sprawy: PCPR 8217 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 2 /2015 Dyrektora PCPR w Olkuszu z dn 06032015r
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Bardziej szczegółowo.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w dniu Nr sprawy:. Wypełnia Realizator programu- PCPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów nauki w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd DANE PERSONALNE
Pieczęć jednostki: Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Numer sprawy: Wypełnia Realizator programu MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym WNIOSEK o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...
... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... Nr sprawy: w dniu... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię
Bardziej szczegółowoWniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim
Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn......
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWniosek. o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) architektoniczn
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:
Bardziej szczegółowo... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA
Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w: MOPS Dąbrowa Górnicza w ze dniu środków... PFRON Nr sprawy:.. nr wniosku:. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim
Bardziej szczegółowoObszar B LIKWIDACJA BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM
Data i miejsce Nr sprawy: złożenia wniosku: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O c z ę ś ć A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne
Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, Tel. 41 252 19 53 wew. 42 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl WNIOSEK Wniosek złożono w PCPR
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami
Nazwisko i Imię wnioskodawcy Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania likwidacji barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h
Bardziej szczegółowoZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK
Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji
/pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Szamotułach w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.
Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie o światy (Tekst jednolity Dz. U.z 2004
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Przycisk1 Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu.:...
/pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy :... /Wypełnia PCPR w... / WNIOSEK Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu... nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoGmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95
Gmina Miasto Marki 05-270 MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany
Bardziej szczegółowoFUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014
Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do Regulaminu Projektu
Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu Projekt Dobry pomysł na firmę wspomagamy przedsiębiorczość w Koninie, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Miasto Konin
Bardziej szczegółowo... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2015.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoUchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminy (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591
Bardziej szczegółowoPodpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Numer: Podpis os. przyjmującej: Data i godzina wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt pt. Jak u mamy - niepubliczny żłobek w Rzeszowie współfinansowany ze środków
Bardziej szczegółowoWniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej
Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
W niosek złożono w. w dniu... Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowo8215/.../.../.../0... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do Procedur 8215/.../.../.../0...... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z
Bardziej szczegółowoW Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R.
W Z Ó R Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R. W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu 1. Dane dotyczące organizatora: - nazwa jednostki
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Nr tel. : kierunkowy... tel... nr faksu... Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy : ...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 W N I O S E K Nr kolejny wniosku... wypełnia PCPR o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok) ... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
``... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok)... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie/refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w PCPR Mogilno w dniu... Nr sprawy: PC.55..2016 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie/refundację
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku
Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko
Bardziej szczegółowoGorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY z dnia 26 lutego 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej... Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym pieczęć Wnioskodawcy... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowospołeczną i zawodową Maksymalna kwota dofinansowania 5.000 zł Udział własny osoby niepełnosprawnej 15%
PROGRAM AKTYWNY SAMORZĄD 2016 Cel główny programu: wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów programu w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji. Zasady
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr XXXIX/219/09, z dn.28.10.2009r.. WNIOSEK O PRZYZNANIE
Bardziej szczegółowoI. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu..
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1.
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N
Bardziej szczegółowo4036/MI/./C3/2015. Wypełnia PCPR. Moduł I
Wniosek złożono w PCPR w Kraśniku w dniu. Nr sprawy: 4036/MI/./C3/2015 Wypełnia PCPR program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoI Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...
Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły)
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.
UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA z dnia 28 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU
Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
Bardziej szczegółowoI.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki
... /200 nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowo