Cennik świadczeń zdrowotnych Miejskiego Centrum Medycznego im. dr. Karola Jonschera w Łodzi. Cena netto

Transkrypt

1 Lp. Cennik świadczeń zdrowotnych Załącznik nr 1 - cennik ul. Milionowa 14 Procedury chirurgiczne ZW Cena brutto Nacięcie powłok - ewakuacja, sączkowanie krwiaka 1 i/lub ropnia 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Ciało obce - usunięcie z powłok i/lub z naturalnych 2 otworów ciała 3 Zaopatrzenie ran powierzchownych 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka 4 naskórkowego 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł 5 Usunięcie szwów 25 zł ZW 25 zł 23% 30,75 zł Wycięcie pojedynczych ganglionów, torbieli, guzów, zmian ze skóry, błon śluzowych i tkanek miękkich z 6 niezbędną diagnostyką, w tym badanie hist-pat 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Zaopatrzenie chirurgiczne ran w znieczuleniu 7 miejscowym z badaniem histopatologicznym Wycięcie zmian ze skóry okolic wstrząsorodnych - np.szyja- w znieczuleniu miejscowym z badaniem 8 histopatologicznym Punkcja diagnostyczno-terapeutyczna jam ciała, zatok, skóry i torbieli z pełną diagnostyką (cytologia, 9 mikrobiologia, analityka) Znieczulenie ogólne i/lub przewodowe do zabiegów w 10 trybie jednodniowym 200 zł ZW 200 zł 23% 246,00 zł 11 Konsultacja lekarska Lp. Badania endoskopowe + zabiegi ECPW 1 Gastroskopia diagnostyczna 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 2 Gastroskopia z testem ureazowym 156 zł ZW 156 zł 23% 191,88 zł Gastroskopia z polipektomią prostą plus badanie 3 histopatologiczne 450 zł ZW 450 zł 23% 553,50 zł Gastroskopia z polipektomią złożoną plus badanie 4 histopatologiczne 650 zł ZW 650 zł 23% 799,50 zł Gastroskopia z leczeniem zmian naczyniowych 5 (opaskowanie żylaków przełyku) zł ZW zł 23% 2 091,00 zł 6 Gastroskopia z biopsją ( w tym badanie hist - pat ) 177 zł ZW 177 zł 23% 217,71 zł 7 Gastroskopia z założeniem PEG zł ZW zł 23% 1 660,50 zł Gastroskopia z poszerzeniem zwężeń przewodu 8 pokarmowego zł ZW zł 23% 1 476,00 zł 9 Kolonoskopia diagnostyczna 245 zł ZW 245 zł 23% 301,35 zł 10 Kolonoskopia z biopsją ( w tym badanie hist - pat ) 350 zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 11 Kolonoskopia z leczeniem zmian naczyniowych 700 zł ZW 700 zł 23% 861,00 zł Kolonoskopia z polipektomią prosta z badaniem 12 histopatologicznym 420 zł ZW 420 zł 23% 516,60 zł Kolonoskopia z polipektomią złożona z badaniem 13 histopatologicznym 650 zł ZW 650 zł 23% 799,50 zł Kolonoskopia z poszerzeniem zwężeń przewodu 14 pokarmowego zł ZW zł 23% 1 230,00 zł 15 Rektoskopia diagnostyczna 105 zł ZW 105 zł 23% 129,15 zł Rektoskopia diagnostyczna z badaniem 16 histopatologicznym 130 zł ZW 130 zł 23% 159,90 zł 17 ECPW diagnostyczne zł ZW zł 23% 1 291,50 zł 18 ECPW diagnostyczne z biopsją zł ZW zł 23% 1 291,50 zł 19 ECPW z wstępnym nacięciem brodawki Vatera zł ZW zł 23% 1 783,50 zł 20 ECPW z całkowitym nacięciem brodawki Vatera zł ZW zł 23% 1 783,50 zł 21 ECPW z usunięciem złogów z dróg żółciowych zł ZW zł 23% 3 690,00 zł ECPW z usunięciem złogów z dróg żółciowych z 22 użyciem lipotryptora zł ZW zł 23% 3 813,00 zł

2 Lp. Cennik świadczeń zdrowotnych ECPW z usuwaniem złogów z dróg żółciowych i 23 założeniem protezy zł ZW zł 23% 3 690,00 zł ECPW z zabiegami poszerzającymi zwężenia dróg 24żółciowych - założenie protezy zł ZW zł 23% 3 690,00 zł 25 ECPW - usunięcie protezy lub załozenie protezy zł ZW zł 23% 3 690,00 zł ECPW z zabiegami poszerzającymi zwężenia dróg 26żółciowych - wymiana protezy zł ZW zł 23% 3 690,00 zł 27 ECPW z założeniem protezy samorozprężalnej zł ZW zł 23% 8 610,00 zł Zabiegi endoskopowe z drenażem torbieli i martwicy 28 trzustki z protezowaniem przewodu Wirsunga zł ZW zł 23% 4 551,00 zł Wykonanie zabiegów endoskopowych z wycięciem podśluzówkowym zmian w obrębie górnego i dolnego 29 odcinka zł ZW zł 23% 4 551,00 zł 30 Znieczulenie przy badaniu typu kolonoskopia 140 zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 31 Bronchoskopia 350 zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł Procedury chirurgii urazowo-ortopedycznej ZW Cena brutto Nastawienie złamania i/lub unieruchomienie 1 zewnętrzne bez zdjęć rtg 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł 2 Unieruchomienie zewnętrzne bez zdjęć rtg 3 Usunięcie opatrunku gipsowego 20 zł ZW 20 zł 23% 24,60 zł Punkcja diagnostyczno-terapeutyczna jam ciała, zatok, skóry i torbieli z pełną diagnostyką (cytologia, 4 mikrobiologia, analityka) 5 Usunięcie szwów 25 zł ZW 25 zł 23% 30,75 zł 6 Zabieg wykonania blokady dostawowej bez ceny leku Znieczulenie ogólne i/lub przewodowe do zabiegów w 7 trybie jednodniowym 200 zł ZW 200 zł 23% 246,00 zł Ciało obce - usunięcie z powłok i/lub z naturalnych 8 otworów ciała 9 Zaopatrzenie ran powierzchownych 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka 10 naskórkowego 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Wycięcie pojedynczych ganglionów, torbieli, guzów, zmian ze skóry, błon śluzowych i tkanek miękkich z 11 niezbędną diagnostyką, w tym badanie hist-pat 120 zł ZW 120 zł 23% 147,60 zł Zaopatrzenie chirurgiczne ran w znieczuleniu 12 miejscowym z badaniem histopatologicznym 13 Konsultacja lekarska Lp. Rehabilitacja 1 Konsultacja lekarska Badanie i leczenie manualne zaburzeń funkcji stawów kręgosłupa metodą Lewita- diagnozowanie i usuwanie 2 zablokowań stawów Badanie i leczenie zespołów bólowych kręgosłupa 3 metoda Mac-Kenzi 30 zł ZW 30 zł 23% 36,90 zł Blokada dostawowa, przykręgosłupowa, wyłączanie 4 nerwu 20 zł ZW 20 zł 23% 24,60 zł 5 Infiltracje dostawowe, przyczepów mięśni 15 zł ZW 15 zł 23% 18,45 zł 6Ćwiczenia indywidualne 30 min 15 zł ZW 15 zł 23% 18,45 zł Ćwiczenia z zastosowaniem specjalnych metod min 20 zł ZW 20 zł 23% 24,60 zł Ćwiczenia przyrządowe( w systemie ciężarkowobloczkowym, wyciągi) 8 6 zł ZW 6 zł 23% 7,38 zł 9Ćwiczenia zespołowe 5 zł ZW 5 zł 23% 6,15 zł 10 Laser 8 zł ZW 8 zł 23% 9,84 zł 11 Pole magnetyczne 8 zł ZW 8 zł 23% 9,84 zł 12 Krioterapia 8 zł ZW 8 zł 23% 9,84 zł

