Skuteczność aktywnych składników past do zębów jako element stomatologii opartej na dowodach

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 6 Skuteczność aktywnych składników past do zębów jako element stomatologii opartej na dowodach Efficacy of active ingredients of dentifrices as an element of evidence-based dentistry Jacek Iracki 1, Maria Wierzbicka 2 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie 1 Kierownik: dr hab.n.med. E. Jodkowska Z Fundacji Promocji Zdrowia Jamy Ustnej w Warszawie 2 Prezes: prof.dr hab.h.c. M. Wierzbicka Streszczenie Jednym z najważniejszych składników współczesnych past do zębów są działające kariostatyczne związki fluoru. Do najczęściej używanych należą fluorek sodu, aminofluorek i monofluorofosforan sodu. Dostępne badania sugerują, że najmniejszą aktywność przeciwpróchnicową wykazują pasty z monofluorofosforanem sodu. Jednocześnie brak jest dowodów naukowych, które pozwoliłyby jednoznacznie stwierdzić, który z pozostałych związków fluorek sodu czy aminofluorek ma większe działanie kariostatyczne. Summary One of the most important components of modern dentifrices are fluoride compounds, which have a cariostatic action. Among the most commonly used are sodium fluoride, amine fluoride and sodium monofluorophosphate. The available studies suggest that dentifrices containing sodium monofluorophosphate have the lowest anti-caries activity. At the same time, we do not have sufficient scientific evidence as to which of the remaining compounds sodium fluoride or amine fluoride has higher anti-caries activity. HASŁA INDEKSOWE: aminofluorek, fluorek sodu, monofluorosforan sodu, skuteczność przeciwpróchnicowa, związki fluoru KEYWORDS: amine fluoride, fluoride compounds, sodium fluoride, sodium monofluorophosphate, anticaries activity Najważniejszym aktywnym składnikiem past do zębów są związki fluoru. ŚOZ w 1994 roku uznało te związki za najważniejszy pojedynczy czynnik, który przyczynił się do znaczącego obniżenia występowania próchnicy w wielu wysokorozwiniętych krajach świata (13). Do chwili obecnej nadal nie przedstawiono dowodów naukowych, które pozwalałyby przypisać redukcję próchnicy jakiemukolwiek innemu czynnikowi, występującemu w tym samym czasie w krajach europejskich, USA, Australii oraz Nowej Zelandii. W aktualnie dostępnych pastach do zębów najczęściej występują trzy związki fluoru, czwarty- fluorek cynawy, choć był pierwszym wprowadzonym do składu past jest obecnie bardzo rzadko stosowany (tab. II). Stomatologia oparta na faktach (evidence based dentistry) czyli co jest dowodem naukowym Współczesna medycyna za najważniejszy dowód uznaje randomizowane, długoterminowe badania kliniczne lub podsumowanie wyników wielu takich badań tzw. metaanalizę. Badania laboratoryjne (in vitro), badania na zwierzętach czy choćby modyfikacje badań laboratoryjnych, których pewne etapy przebiegają w 414

2 2005, LVIII, 6 Aktywne składniki past do zębów jamie ustnej (tzw. badania in situ) pozwalają na określenie wpływu jednego parametru, redukcję kosztów, uproszczenie procedur bądź wreszcie ominięcie kwestii etycznych prowadzenia badań na ludzkim organizmie. Dostarczają one ważnych informacji, ale tylko badania kliniczne pozwalają ocenić skuteczność leczenia w realnych, złożonych uwarunkowaniach życia człowieka. Stomatologia oparta na dowodach naukowych uznaje randomizowane badania kliniczne oraz systematyczny