Warszawa, dnia 28 listopada 2019 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/141/2019 RADY MIEJSKIEJ W DROBINIE. z dnia 25 listopada 2019 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 28 listopada 2019 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/141/2019 RADY MIEJSKIEJ W DROBINIE z dnia 25 listopada 2019 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r., poz. 506 z późn. zm.) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r., poz z późn. zm.), Rada Miejska w Drobinie uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy położonych na obszarze Miasta i Gminy Drobin w brzmieniu określonym załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na obszarze Miasta i Gminy Drobin, na których znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, w brzmieniu określonym załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały Deklaracje w formie papierowej, o których mowa w 1 i 2, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć przy użyciu jednego z poniższych sposobów z zastrzeżeniem ust. 2. 1) osobiście w Urzędzie Miasta i Gminy w Drobinie, ul. Marszałka Piłsudskiego 12; 2) przesłać na adres Urząd Miasta i Gminy w Drobinie, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, Drobin. 2. Deklaracje, o których mowa w 1 i 2 mogą być złożone przez właścicieli nieruchomości za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej na przygotowanym do tego celu formularzu, zgodnie z instrukcjami zawartymi na stronie umgdrobin.bip.org.pl w zakładce elektronicznej skrzynki podawczej e-puap. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) lub profilu zaufanego elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (epuap) zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 700 z późn. zm.) Przekazywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej deklaracji musi odbywać się w sposób zapewniający bezpieczeństwo, wiarygodność i niezaprzeczalność danych w nich zawartych, oraz w sposób zapewniający ich ochronę przed nieuprawnionym dostępem. 2. Format elektroniczny wzoru deklaracji, o którym mowa w 1 i 2 określony jest w formacie danych XML. 3. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji w formacie XML określa załącznik nr 3 do uchwały.

2 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz Dokument XML, o którym mowa w ust. 3 zgodny jest ze schematami publikowanymi w repozytorium wzorów elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej na podstawie art. 19b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 700 z późn. zm.). 5. Deklaracje, o których mowa w 1 i 2, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w terminach o którym mowa w art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r., poz z późn. zm.). 6. Traci moc uchwała Nr IV/52/2019 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 31 stycznia 2019 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Drobin. 8. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r. Przewodniczący Rady Miejskiej w Drobinie Adam Zbigniew Kłosiński

3 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XIII/141/2019 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 25 listopada 2019 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Termin składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Art. 6n, 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2019r. poz z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością zamieszkałą na terenie Miasta i Gminy Drobin. Urząd Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, Drobin. W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, lub w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Burmistrz Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, Drobin A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji zmiana deklaracji od dnia - - korekta deklaracji Uzasadnienie zmiany: B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ Składający: właściciel nieruchomości zarząd wspólnoty mieszkaniowej najemca, dzierżawca użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości wspólnej inny podmiot władający nieruchomością C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Nazwisko i imię 1 / nazwa 2 PESEL 1 KRS/NIP 2 ADRES ZAMIESZKANIA 1 / ADRES SIEDZIBY 2 Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 1 dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, będących osobami fizycznymi 2 dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, innych niż osoby fizyczne

4 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz D. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI A) W przypadku gdy na danej nieruchomości zamieszkałej odpady komunalne zbierane i odbierane są w sposób selektywny, miesięczna stawka opłaty wynosi: B) Liczba osób faktycznie zamieszkujących nieruchomość w danym miesiącu. C) Miesięczna kwota opłaty. (liczba osób x stawka opłaty) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Stycz. Luty Marz. Kwi. Maj Czer. Lip. Sie. Wrz. Paź Lis. Gru. 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U poz. 1781). 2. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. 2019, poz z późn. zm.) (miejscowość i data) (numer telefonu) (czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU W przypadku niedopełnienia przez właściciela nieruchomości obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, Burmistrz określi w drodze decyzji podwyższono wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Informacja Zgodnie z art. 13 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że: 1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Drobin; 2. Kontakt z inspektorem ochrony danych p.jarzebowski@drobin.pl; 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z wykonaniem obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997 roku; 4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 5. Dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat od chwili ustania zobowiązania prawnego; 6. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, kiedy kwestionuje prawidłowość danych; 7. Każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pouczenie: 1) Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Drobin określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2) Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin deklarację w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