3 13 Ultradzwięki 6 zł ZW 6 zł 23% 7,38 zł 14 Terapuls/Diatermia 8 zł ZW 8 zł 23% 9,84 zł Elektroterapia( Galwanizacje, jonoforezy, prądy interferencyjne, prady diadynamiczne, 15 elektrostymulacje) 6 zł ZW 6 zł 23% 7,38 zł 16 Solux, Infraróż, Infraróż + UV, Bioptron 5 zł ZW 5 zł 23% 6,15 zł 17 Masaż ręczny częściowy klasyczny 10 zł ZW 10 zł 23% 12,30 zł 18 Masaż ręczny segmentarny, punktowy kręgosłupa 15 zł ZW 15 zł 23% 18,45 zł 19 Masaż wibracyjny- Aquavibron 8 zł ZW 8 zł 23% 9,84 zł 20 Masaż pneumatyczny 10 zł ZW 10 zł 23% 12,30 zł Lp. Badania ultrasonograficzne 1 USG jamy brzusznej 52 zł ZW 52 zł 23% 63,96 zł 2 USG miednicy mniejszej 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł 3 USG układu moczowego (z oceną zalegania) 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł 4 USG moszny (jąder, najądrzy) 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł USG szyi (tarczycy, przytarczyc, powierzchownych 5 wezłów chłonnych, ślinianek) 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł USG opłucnej lub zmiany przylegającej do klatki 6 piersiowej 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł 7 USG narządu ruchu (stawów biodrowych, kolanowych) 45 zł ZW 45 zł 23% 55,35 zł 8 USG tętnic nerkowych 90 zł ZW 90 zł 23% 110,70 zł Dopplerowski badanie przepływowe naczyń szyjnych - 9 tetnice/żyły 1 uklad 75 zł ZW 75 zł 23% 92,25 zł Dopplerowski badanie przepływowe naczyń szyjnych - 10 tetnice/żyły 2 uklady 135 zł ZW 135 zł 23% 166,05 zł Lp. Procedury kardiologiczne 1 EKG z opisem 15 zł ZW 15 zł 23% 18,45 zł 2 EKG z próbą wysiłkową i opisem 3 EKG badanie Holtera z opisem 4 Echokardiografia badanie przezklatkowe 5 Test pochyleniowy monitorowany metodą Holtera 160 zł ZW 160 zł 23% 196,80 zł Echokardiografia z próbą dobutaminową (mała dawka 6 dobutaminy) 160 zł ZW 160 zł 23% 196,80 zł Echokardiografia z próbą dobutaminową (duża dawka 7 dobutaminy) 190 zł ZW 190 zł 23% 233,70 zł 8 Holter ciśnieniowy 9 Konsultacja lekarska 10 Echokardiografia badanie przezprzełykowe Nr Elektrofizjologia 1 EEG 16 kanałowe bez opisu 70 zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 2 EEG 16 kanałowe z opisem 3 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych 4 nerwu 75 zł ZW 75 zł 23% 92,25 zł EMG - badanie 1 mięśnia elektrodą koncentryczną - 5 badanie skrócone 65 zł ZW 65 zł 23% 79,95 zł EMG - badanie 1 mięśnia elektrodą koncentryczną - 6 badanie pełne 7 Elektrostymulacyjna próba męczliwości (miasteniczna) 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 8 Badanie metodą pojedynczego włókna (SFEMG) 350 zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 9 Próba ischemiczna (Tężyczkowa) 10 Potencjały wywołane wzrokowe 11 Potencjały wywołane słuchowe 130 zł ZW 130 zł 23% 159,90 zł

4 Potencjały wywołane somatosensoryczne 12 symulacja kończyn górnych/symulacja kończyn 240 zł/260 zł ZW 240 zł/260 zł 23% 295,20 zł /319,80 zł Lp. Procedury okulistyczne 1 Gonioskopia 2 Badanie pola widzenia 70 zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 3 Usg gałek ocznych 4 Płukanie dróg łzowych 5 Angiografia fluoresceinowa 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 6 Laserowanie siatkówki lub tęczówki 7 Usunięcie ciała obcego 60 zł ZW 60 zł 23% 73,80 zł 8 Gradówka 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 9 Wypalanie rzęs 184,50 zł 10 Wycięcie kępek żółtych zł ZW zł 23% (cena w zależności od rozległości) /246,00 zł Usunięcie kaszaków lub brodawczaków powiek 123,00 zł zł ZW zł 23% (cena w zależności od rozległości) /184,50 zł 12 Podwinięcie powiek 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 13 Laserowanie torby tylnej Zaopatrzenie chirurgiczne (wycięcie / zeszycie) ran 14 powierzchownych spojówki i aparatu ochronnego oka 15 Fotokoagulacja panretinalna (co najmniej 4 zabiegi) 990 zł ZW 990 zł 23% 1 217,70 zł 16 Skrzydlik - leczenie operacyjne 300 zł ZW 300 zł 23% 369,00 zł 17 Konsultacja okulistyczna 18 Badania HRT: jedno oko 60 zł ZW 60 zł 23% 73,80 zł 19 Badania HRT: dwoje oczu 20 Konsultacja specjalistyczna + badanie HRT 140 zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 21 Badanie OCT: jedno oko 22 Badanie OCT: dwoje oczu 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł Lp. Radiologia 1 Rtg czaszki 2 Rtg czaszki 2 projekcje 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 3 Rtg czaszki 3 projekcje 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 4 Rtg kości twarzoczaszki 5 Rtg twarzoczaszki w więcej niż 1 projekcji 6 Rtg zatok 7 Rtg zatok w więcej niż 1 projekcji 8 Rtg łuków jarzmowych 9 Rtg oczodołów w 2 projekcjach 10 Rtg oczodołów w więcej niż 2 projekcjach 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 11 Rtg siodełka tureckiego(każda projekcja) 12 Rtg dna jamy ustnej 13 Rtg ślinianek 14 Rtg ślinianek z kontrastem niejonowym 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 15 Rtg kanałów nerwu wzrokowego 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 16 Rtg uszu metoda Schullera 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 17 Rtg uszu metodą Stenversa 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 18 Rtg stawów skroniowo-żuchwowych w 2 projekcjach 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 19 Rtg klatki piersiowej 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 20 Rtg klatki piersiowej w 2 projekcjach 39 zł ZW 39 zł 23% 47,97 zł 21 Rtg klatki piersiowej w 2 projekcjach z kontrastem 46 zł ZW 46 zł 23% 56,58 zł 22 Rtg klatki piersiowej tomograficzne - 1 warstwa 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 23 Rtg mostka 24 Rtg stawów mostkowo - obojczykowych 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 25 Rtg żeber 26 Rtg żeber w 2 projekcjach 47 zł ZW 47 zł 23% 57,81 zł 27 Rtg obojczyka 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 28 Rtg łopatki 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 29 Rtg łopatki w 2 projekcjach 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 30 Rtg stawu barkowego 31 Rtg stawu barkowego w 2 projekcjach

