Czy możliwe jest zakażenie HPV na innej drodze niż płciowa?" Czy moje dziecko może ulec zakażeniu w macicy lub w czasie karmienia piersią?

Transkrypt

1 HPV - pytania i odpowiedzi. (część 1) stwierdzono zakażenie HPV że najprawdopodobniej nie mają raka, a dodatni wynik w Często spotykaną reakcją u kobiet jest wtedy niepokój, gniew, dezaprobata lub poczucie mniejszej wartości. Ważne jest, aby zrozumieć biologię zakażenia HPV w tym również, w jaki sposób dochodzi do jego przenoszenia. Stwierdzenie obecności kłykcin narządów płciowych, nieprawidłowy wynik badania cytologicznego lub wykrycie DNA wirusa HPV może wywrzeć silny wpływ na psychikę kobiety.może dać obawy dotyczące wcześniejszych i przyszłych stosunków płciowych. Trzeba przyznać, że dodatni wynik badania w kierunku zakażenia HPV często powoduje niepożądane reakcje psychologiczne, których podłożem jest strach i lęk spowodowany tym, że zakażenie HPV jest dla większości kobiet równoznaczne z rakiem szyjki macicy. Celem tej serii artykułów jest dokonanie przeglądu wiedzy na temat zakażeń HPV z położeniem nacisku na sposoby przenoszenia zakażenia, jego nabycie i sposoby zabezpieczania się przed nim. Starożytny wirus Stosunkowo prosty wirus HPV znany jest już od czasów prehistorycznych. Chociaż nie ulega on częstym mutacjom, znanych jest około 100 jego genotypów (w skrócie typów), około 40 typów wykazuje powinowactwo do nabłonka płaskiego okolicy narządów płciowych i odbytu oraz górnego odcinka dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Mihkroszczeliny śródnabłonkowe i nadżerki sprawiają, że wirus łatwiej wnika do komórek warstwy rozrodczej nabłonka, niedojrzałe komórki płaskonabłonkowe szyjki macicy i odbytu są bezpośrednio narażone na zakażenie wirusem. Również nadżerki lub owrzodzenia spowodowane zakażeniami wirusem opryszczki i chlamydiami stwarzają bezpośrednie dojście do warstwy podstawnej nabłonka, z której pochodzą komórki naprawcze. To wyjaśnia, dlaczego oba zakażenia zwiększają ryzyko rozwoju chorób, których podłożem jest zakażenie HPV. Jak się zakaziłam wirusem HPV?" Zakażenie HPV następuje w wyniku bezpośredniego kontaktu skóra-skóra, to jest między zmianami chorobowymi nabłonka, w których znajdują się dojrzałe potencjalnie zakaźne wiriony a nabłonkiem płaskim wrażliwej (zdrowej) osoby. Większość zakażeń wywołanych genitalnymi typami HPV przenosi się albo na skutek kontaktów płciowych z głęboką penetracją, albo podczas gry wstępnej bez penetracji pochwy. W przypadku stosunku płciowego zakażeniu może ulec cały nabłonek dolnych dróg rozrodczych, natomiast w czasie gry wstępnej ryzykiem zakażenia objęta jest tylko okolica zewnętrznych narządów płciowych. Wirus może przenosić się również na skutek dotykania palcami narządów płciowych. Na przykład kanał odbytu lub pochwa mogą ulec zakażeniu HPV w wyniku przeniesienia go na palcach z kłykcin znajdujących się w okolicy okołoodbytniczej lub sromu. Seks oralny może być powodem wszczepienia wirusa zewnątrzpochodnego w górny odcinek dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Wydaje się, że niektóre typy wirusa przenoszone są łatwiej. HPV wysokiego ryzyka typu 16 jest najczęściej przenoszonym i zakażającym genitalnym typem HPV. Stwierdza się go u 50% osób zakażonych HPV i, wydaje się, że zakażenia tym wirusem mają związek z obecnością wielu partnerów płciowych w przeciwieństwie do innych wirusów należących do grupy wysokiego i niskiego ryzyka. Spośród typów HPV niskiego ryzyka, w przypadku typu 6 istnieje większe rawdopodobieństwo, że zostanie przeniesiony niż na przykład typ 11. HPV typu 6 odpowiedzialny jest za rozwój większości kłykcin narządów płciowych. Kto mnie zakaził?" Odpowiedź brzmi: albo twój obecny partner, albo - co bardziej prawdopodobne - jeden z