5 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno- wypoczynkowe Podstawa prawna: Składający: Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XIII/141/2019 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 25 listopada 2019 r. Art. 6n, 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2019r. poz z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, użytkowników, dzierżawców Miejsce składania: Urząd Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, Drobin Termin składania: : W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty. Organ właściwy do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, Drobin A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji zmiana deklaracji od dnia - - korekta deklaracji B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ Składający: właściciel nieruchomości użytkownik/dzierżawca C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Nazwisko i imię PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W przypadku gdy, na danej nieruchomości odpady komunalne zbierane i odbierane są w sposób selektywny, ryczałtowa roczna stawka opłaty wynosi:

6 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz Wyliczenie rocznej opłaty:. X. = Ilość domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe stawka opłaty ryczałtowej iloczyn liczby domków i stawki opłaty ryczałtowej F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U poz ) 2. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. 2019, poz z późn. zm.) (miejscowość i data) (numer telefonu) (czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU W przypadku niedopełnienia przez właściciela nieruchomości obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, Burmistrz określi w drodze decyzji podwyższono wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Informacja Zgodnie z art. 13 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że: 1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Drobin; 2. Kontakt z inspektorem ochrony danych p.jarzebowski@drobin.pl; 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z wykonaniem obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997 roku; 4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 5. Dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat od chwili ustania zobowiązania prawnego; 6. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, kiedy kwestionuje prawidłowość danych; 7. Każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pouczenie: 1) Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Drobin określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2) Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin deklarację w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.

7 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XIII/141/2019 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 25 listopada 2019 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?> <?mso-application progid="word.document"?> <pkg:package xmlns:pkg=" rt pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships xmlns=" elationship Id="rId3" Type=" ps/extended-properties" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" data/core-properties" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" ps/officedocument" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><p kg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:docu ment xmlns:wpc=" Canvas" xmlns:cx=" xmlns:cx1=" " xmlns:cx2=" ex" xmlns:cx3=" " xmlns:cx4=" x" xmlns:cx5=" x" xmlns:cx6=" x" xmlns:cx7=" x" xmlns:cx8=" x" xmlns:mc=" xmlns:aink=" xmlns:am3d="

8 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz xmlns:o="urn:schemas-microsoft-com:office:office" xmlns:r=" ships" xmlns:m=" xmlns:v="urn:schemas-microsoft-com:vml" xmlns:wp14=" gdrawing" xmlns:wp=" ngdrawing" xmlns:w10="urn:schemas-microsoft-com:office:word" xmlns:w=" xmlns:w14=" xmlns:w15=" xmlns:w16cid=" xmlns:w16se=" " xmlns:wpg=" Group" xmlns:wpi=" Ink" xmlns:wne=" xmlns:wps=" Shape" mc:ignorable="w14 w15 w16se w16cid wp14"><w:body><w:p w14:paraid="11d3a26a" w14:textid="172a2c9b" w:rsidr="00e34012" w:rsidrdefault="00e34012" w:rsidp="00061f8b"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00d42070"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="0a72e7f7" w14:textid=" " w:rsidr="00e9628e" w:rsidrdefault="00e9628e" w:rsidp="00d42070"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:rpr><w:b/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w14:paraid="7f0a6783" w14:textid="7b912630" w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00d42070"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:rpr><w:b/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:b/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>DEKLARACJA O WYSOKOĹšCI OPĹATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI â nieruchomoĺ ci, na ktăłrych zamieszku</w:t></w:r><w:bookmarkstart w:id="0" w:name="_goback"/><w:bookmarkend w:id="0"/><w:r><w:rpr><w:b/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>jä mieszkaĺ cy</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="4d3216d5" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00d42070"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="14"/><w:szcs w:val="14"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="5630" w:type="pct"/><w:tblind w:w="-432" w:type="dxa"/><w:tblborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0"