5 32 Rtg porównawcze stawów barkowych 33 Rtg porównawcze stawów barkowych w 2 projekcjach 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 34 Rtg kości miednicy 35 Rtg stawów krzyżowo-biodrowych 36 Rtg stawów krzyżowo-biodrowych w 2 projekcjach 57 zł ZW 57 zł 23% 70,11 zł 37 Rtg stawu biodrowego 38 Rtg stawu biodrowego w 2 projekcjach 39 Rtg porównawcze stawów biodrowych 40 Rtg porównawcze stawów biodrowych w 2 projekcjach 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 41 Rtg kości uda 42 Rtg kości uda w 2 projekcjach 43 Rtg stawu kolanowego 44 Rtg stawu kolanowego w 2 projekcjach 45 Rtg porównawcze stawów kolanowych 46 Rtg porównawcze stawów kolanowych w 2 projekcjach 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 47 Rtg rzepki w 2 projekcjach 48 Rtg kości podudzia 49 Rtg kości podudzia w 2 projekcjach 50 Rtg kostki/stopy 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 51 Rtg kostki/stopy w2 projekcjach 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 52 Rtg porównawcze stóp 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 53 Rtg kości piętowej 21 zł ZW 21 zł 23% 25,83 zł 54 Rtg kości piętowej w 2 projekcjach 55 Rtg kości ramieniowej 56 Rtg kości ramieniowej w 2 projekcjach 57 Rtg łokcia 58 Rtg łokcia w 2 projekcjach 59 Rtg porównawcze stawów łokciowych 60 Rtg porównawcze stawów łokciowych w 2 projekcjach 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 61 Rtg przedramienia 62 Rtg przedramienia w 2 projekcjach 63 Rtg nadgarstka/ręki 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 64 Rtg nadgarstka/ręki w 2 projekcjach 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 65 Rtg nadgarstka/ręki w 3 projekcjach 66 Rtg porównawcze rąk 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 67 Rtg palców 21 zł ZW 21 zł 23% 25,83 zł 68 Rtg palców w 2 projekcjach 69 Rtg przeglądowe jamy brzusznej 29 zł ZW 29 zł 23% 35,67 zł 70 Rtg przełyku z kontrastem 71 Rtg przełyku, żołądka, dwunastnicy z kontrastem 86 zł ZW 86 zł 23% 105,78 zł 72 Wlew doodbytniczy 143 zł ZW 143 zł 23% 175,89 zł 73 Cystografia 115 zł ZW 115 zł 23% 141,45 zł 74 Urografia 115 zł ZW 115 zł 23% 141,45 zł 75 Urografia z kontrastem niejonowym 214 zł ZW 214 zł 23% 263,22 zł 76 Inne badania układu moczowego (pyelografia) 115 zł ZW 115 zł 23% 141,45 zł 77 Rtg kręgosłupa - odcinka szyjnego w 2 projekcjach 40 zł ZW 40 zł 23% 49,20 zł 78 Rtg kręgosłupa - odcinka piersiowego w 2 projekcjach Rtg kręgosłupa - odcinka lędźwiowo - krzyżowego w 2 79 projekcjach Rtg kręgosłupa - odcinka lędźwiowo - krzyżowego w 3 80 projekcjach 72 zł ZW 72 zł 23% 88,56 zł 81 Rtg całego kręgosłupa w 2 projekcjach 86 zł ZW 86 zł 23% 105,78 zł 82 Rtg całego kręgosłupa w pozycji stojącej 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 83 Rtg kręgu szczytowego i obrotowego 64 zł ZW 64 zł 23% 78,72 zł 84 Rtg czynnościowe kręgosłupa( w każdym odcinku) 85 Rtg kości ogonowej 43 zł ZW 43 zł 23% 52,89 zł 86 Rtg celowane/styczne 87 Artrografia 88 Pasaż jelit (żołądek, jelito grube) 229 zł ZW 229 zł 23% 281,67 zł Sporządzenie kopii zdjęcia rtg na kliszy (za każdy 89 arkusz) 15,45 zł x x 23% 19,00 zł 90 Kontrast niejonowy

