SurgiMED - Chirurg Onkolog Opole

Transkrypt

1 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Czerniak skóry Autor: lek.med. Robert Janiszewski Zmieniony Czerniak ( Melanoma) jest groźnym nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów, komórek produkujących melaninę, substancją będącą naturalnym barwnikiem i filtrem przeciwsłonecznym. W 90% powstaje na skórze ze znamion barwnikowych. Niestety, zachorowalność na czerniaka w Polsce systematycznie rośnie. Czy można temu zapobiec? Epidemiologia: Czerniak (Melanoma) w 90% przypadków występuje na skórze ale w 10% może również wystąpić wszędzie tam, gdzie występują melanocyty komórki barwnikowe produkujące barwnik melaninę. Może więc wystąpić w gałce ocznej, na śluzówkach narządów płciowych, odbytu, i w wielu innych narządach. Zachorowalność na Czerniaka w Polsce nie jest wysoka i wynosi od 2 do 3 na osób. W 2006 roku w Polsce zachorowało 998 mężczyzn i 1103 kobiety.(rejestr Nowotworów dane za 2006 rok) Szczyt zachorowania przypada u kobiet na 5 a u mężczyzn na 6 dekadę życia. Na Opolszczyźnie w 2006 r. zachorowało 26 kobiet i 24 mężczyzn. W porównaniu do innych nie jest to częsty nowotwór. Z pośród wszystkich nowotworów złośliwych skóry Czerniak stanowi zaledwie 4%. Dlaczego zatem budzi tak wiele emocji i obaw? Oto kilka powodów: W ciągu ostatnich 40 lat liczba zarejestrowanych przypadków czerniaka w Polsce wzrosła 4krotnie!!! Przyczynia się do tego "styl życia", moda na opaleniznę a więc nadmierna ekspozycja na słońce i zbyt intensywne korzystanie z solarium. wystąpić może w każdym wieku, najczęściej w tzw. wieku "produkcyjnym".

2 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Najbardziej gwałtowny wzrost zachorowań nastąpił w ostatnich latach w grupie kobiet po 25 roku życia. To w tej chwili drugi po raku piersi najczęstszy nowotwór, na który chorują kobiety w przedziale wiekowym 2535 lat. jest jednym z najniebezpieczniejszych i najbardziej agresywnych nowotworów. pomimo, że stanowi zaledwie 4% z pośród wszystkich nowotworów złośliwych skóry to odpowiada aż za 79% zgonów wywołanych tymi nowotworami. Zachorowalność na Czerniaka skóry w Europie źródło ENHIS The European Environment and Health Information System Etiopatogeneza: Przyczyną powstania nowotworu jest mutacja komórki melanocytowej produkującej barwnik melaninę. Od ilości tego barwnika zależy intensywność opalenizny. Szczególne nagromadzenie melanocytów w skórze powoduje, że widzimy takie skupisko jako plamę barwnikową nazywaną znamieniem lub potocznie "pieprzykiem". Różnorodność znamion barwnikowych skóry powoduje, że wyselekcjonowanie "podejrzanych" zmian wymaga doświadczenia i odpowiednich badań. Chociaż Czerniak może powstać z każdej komórki melanocytowej, to najczęściej powstaje na podłożu znamion barwnikowych. Innym punktem wyjścia Czerniaka są złośliwe plamy soczewicowate. Zmiany te rozwijają się przez wiele lat pod wpływem działania promieni ultrafioletowych. Występują głównie u ludzi starszych na skórze twarzy, szyi, barków, dłoni i przedramion.

3 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Czynniki ryzyka rozwoju czerniaka Prekursory czerniaka występowanie znamion (powyżej 56) znamiona dysplastyczne / atypowe lub tzw: Zespól znamion atypowych niekiedy występuje rodzinnie. Duże ryzyko przemiany złośliwej znamiona wrodzone duże ponad 10 cm, guzowate, owłosione około 20% ryzyko przemiany złośliwej plamy soczewicowate starcze (lentigo senilis) i plamy soczewicowate słoneczne (lentigo solaris). przypadek czerniaka w rodzinie I stopnia (czynnik genetyczny) ryzyko od 2 10 % Inne czynniki stałe drażnienie i urazy znamion barwnikowych jasna karnacja i włosy (Fototyp I i II) częste oparzenia słoneczne!!! przebyte w dzieciństwie i młodości oparzenia słoneczne sporadyczna ekspozycja na słońce osoby, które przez cały rok przez większą część dnia przebywają w zamkniętym pomieszczeniu, a podczas urlopu intensywnie się opalają. obecność xeroderma pigmentosum brak ochrony przeciwsłonecznej lub jej niewłaściwe stosowanie Przyczyną zwiększenia się przypadków czerniaka jest również dziura ozonowa, za sprawą której do powierzchni Ziemi dociera coraz więcej promieni ultrafioletowych.