2 wcześniejszych partnerów seksualnych, szczególnie jeden z ostatnich. Istnieje tylko jeden pewny scenariusz wskazujący, że obecny partner jest źródłem zakażenia HPV: występowanie zmian chorobowych na prąciu i pełne dziewictwo u kobiety zanim rozpoczęła z nim współżycie płciowe. Bez wyraźnie widocznych zmian chorobowych, występowanie dowodów w postaci DNA HPV tego samego typu u partnera (szczególnie gdy u kobiety występuje rzadszy typ wirusa), może również wskazywać na źródło zakażenia. Ogólnie istnieje słaba korelacja między typami HPV u partnerów heteroseksualnych. W rzeczywistości dodatnie wyniki badania w kierunku typów HPV często się różnią między próbkami pobranymi z szyjki macicy i prącia, głównie dlatego, że kobiety ze śródnabłonkową neoplazją (CIN) są długoletnimi nosicielkami HPV podczas gdy partner najprawdopodobniej jest czasowym nosicielem tego wirusa. W tych przypadkach typy HPV wykrywane u mężczyzny, inne niż w zmianach chorobowych szyjki macicy u żony czy partnerki, mogą świadczyć o tym, że mogła się ona zakazić jeszcze zanim zaczęła mieć bliższe kontakty z obecnym partnerem, czyli że nie mają one znaczenia dla żony (lub obecnej partnerki) w aspekcie rozwoju zmian chorobowych szyjki macicy. HPV - pytania i odpowiedzi. (część 2) stwierdzono zakażenie HPV że najprawdopodobniej nie mają raka, a dodatni wynik w Czy zakażenie HPV ma związek z promiskuityzmem?" Niekoniecznie. W odróżnieniu od większości wirusowych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową, zakażenia HPV nie występują tylko u bardzo aktywnych seksualnie osób, preferujących krótkotrwałe związki. Dane epidemiologiczne wskazują raczej na występowanie częstszych zakażeń HPV u seksualnie normalnych" osób. HPVobdarzony jest wysoką zaraźliwością i to wyjaśnia występowanie częstych zakażeń. W aspekcie zaraźliwości HPV można porównać do bakteryjnych, a nie wirusowych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową. W rzeczywistości zakażenia HPV są najczęstszymi spośród wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową. Częstość przenoszenia w jednym stosunku płciowym zakażeń HPV jest prawdopodobnie znacznie wyższa niż HIV lub opryszczki typu 2 (HSV-2), w obu przypadkach prawdopodobieństwo wynosi jak l na 1000 stosunków, Średnie ryzyko zakażenia HPV podczas stosunku (oszacowana i w symulacji komputerowej w badaniach uniwersyteckich) wynosi 40% na jeden stosunek płciowy. Ponadto, prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia z mężczyzny na kobietę osiąga 100% już przy zaledwie 11 kontaktach płciowych. Duże prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia poparte jest obserwacjami, że chociaż czas trwania zakażenia HPV jest względnie krótki, to występuje ono powszechnie u obu płci. Badania symulacyjne dotyczące dynamiki przenoszenia zakażenia wykazały, że częstość zakażeń HPV wśród mężczyzn może być tak samo wysoka jak u kobiet. Badania komputerowe z zastosowaniem modeli symulacyjnych i danych dotyczących dodatnich wyników w kierunku HPV-16 wykazały, że prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia między partnerami, mężczyzną i kobietą, w przypadku HPV-16 wynosi 60-80%. Czy seks oralny jest bezpieczny?" Przeniesienie zakażenia z narządów płciowych do jamy ustnej w sytuacji braku widocznych zmian chorobowych zdarza się bardzo rzadko. Z drugiej strony, możliwe jest przeniesienie zakażenia na drodze oralno-genitalnej w sytuacji, gdy występują widoczne zmiany chorobowe i faktycznie może być ono odpowiedzialne za pewien odsetek nowotworów górnego odcinka dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.

