WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD-W/NPER/2/2012)

Transkrypt

1 WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD-W/NPER/2/2012) Załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego Na Zdrowie stanowiącej uzupełnienie umów: Ubezpieczenia Uniwersalnego Nowa Perspektywa, Ubezpieczenia Uniwersalnego Plus, Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa oraz Ubezpieczenia Uniwersalnego.. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU A UKŁAD NERWOWY 1 5 lat¹ Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo zł zł zł zł 2 5 lat¹ Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia zł zł zł zł opon mózgowo-rdzeniowych) 3 5 lat¹ Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo 930 zł zł zł zł 4 5 lat¹ Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo 660 zł zł zł zł 5 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie zł zł zł zł 6 5 lat³ Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie 770 zł zł zł zł 7 5 lat¹ Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) 660 zł zł zł zł 8 5 lat¹ Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 990 zł zł zł zł 9 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) zł zł zł zł 10 5 lat¹ Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru 990 zł zł zł zł niedokrwiennego) 11 5 lat¹ Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo zł zł zł zł 12 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo zł zł zł zł 13 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie zł zł zł zł 14 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym zł zł zł zł 15 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym zł zł zł zł 16 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym zł zł zł zł 17 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym zł zł zł zł 18 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 19 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 20 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy zł zł zł zł śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) 21 5 lat¹ Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie zł zł zł zł lub metodami radiologii interwencyjnej 22 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym zł zł zł zł 23 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym zł zł zł zł 24 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej zł zł zł zł 25 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony embolizacją zł zł zł zł 26 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie zł zł zł zł 27 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo zł zł zł zł 28 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie zł zł zł zł 29 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo zł zł zł zł 30 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych zł zł zł zł przysadki) 31 5 lat¹ Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo zł zł zł zł 32 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych zł zł zł zł przysadki) 33 5 lat¹ Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie zł zł zł zł 34 5 lat¹ Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie zł zł zł zł 35 5 lat/18 mies.² Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie zł zł zł zł 36 5 lat¹ Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie zł zł zł zł 37 5 lat¹ Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, zł zł zł zł stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego 38 5 lat¹ Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia zł zł zł zł szpitalnego 39 5 lat¹ Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo zł zł zł zł 40 5 lat¹ Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn zł zł zł zł dolnych leczone zachowawczo 41 5 lat¹ Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo zł zł zł zł 1

2 NARZĄD WZROKU 42 5 lat¹ Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo 680 zł zł zł zł 43 Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo 580 zł zł zł zł 44 Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie 800 zł zł zł zł 45 5 lat¹ Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo 660 zł zł zł zł 46 5 lat¹ Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo 810 zł zł zł zł 47 5 lat³ Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii zł zł zł zł 48 5 lat³ Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki 990 zł zł zł zł 49 5 lat¹ Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo 680 zł zł zł zł 50 5 lat¹ Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo 680 zł zł zł zł 51 5 lat¹ Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo 680 zł zł zł zł 52 5 lat¹ Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) zł zł zł zł 53 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej 580 zł zł zł zł siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) 54 5 lat¹ Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł zł zł zł 55 5 lat¹ Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł zł zł zł 56 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) zł zł zł zł 57 5 lat¹ Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie 900 zł zł zł zł 58 5 lat¹ Jaskra leczona zachowawczo 620 zł zł zł zł 59 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym 800 zł zł zł zł 60 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł 61 5 lat¹ Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie 660 zł zł zł zł 62 5 lat¹ Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian 200 zł 400 zł 600 zł 600 zł zwyrodnieniowych spojówki) 63 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł 64 5 lat³ Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie 580 zł zł zł zł 65 5 lat³ Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie 660 zł zł zł zł 66 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo 660 zł zł zł zł 67 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia zł zł zł zł gałki ocznej) 68 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu zł zł zł zł OTOLARYNGOLOGA 69 Uraz nosa leczony zachowawczo 200 zł 400 zł 600 zł 600 zł 70 5 lat¹ Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) 330 zł 660 zł zł zł 71 Uraz nosa leczony operacyjnie 530 zł zł zł zł 72 5 lat¹ Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie 580 zł zł zł zł 73 5 lat¹ Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo 420 zł 840 zł zł zł 74 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo 530 zł zł zł zł 75 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej 530 zł zł zł zł 76 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie 780 zł zł zł zł 77 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie zł zł zł zł 78 5 lat³ Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie 760 zł zł zł zł 79 5 lat¹ Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo 660 zł zł zł zł 80 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) 470 zł 930 zł zł zł 81 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) 830 zł zł zł zł 82 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) 720 zł zł zł zł 83 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem zł zł zł zł 84 5 lat¹ Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo 470 zł 930 zł zł zł 85 5 lat¹ Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo zł zł zł zł 86 5 lat¹ Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) zł zł zł zł 87 5 lat¹ Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) zł zł zł zł 88 5 lat¹ Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie 760 zł zł zł zł 89 5 lat¹ Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie 940 zł zł zł zł 90 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo 550 zł zł zł zł 91 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo 620 zł zł zł zł 92 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 900 zł zł zł zł 93 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) zł zł zł zł 94 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) zł zł zł zł 95 5 lat¹ Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie 940 zł zł zł zł 96 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie zł zł zł zł 97 5 lat¹ Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie zł zł zł zł 2