przegląd badań klinicznych za najmocniejszy dowód (tab. I). Istotne znaczenie mają także badania kohortowe i badania kliniczno-kontrolne. Badania kohortowe polegają na obserwacji grup pacjentów o różnym stopniu narażenia na dany czynnik ryzyka wystąpienia choroby. W przypadku badań kliniczno-kontrolnych poszukuje się odpowiedzi na pytanie jaka część osób z daną chorobą była narażona na działanie czynnika etiologicznego, a wynik takich obserwacji porównuje się z grupą kontrolną. Stosowanie stomatologii opartej na dowodach naukowych zakłada wykorzystanie najlepszych dostępnych wyników badań naukowych do podejmowania decyzji leczniczych. Cechy prawidłowego badania klinicznego Badanie kliniczne musi spełniać określone warunki aby mogło być uznane za wartościowe źródło informacji naukowej. Najważniejsze z wymagań zostaną przedstawione poniżej. D ł u g o t e r m i n o w e czas trwania badania powinien obejmować okres dostatecznie długi, aby mogły zaistnieć warunki do rozwoju choroby i/lub jej zahamowania, a że proces rozwoju ogniska próchnicowego jest długotrwały, przebiega z okresami stabilizacji i zaostrzeń, czas obserwacji powinien wynosić minimum 3 lata. R a n d o m i z o w a n e dobór pacjentów powinien być przypadkowy, każda osoba powinna mieć takie same jak inni szanse włączenia do planowanych badań. Osoby zakwalifikowane do badań powinny być podzielone na grupy, tak aby w każdej z nich byli pacjenci w podobnym wieku i o podobnym rozkładzie płci, obserwowanych cech (np. nasilenie próchnicy, ilość odłożonej płytki) i narażenia na próchnicę. Jeżeli w jednej grupie będą pacjenci wolni od próchnicy i o niskim narażeniu na próchnicę to niezależnie od nawet najwyższej skuteczności ocenianego środka czy metody nie będzie można wykazać profilaktycznego działania ocenianego środka (czyli tak jakby podawać środek przeciwgorączkowy zdrowym osobom, bez gorączki nie wykażemy wtedy żadnego efektu). Z a s t o s o w a n i e p o d w ó j n i e ś l e p e j p r ó b y zarówno pacjent jak i osoba oceniająca skuteczność leczenia nie mogą do czasu zakończenia badania wiedzieć jaki środek (np. pasta do zębów) jest w danym przypadku stosowany. Jest to szczególnie istotne jeśli ocena opiera się na kryteriach subiektywnych lub o subiektywnym punkcie odniesienia (np. lekarz przeko- T a b e l a I. Dowody naukowe Poziom dowodu naukowego 1a 1b 2a 2b 2c Systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych Pojedyncze badanie kliniczne Systematyczny przegląd badań kohortowych Pojedyncze badanie kohortowe Badania bazujące i wykorzystujące wyniki innych badań (ang.outcome research) 3a Systematyczny przegląd badań kliniczno-kontrolnych 3b Pojedyncze badanie kliniczno-kontrolne 4 Studium przypadków 5 Opinie ekspertów 415

3 J. Iracki, M. Wierzbicka Czas. Stomat., T a b e l a I I. Związki fluoru wchodzące w skład past do zębów Związek fluoru Zalety Wady Aminofluork AmF* Fluorek sodu NaF Monofluorofosforan sodu Na 2 FPO 3 cząsteczka dwubiegunowa (działanie powierzchniowe) bardzo wysoka aktywność -wiązanie jonowe kompatybilny z niektórymi środkami ściernymi bardzo wiele badań klinicznych znana zależność dawka-efekt kompatybilny ze wszystkimi środkami ściernymi bardzo wiele badań klinicznych * Am to część aminowa, pełny wzór chemiczny jest złożony. tylko 1 badanie kliniczne porównujące z innymi zwiazkami fluoru (z Na 2 FPO 3 ) ze względu na swoją wysoką aktywność