3 Czy możliwe jest zakażenie HPV na innej drodze niż płciowa?" Chociaż zdarza się rzadko, istnieją jednak pośrednie dowody na przeniesienie zakażenia innymi drogami niż kontakty płciowe. Genitalne typy HPV wykryto na skórze i paznokciach rąk pacjentów, u których występowały kłykciny zewnętrznych narządów płciowych i były one źródłem przeniesienia zakażenia. W wielu badaniach epidemiologicznych wykazano okołoporodowe przeniesienie zakażenia HPV z matki, u której występowały kłykciny okolicy sromu i pochwy, na dziecko. Na szczęście ryzyko rozwoju zmian chorobowych na zewnętrznych narządach płciowych czy młodzieńczej nawracającej postaci brodawczakowatości dróg oddechowych, lub obu tych schorzeń, jest bardzo małe (około 7 przypadków na 1000 ciężarnych, u których występowały kłykciny). Zwykle zmiany chorobowe wywołane są zakażeniem HPV-6 i w mniejszym stopniu HPV-11, należącymi do grupy wirusów niskiego ryzyka. Nie zostało udowodnione przeniesienie zakażenia HPV przez skażony materiał, taki jak np. bielizna, narzędzia chirurgiczne, akcesoria erotyczne itp. i jest mało prawdopodobne, aby do tego doszło w przypadku HPV będącego bezwzględnym pasożytem" wewnątrzjądrowym, który nie może przeżyć nawet przez krótki czas poza komórkami nabłonka płaskiego. Czy moje dziecko może ulec zakażeniu w macicy lub w czasie karmienia piersią?" Wirus HPV może zostać przeniesiony z nasieniem w czasie ejakulacji, jeśli zmiany chorobowe zlokalizowane są w dystalnym odcinku cewki moczowej lub na żołędzi prącia. Mimo że nie ma doświadczalnych dowodów na taką drogę przeniesienia zakażenia, to jednak teoretycznie może mieć znaczenie dla dawców nasienia. Dokładne płukanie nasienia przed zapłodnieniem najprawdopodobniej spowoduje, że nasienie dawcy nie będzie zawierać cząsteczek wirusa. Zakażenie HPV nie przenosi się przez krew, gdyż jest to wirus czysto epidermotropowy (wykazujący powinowactwo do nabłonka) i nie są znane przypadki, aby zakażeniu HPV towarzyszyła faza wiremii (czyli nie wykryto cząsteczek wirusa we krwi). Do tej pory nie wykazano przeniesienia zakażenia podczas karmienia piersią. Najczęstsza nabyta choroba zakaźna przenoszona drogą płciową Jak częste są zakażenia HPV? Szacuje się, że co roku w Stanach Zjednoczonych 4,7 miliona aktywnych seksualnie osób między 15 a 24 rokiem życia zakaża się typami HPV wysokiego ryzyka. Uwzględniając wszystkie grupy wiekowe, co roku całkowita liczba zakażonych osób osiąga 6 milionów. Większość zakażeń przebiega bezobjawowo. Roczna zachorowalność, włączając typy niskiego ryzyka, jest prawdopodobnie o 30-50% wyższa. Ta liczba równa się łącznie zakażeniom wywołanym przez rzęsistka, chlamydię, dwoinkę rzeżączki, krętka kiły, HSV-2 i wirusa zapalenia wątroby typu B. Ryzyko zakażenia się HPV w ciągu życia, szczególnie przed 30 rokiem życia, wynosi 75%! Wyjątkiem są pary, które żyją w stałym związku przez całe życie i nigdy nie miały innych partnerów. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia HPY jest liczba ostatnich partnerów płciowych. Następnym pod względem znaczenia jest młody wiek, w którym nastąpił pierwszy stosunek płciowy oraz niebezpieczne zachowania seksualne partneramężczyzny. Według powszechnie panującej opinii, u osób aktywnych płciowo bardzo często dochodzi do zakażenia HPV i jego przeniesienia. Te obserwacje mają ważne znaczenie kliniczne, gdyż zakażenie HPV niekoniecznie należy utożsamiać z promiskuityzmem, a raczej z kontaktami płciowymi z nowym partnerem. Ostatnio, w niektórych państwach Ameryki Południowej, Rosji itd. zauważono występowanie u kobiet po menopauzie drugiego szczytu zakażeń HPV jednak znacznie mniejszego (<15%) niż u nastolatków. Prawdopodobnie za ten drugi szczyt zachorowań odpowiedzialne jest upośledzenie czynności układu odpornościowego, który nie może u tych kobiet wyeliminować zakażenia HPV a być może za wzrost zachorowań w tej grupie kobiet odpowiedzialne są nowe zakażenia przeniesione przez ostatnich partnerów. HPV - pytania i odpowiedzi. (część 3)

4 stwierdzono zakażenie HPV że najprawdopodobniej nie mają raka, a dodatni wynik w Czy mój partner mnie zdradza?" Niekoniecznie. Mógł on się zakazić HPV od wcześniejszych partnerek i, nie wiedząc o tym, stał się nosicielem subklinicznych zmian chorobowych. Dlatego zalecamy odbywanie bezpiecznych stosunków płciowych ze stałym i odpowiednim używaniem prezerwatyw przynajmniej przez pierwsze sześć miesięcy nowej znajomości, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia HPV. Mimo tego arbitralnie ustalonego przedziału czasu zwykle musi upłynąć kilka miesięcy, zanim podejmuje się decyzję, czy nowa znajomość będzie miała trwały charakter. Jeśli tak, obustronna monogamia jest prawdopodobna, a istniejące już utajone zakażenie HPV lub zmiany chorobowe nabłonka - lub obie - mają dostatecznie dużo czasu, aby samoistne ustąpić. Czy zakażenie HPV jest zakażeniem na zawsze?" Dobrą wiadomością jest, że tak samo jak łatwo jest się zakazić HPV tak i łatwo jest wyeliminować to zakażenie, prawdopodobnie na zawsze. Jest to spowodowane narastającą odpowiedzią immunologiczną organizmu na cząsteczki wirusa, a ponieważ pamięć immunologiczna jest swoista dla typu wirusa, osoba raz zakażona, która się pozbyła wirusa, jest chroniona przed reinfekcją tym samym jego typem. Około 90% zakażeń HPV ma charakter przemijający i ustępuje samoistnie w ciągu 3 lat, a pacjent może nawet nie zdawać sobie sprawy z tego, że był zakażony. Ogólnie, im młodsza jest osoba, u której wystąpiło zakażenie HPV tym szybciej dochodzi do eliminacji wirusa. Większość (60-80%) nowych zakażeń ulega eliminacji w ciągu roku. Przedmiotem toczącej się dyskusji jest pytanie, czy zakażenie wirusem zostanie całkowicie wyeliminowane, czy będzie się utrzymywać w warstwie podstawnej nabłonka (sprawiając, że nie będzie wykrywane metodami, w których pobiera się powierzchniowe warstwy nabłonka - cytologia). W badaniach kobiet 30-letnich i starszych wykazano, że częstość utajonych zakażeń wynosi 0-8%. Stan ten spowodowany jest przede wszystkim długotrwałą ochronną odpowiedzią układu immunologicznego, która została nabyta we wcześniejszym okresie życia, oraz tym, że osoby w średnim wieku i starsze mają stosunki płciowe z jednym partnerem. Jest to również prawdziwe w przypadku osób, u których rozwinęły się śródnabłonkowe zmiany chorobowe niskiego stopnia lub kłykciny kończyste. W ciągu roku częstość samoistnego ustępowania dysplastycznych zmian śródnabłonkowych niskiego stopnia (LSIL), wykrywanych w badaniu cytologicznym u nieleczonej młodzieży, wynosi w przybliżeniu 90%. Kto jest obciążony ryzykiem rozwoju raka narządów płciowych?" Skupmy się na tych osobach, u których zakażenie onkogennymi typami HPV ma charakter przetrwały. Większość tych pacjentów jest w trzeciej dekadzie życia lub starszych, są obciążeni poważnym ryzykiem rozwoju stanów przedrakowych i raków dolnego odcinka