6 Lp. Rodzaj badania * * 1 TK głowy bez kontrastu 2 TK głowy z kontrastem 270 zł ZW 270 zł 23% 332,10 zł 3 TK głowy dwufazowe 320 zł ZW 320 zł 23% 393,60 zł 4 TK zatok bez kontrastu 5 TK zatok z kontrastem 270 zł ZW 270 zł 23% 332,10 zł 6 Tk zatok dwufazowe 320 zł ZW 320 zł 23% 393,60 zł 7 TK szyi bez kontrastu 8 TK szyi z kontrastem 270 zł ZW 270 zł 23% 332,10 zł 9 TK szyi dwufazowe 350 zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł TK klatki piersiowej HR CT wysoka rozdz. bez 10 kontrastu 140 zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 11 TK klatki piersiowej bez kontrastu 220 zł ZW 220 zł 23% 270,60 zł 12 TK klatki piersiowej z kontrastem 310 zł ZW 310 zł 23% 381,30 zł 13 TK klatki piersiowej dwufazowe 420 zł ZW 420 zł 23% 516,60 zł 14 TK jamy brzusznej bez kontrastu 190 zł ZW 190 zł 23% 233,70 zł 15 TK jamy brzusznej z kontrastem 280 zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 16 TK jamy brzusznej dwufazowe 350 zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 17 TK jamy brzusznej trójfazowe 480 zł ZW 480 zł 23% 590,40 zł 18 TK miednicy bez kontrastu 19 TK miednicy z kontrastem 270 zł ZW 270 zł 23% 332,10 zł 20 TK miednicy dwufazowe 340 zł ZW 340 zł 23% 418,20 zł 21 TK miednicy trójfazowe 380 zł ZW 380 zł 23% 467,40 zł 22 TK kręgosłupa bez kontrastu 23 TK kręgosłupa z kontrastem 270 zł ZW 270 zł 23% 332,10 zł 24 TK kończyn/stawów bez kontrastu 25 TK oczodołów bez kontrastu 150 zł ZW 150 zł 23% 184,50 zł 26 TK oczodołów z kontrastem 240 zł ZW 240 zł 23% 295,20 zł 27 TK oczodołów dwufazowe 260 zł ZW 260 zł 23% 319,80 zł 28 Angiografia TK z badaniem przeglądowym 480 zł ZW 480 zł 23% 590,40 zł * cena zawiera wykonanie badania, opis, koszt kontrastu niejonowego oraz dokumentację obrazową na płycie CD Lp. Sporządzenie kopii dokumentacji obrazowej na kliszy 29 (za każdy arkusz) 15,45 x x 23% 19,00 zł 30 Kontrast niejonowy ZW Inne Cena brutto Konsultacja lekarska - choroby wewnętrzne, 1 neurologia 2 Konsultacja lekarska - w siedzibie Zamawiającego Transport medyczny z lekarzem, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w sprzęt 3 medyczny i zestaw leków właściwych dla 155,00/wyjazd ZW 155,00/wyjazd x x specjalistycznego zespołu wyjazdowego - na terenie aglomeracji łódzkiej - w jedną stronę. Transport medyczny z lekarzem, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w sprzęt 4 medyczny i zestaw leków właściwych dla 275,00/wyjazd ZW 275,00/wyjazd x x specjalistycznego zespołu wyjazdowego - na terenie aglomeracji łódzkiej - w obie strony. Transport medyczny z lekarzem, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w sprzęt 5 medyczny i zestaw leków właściwych dla 3,40/km ZW 3,40/km x x specjalistycznego zespołu wyjazdowego - poza aglomeracją łódzką - cena za 1 km. Transport medyczny z ratownikiem medycznym, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w 6 sprzęt medyczny i zestaw leków właściwych dla 100,00/wyjazd ZW 100,00/wyjazd x x podstawowego zespołu wyjazdowego - na terenie aglomeracji łódzkiej - w jedną stronę.

7 Transport medyczny z ratownikiem medycznym, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w 7 sprzęt medyczny i zestaw leków właściwych dla 145,00/wyjazd ZW 145,00/wyjazd x x podstawowego zespołu wyjazdowego - na terenie aglomeracji łódzkiej - w obie strony. Transport medyczny z ratownikiem medycznym, wykonywany ambulansem sanitarnym wyposażonym w 8 sprzęt medyczny i zestaw leków właściwych dla 2,70/km ZW 2,70/km x x podstawowego zespołu wyjazdowego - poza aglomeracją łódzką - cena za 1 km. Transport sanitarny z sanitariuszem, wykonywany 9 ambulansem sanitarnym - na terenie aglomeracji 70,00/wyjazd ZW 70,00/wyjazd 23% 86,1/wyjazd łódzkiej - w jedną stronę. Transport sanitarny z sanitariuszem, wykonywany 10 ambulansem sanitarnym - na terenie aglomeracji 100,00/wyjazd ZW 100,00/wyjazd 23% 123/wyjazd łódzkiej - w obie strony. **Transport sanitarny z sanitariuszem, wykonywany 11 ambulansem sanitarnym - na terenie aglomeracji łódzkiej - w obie strony; 60/wyjazd ZW 60/wyjazd x x odpłatność 60%. Transport sanitarny z sanitariuszem, wykonywany 12 ambulansem sanitarnym - poza aglomeracją łódzką - 2,40/km ZW 2,40/km 23% 2,95/km cena za 1 km. **Transport sanitarny z sanitariuszem, wykonywany 13 ambulansem sanitarnym - poza aglomeracją łódzką - w obie strony; 1,44/km ZW 1,44/km x x odpłatność 60%. 14 Osobodzień pobytu pacjenta w Oddziale bez kosztów wskazanych w p-kcie 15 a Chorób Wewnętrznych i Kardiologii 135 zł ZW 135 zł 23% 166,05 zł b Chorób Wewnętrznych i Geriatrii 135 zł ZW 135 zł 23% 166,05 zł c Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Diabetologii 135 zł ZW 135 zł 23% 166,05 zł d Neurologicznym 169 zł ZW 169 zł 23% 207,87 zł e Okulistycznym 297 zł ZW 297 zł 23% 365,31 zł f Chirurgicznym Ogólnym 333 zł ZW 333 zł 23% 409,59 zł g Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 360 zł ZW 360 zł 23% 442,80 zł h Anestezjologii i Intensywnej Terapii zł ZW zł 23% 1 460,01 zł i Rehabilitacji 86 zł ZW 86 zł 23% 105,78 zł 15 Do ceny osobodnia pobytu pacjenta należy doliczyć koszty wykonanch świadczeń medycznych zgodnie z obowiązującym cennikiem (indywidualnie dla każdego pacjenta) Hospitalizacja z diagnostyką i procedurami wg 16 punktacji aktualnej grupy sprawozdawanej do NFZ - 52,00 zł ZW 52,00 zł 23% 63,96 zł cena za 1 pkt 52 zł 17 Injekcje domięśniowe 10 zł ZW 10 zł 23% 12,30 zł 18 Injekcje dożylne 15 zł ZW 15 zł 23% 18,45 zł 19 Injekcje podskórne 7 zł ZW 7 zł 23% 8,61 zł 20 Spirometria 70 zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 21 Spirometria ze środkiem rozkurczowym 90 zł ZW 90 zł 23% 110,70 zł Pełnopłatna opieka pielęgniarska nad pacjentem 22 (dyżur przy łóżku chorego na wyraźne życzenie 24 zł/godz ZW 24 zł/godz x x chorego lub opiekuna) - w dni robocze Pełnopłatna opieka pielęgniarska nad pacjentem 23 (dyżur przy łóżku chorego na wyraźne życzenie 33 zł/godz ZW 33 zł/godz x x chorego lub opiekuna) - w dni wolne od pracy Pełnopłatna opieka pielęgniarska nad pacjentem 24 (dyżur przy łóżku chorego na wyraźne życzenie chorego lub opiekuna) - w godzinach nocnych zł/godz ZW 42 zł/godz x x 6.00