wymaga kompatybilnego czynnika ściernego niższa skuteczność od NaF i AmF nany o wysokiej skuteczności danego składu pasty może być skłonny do uznania plamy próchnicowej np. za zmianę rozwojową lub ognisko nieaktywne, a pacjent wiedząc, że np. otrzymał pastę placebo może zaniechać szczotkowania). L i c z b a p a c j e n t ó w badania kliniczne pozwalają ocenić skuteczność leczenia w populacji, tak więc grupa osób uczestniczących w badaniu klinicznym musi być odpowiednio liczna. W badaniach nad skutecznością przeciwpróchnicową past do zębów grupa uczestnicząca w badaniu obejmuje często ponad kilkaset osób. G r u p a k o n t r o l n a grupa w której stosowano środek pozbawiony aktywnego składnika (placebo), w tym przypadku pastę bez fluoru. Wyłonienie tej grupy pozwala określić wzrost skuteczności spowodowany dodaniem do pasty np. fluoru. Obecnie często nie stosuje się grupy kontrolnej z placebo ze względów etycznych. W przypadku zlecenia pasty bez fluoru oznaczałoby to, że połowę uczestników badania skazujemy na większy przyrost próchnicy. Negatywną grupę kontrolną (placebo) zastępuje się coraz częściej kontrolą pozytywną czyli np. nową pastę porównuje się do innej o udowodnionej, możliwie najwyższej skuteczności. Prowadzenie badań klinicznych bez grupy kontrolnej jest w większości przypadków pozbawione sensu, bowiem interpretacja uzyskanych informacji jest wręcz niemożliwa (np. po zastosowaniu leku przeciwgorączkowęgo temperatura obniżyła się o 1 o C czy to dużo czy mało? Może bez leku spadek byłby większy?). Badania kliniczne mają niestety swoje ograniczenia, złożoność badań i stosunkowo długi czas obserwacji zniechęcają do ich prowadzenia, istotnym elementem są także wysokie koszty. Wartość własnych obserwacji klinicznych praktykującego lekarza dentysty Każdy z lekarzy praktyków prowadzi własne obserwacje dotyczące skuteczności różnych uznanych metod leczenia i na tej podstawie podejmuje decyzje terapeutyczne. Niestety obserwacje te mogą być obarczone błędami, co można prześledzić np.na przykładzie tabletek z fluorem. Dość często spotykamy się wśród lekarzy dentystów i lekarzy pediatrów z opinią, że jest to podstawowa metoda profilaktyki podczas gdy naukowcy są zgodni że jest to jedna z wielu dostępnych metod profilaktycznych do ewentualnego wykorzystania u pacjentów z wysoką aktywnością próchnicy, a decyzję o suplementacji powinien podejmować lekarz dentysta. Lekarz dentysta zlecający tabletki może jednak argumentować: polecam tabletki także i u tych pacjentów i we wszystkich przypadkach obserwuję zahamowanie procesu próchnicy. Dlaczego zatem obserwacje takie mają wątpliwą wartość? Ich wartość jest ograniczona z kilku powodów. Po pierwsze, podstaw do wypowiadania się na temat redukcji próchnicy dostarczają nam badania wykonane przynajmniej w 2 grupach chorych. W 416

4 2005, LVIII, 6 Aktywne składniki past do zębów warunkach praktyki stomatologicznej nie prowadzimy ukierunkowanego rejestru wszystkich pacjentów, u których zastosowano daną metodę czy środek leczenia i nie oceniamy stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów po np. 3 czy 5 latach. Najczęściej wracają do nas pacjenci zadowoleni z leczenia i może się zdarzyć ze spośród 10 pacjentów, którym zleciliśmy tabletki wróciło 2 i na tej podstawie wyciągamy wnioski? Stan uzębienia u reszty pacjentów, których nie kontrolujemy pozostaje nieznany. Po drugie, zainteresowanie