układu rozrodczego. Prawdopodobieństwo to jest ponad 100 razy wyższe w porównaniu do osób, u których nie wykrywa się zakażenia HPV-16/18. Dla porównania, średnie ryzyko względne rozwoju raka płuca u palaczy tytoniu wynosi "tylko" 10. Najczęściej nowotwory dolnego odcinka układu rozrodczego i stany przedrakowe rozwijają się w obrębie szyjki macicy i za rozwój 70% tych nowotworów odpowiedzialne są HPV-16/18. Osoby będące nosicielami tych wirusów odniosą największe korzyści z wykonywania planowanych badań przesiewowych, w tym w kierunku do których należy cytologia, DNA HPV i kolposkopia. Dodatkowymi czynnikami ryzyka, poza wiekiem i typami HPV wysokiego ryzyka, jest upośledzenie odporności, w tym zakażenie HIV oraz długotrwałe przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i palenie tytoniu, przebyte zakażenie wirusem opryszczki (HSV-2) i chlamydiami oraz występowanie kłykcin zewnętrznych narządów płciowych. Czy mój partner powinien od tej pory stosować prezerwatywy?" Biorąc pod uwagę bardzo wysokie prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia HPV należy

5 podkreślić, że stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko zakażenia, ale tylko wtedy, gdy są one stosowane stale i właściwie. Niestety, w rzeczywistości prezerwatywy są stosowanie regularne tylko przez 75% czasu. Ponadto prezerwatywy mogą być niezałożone przed penetracją lub pęknąć albo się zsunąć w czasie stosunku. Szacuje się, że w związku z wysokim stopniem przenoszenia HPV w czasie stosunków płciowych (oraz na drodze skóra-skóra narządów płciowych), prezerwatywy mogą opóźnić przeniesienie zakażenia zwiększając liczbę stosunków płciowych z 11 do 24 zanim dojdzie z pewnością do transmisji zakażenia HPV. Chociaż prezerwatywy lateksowe są nieprzepuszczalne dla większości czynników chorobotwórczych przenoszonych drogą płciową, to jednak nie chronią one nasady prącia. Wprawdzie prezerwatywy nie są nadzwyczajnym środkiem ograniczającym przenoszenie zakażeń HPV zaleca się jednak, aby stosowały je osoby mające niestałe lub przypadkowe kontakty płciowe, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia się nie tylko HPV, ale przede wszystkim innymi chorobami zakaźnymi przenoszonymi drogą płciową, takimi jak chlamydioza, rzeżączka, HIV opryszczka i wirusowe zapalenie wątroby typu B. HPV - pytania i odpowiedzi. (część 4) stwierdzono zakażenie HPV że najprawdopodobniej nie mają raka r a dodatni wynik w Czy mój partner powinien być zbadany?" Jedynym wskazaniem do przeprowadzenia badania partnera w kierunku zakażenia HPV jest zgłaszanie przez niego obecności widocznych zmian chorobowych, takich jak kłykciny prącia czy odbytu. Racjonalnym uzasadnieniem jest, że u obecnego partnera często nie występują objawy chorobowe i dlatego nie może on być źródłem zakażenia kobiety. Nawet jeśli jest on zakażony, to zwykle zmiany chorobowe mają charakter subkliniczny i większość zmian chorobowych morfologicznie niskiego stopnia ustępuje samoistnie. Wystarczy, aby stale używać prezerwatywy, przynajmniej do czasu wyleczenia u kobiety zmian chorobowych zlokalizowanych w nabłonku szyjki macicy. Takie postępowanie może zapobiec reinfekcji ze strony partnera, u którego może występować choroba mająca związek z zakażeniem HPV gdyż naprawa uszkodzonego nabłonka odbywa się szybko namnażającymi się komórkami, a otwarta rana ułatwia bezpośredni dostęp dla wirusa. Zazwyczaj jednak nawrót choroby nie jest spowodowany