8 25 Kopia dokumentacji medycznej - jedna strona 0,61 zł x x 23% 0,75 zł (0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale)*** 26 Sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji 6,08 zł x x 23% 7,48 zł medycznej na elektronicznym nośniku danych (0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale)*** 27 Jedna strona wyciągu, odpisu dokumentacji medycznej 6,08 zł x x 23% 7,48 zł (0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale)*** 28 Wydanie opinii lekarskiej 50,00 zł ZW 50,00 zł 23% 61,50 zł 29 Koszty przesyłki dokumentacji medycznej 5,00 zł ZW 5,00 zł 23% 6,15 zł 30 Koszty przesyłki pobraniowej dokumentacji medycznej 14,00 zł ZW 14,00 zł 23% 17,22 zł 31 Koszty przesyłki zagranicznej dokumentacji medycznej 14,00 zł ZW 14,00 zł 23% 17,22 zł 32 Czynności administracyjne i gotowość związana z wykonaniem umowy 500,00 zł x x 23% 615,00 zł 33 Opłata za rozpatrzenie wniosku i realizację badania klinicznego 2 000,00 zł x x 23% 2 460,00 zł Wykaz czynności wykonywanych w szpitalnym oddziale ratunkowym i szpitalnej izbie przyjęć VATl.p. nazwa czynności kod czynności porada lekarska/ badanie lekarskie konsultacja/ konsultacje specjalistyczne podstawowa diagnostyka (morfologia krwi, badanie ogólne moczu, elektrolity krwi, cukier w surowicy, ekg) zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 4 rozszerzona diagnostyka laboratoryjna zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 5 diagnostyka obrazowa, badanie radiologiczne/ USG zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 6 diagnostyka obrazowa, badanie TK/ RNM zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 7 zakładanie linii infuzji dożylnej - żyły powierzchniowe, żyła pępowinowa zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł zakładanie linii infuzji dożylnej - 8 wenesekcja, prowadzenie resuscytacji płynowej zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł zakładanie centralnych dostępów 9 żylnych, prowadzenie resuscytacji płynowej zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 10 punkcja i cewnikowanie tętnicy zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł opracowanie wstępne ran, oparzeń i drobnych urazów; profilaktyka i leczenie zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł unieruchomienie kręgosłupa, złamania kończyny zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 13 repozycja zwichnięcia stawu/ stawów zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 14 usunięcie ciała obcego zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 15 usunięcie ciała obcego endoskopowe zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł 16 znieczulenie miejscowe (powierzchniowe, nasiękowe), przewodowe zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 17 znieczulenie ogólne, dożylne, podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł

9 odwiedzenie przepukliny, wypadniętego 18 odbytu, odbarczenia fimozy i parafimozy zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 19 tamponada jamy nosowej, korekcja złamania przegrody nosowej zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 20 tamponada krwawienia z żylaków przełyku zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł zapewnienie i utrzymanie drożności 21 dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, tracheotomia, konikotomia) zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł wspomaganie i kontrola oddechu 22 sztucznego metodami ręcznymi i z zastosowaniem respiratorów zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 23 prowadzenie resuscytacji krążeniowooddechowo-mózgowej; zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 24 prowadzenie resuscytacji okołourazowej; zł ZW 350 zł 23% 430,50 zł wykonywanie podstawowego zakresu 25 wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów; zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł wykonywanie pełnego zakresu 26 wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów; zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 27 podtrzymanie funkcji życiowych chorego z urazem zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 28 elektroterapia serca zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 29 farmakoterapia w stanach nagłych zagrożeń zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 30 leczenie wstępne ostrych zatruć zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 31 leczenie bólu, analgo-sedacja zł ZW 140 zł 23% 172,20 zł 32 monitorowanie nieinwazyjne układu krążenia zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 33 monitorowanie inwazyjne układu krążenia zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 34 cewnikowanie pęcherza moczowego zł ZW 70 zł 23% 86,10 zł 35 punkcja odbarczająca osierdzia/ jamy opłucnowej; drenaż jamy opłucnowej zł ZW 210 zł 23% 258,30 zł 36 ostre zagrożenia położniczoginekologiczne zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł 37 ostre zagrożenia nefrologiczne zł ZW 280 zł 23% 344,40 zł. Załącznik nr 2 - cennik PRZYCHODNIA "LECZNICZA" ORTOPEDIA ZW Cena brutto 1 KONSULTACJA LEKARSKA 2 PUNKCJA STAWÓW 3 WYKONANIE INIEKCJI DOSTAWOWEJ/BLOKADY OPATRZENIE DROBNYCH URAZÓW (SKRĘCENIA, 4 ZWICHNIĘCIA, NIESKOMPLIKOWANE ZŁAMANIA) 5 ZDJĘCIE SZWÓW 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 6 ZAŁOŻENIE/ZDJĘCIE OPATRUNKU GIPSOWEGO 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł. OKULISTYKA 1 KONSULTACJA LEKARSKA 2 BADANIE POLA WIDZENIA 25,00 ZW 25 zł 23% 30,75 zł 3 PŁUKANIE KANALIKÓW ŁZOWYCH. LARYNGOLOGIA 1 KONSULTACJA LEKARSKA 2 KONSULTACJA LEKARSKA Z ZABIEGIEM 100,00 ZW 100 zł 23% 123,00 zł

10 3 BADANIE SŁUCHU 4 KONSULTACJA LEKARSKA Z ZABIEGIEM PUNKCJI 110,00 ZW 110 zł 23% 135,30 zł 5 INHALACJE 9,00 ZW 9 zł 23% 11,07 zł DERMATOLOGIA 1 KONSULTACJA LEKARSKA KRIOCHIRURGICZNE USUNIĘCIE JEDNEJ ZMIANY 2 SKÓRNEJ NEUROLOGIA 1 KONSULTACJA LEKARSKA CHIRURGIA OGÓLNA KONSULTACJA LEKARSKA WYCIĘCIE ZMIANY BARWNIKOWEJ WYCIĘCIE KASZAKA WYCIĘCIE TŁUSZCZAKA ZABIEG NA WRASTAJACYM PAZNOKCIU ZDJĘCIE SZWÓW ZAŁOŻENIE LUB ZMIANA PROSTEGO OPATRUNKU GINEKOLOGIA KONSULTACJA LEKARSKA KRIOTERAPIA NADŻEREK INTERNA KONSULTACJA LEKARSKA PEDIATRIA KONSULTACJA LEKARSKA ZW Cena brutto od 120,00 ZW od 120,00 23% od 147,60 zł od 120,00 ZW od 120,00 23% od 147,60 zł od 120,00 ZW od 120,00 23% od 147,60 zł od 120,00 ZW od 120,00 23% od 147,60 zł 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł od 150,00 ZW od 150,00 23% od 184,50 zł REHABILITACJA 1 KONSULTACJA LEKARSKA 2ĆWICZENIA INDYWIDUALNE 15 MIN 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 3ĆWICZENIA GRUPOWE 30 MIN 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 4ĆWICZENIA CZYNNE W ODCIĄŻENIU 15 MIN 6,00 ZW 6 zł 23% 7,38 zł ĆWICZENIA CZYNNE W ODCIĄŻENIU Z OPOREM 5 15 MIN 6,00 ZW 6 zł 23% 7,38 zł 6ĆWICZENIA CZYNNE WOLNE 15 MIN 6,00 ZW 6 zł 23% 7,38 zł 7ĆWICZENIA CZYNNE Z OPOREM 15 MIN 6,00 ZW 6 zł 23% 7,38 zł 8ĆWICZENIA NA PRZYRZĄDACH 15 MIN 6,00 ZW 6 zł 23% 7,38 zł 9ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE 10 MIN 3,00 ZW 3 zł 23% 3,69 zł 10ĆWICZENIA ODDECHOWE 10 MIN 3,00 ZW 3 zł 23% 3,69 zł 11 GIMANSTYKA NACZYNIOWA 10 MIN 3,00 ZW 3 zł 23% 3,69 zł 12 KRIOTERAPIA MIEJSCOWA 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 13 LASEROTERAPIA PUNKTOWA 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 14 LASEROTERAPIA - SKANER 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 15 GALWANIZACJA 5,00 ZW 5 zł 23% 6,15 zł 16 JONOFOREZA 5,00 ZW 5 zł 23% 6,15 zł 17 ELEKTROSTYMULACJA 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 18 TONOLIZA 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 19 PRĄDY DIADYNAMICZNE 5,00 ZW 5 zł 23% 6,15 zł 20 PRĄDY INTERFERENCYJNE 5,00 ZW 5 zł 23% 6,15 zł 21 PRĄDY TENS 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 22 POLE MAGNETYCZNE 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 23 ULTRADŹWIĘKI 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 24 KĄPIEL WIROWA KOŃCZYN 15,00 ZW 15 zł 23% 18,45 zł 25 DIATERMIA 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 26 TERAPULS 7,00 ZW 7 zł 23% 8,61 zł 27 MASAŻ SUCHY CZĘŚCIOWY 15 MIN 28 MASAŻ SUCHY CAŁEGO KRĘGOSŁUPA 30 MIN 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 29 DRENAŻ LIMFATYCZNY 15 MIN