3 UKŁAD ODDECHOWY 98 5 lat¹ Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo 660 zł zł zł zł 99 5 lat¹ Zapalenie płuc leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł lat¹ Astma oskrzelowa leczona zachowawczo 800 zł zł zł zł lat¹ Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) 800 zł zł zł zł lat¹ Rozedma płuc leczona zachowawczo 860 zł zł zł zł lat¹ Rozedma płuc leczona operacyjnie 980 zł zł zł zł lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł 108 Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zł zł zł zł zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) lat¹ Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo 660 zł zł zł zł lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo 830 zł zł zł zł lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony 980 zł zł zł zł drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem zł zł zł zł lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) 910 zł zł zł zł lat¹ Włóknienie płuc leczone zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo 750 zł zł zł zł lat³ Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie leczony zł zł zł zł zachowawczo lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej zł zł zł zł spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) lat¹ Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej zł zł zł zł lat¹ Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca zł zł zł zł UKŁAD KRĄŻENA lat¹ Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł zł zł lat³ Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie 630 zł zł zł zł lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub zł zł zł zł miednicy małej leczony zachowawczo lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo 330 zł 660 zł zł zł lat¹ Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo 830 zł zł zł zł lat¹ Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo zł zł zł zł lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania zł zł zł zł stentu lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem zł zł zł zł stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu zł zł zł zł uwalniającego lek lat/18 mies.² Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej zł zł zł zł lat¹ Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo 730 zł zł zł zł lat¹ Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo 550 zł zł zł zł 3

4 UKŁAD KRĄŻENA lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO zł zł zł zł lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca zł zł zł zł lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowerteradefibrylatora zł zł zł zł lat¹ Operacja wymiany stymulatora serca zł zł zł zł lat¹ Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo zł zł zł zł (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy zł zł zł zł użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy zł zł zł zł użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone zł zł zł zł operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone zł zł zł zł operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) lat¹ Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu zł zł zł zł lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej zł zł zł zł lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu zł zł zł zł protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem zł zł zł zł stentu z niepowikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem zł zł zł zł stentu z powikłanym (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) lat¹ Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) zł zł zł zł lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zł zł zł zł zastawki) lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki zł zł zł zł z niepowikłanym lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki zł zł zł zł z powikłanym lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Niewydolność serca leczona przeszczepem serca zł zł zł zł UKŁAD POKARMOWY lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł zł zł lat¹ Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo 720 zł zł zł zł lat¹ Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo 650 zł zł zł zł lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii 480 zł 960 zł zł zł lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką zł zł zł zł lat¹ Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 780 zł zł zł zł lat¹ Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie 910 zł zł zł zł lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie 720 zł zł zł zł lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie zł zł zł zł lat³ Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie 610 zł zł zł zł lat³ Przepuklina udowa leczona operacyjnie 610 zł zł zł zł lat¹ Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie 840 zł zł zł zł lat¹ Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego 790 zł zł zł zł przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) lat¹ Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo 830 zł zł zł zł lat¹ Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie 990 zł zł zł zł lat¹ Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową 520 zł zł zł zł lat¹ Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) zł zł zł zł lat¹ Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) zł zł zł zł lat¹ Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo 500 zł zł zł zł lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo 520 zł zł zł zł 4

5 UKŁAD POKARMOWY lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Niedrożność jelit leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zrosty jelitowe leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) lat¹ Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu zł zł zł zł złośliwego jamy ustnej i gardła) lat¹ Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową 800 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii 830 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym zł zł zł zł (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem 900 zł zł zł zł kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg 950 zł zł zł zł żółciowych leczone zachowawczo lat¹ Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią 880 zł zł zł zł wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia zł zł zł zł lat¹ Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem zł zł zł zł leczenia lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia 930 zł zł zł zł wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby) lat¹ Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej zł zł zł zł lat¹ Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego 990 zł zł zł zł narządów wewnętrznych) lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową zł zł zł zł cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zł zł zł zł zespolenia z niepowikłanym lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym zł zł zł zł 5