tabletkami wyrażają rodzice o nastawieniu prozdrowotnym i świadomi konieczności profilaktyki. W naszych własnych ocenach pomijamy np. fakt, że rodzice o określonym poziomie świadomości zdrowotnej zwracają też zapewne uwagę na dietę, unikają podawania dziecku słodkich przekąsek, nadzorują szczotkowanie zębów, regularnie zgłaszają się z dzieckiem na kontrolę, może nawet aplikują fluor miejscowo? Dalej można np. wykluczyć, że pacjent jest odporny na próchnicę. Ciekawe badanie opublikowali badacze belgijscy, którzy oceniali w jakich przypadkach dzieciom zlecają tabletki fluorowe lekarze dentyści, pediatrzy oraz sami rodzice (5). Wyniki tych badań pokazują, że jedynie lekarze dentyści trafnie przepisywali tabletki dzieciom o wysokim narażeniu na próchnicę, natomiast zarówno rodzice jak i pediatrzy często stosowali tabletki u dzieci, u których ryzyko rozwoju próchnicy było niskie. Wyniki badań klinicznych nad działaniem kariostatycznym fluorkowanych past do zębów Kliniczną skuteczność pasty do zębów w zapobieganiu próchnicy wykazano dopiero w pierwszej połowie lat 50-tych, po włączeniu do jej składu fluorku cynawego (9), kolejne badania wykazały skuteczność przeciwpróchnicową monofluorofosforanu sodu (4) i aminofluorków (8). Wyniki prac Ericssona udowodniły kariostatyczne działanie fluorku sodu (3). Badania kliniczne nad skutecznością fluorkowanych past do zębów w zapobieganiu próchnicy obejmowały zwykle populację uczniów, która w momencie rozpoczęcia badania mieściła się w przedziale lat (tab. III). Spostrzegana w tych badaniach redukcja przyrostu próchnicy po 2-3 latach od rozpoczęcia stosowania pasty zawierającej fluorek sodu o stężeniu ppm wynosiła około 32% (zakres 11-52%). Ogaard uważa jednak, że są to wartości zaniżone bowiem pastę zaczynamy stosować od momentu pojawienia się pierwszych zębów, a nie w wieku kilkunastu lat (7). T a b e l a I I I. Podsumowanie badań klinicznych prowadzonych w latach porównujących pasty z fluorem (stężenie ppm) i pasty bez fluoru (cyt. wg 10) Związek fluoru Liczba badań klinicznych Istotność statystyczna NaF SnF Na 2 F PO AmF 5 4 Redukcja przyrostu PUWP w trakcie badania (%) Liczba uchronionych przed próchnicą powierzchni na rok 32 B 0,81 B (11-52) C (0,35-3,70) C 25 B 0,76 B (14-64) C (0,23-1,55) C 23 B 0,66 B (15-34) C (0,21-1,24) C 25 B 0,99 B (7-30) C (0,25-1,37) C B mediana ( wartość środkowa), C zakres uzyskanych wartości. 417

5 J. Iracki, M. Wierzbicka Czas. Stomat., T a b e l a I V. Podstawy naukowe wybranych zaleceń dotyczących zapobiegania próchnicy Zalecenie Szczotkowanie zębów pastą z fluorem Częstość szczotkowania zębów pastą z fluorem Stężenie fluoru w pastach do zębów Szczotkowanie zębów pastą z fluorem powinno być uznane jako podstawowa metoda zapobiegania próchnicy we wszystkich grupach wiekowych populacji. Stosowanie fluorkowanej pasty do zębów o stężeniu 1000 ppm powoduje istotną statystycznie redukcję próchnicy (u dzieci w uzębieniu stałym średnio o 24%) Szczotkuje się dwa razy dziennie tj. wieczorem po ostatnim posiłku lub jako ostatnia czynność przed snem oraz w godzinach porannych, przed lub bezpośrednio po śniadaniu. Przy wyborze stężeń fluoru uwzględnia się wiek danej osoby, jej narażenie na próchnicę, oraz ekspozycję na fluor z różnych źródeł (woda pitna, inne składowe diety, fluoryzacja endogenna: tabletki, krople). Obecnie nie ma dowodu na to, że pasty o stężeniu fluoru 