zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym

Transkrypt

1 NOVA PROGRAM WSPARCIA PROCESÓW ADAPTACYJNYCH I MODERNIZACYJNYCH NA SUWALSZCZYŹNIE (WND-POKL /12) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Pouczenie: Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać,, nie dotyczy. Dopuszcza się wpis,, nie podaję w pkt II, III, i IV. Oświadczenie majątkowe Pana/Pani... złożone w Agencji Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach. Ja niżej podpisany/a... nazwisko rodowe... Imię ojca... imię matki... urodzony/a w dniu..., w..., woj. stosunek do służby wojskowej..., zamieszkały/a..., zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym seria... nr..., wydanym przez..., PESEL..., NIP _ - _ - -, pozostający/a w związku małżeńskim z., urodzoną/ym w dniu. w.; nazwisko rodowe., imię; ojca.. imię matki. zamieszkałym/łą w:..., zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym seria... nr..., wydanym przez..., PESEL..., NIP _ - _ - -, OŚWIADCZAM, ŻE: - pozostaję ze współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej/ pozostaję ze współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej 1 - oświadczam, że jestem właścicielem bądź współwłaścicielem niżej wymienionej substancji majątkowej: I. Majątek ruchomy i nieruchomy Nieruchomości Rodzaj i adres Nieruchomości, Nr Księgi wieczystej Nazwisko ewentualnego współwłaściciela Rok nabycia Wartość szacunkowa Obciążenie hipoteką 1 proszę dołączyć kserokopię aktu notarialnego- oryginał do wglądu

2 Majątek ruchomy Rodzaj/typ/marka (nr fabryczny, nr rejestracyjny) Rok produkcji Cena zakupu Obciążenie (zastaw, przewłaszczenia - na czyją rzecz) II. Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego: Adres: - _, ul.../ powierzchnia:.m2 Spółdzielnia mieszkaniowa (nazwa): III. Lokaty terminowe, wkłady a'vista:... IV. Papiery wartościowe: Rodzaj/nazwa Liczba Cena nominalna Aktualna wartość rynkowa Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie-na czyją rzecz)

3 V. Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych TAK NIE Prowadzenie działalności gospodarczej w oparciu o wpis do ewidencji działalności gospodarczej TAK NIE Nazwa firmy:.. Siedziba firmy:.. NIP:.. REGON: Okres prowadzenia działalności: od. nie znajduje się / znajduje się w likwidacji / upadłości* VI. Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość): Oświadczam ponadto, że: 1. Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych: 2. Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą: a) kredytów

4 b) pożyczek c) poręczeń... d) inne zobowiązania (w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent) 3. Mój małżonek ma następujące zobowiązania: VII. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić):

5 VIII. Składniki majątku wymienione w pkt.... stanowią składniki majątku objętego wspólnością majątkową z moją/moim żoną/mężem, zaś składniki majątku wymienione w pkt.. stanowią mój majątek odrębny. Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku na dzień IX. Zawarłem/am dnia... r. małżeńską umowę majątkową 2 Prawdziwość i zupełność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Agencję Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami), w związku z udzieleniem jednorazowej dotacji inwestycyjnej oraz realizacji, monitorowania i sprawozdawczości projektu NOVA program wsparcia procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na Suwalszczyźnie (WND-POKL /12). Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego,,za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. Suwałki, dnia.... (czytelny podpis składającego oświadczenie) Suwałki, dnia.... ( czytelny podpis małżonka) *niepotrzebne skreślić 2 Należy dołączyć kserokopię aktu notarialnego, oryginał do wglądu