WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Łódź, dnia.. data wpływu wniosku/podpis osoby przyjmującej wniosek Wydział Edukacji w Departamencie Pracy, Edukacji i Sportu Urzędu Miasta Łodzi ul. Krzemieniecka 2 b Łódź CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium 2. Dane osobowe wnioskodawcy: : (w przypadku braku numeru seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia) Telefon: ((w przypadku wyrażenia zgody) Adres zamieszkania: 3. Dane osobowe uczniów: Nazwa i adres szkoły klasa

2 4. Uzasadnienie przyznania pomocy materialnej (data i opis zdarzenia losowego oraz informacja w jaki sposób zdarzenie wpłynęło na pogorszenie sytuacji materialnej ucznia/słuchacza/wychowanka): Do wniosku należy załączyć dokument potwierdzający wystąpienie zdarzenia losowego wpływającego na pogorszenie sytuacji materialnej ucznia/słuchacza/wychowanka.

3 Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Data i podpis wnioskodawcy CZĘŚĆ B - WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę stawiając znak x *1. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących, w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych; b) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę; c) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów, lub innych imprezach organizowanych przez szkołę; d) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych. * wypłata świadczenia na kartę przedpłaconą wydaną przez Wydział Edukacji *2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego ; b) zakupu biletów miesięcznych na dojazdy do szkoły lub na zajęcia pozalekcyjne; c) zakupu pomocy szkolnych, w szczególności ubioru lub obuwia sportowego, przyborów szkolnych * wypłata świadczenia na kartę przedpłaconą wydaną przez Wydział Edukacji całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadpodstawowych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. świadczenie pieniężne. Proszę wskazać potrzeby edukacyjne ucznia, które zostaną zaspokojone przez świadczenie pieniężne:

4 .. Numer konta, na który przekazane będą środki finansowe : CZĘŚĆ C ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Oświadczam że: 1. posiadam pełnię praw rodzicielskich /jestem opiekunem prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku NIE NIE DOTYCZY 2. jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie zasiłku NIE DOTYCZY Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postaci numeru telefonu w celu ułatwienia kontaktu w związku z procedurą przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych ).

5 Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.... (data i podpis wnioskodawcy CZĘŚĆ B (wypełnia pracownik Wydziału Edukacji w Departamencie Pracy, Edukacji i Sportu Urzędu Miasta Łodzi po weryfikacji zebranej dokumentacji)

6 1) Uczeń/słuchacz/wychowanek spełnia przesłanki określone w art. 90e ust 1 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457): NIE Uzasadnienie niespełnienia przez ucznia/słuchacza/wychowanka ww. przesłanek: 2) Zgodnie ze złożoną dokumentacją uczeń kwalifikuje się do otrzymania świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego: NIE Uzasadnienie niezakwalifikowania ucznia/słuchacza/wychowanka do otrzymania świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego: W przypadku spełnienia przesłanek 1) i 2) kwota przyznanego świadczenia wynosi: zł. Weryfikacji dokumentów dokonał (podpis)