ponownym zakażeniem przez obecnego partnera, ale aktywacją drzemiącego zakażenia HPV który znajduje się w nabłonku w pobliżu wcześniej leczonej okolicy. Czy mogę zakazić mego partnera?" Prawdopodobnie nie - jeśli dawcą" jest obecny partner - ponieważ zakażenie HPV jest swoiste dla typu wirusa. Na skutek zakażenia odpowiedź układuodpornościowego partnera powinna być swoiście skierowana w kierunku tego określonego typu HPV. Innymi słowy, najprawdopodobniej jest on chroniony przed ponowną infekcją tym samym typem HPV, którego był nosicielem i przenosił zakażenie. Zupełnie inna jest sytuacja, jeśli obecny partner nie jest prawdziwym dawcą" i jest podatny na zakażenie: może on albo stać się nosicielem HPV, albo mogą się u niego rozwinąć zmiany chorobowe w nabłonku. W większości przypadków zakażenie HPV utrzymuje się krótko i z czasem zmiany chorobowe niskiego stopnia na prąciu ustępują samoistnie. Jeśli u skutecznie leczonego pacjenta nawracają zmiany chorobowe w przebiegu zakażenia HPV, nie jest to spowodowane reinfekcją. Mogą one raczej wywodzić się z małych zmian obocznych, które nie zostały wykryte w momencie, gdy kobieta była leczona pierwszy raz lub na skutek aktywacji utajonego zakażenia HPV zlokalizowanego w prawidłowym nabłonku w

6 pobliżu miejsca, w którym przeprowadzono leczenie. Jak mogę uniknąć przeniesienia zakażenia?" Jedynym prawdziwym i skutecznym sposobem zapobiegania zakażeniu HPV jest powstrzymywanie się od kontaktów płciowych - nawet stosunków bez penetracji. Prawdę powiedziawszy, nawet dziewictwo bez stosunków przebiegających z penetracją, ale z kontaktem z zakażoną skórą partnera lub nasieniem, może być przyczyną rozwoju kłykcin zewnętrznych narządów płciowych. Najlepszą strategią zmniejszania prawdopodobieństwa zachorowania jest trwająca przez całe życie monogamia. Inne środki: Opóźnić rozpoczęcie współżycia płciowego; Ograniczyć liczbę partnerów płciowych najlepiej do takich, którzy albo byli abstynentami od dłuższego czasu, albo wcześniej mieli nielicznych partnerów; Stałe i prawidłowe stosowanie prezerwatyw; Wykonywanie zabiegów higienicznych przed i po każdym stosunku płciowym. Informacja na temat zakażenia HPV ma kluczowe znaczenie zarówno dla pozbycia się piętna zakażenia, jak i zapobiegania zakażeniom HPV. Bardzo dobrą wiadomością jest, że dopuszczono do profilaktycznego stosowania rekombinowaną czterowalentną szczepionkę przeciwko typom HPV 6, 11, 16 i 18 Gardasil (w Polsce o nazwie Silgard). Inna dwuwalentna szczepionka HPV 16/18 najprawdopodobniej również wkrótce zostanie dopuszczona do stosowania (Cervirax). Te szczepionki mogą potencjalnie przyczynić się do znacznego zmniejszenia zachorowań i wiążącymi się z nimi kosztami. W wielu dużych badaniach klinicznych, którymi objęto kobiety w wieku lat, wykazano, że dopuszczona do stosowania szczepionka charakteryzuje się 96% skutecznością w zapobieganiu zakażeniom HPY 6, 11, 16 i 18 i w 100% zapobiega rozwojowi stanów przedrakowych i kłykcin dolnego odcinka układu rozrodczego. Powszechne występowanie HPV i ich przenoszenie się stanowi silny argument za tym, aby wprowadzić programy szczepień masowych, nie tylko nastolatek w okresie przed rozpoczęciem współżycia płciowego, ale również kobiet, które już zostały zakażone jednym, ale nie wszystkimi typami HPV zawartymi w szczepionce. Dlatego należy promować szczepienia i ich powszechne wykonywanie. Jarosław Jacek Maj lekarz ginekolog-położnik