6 UKŁAD POKARMOWY lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby zł zł zł zł NARZĄD RUCHU 248 Złamanie kości ręki leczone zachowawczo 530 zł zł zł zł 249 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone zachowawczo 530 zł zł zł zł 250 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone zachowawczo 370 zł 740 zł zł zł 251 Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo 470 zł 930 zł zł zł 252 Złamanie kości stopy leczone zachowawczo 530 zł zł zł zł 253 Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo 370 zł 740 zł zł zł 254 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo zł zł zł zł 255 Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo 880 zł zł zł zł 256 Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo 880 zł zł zł zł 257 Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa zł zł zł zł w przebiegu choroby nowotworowej) 258 Złamanie kości ręki leczone operacyjnie 770 zł zł zł zł 259 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym 710 zł zł zł zł 260 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym 950 zł zł zł zł 261 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł 262 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł 263 Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie zł zł zł zł 264 Złamanie kości stopy leczone operacyjnie 930 zł zł zł zł 265 Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie 910 zł zł zł zł 266 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł 267 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł 268 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie zł zł zł zł 269 Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) zł zł zł zł 270 Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie zł zł zł zł 271 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone zł zł zł zł operacyjnie 272 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone zł zł zł zł operacyjnie 273 Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie zł zł zł zł 274 Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo 470 zł 940 zł zł zł 275 Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie 680 zł zł zł zł 276 Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie zł zł zł zł 277 Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości zł zł zł zł żuchwy) 278 Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie zł zł zł zł 279 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł 280 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo 660 zł zł zł zł lat¹ Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania zł zł zł zł osteoporotycznego trzonów kręgów) lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł 285 Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo 730 zł zł zł zł 286 Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo 730 zł zł zł zł 287 Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) 990 zł zł zł zł 288 Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową zł zł zł zł 289 Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł 290 Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł 291 Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł 292 Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł 293 Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem zł zł zł zł endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 294 Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem zł zł zł zł endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 295 Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie 650 zł zł zł zł 296 Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie 770 zł zł zł zł 297 Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie 930 zł zł zł zł 298 Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie zł zł zł zł lat³ Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie 660 zł zł zł zł 6

7 NARZĄD RUCHU lat³ Nabyte zniekształcenie palców stopy leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego 830 zł zł zł zł palucha) lat¹ Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą lizarowa zł zł zł zł lat¹ Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów zł zł zł zł lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem zł zł zł zł boreliozy) lat¹ Jałowa martwica kości leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Jałowa martwica kości leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo zł zł zł zł (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii) lat¹ Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) 990 zł zł zł zł lat¹ Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo zł zł zł zł lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie zł zł zł zł (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie zł zł zł zł (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone 530 zł zł zł zł zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą 700 zł zł zł zł artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą zł zł zł zł artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki zł zł zł zł i artroskopii leczniczej) lat¹ Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej zł zł zł zł lat¹ Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) 910 zł zł zł zł lat¹ Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) 660 zł zł zł zł lat¹ Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie zł zł zł zł 321 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie zł zł zł zł 322 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie zł zł zł zł 323 Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie 800 zł zł zł zł 324 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie zł zł zł zł 325 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie zł zł zł zł 326 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie zł zł zł zł 327 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie zł zł zł zł lat³ Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej zł zł zł zł lat³ Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) zł zł zł zł SKÓRA lat¹ Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu 480 zł 960 zł zł zł sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych) lat¹ Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo 400 zł 800 zł zł zł lat¹ Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo 740 zł zł zł zł lat¹ Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie 520 zł zł zł zł lat³ Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) zł zł zł zł lat³ Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Liszaj płaski leczony zachowawczo 500 zł 990 zł zł zł lat¹ Torbiel włosowa leczona operacyjnie 520 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo 530 zł zł zł zł lat³ Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie 730 zł zł zł zł lat³ Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) 660 zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 990 zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie zł zł zł zł 7

8 ENDOKRYNOLOGA lat¹ Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) zł zł zł zł lat¹ Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Choroba tarczycy leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Choroba przytarczyc leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Choroba przysadki leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie zł zł zł zł UKŁAD MOCZOWY lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki 430 zł 860 zł zł zł lat¹ Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) 400 zł 800 zł zł zł lat¹ Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) 520 zł zł zł zł lat¹ Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) 830 zł zł zł zł (niezależnie od umiejscowienia kamienia) lat¹ Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) 910 zł zł zł zł (niezależnie od umiejscowienia kamienia) lat¹ Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu zł zł zł zł złośliwego) lat¹ Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Ostra niewydolność nerek leczona dializą zł zł zł zł lat¹ Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem zł zł zł zł nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego, przetok i gruźlicy układu moczowego) lat¹ Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego zł zł zł zł lat¹ Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie zł zł zł zł wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie zł zł zł zł wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym zł zł zł zł 8 MĘSKE NARZĄDY PŁCOWE lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny 550 zł zł zł zł mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową) lat¹ Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo 850 zł zł zł zł lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo 660 zł zł zł zł lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym 570 zł zł zł zł lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym 720 zł zł zł zł lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem 600 zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem 760 zł zł zł zł leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 730 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 990 zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 900 zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo 330 zł 660 zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii zł zł zł zł częściowej lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej zł zł zł zł