500 ppm a nawet < 1000 ppm działają kariostatycznie. Natomiast badania zależności efektów klinicznych od dawki fluoru wskazują na to, że zwiększenie stężenia fluoru w paście do zębów o każde 500 ppm, ponad 1000 ppm, powoduje wzrost redukcji próchnicy o 6 %. Do szerokiego wykorzystania w kraju u dzieci i dorosłych zaleca się pasty z zawartością fluoru w granicach ppm jako skuteczne w zapobieganiu próchnicy i bezpieczne. W przypadku stosowania past o podanym stężeniu u dzieci do 7 roku życia obowiązuje dozór osoby dorosłej nie tylko przy nakładaniu pasty na szczotkę, ale także w czasie wykonywania zabiegu. Jako rozwiązanie optymalne zaleca się wykonywanie zabiegu przez osobę dorosłą. Typ dowodu naukowego* Typ 1 (Cochran Review) Typ 4, 5 Typ 1, 2 Ilość stosowanej pasty Płukanie jamy ustnej po szczotkowaniu zębów U dzieci do 6 roku życia włącznie na terenach o ponad optymalnym stężeniu fluorków w wodzie pitnej lub stosujących tabletki bądź krople fluorkowe zaleca się wykorzystanie past do zębów o stężeniu <250 ppm. Pasty o stężeniach fluoru >1500 ppm 5000 ppm zaleca się do wykorzystania u osób dorosłych z wysokim ryzykiem próchnicy. U dzieci w wieku od 0,5 do 3 lat nakłada się na szczotkę odrobinę pasty, tj. taką jej ilość, która odpowiada połowie małego groszku. Dzieciom w wieku 3 do 6 lat nakłada się na szczotkę ilość pasty odpowiadającą wielkości całego groszku. Po zakończeniu szczotkowania u najmłodszych dzieci, pastę pozostałą na zębach i w jamie ustnej usuwa się zwilżonym gazikiem. Najwcześniej jak to możliwe należy przyuczać dziecko do kilkakrotnego wypluwania śliny w czasie zabiegu szczotkowania zębów. Kilkakrotne płukanie jamy ustnej niewielką ilością wody zmniejsza ilość połykanego fluoru u dzieci w wieku 1,5 do 4,5 lat. Ponadto należy zachęcać dzieci do częstego wypluwania w czasie czynności oczyszczania zębów. Typ 2, 4, 5 Typ 4, 5 Dzieci, które ukończyły 6 lat nie stosują płukania jamy ustnej wodą po szczotkowaniu. Po zakończonym zabiegu opłukują zęby zgromadzoną w jamie ustnej śliną z pozostałością pasty do zębów i wypluwają ją. Postępowanie takie zwiększa retencję fluoru w jamie ustnej. 418

6 2005, LVIII, 6 Aktywne składniki past do zębów c.d. tabeli IV. Zalecenie Rodzaj związku fluoru Czas rozpoczęcia u dziecka zabiegu szczotkowania zębów Inne metody fluorkowania kontaktowego Najczęściej stosowane w Europie pasty do zębów z zawartością fluorku sodu, monofluorofosforanu sodu lub aminofluorków są klinicznie skuteczne. Porównując dwa pierwsze z wymienionych związków wykazano wyższą skuteczność w hamowaniu próchnicy past do zębów z fluorkiem sodu, niż z monofluorofosforanem sodu. Stwierdzona o 6,4 % wyższa redukcja próchnicy przy stosowaniu past z fluorkiem sodu w porównaniu z pastami zawierającymi monofluorofosforan sodu, może mieć znaczenie na poziomie populacyjnym, szczególnie w krajach o wysokim występowaniu próchnicy takich jak Polska. Porównywanie skuteczności past z fluorkiem sodu i past z aminofluorkami jest niemożliwe, ze względu na brak badań klinicznych mogących stanowić podstawę do rozstrzygania. Pierwszy rok życia; możliwie krótko po wyrznięciu się pierwszych zębów mlecznych. Obecny stan badań nie pozwala na określenie na ile płukanie jamy ustnej związkami fluoru, nadzorowane szczotkowanie zębów, aplikacja lakierów lub żeli zwiększa efekt profilaktyczny uzyskany w następstwie regularnego stosowania pasty do zębów z