11 30 KĄPIEL CZTEROKOMOROWA 20,00 ZW 20 zł 23% 24,60 zł 31 UV, SOLLUX, IR, BIOPTRON 4,00 ZW 4 zł 23% 4,92 zł USŁUGI 1 EKG 15,00 ZW 15 zł 23% 18,45 zł 2 POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO 10,00 ZW 10 zł 23% 12,30 zł 3 INIEKCJA DOŻYLNA 4 INIEKCJA DOMIĘŚNIOWA 20,00 ZW 20 zł 23% 24,60 zł 5 INIEKCJA PODSKÓRNA 20,00 ZW 20 zł 23% 24,60 zł 6 INIEKCJA ŚRÓDSKÓRNA 20,00 ZW 20 zł 23% 24,60 zł BADNIA USG 1 USG JAMY BRZUSZNEJ 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 2 USG MIEDNICY 3 USG UKŁADU MOCZOWEGO 4 USG MOSZNY 5 USG CIĄŻY 6 USG GENETYCZNE 100,00 ZW 100 zł 23% 123,00 zł 7 USG NARZĄDU RODNEGO 8 USG TARCZYCY 9 USG PRZYTARCZYC 10 USG ŚLINIANEK USG POWIERZCHOWNYCH WĘZŁÓW 11 CHŁONNYCH 12 USG GŁOWICA VAGINALNĄ 70,00 ZW 70 zł 23% 86,10 zł 13 USG PIERSI USG GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH - BADANIE 14 SONOMAMMOGRAFICZNE 100,00 ZW 100 zł 23% 123,00 zł 15 USG STAWÓW 75,00 ZW 75 zł 23% 92,25 zł 16 USG DOPPLER TĘTNICE SZYJNE 95,00 ZW 95 zł 23% 116,85 zł 17 USG DOPPLER TĘTNICE BRZUSZNE 95,00 ZW 95 zł 23% 116,85 zł 18 USG DOPPLER NACZYŃ KOŃCZYN DOLNYCH 95,00 ZW 95 zł 23% 116,85 zł 19 USG DOPPLER NACZYŃ KOŃCZYN GÓRNYCH 95,00 ZW 95 zł 23% 116,85 zł STOMATOLOGIA 1 BADANIE LEKARSKIE WYPEŁNIENIE MATERIAŁEM ŚWIATŁOUTWARDZALNYM NA JEDNEJ 2 POWIERZCHNI 70,00 ZW 70 zł 23% 86,10 zł WYPEŁNIENIE MATERIAŁEM ŚWIATŁOUTWARDZALNYM NA DWÓCH 3 POWIERZCHNIACH WYPEŁNIENIE MATERIAŁEM ŚWIATŁOUTWARDZALNYM NA TRZECH 4 POWIERZCHNIACH 90,00 ZW 90 zł 23% 110,70 zł ZNIECZULENIE NASIEKOWE DO LECZENIA 5 ZACHOWAWCZEGO 20,00 ZW 20 zł 23% 24,60 zł ZNIECZULENIE PRZEWODOWE DO LECZENIA 6 ZACHOWAWCZEGO 25,00 ZW 25 zł 23% 30,75 zł LECZENIE KANAŁOWE ZĘBA 7 JEDNOKANAŁOWEGO 90,00 ZW 90 zł 23% 110,70 zł 8 LECZENIE KANAŁOWE ZĘBA DWUKANAŁOWEGO 120,00 ZW 120 zł 23% 147,60 zł 9 LECZENIE KANAŁOWE ZĘBA TRZYKANAŁOWEGO 150,00 ZW 150 zł 23% 184,50 zł FLUORYZACJA (LAKIEROWANIE) JEDNEGO ŁUKU 10 ZĘBOWEGO 11 LAKOWANIE ZĘBA 25,00 ZW 25 zł 23% 30,75 zł 12 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO

12 13 EKSTRAKCJA ZĘBA STAŁEGO od 60,00 do 150,00 ZW od 60,00 do 150,00 23% od 73,80 do 184,50 zł 14 EKSTRAKCJA ZĘBA POPRZEZ DŁUTOWANIE 180,00 ZW 180 zł 23% 221,40 zł 15 SZYCIE ZĘBODOŁU 16 NACIĘCIE ROPNIA 25,00 ZW 25 zł 23% 30,75 zł 17 TOALETA ROPNIA - CENA ZA 1 WIZYTĘ 18 OPATRUNEK W ZĘBIE MLECZNYM I STAŁYM OPATRUNEK W TRAKCIE LECZENIA 19 KANAŁOWEGO od 20,00 do 40,00 ZW od 20,00 do 40,00 23% od 24,60 do 49,20 zł 20 OTWARCIE ZĘBA,DEWITALIZACJA 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 21 EKSTYRPACJA - 1 KANAŁ 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 22 EKSTYRPACJA - 2 KANAŁY 23 EKSTYRPACJA - 3 KANAŁY 100,00 ZW 100 zł 23% 123,00 zł USUWANIE KAMIENIA NAZĘBNEGO - SKALING ZA 24 1 ŁUK ZĘBOWY 70,00 ZW 70 zł 23% 86,10 zł RENTGENODIAGNOSTYKA 1 RTG KOŚCI CZASZKI (zatok) 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 2 RTG KOŚCI CZASZKI w 2 projekcji 45,00 ZW 45 zł 23% 55,35 zł 3 RTG KOŚCI CZASZKI w 3 projekcji 55,00 ZW 55 zł 23% 67,65 zł 4 RTG KOŚCI NOSA 5 RTG ZĘBA 15,00 ZW 15 zł 23% 18,45 zł 6 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO AP + BOK 7 RTG KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO AP + BOK RTG KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO - KRZYŻOWEGO 8 +BOK 9 RTG KRĘGOSŁUPA CAŁEGO w 2 projekcjach 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 10 RTG KRĘGOSŁUPA ZDJĘCIE CELOWANE 45,00 ZW 45 zł 23% 55,35 zł 11 RTG KRĘGOSŁUPA w pozycji stojącej 45,00 ZW 45 zł 23% 55,35 zł 12 RTG ŻEBER 13 RTG ŻEBER w 2 projekcjach 14 RTG MOSTKA 15 RTG MOSTKA W w 2 projekcjach 16 RTG BARKU I RAMIENIA 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 17 RTG BARKU I RAMIENIA w 2 projekcjach 18 RTG ŁOKCIA, PRZEDRAMIENIA 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 19 RTG ŁOKCIA, PRZEDRAMIENIA w 2 projekcjach 20 RTG OBOJCZYKA ŁOPATKI 21 RTG ŁOPATKI w 2 projekcjach 22 RTG NADGARSTKA DŁONI PALCY 25,00 ZW 25 zł 23% 30,75 zł 23 RTG NADGARSTKA DŁONI PALCY w 2 projekcjach 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 24 RTG RĄK (porównawcze) 25 RTG MIEDNICY BIODRA 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 26 RTG MIEDNICY BIODRA w 2 projekcjach 27 RTG BIODRA (porównawcze) 28 RTG UDA KOLANA 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 29 RTG UDA KOLANA PODUDZIA w 2 projekcjach 45,00 ZW 45 zł 23% 55,35 zł 30 RTG UDA KOLANA w 3 projekcjach 60,00 ZW 60 zł 23% 73,80 zł 31 RTG KOSTKI STOPY PIĘTY 32 RTG KOSTKI STOPY PIĘTYw 2 projekcjach 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 33 RTG STOPY PORÓWNAWCZO 34 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 35 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP I BOK 36 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP I BOK Z BARYTEM 37 RTG JAMA BRZUSZNA (PRZĘGLĄDOWE) 45,00 ZW 45 zł 23% 55,35 zł 38 RTG ZATOK W 1 PROJEKCJI 35,00 ZW 35 zł 23% 43,05 zł 39 RTG ZATOK W 2 PROJEKCJACH RTG PIRAMID, KOŚCI OGONOWEJ ŻUCHWY - 40 KAŻDE BADANIA EEG 1 EEG bez opisu 70,00 ZW 70 zł 23% 86,10 zł 2 EEG z opisem

13 Nazwa szczepionki Nazwa w Rejestrze sprzedaży Cena dla pacjenta Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i Boostrix Polio poliomyelitis dla osób w wieku od 4 lat, (dostępność na 1 ampułkostrzykawka (Boostrix Polio) początku 2015r.) 100,00 ZW 100,00 Szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis i Haernophilus influenzae typ B, zawierająca trzy antygeny krztuśca (Infanrix 2 IPV+HIB) Infanrix IPV+HIB 115,00 ZW 115,00 Szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, poliomyelitis i Haernophilus influenzae typ B, 3 zawierająca trzy antygeny krztuśca (Infanrix Hexa) Infanrix Hexa 190,00 ZW 190,00 Szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom grup A, C, W135 i Y 1-3 dla osób powyżej 1 roku życia, proszek i rozpuszczalnik do sporz r-ru do 4 wstrzykiwań (Nimenrix) Nimenrix 180,00 ZW 180,00 5 Szczepionka przeciwko ospie wietrznej (Varilrix) Varilrix 205,00 ZW 205,00 Szczepionka przeciwko rotawirusom do stosowania w 6 schemacie dwudawkowym (Rotarix) Rotarix 300,00 ZW 300,00 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typ A szczep HM175 inaktywowana 7 zawierająca nie mniej niż 1440 j Elisa (Havrix Adult) Havrix Adult 175,00 ZW 175,00 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typ A szczep HM175 inaktywowana 8 zawierająca nie mniej niż 720 j Elisa (Havrix Junior) Havrix Junior 110,00 ZW 110,00 Rekombinowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, fiolka, 1 ml, schemat przyspieszony - 0,7,21 dni, 12 m-cy, opakowanie Engerix B20 op. 9 zbiorcze, op. 100 szt (Engerix B20) 100 szt 45,00 ZW 45,00 Szczepionka skojarzona przeciw WZW A i B dla 10 dorosłych (Twinrix) Twinrix Adult 189,00 ZW 189,00 Szczepionka przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Streptococcus Pneumoniae 10-walentna, 11 przeznaczona dia dzieci od 6 tygodnia życia (Synflorix) Synflorix 180,00 ZW 180,00 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ b, skoniugowana, adsorbowana, dla Hexacima,0,5ml,za niemowląt i dzieci w wieku od 6 tyg. do 24 m-cy. w.do Zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce wstrz,szczep.,1ast.z 12 0,5ml + 2 igły (Hexacima) 2 igł. 175,00 ZW 175,00 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, BEXSERO inj. 0,5ml 13 złożona adsorbowana, 0,5ml (Bexsero) * 1amp.-strz. (+igła) 360,00 ZW 360,00 Szczepionka przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Neisseria meningtidis grupy C, ampułkostrzykawka z możliwością przechowywania NEIS VAC-C produktu w temperaturze pokojowej przez okres do 9 inj.dom. 0,5ml * 14 miesięcy (Neis Vac C) 1daw. 120,00 ZW 120,00 Rekombinowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, ampułko-strzykawka 0,5ml, H-B-VAX PRO inj. 15 schemat przyspieszony (HBVAXPRO) 5mcg/0,5ml * 1 40,00 ZW 40,00