9 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insideh w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insidev w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tblborders><w:tbllook w:val="01e0" w:firstrow="1" w:lastrow="1" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="1" w:nohband="0" w:novband="0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="2910"/><w:gridcol w:w="333"/><w:gridcol w:w="386"/><w:gridcol w:w="1378"/><w:gridcol w:w="800"/><w:gridcol w:w="502"/><w:gridcol w:w="804"/><w:gridcol w:w="620"/><w:gridcol w:w="267"/><w:gridcol w:w="2204"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="619014e2" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="770"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="e6e6e6"/></w:tcpr><w:p w14:paraid="15a2c82b" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070"><w:ppr><w:tabs><w:tab w:val="left" w:pos="1980"/></w:tabs><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="7"/><w:szcs w:val="7"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w14:paraid="20e5c47b" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:ind w:left="1850" w:hanging="1850"/><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>podstawa prawna: Art. 6n</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00301ab1"><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>,</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00717fd0"><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> 6m</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> ustawy z dnia 13 wrzeĺ nia 1996 r. o utrzymaniu czystoĺ ci i porzä dku w gminach (tj. Dz.U. z 201</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" "><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>9</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">r. poz. </w:t></w:r><w:r w:rsidr=" "><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2010 z </w:t></w:r><w:prooferr w:type="spellstart"/><w:r w:rsidr=" "><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>păłĺşn</w:t></w:r><w:prooferr w:type="spellend"/><w:r w:rsidr=" "><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>. zm.</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz

10 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz PL"/></w:rPr><w:t>)</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="29af78a1" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="4bb37913" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>skĺ adajä cy: Formularz przeznaczony jest dla wĺ aĺ cicieli nieruchomoĺ ci</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>, uĺľytkownikăłw wieczystych</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="3f38bdc5" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> oraz jednostek organizacyjnych i osăłb posiadajä cych nieruchomoĺ ci w zarzä dzie lub uĺľytkowaniu, a takĺľe</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="7ed50fac" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> innych podmiotăłw wĺ adajä cych nieruchomoĺ ciä zamieszkaĺ Ä na terenie Miasta i Gminy Drobin.</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="4ec722e8" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="48930e00" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="4c8ce92c" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>Miejsce skĺ adania: UrzÄ d Miasta i Gminy Drobin, ul. MarszaĹ ka PiĹ sudskiego 12,

11 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 11 Poz Drobin.</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="54da0849" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="4b7cc76a" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:ind w:left="1879" w:hanging="1879"/><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>Termin skĺ adania</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="ff0000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">: </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>w</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomoĺ ci pierwszego mieszkaĺ ca, lub</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00301ab1"><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> w przypadku zmiany danych </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c07eb3"><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>bä dä cych podstawä ustalenia wysokoĺ ci naleĺľnej opĺ aty</w:t></w:r><w:r w:rsidr="003e10bf"><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>za gospodarowanie odpa</w:t></w:r><w:r w:rsidr="003e10bf"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>dami komunalnymi w terminie do 10 dnia miesiä ca nastä pujä cego po miesiä cu, w ktăłrym nastä piĺ a zmiana.</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="0cfb00c2" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="1458be63" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">organ wĺ aĺ ciwy </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="2b8ca060" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070"

12 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 12 Poz w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>do zĺ oĺľenia deklaracji:</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> Burmistrz Miasta i Gminy Drobin, ul. MarszaĹ ka PiĹ sudskiego 12, Drobin</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="4cf1567f" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="5b225d0f" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="90"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="e6e6e6"/></w:tcpr><w:p w14:paraid="6f7e1ea1" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="546a0258" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>a. OBOWIÄ ZEK ZĹOĹ»ENIA DEKLARACJI</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="01e8cd8d" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="5e224bd1" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="245"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="5058e330"