fluorem. Zatem poza nadzorowanym szczotkowaniem zębów, które pełni rolę metody wielofunkcyjnej i zostało zakwalifikowane do powszechnego stosowania w szkołach i przedszkolach w Polsce, pozostałe techniki fluorkowania kontaktowego lekarz dentysta dobiera indywidualnie zależnie od stwierdzonego ryzyka rozwoju próchnicy. Typ dowodu naukowego* Typ 1, 2 Typ 4, 5 Typ 5 *Przyjęta hierarchia siły (wartości ) dowodów naukowych: 1) systematyczny przegląd co najmniej jednego randomizowanego badania klinicznego (RCT) 2) co najmniej jedno RCT, 3) badanie kliniczne nie mające cech badania losowego (nie randomizowane), 4) planowe obserwacje serii przypadków klinicznych, 5) tradycyjne przeglądy piśmiennictwa, opinie ekspertów. Badania kliniczne wykazują, że pasty zawierające monofluorofosforan sodu po 3 letnim okresie obserwacji powodują obniżenie przyrostu próchnicy o około 23% w porównaniu do pasty nie zawierającej fluoru. Według Ogaarda różnica ta ma raczej małe znaczenie kliniczne, ale w populacji o wysokim występowaniu choroby takim, jak np. w Polsce możemy się spodziewać uzyskania efektu o większym znaczeniu. Warto też zwrócić uwagę na właściwy dobór składu past do zębów. Na początku lat 90-tych stwierdzono, że niektóre pasty na rynku wschodnim wskutek błędnego doboru składnika ściernego zawierały fluor w nieczynnej (związanej) postaci. Przez długi czas zagadnieniem interesującym badaczy było ustalenie, który ze związków fluoru fluorek sodu czy monofluorosforan sodu jest związkiem o wyższej skuteczności przeciwpróchnicowej. Zainteresowanie to było w dużym stopniu wspierane przez konkurujące ze sobą firmy stosujące odmienne związki fluoru. Zastosowanie metaanalizy (czyli zestawienie wyników wybranych spełniających określone wymagania jakościowe badań klinicznych) pozwoliło, na stwierdzenie, że różnica w redukcji próchnicy po 2-3 latach stosowania past z fluor- 419

7 J. Iracki, M. Wierzbicka Czas. Stomat., kiem sodu jest o 6,4 % wyższa niż w przypadku stosowania past z monofluorofosforanem (6, 11, 12). Krytycznym elementem metanalizy jest dobór badań do analizy, niektórzy autorzy podnosili ich nieprawidłowy dobór w wspomnianym wyżej badaniu. Kwestią równie interesującą badaczy, częściowo z podobnych powodów jak w przypadku wyżej omawianych związków, była względna skuteczność aminofluorków (2). Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność past zawierających AmF w porównaniu do past placebo. W dostępnym piśmiennictwie jest wiele badań porównujących też działanie past do zębów z dodatkiem AmF ze środkami do fluoryzacji kontaktowej w postaci żelu, płukanki czy fluorkowanej wody (10). Aktualnie dostępne jest tylko jedno długoterminowe badanie kliniczne porównujące pastę z AmF i monofluorofosforanem sodu (1). Badanie to wskazuje na wyższą skuteczność AmF niż monofluorofosforanu w hamowaniu próchnicy. Wyniki wspomnianych badań nie upoważniają jednak do opiniowania, który ze związków AmF czy NaF wykazuje wyższą skuteczność przeciwpróchnicową. Wiele badań laboratoryjnych porównujących różne wykładniki skuteczności przeciwpróchnicowej, zależnie od przyjętej metodyki badań, wskazuje na jeden bądź drugi ze środków. Wyniki badań in vitro są szczególnie zależne od zastosowanej metodyki i nie powinny być interpretowane jako dowód wyższej skuteczności danego środka, lecz jedynie jako odzwierciedlenie ewentualnych tendencji i jako wstęp do badań