14 Szczepionka przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Streptococcus Pneumoniae 13-walentna, przeznaczona dla dzieci od 6 tygodnia życia (Prenevar PREVENAR 13 inj ) 0,5ml * 1 250,00 ZW 250,00 Szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, Pentaxim, szczep, krztuścowi, poliomyelitis i Haemophilus influenzae typ 0,5ml, inj, 1fiol+ampstrz, 17 B, zawierająca dwa antygeny krztuśca (Pentaxim) 2 igły 105,00 ZW 105,00 Szczep.p/gryp. Szczepionka przeciwko grypie - szczepionka typu Vaxigrip 14/15, 18 split" (Vaxigrip) 0,5ml, 1amp-strz 35,00 ZW 35,00 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka Silgard, 0,5ml, ludzkiego z co najmniej 9-letnią ochroną, potwierdzoną szczep.p/wir.brod.lu 19 w charakterystyce produktu leczniczego (Silgard) dz, 1a-strz+2igły 220,00 ZW 220,00 Szczepionka przeciwko odkleszczowemu zapaleniu FSME-Immun Inject, mózgu dla dzieci, do czynnego uodporniania dzieci 0,5ml, powyżej 16 iat, zawierająca szczep Neudorfl 2,4 szczep.p/kl.zap.m, 20 mikrograma (FSME-Immun) 1amp-strz 115,00 ZW 115,00 Szczepionka przeciwko odkleszczowemu zapaleniu FSME-Immun mózgu dla dzieci, do czynnego uodporniania dzieci 0.25ml Junior, powyżej 1 roku i poniżej 16 lat, zawierająca szczep szcz.p/kl.zap.m, 21 Neudorfl 1,2 mikrograma (FSME-Immun Junior) 1amp-strz 110,00 ZW 110,00 Załącznik nr 3 - cennik ul. Przyrodnicza 7/9 ELEKTRORADIOLOGIA Zdjęcie czaszki: w 2 projekcjach 42,00 ZW 42,00 23% 51,66 zł 1. w 3 projekcjach 52,00 ZW 52,00 23% 63,96 zł Zdjęcie twarzoczaszki: 2. w więcej niż 1 projekcji Zdjęcie zatok: 3. w więcej niż 1 projekcji 27 + każde kolejne zdjęcie * 10 zł 27 + każde kolejne zdjęcie * 10 zł Zdjęcie oczodołów: w 2 projekcjach (uraz) 4. w więcej niż 2 projekcjach (ciało obce) 30 + każde kolejne zdjęcie * 10 zł 5. Zdjęcie siodełka tureckiego (każda projekcja) 6. Zdjęcie stawów skroniowo-żuchwowych 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł Zdjęcie kręgosłupa: odcinek szyjny w 2 projekcjach odcinek piersiowy w 2 projekcjach 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł 7. odcinek lędżwiowo-krzyżowy w 2 projekcjach 60,00 ZW 60,00 23% 73,80 zł 8. Zdjęcie całego kręgosłupa w 2 projekcjach 100,00 ZW 100,00 23% 123,00 zł Zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej w 1 9. projekcji 50,00 ZW 50,00 23% 61,50 zł 10. Zdjęcie kręgu szczytowego i obrotowego 11. Zdjęcie czynnościowe kręgosłupa (każdy odcinek) 100,00 ZW 100,00 23% 123,00 zł 12. Zdjęcie kości ogonowej 13. Zdjęcie celowane

15 Zdjęcie klatki piersiowej: 35,00 ZW 35,00 23% 43,05 zł w 2 projekcjach 50,00 ZW 50,00 23% 61,50 zł 14. w 2 projekcjach z kontrastem 70,0 ZW 70,00 23% 86,10 zł 15. Zdjęcie mostka 16. Zdjęcie stawów mostkowo-obojczykowych Zdjęcie żeber 17. w 2 projekcjach 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł 18. Zdjęcie obojczyka Zdjęcie łopatki: 19. w 2 projekcjach 50,00 ZW 50,00 23% 61,50 zł Zdjęcie stawu ramiennego: w 2 projekcjach porównawcze stawów barkowych 20. porównawcze stawów barkowych w 2 projekcji 75,00 ZW 75,00 23% 92,25 zł 21. Zdjęcie miednicy Zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych: 22. w 2 projekcjach Zdjęcie stawu biodrowego: w 2 projekcjach porównawcze stawów biodrowych 23. porównawcze stawów biodrowych w 2 projekcji Zdjęcie kości uda: 24. w 2 projekcjach 50,00 ZW 50,00 23% 61,50 zł 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł 80,00 ZW 80,00 23% 98,40 zł 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł Zdjęcie stawu kolanowego: w 2 projekcjach porównawcze stawów kolanowych 35,00 ZW 35,00 23% 43,05 zł 25. porównawcze stawów kolanowych w 2 projekcji 80,00 ZW 80,00 23% 98,40 zł 26. Zdjęcie rzepki w 2 projekcjach 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł Zdjęcie kości podudzia: 27. w 2 projekcjach Zdjęcie kostki/stopy: w 2 projekcjach 28. porównanwcze stóp Zdjęcie kości piętowej: w 2 projekcjach 29. porównawcze kości piętowych Zdjęcie łokcia: w 2 projekcjach zdjęcia porównawcze stawów łokciowych 30. zdjęcia porównawcze stawów łokciowych w 2 projekcji Zdjęcie przedramienia: 31. w 2 projekcjach Zdjęcie nadgarstka ręki: 32. w 2 projekcjach 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł 35,00 ZW 35,00 23% 43,05 zł 60,00 ZW 60,00 23% 73,80 zł 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł Zdjęcia porównawcze rąk, nadgarstków: 33. w 2 projekcjach 45,00 ZW 45,00 23% 55,35 zł 34. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ENDOSKOPIA

16 1. Gastroduodenofiberoskopia 150,00 ZW 150,00 23% 184,50 zł 2. Gastroduodenofiberoskopia z testem ureazowym 156,00 ZW 156,00 23% 191,88 zł 3. Rektosigmoideoskopia 105,00 ZW 105,00 23% 129,15 zł 4. Kolonoskopia 245,00 ZW 245,00 23% 301,35 zł BADANIA ELEKTROFIZJOLOGICZNE 1. EKG z próbą wysiłkową z opisem 70,00 ZW 70,00 23% 86,10 zł 2. EKG badanie Holtera z opisem 80,00 ZW 80,00 23% 98,40 zł ULTRASONOGRAFIA 1. USG jamy brzusznej 70,00 ZW 70,00 23% 86,10 zł 2. USG prostaty 60,00 ZW 60,00 23% 73,80 zł 3. USG miednicy mniejszej 60,00 ZW 60,00 23% 73,80 zł 4. USG (sonda przezpochwowa) 90,00 ZW 90,00 23% 110,70 zł 5. USG układu moczowego 70,00 ZW 70,00 23% 86,10 zł USG szyi (tarczycy, przytarczyc, powierzchownych 6. węzłów chłonnych, ślinianek) 70,00 ZW 70,00 23% 86,10 zł 7. USG gruczołów piersiowych 60,00 ZW 60,00 23% 73,80 zł 8. Dopplerowskie naczyń 90,00 ZW 90,00 23% 110,70 zł 9. USG ciąży 70,00 ZW 70,00 23% 86,10 zł 10. Kolposkopia 250,00 ZW 250,00 23% 307,50 zł 11. "Echo" serca 90,00 ZW 90,00 23% 110,70 zł Spirometria 1. Spirometria 25,00 ZW 25,00 23% 30,75 zł Załącznik nr 4 Lp. Inne Konsultacja lekarska w Poradni: a) Proktologicznej, b) Alergologicznej, c) Alergologicznej dla Dzieci, d) Chorób Metabolicznych, 1 e) Chorób Wewnętrznych, f) Osteoporozy, g) Psychogeriatrycznej, h) Reumatologicznej, i) Pulmonologicznej, j) Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dzieci Konsultacja lekarska w Poradni: 2 a) Geriatrycznej 65 zł ZW 65 zł 23% 79,95 zł b) Diabetologicznej 3 Densytometria