4 {mospagebreaktitle=objawy} Objawy: Klasyfikacja podejrzanych znamion Najczęściej początkowe stadium Czerniaka przebiega bezobjawowo. Niepokój powinny budzić zmiany zachodzące w już istniejących znamionach: SurgiMED Chirurg Onkolog Opole

5 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole powiększenie się znamienia, rozmiar ponad 6mm, zmiana jego kształtu, granic, zabarwienia, świąd, pieczenie, przeczulica w obrębie zmiany. częste drażnienie mechaniczne i słoneczne. Podstawą klinicznego różnicowania znamion barwnikowych od znamion barwnikowych atypowych i Czerniaka są w Polsce kliniczne kryteria ABCD A Asymetry Asymetria zmiany niesymetryczne w każdej osi B Border Brzegi nierówne, C Color Kolor zmiany częściowo przebarwione, odbarwione, nierównomiernie wysycone barwnikiem

6 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole D Diameter Duży wymiar ponad 6mm. Kryteria ABCD ułatwiają kwalifikację znamion pod względem usunięcia i zbadania histopatologicznego. Szczegółowe badanie przeprowadza się za pomocą dermatoskopu. Każda zmiana zachodząca w znamieniu barwnikowym powinna być oceniona przez lekarza. Można wykonać badanie za pomocą dermatoskopu, natomiast podstawę rozpoznania stanowi zawsze badanie histopatologiczne. Znamion barwnikowych nie wolno usuwać metodą krioterapii czy laserem, ponieważ nie można wykonać badania histopatologicznego usuniętej zmiany. Typowe objawy Czerniaka skóry jak, krwawienie, owrzodzenie, guzki "satelitarne" w pobliżu zmiany świadczą o zaawansowaniu choroby. Płeć U kobiet Czerniak najczęściej występuje na udach i podudziach U mężczyzn natomiast najczęściej występuje na tułowiu. U ludzi powyżej 65 roku życia Czerniak zwykle rozwija się z plamy soczewicowatej (Lentigo simplex) i zwykle występuje na twarzy. Postać lentiginalna czerniaka ma łagodny przebieg i dobre rokowanie. Drugi szczyt zachorowań na wykresie. Wiek Średnia wieku zachorowalności na Czerniaka wynosi lata.

7 Poniższy wykres pokazuje średnią zachorowań z lat dla kobiet i mężczyzn. Dla kobiet w wieku lat wyraźnie zwiększa się zachorowalność na czerniaka skóry. {mospagebreaktitle=rozpoznanie} Rozpoznanie: {jgquote}rozpoznanie Czerniaka opiera się zawsze na badaniu mikroskopowym.{/jgquote} SurgiMED Chirurg Onkolog Opole

8 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Badanie zmiany skórnej Histopatolog ustala rozpoznanie oraz określa głębokość nacieku skóry wg. skali Breslow'a lub wg. Clarka. Czterostopniowa skala Breslow określa penetrację nowotworu w głąb skóry. I do 1mm; II od 12mm; III od 24mm; IV ponad 4mm. Klinicznie i histopatologicznie określa się również rodzaj Czerniaka skóry: powierzchowny guzkowy lentiginalny z plamy soczewicowatej podeszwowo podpaznokciowy szczególne postaci amelanotyczny, neurotropowy, desmoplastyczny, zlokalizowany na twarzy.

9 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Badanie węzłów chłonnych Obecnie w II, III i niekiedy w IV stopniu grubości nacieku wg skali Breslow'a wykonuje się tzw. badanie węzła wartownika. Polega ono na wycięciu i dokładnym zbadaniu pierwszego węzła na drodze spływu chłonki z okolicy Czerniaka. Przeprowadza się znakowanie takiego węzła za pomocą radioaktywnego izotopu a następnie przy pomocy ręcznego detektora promieniowania gamma oraz barwnika lokalizuje węzeł. Po usunięciu węzła wykonuje się dokładne badanie histopatologiczne pod kątem makro i mikroprzerzutów. Procedury te wykonuje się w wyspecjalizowanych Ośrodkach Onkologicznych. Tak dokładne badanie regionalnych węzłów chłonnych (najbliższego spływu chłonki) ma trzy aspekty: dokładne określenie stopnia zaawansowania nowotworu. ustalenie rokowania ustalenie strategii leczenia W I stopniu grubości wg Breslow'a można odstąpić od badania węzła wartownika, ponieważ ryzyko przerzutów jest niewielkie a wyleczalność sięga 95%. w IV stopniu wg skali Breslow'a przerzuty często już są badane bez użycia specjalistycznych technik. Dodatkowo wykonuje się badania obrazowe ( RTG, USG, Tomografia PET CT itp ) celem ustalenia czy nie doszło do przerzutów odległych rozsiewu choroby. {mospagebreaktitle=leczenie}