13 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 13 Poz w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="7"/><w:szcs w:val="7"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="7d109801" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>okolicznoĺ ci powodujä ce obowiä zek zĺ oĺľenia deklaracji: (zaznaczyä wĺ aĺ ciwy kwadrat)</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="00a449f7" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> â ˇ </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>zĹ oĺľenie deklaracji</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> â ˇ </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>zmiana deklaracji od dnia - - </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">â ˇ </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>korekta deklaracji</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="39b635ea" w14:textid=" " w:rsidr="003e10bf" w:rsidrpr="003e10bf" w:rsidrdefault="003e10bf"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="8"/><w:szcs w:val="8"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w14:paraid="1e3f19cb" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="003e10bf"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>Uzasadnienie zmiany:â â â â â â â â â â â â â â â â â â â â â â

14 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 14 Poz â â â â â â â â â â â â â â â â </w:t></w:r></w:p><w: p w14:paraid="75cd4022" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="375f78d3" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="56"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="e6e6e6"/><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="64c36751" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>b. SKĹADAJÄ CY DEKLARACJÄ</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="53c12e48" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="329"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="64ab0dcb" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>SkĹ adajä cy:</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="113d081b" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> wĺ aĺ ciciel nieruchomoĺ ci</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz

15 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 15 Poz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> zarzä d wspăłlnoty mieszkaniowej </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> najemca, dzierĺľawca</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="6d6ca1bd" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> uĺľytkownik wieczysty</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">

16 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 16 Poz </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> zarzä dca nieruchomoĺ ci wspăłlnej </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>â ˇ</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/><w:szcs w:val="22"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> inny podmiot wĺ adajä cy nieruchomoĺ ciä </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="7b85b6c2" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="90"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="e6e6e6"/></w:tcpr><w:p w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="287bdedd" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:b/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">c. DANE SKĹADAJÄ CEGO DEKLARACJÄ </w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="598e253f" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="93"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0"

17 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 17 Poz w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>Nazwisko i imiä </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:footnoteReference w:id="1"/></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> / nazwa</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:footnoteReference w:id="2"/></w:r></w:p><w:p w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w14:paraid="24ee004c" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid=" " w14:textid=" " w:rsidtr="00f87d0f"><w:trpr><w:trheight w:val="106"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1426" w:type="pct"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="3d37c039" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>PESEL</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>1</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="1ed6187c" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1027" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom

18 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 18 Poz w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid=" b" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1032" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="4b1e0266" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>KRS/NIP</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>2</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="1515" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="594ee1b0" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="57cd5b05" w14:textid=" " w:rsidtr="00d42070"><w:trpr><w:trheight w:val="146"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5000" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="10"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="e6e6e6"/></w:tcpr><w:p w14:paraid="074a86ae" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="511d810d" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:color

19 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 19 Poz w:val="000000"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz PL"/></w:rPr><w:t>ADRES ZAMIESZKANIA</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>1</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="21"/><w:szcs w:val="21"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> / ADRES SIEDZIBY</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:vertalign w:val="superscript"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>2</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="73eca045" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:val="0"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="787ae9f8" w14:textid=" " w:rsidtr="00f87d0f"><w:trpr><w:trheight w:val="108"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1589" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="7c29b4a4" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>kraj</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="6703f202" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="1d682f70" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1256" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="40f0a711" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070"

20 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 20 Poz w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>WojewĂłdztwo</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w :tcw w:w="2156" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="5"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="6b4606ac" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Powiat</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="102d3ac0" w14:textid=" " w:rsidtr="00f87d0f"><w:trpr><w:trheight w:val="108"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1589" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="1e6ec81b" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>gmina</w:t></w:r></w:p><w:p w14:paraid="1aff74c6" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w14:paraid="552f95e9" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1256" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom

21 Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 21 Poz w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="1d96fe83" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Ulica</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="944" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="3"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="44aeac86" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>nr domu</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1212" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders><w:hidemark/></w:tcpr><w:p w14:paraid="7c1d6eb6" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing w:line="276" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:color w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>nr lokalu</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00d42070" w14:paraid="7e26167d" w14:textid=" " w:rsidtr="00f87d0f"><w:trpr><w:trheight w:val="108"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="1589" w:type="pct"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w14:paraid="32338a54" w14:textid=" " w:rsidr="00d42070" w:rsidrdefault="00d42070" w:rsidp="00e34012"><w:ppr><w:suppressautohyphens w:val="0"/><w:spacing