9 ŻEŃSKE NARZĄDY PŁCOWE lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego 500 zł 990 zł zł zł jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności) lat¹ Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, 610 zł zł zł zł krioterapii, laseroterapii lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy 330 zł 660 zł zł zł macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej) lat¹ Choroba gruczołu Bartholina leczona zabiegowo 500 zł zł zł zł lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, 800 zł zł zł zł obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności) lat¹ Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 630 zł zł zł zł lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów zł zł zł zł chłonnych z niepowikłanym lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów zł zł zł zł chłonnych z powikłanym lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów zł zł zł zł chłonnych z niepowikłanym lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów zł zł zł zł chłonnych z powikłanym lat¹ Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo 990 zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów zł zł zł zł chłonnych lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów zł zł zł zł chłonnych z niepowikłanym lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów zł zł zł zł chłonnych z powikłanym lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych zł zł zł zł lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych zł zł zł zł HEMATOLOGA lat¹ Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych 990 zł zł zł zł zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii) lat¹ Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony zł zł zł zł lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zł zł zł zł zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zł zł zł zł operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zł zł zł zł operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zł zł zł zł operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia zł zł zł zł TRAUMATOLOGA 428 Oparzenia powierzchowne / stopnia leczone zachowawczo 990 zł zł zł zł 429 Oparzenia głębokie / stopnia leczone zachowawczo zł zł zł zł 430 Oparzenia głębokie / stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry zł zł zł zł 431 Oparzenia głębokie / stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry zł zł zł zł 432 Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie 900 zł zł zł zł 433 Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie zł zł zł zł 434 Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie zł zł zł zł 435 Uraz głowy ze wstrząsem mózgu leczony zachowawczo 660 zł zł zł zł 436 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie zł zł zł zł 9

10 TRAUMATOLOGA 437 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki zł zł zł zł leczony operacyjnie 438 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony zł zł zł zł operacyjnie 439 Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający zł zł zł zł pobytu na oddziale intensywnej terapii 440 Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający zł zł zł zł pobytu na oddziale intensywnej terapii 441 Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zł zł zł zł zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii 442 Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zł zł zł zł zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii 443 Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) zł zł zł zł 444 Uraz wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii zł zł zł zł. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU B lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą zł zł zł zł. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU C 449 Poród fizjologiczny zł 450 Cięcie cesarskie zł 451 Poród drogami natury z powikłaniami lub cięcie cesarskie z powikłaniami zł 5 lat 1 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne 5 lat/18 mies. 2 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną 5 lat 3 5 lat ograniczenia Towarzystwa po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne, liczonych odrębnie dla lewego i prawego z narządów położonych symetrycznie. POSTĘPOWANA MEDYCZNE TYPU D 452 Postępowanie medyczne typu D 500 zł zł zł zł V. DODATKOWE ZDARZENA UBEZPECZENOWE Typ dodatkowego zdarzenia Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego 453 typ 1 Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym typu A zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek 454 typ 1 Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/zawałem serca/ operacją serca/udarem mózgu, odbyte w sanatorium/szpitalu uzdrowiskowym/stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne typu A w związku z powyższymi schorzeniami 455 typ 1 Postępowanie medyczne typu A lub typu B przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego, który w ostatnim dniu hospitalizacji, podczas której przeprowadzono to postępowanie medyczne, nie ukończył 18. roku życia typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego 457 typ 2 Postępowanie medyczne typu A lub typu B zastosowane w leczeniu operacyjnym/zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego 600 zł zł zł zł zł zł zł zł 50 zł 100 zł 150 zł 150 zł za każdy dzień hospitalizacji ubezpieczonego, łącznie nie więcej niż 250 zł 500 zł 750 zł 750 zł 600 zł 300 zł 10

11 Typ dodatkowego zdarzenia Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego 458 typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego zł Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onkologicznego programu zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej 4 dotyczy tylko umów dodatkowych zawieranych jako uzupełnienie umowy Ubezpieczenia Uniwersalnego Nowa Perspektywa dodatkowo zł świadczenie to nie jest należne, jeżeli Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu takie świadczenie w ramach którejkolwiek umowy ubezpieczenia świadczenia szpitalnego V. LMTY WYPŁAT 459 Limit wypłat (bez świadczeń lekowych) zł zł zł zł 460 Limit wypłat (ze świadczeniami lekowymi) zł zł zł zł Niniejszy załącznik został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 25 września 2012 roku i wszedł w życie 5 listopada 2012 roku. 11

12 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA infolinia: , tel /PR/0316/8000