10 Leczenie: Standardem w leczeniu Czerniaka jest usunięcie chirurgiczne z odpowiednim marginesem skóry zdrowej. {jgquote}usunięcie znamienia w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów! {/jgquote} Zmiana skórna SurgiMED Chirurg Onkolog Opole

11 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole W zależności od głębokości penetracji w głąb skóry ( skala Breslow ) chirurg ustala odpowiednio szeroki margines skóry do wycięcia a ubytek zszywa lub pokrywa przeszczepem skóry. Szerokość marginesów Badanie Przerzuty regionalne O ile badanie węzła wartownika wykaże obecność przerzutów lub mikroprzerzutów ( poniżej 2mm) to należy wyciąć regionalne węzły chłonne i również zbadać histopatologicznie. Niekiedy przerzuty nie docierają do regionalnych węzłów chłonnych i lokalizują się w pobliżu zmiany pierwotnej (lub blizny po usuniętym Czerniaku) nazywane są przerzutami "intransit", również usuwane są chirurgicznie. Przerzuty odległe rozsiew uogólniony Rokowanie w tym stadium choroby jest bardzo poważne. IV stopień zaawansowania czerniaka ( wg skali TNM) po wykluczeniu możliwości leczenia chirurgicznego może być wskazaniem do leczenia systemowego. Należy rozważyć program leczenia w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Do dyspozycji pozostaje m.in. Chemioterapia Radioterapia np. zniszczenie przerzutów do kości Immunoterapia Leczenie immunologiczne (szczepionki). Czerniak jest nowotworem immunogennym, to znaczy, że układ odpornościowy człowieka rozpoznaje komórki czerniaka jako obce i wytwarza przeciwko nim przeciwciała tak jak to ma miejsce z bakteriami (np.ospą). Wobec tego jednym z kierunków badań nad czerniakiem jest próba wytworzenia skutecznej szczepionki przeciwko komórkom nowotworowym. Obecnie leczenie szczepionkami przeciwczerniakowymi pozostaje w sferze badań klinicznych.

12 {mospagebreaktitle=zapobieganie} Zapobieganie: Zapobieganie wystąpienia Czerniaka skóry sprowadza się do kilku zagadnień: SurgiMED Chirurg Onkolog Opole

13 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Zapobieganie oparzeniom słonecznym Badania przesiewowe i obserwacja znamion skóry Określenie ryzyka rodzinnego Podnoszenie świadomości społecznej Zapobieganie oparzeniom słonecznym {jgquote}zapobieganie oparzeniom skóry nie oznacza unikania słońca!!! {/jgquote} W licznych badaniach stwierdzono, że zachorowanie na Czerniaka bardziej zależy od przebytych oparzeń skóry, za które odpowiada promieniowanie ultrafioletowe B UVB, a nie od samej ekspozycji na to promieniowanie. A więc nie unikaj słońca, unikaj oparzeń słonecznych. Promieniowanie ultrafioletowe A UVA związane jest bardziej z ryzykiem starzenia się skóry oraz wystąpienia innych nowotworów skóry np raka płaskonabłonkowego. Czerniak to bardziej choroba urzędników niż rolników Sporadyczne, krótkie i bardzo intensywne opalanie się (np. na urlopie u osób, które zazwyczaj pracują w zamkniętych pomieszczeniach) jest groźniejsze w skutkach niż stała umiarkowana ekspozycja od wczesnej wiosny. Natomiast rolnicy ( i inne osoby pracujące na słońcu ) częściej narażeni są na raka płaskonabłonkowego (zależnego od pronmieniowania UVA).

14 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Od czego zależy oparzenie słoneczne? (rumień a nawet pęcherze skóry) czasu działania promieniowania ultrafioletowego B UVB indeksu UV zobacz: Wikipedia, IMIGW, IGF PAN, fototypu (karnacji) naszej skóry Klasyfikacja fototypów skóry (karnacji) wg Fitzpatricka Fototyp Cechy charakterystyczne Reakcja na światło słoneczne Czas reakcji nie chronionej skóry w lecie, w Polsce I Skóra blada, biała, często liczne piegi, Oczy niebieskie lub zielone Włosy blond lub rude Zawsze ulega oparzeniom, trudno się opala

15 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole 5 10 min II Skóra blada, Oczy niebieskie lub zielone, Włosy ciemny blond Łatwo ulega oparzeniom, trudno się opala min III Skóra ciemniejsza biała, śniada, Oczy jasne lub ciemne, Włosy szatyn lub ciemne Opala się łatwo lub po początkowym niewielkim oparzeniu min