klinicznych. Podsumowanie Wyniki badań publikowanych w piśmiennictwie o zasięgu międzynarodowym upoważniają do przyjęcia, że (tab. IV): mechanizm działania dotąd ocenianych związków fluoru jest identyczny, skuteczność przeciwpróchnicowa zależy od rodzaju związku i jego stężenia, najistotniejsze z punktu widzenia zapobiegania próchnicy jest codzienne stosowanie pasty z fluorem i dokładne usuwanie płytki, różnice skuteczności pomiędzy różnymi związkami fluoru i składami past mogą mieć szczególne znaczenie w Polsce ze względu na wysokie nasilenie próchnicy, nie ma obecnie dowodów naukowych upoważniających do uznania NaF bądź AmF za związek o wyższej skuteczności kariostatycznej. NaF jest związkiem, który porównywano do innych związków w bardzo wielu badaniach klinicznych, znany jest także dla NaF efekt wpływu stężenia na skuteczność (krzywa dawka efekt), aby rozstrzygnąć, który związek cechuje się wyższą skutecznością, NaF czy AmF należało by wykonać porównawcze badania kliniczne z użyciem obu tych związków w niezależnych od siebie ośrodkach naukowych. Piśmiennictwo 1. Cahen P. M., Frank R. M., Turlot J. C., Jung M. T.: Comparative unsupervised clinical trial on caries inhibition effect of monofluorophosphate and amine fluoride dentifrices after 3 years in Strasbourg, France. Community Dent.Oral Epidemiol., 1982, 10, Einwag J., Hellwig E.,Hotz P.,Städdtler P.: The relative caries -inhibiting efficacy of amine fluoride and sodium fluoride in compatible dentifrices results of consensus conference. Quintessence Int., 1995, 26, Ericsson Y.: Fluorides in dentifrices. Investigations using radioactive fluorine. Acta Odontol.Scand., 1961, 19, Finn S. B., Jamison H. C.: A comparative clinical study of three dentifrices. J. Dent. Child., 1963, 30, Gizani S. Evaluation of preventive program in young children with rampant caries treated under general anaesthesia. Leuven University Press Johnson M. F.: Comparative efficacy of NaF and SMFP dentifrices in caries prevention: a meta-analytic overview. Caries Res., 1993, 27, Ogaard B.: The cariostatic mechanism of fluoride. Compend Contin Educ. Dent., 1999, 20 (1 Suppl.), Marthaler T. M.: Caries-inhibition after seven years of unsupervised use of an 420

8 2005, LVIII, 6 Aktywne składniki past do zębów amine fluoride dentifrices. Br. Dent. J., 1968, 124, Muhler J. C., Radike A. W., Nebergall W. H., Day H. G.: The effect of a stannous fluoridecontaining dentifrices on caries reduction in children J. Dent. Res., 1954, 33, Richards A., Banting D.: W. Fluoride in Dentistry, ed. Fejerskov O., Ekstrand J., Munksgaard Stamm J. W.: Clinical studies of neutral sodium fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices. Relative efficacy of sodium fluoride and monofluorophosphate as anti-caries agents in dentifrices. International Congress and Symposium Series 209 ed. Bowen W.H. Oxford University Press, Stookey G. K., DePaola P. F., Featherstone J. D. B., Fejerskov O., Möller I. J., Rotberg S., Stephen K. W.,Wefel J. S.: A critical review of the relative anticaries efficacy of sodium fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices. Caries Res, 1993, 27, World Health Organization. Fluorides and oral health: Report of a WHO Expert Committee on oral health status and fluoride use. WHO Technical Report Series 846, Geneva Otrzymano: dnia 8.III.2005 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Miodowa