16 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole IV Skóra jasna brązowa, Oczy piwne, Włosy ciemne Oparzenia minimalne, opala się bardzo łatwo i intensywnie 45 min V Skóra brązowa, żółta, czerwona Rzadko ulega oparzeniom, łatwo i mocno się opala Nie dotyczy VI Skóra ciemnobrązowa lub czarna

17 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Nie ulega oparzeniom Nie dotyczy {jgibox title:=[10 zasad bezpiecznego opalania Kliknij] style:=[width:80%;]} Opalaj się zaczynając stopniowo od 1020 min. dziennie. Dobierz odpowiedni krem z filtrem UVB do planowanego czasu ekspozycji na słońce i fototypu Twojej skóry. Kosmetyki z filtrem UVB nakładaj przynajmniej godzinę przed wyjściem na słońce, aby zdążyły się wchłonąć i utworzyć na skórze ochronną powłokę, powtarzaj następnie co 2 godziny. Kąpiel w wodzie zmniejsza działanie każdego filtru, nawet tego wodoodpornego. Po wyjściu z wody trzeba się uzupełniająco posmarować kosmetykiem. Używaj na całe ciało jeden faktor. Sugerowany przez WHO filtr dla fototypu II i III (w Polsce) to minimum 15 SPF ( Sun Protective Factor) Unikaj słońca w godzinach , kiedy wywołuje ono dotkliwe oparzenia. Pamiętaj, że woda potęguje działanie słońca przez odbijanie promieni słonecznych o 20 30%. Cień to około 20 50% promieni słonecznych. Szczególnie narażone na działanie słońca są czoło, nos, ramiona, dekolt. Nadmiar promieniowania UV jest szkodliwy dla oczu. Zakładaj okulary przeciwsłoneczne, jeśli to możliwe to z filtrem UV. Pamiętaj, że melanocyty znajdują się również w gałce ocznej. Pamiętaj o tym, że skóra dzieci wymaga szczególnej ochrony przed słońcem i jest delikatniejsza od skóry dorosłych. Dzieci do 1 roku życia nie powiiny być opalane.

18 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Dzieci starsze smaruj filtrem min 30 SPF {/jgibox} Określenie ryzyka rodzinnego W przypadku, gdy zachoruje na czerniaka ktoś z najbliższej genotypowo rodziny, można przeprowadzić badanie genetyczne polegające na zbadaniu najczęstszych mutacj. Badanie takie przeprowadza się w wyspecjalizowanych ośrodkach. W Opolu badania można wykonać w Poradni Genetycznej Opolskiego Centrum Onkologii ul. Katowicka 66. Badania przesiewowe i obserwacja znamion skóry Badania przesiewowe w kierunku czerniaka są kosztowne i rzadko przeprowadzane. Skóra jest narządem łatwym do obserwacji. Dlatego też każdy powinien znać "mapę" swojego ciała i zmiany jakie na niej zachodzą. W przypadku jakichkolwiek podejrzeń swoich znamion powinniśmy o nie zapytać swojego lekarza rodzinnego lub dermatologa. Osoby z zespołem znamion dysplastycznych, atypowych oraz obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku czerniaka powinny usuwać podejrzane zmiany i regularnie przeprowadzać kontrole u dermatologa. Podnoszenie świadomości społecznej

19 SurgiMED Chirurg Onkolog Opole Świadomość zagrożenia Czerniakiem skóry w dobie powszechnego dostępu do wypoczynku na słońcu i w solariach jest najważniejszym czynnikiem ograniczającym śmiertelność tej choroby!!!! Temu ma służyć również niniejszy artykuł. W Australii, kraju o największej zachorowalności na Czerniaka (4060 / ludności) dzięki szerokiej propagandzie i uświadomieniu roli ochrony przed słońcem, kontrolom dermatologicznym i usuwaniu podejrzanych znamion uzyskuje się co roku zmniejszenie liczby osób umierających z powodu tego nowotworu. Im więcej wiemy o Czerniaku i ochronie skóry przed promieniowaniem UVB słonecznym i w solariach, tym bezpieczniej będziemy korzystać z uroków kąpieli słonecznych w lecie, czy oddawać się relaksowi w solariach w pochmurne dni. {mosbookmarks:catl=16} Autor : lek.med. Robert Janiszewski

20 Specjalista Chirurgii Ogólnej Specjalista Chirurgii Onkologicznej Informacje zawarte w tutejszym serwisie mają charakter edukacyjny i w żadnym przypadku nie stanowią i nie zastępują wizyty lekarskiej. REGULAMIN SurgiMED Chirurg Onkolog Opole