Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego.

Transkrypt

1 ... Wniosek nie podlega opłacie skarbowej... na podstawie art. 2, ust. 1, pkt 1, lit. c ustawy z dnia r. o opłacie skarbowej... (Dz.U. Nr 225, poz. 1635) Adnotacje urzędowe Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. 1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) pełnoletni uczeń rodzic opiekun dyrektor szkoły Imiona i nazwisko wnioskodawcy: PESEL wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: (w przypadku dyrektora adres szkoły) Seria i numer dowodu osobistego: Telefon dom. :... Telefon kom. :... Czy wypłata świadczenia ma być dokonana na rachunek bankowy? NIE TAK Jeśli tak proszę podać pełną nazwę banku i numer rachunku bankowego. Bank... w... Nr konta bankowego: Imię i Nazwisko właściciela rachunku:... 1

2 2. Dane personalne uczniów, na których składany jest wniosek o stypendium: L P Imię i nazwisko ucznia PESEL ucznia Data urodzenia Imiona rodziców ucznia Miejsce zamieszkania ucznia Nazwa szkoły/placówki do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2007/

3 3. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej (sytuacja bytowa i materialna rodziny): 4. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych i w jakiej wysokości? NIE TAK kwota miesięczna...zł 5. Czy rodzina korzysta ze świadczeń z Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej? zasiłek rodzinny NIE TAK zasiłek celowy (jednorazowy) NIE TAK zasiłek okresowy NIE TAK 3

4 6. FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Proszę zaznaczyć krzyżykiem planowane wydatki w roku szkolnym związane z edukacją ucznia/uczniów oraz refundacji jakich wydatków będzie Pan/i żądał/a: I. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach realizowanych poza szkołą: częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, np. nauka języka obcego, zajęcia muzyczne, sportowe; częściowe pokrycie wyjazdu na wycieczkę szkolną, wyjazdu do kina lub teatru w ramach zajęć szkolnych, zieloną szkołę (potwierdzenie wydane przez szkołę), częściowe pokrycie kosztów zajęć wyrównawczych organizowanych przez szkołę (lub uprawnione instytucje) w związku z egzaminami kończącymi szkołę, II. pokrycie kosztów zakupu pomocy rzeczowych o charakterze edukacyjnym: podręczniki, literatura edukacyjna; słowniki, atlasy, encyklopedie; zeszyty, bloki rysunkowe, przybory szkolne, tornister; częściowe pokrycie poniesionych wydatków na zakup edukacyjnych programów komputerowych (np. programów do nauki języków obcych) i innych pomocy naukowych związanych z wykorzystaniem komputera; częściowe pokrycie zakupu komputera, częściowe pokrycie kosztów zakupu instrumentu muzycznego, pod warunkiem, że dziecko korzystające z instrumentu muzycznego jest uzdolnione muzycznie i uczęszcza do szkoły lub na zajęcia o takim profilu. Potwierdzenia takiego musi dokonać nauczyciel i dyrektor szkoły. częściowe pokrycie kosztów zakupu w roku szkolnym jednego kompletu stroju sportowego (koszulka i spodenki) i jednej pary obuwia sportowego przeznaczonego wyłącznie na zajęcia W-F (łączna kwota stroju do 100 zł), częściowe pokrycie zakupu szczególnego rodzaju stroju sportowego, np. strój do karate, buty do gry w piłkę nożną, dla dziecka będącego członkiem Klubu Sportowego. Konieczność zakupu musi zostać potwierdzona przez organizatora zajęć, bądź przez dyrektora szkoły, w której odbywają się zajęcia. III. częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych: zwrot kosztów dojazdu środkami komunikacji publicznej, opłacenie internatu, bursy, 7. Oświadczenie: Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Burmistrza Łasku: a) o uzyskaniu dodatkowych dochodów, b) o każdorazowej zmianie zamieszkania ucznia, c) o każdorazowej zmianie numeru rachunku bankowego (jeżeli stypendium ma być przekazywane świadczeniobiorcy na rachunek bankowy) d) jeżeli świadczeniobiorcą stypendium ma być inna osoba (inny członek rodziny) niż wnioskodawca, e) o przerwaniu przez ucznia nauki w szkole... Data i podpis wnioskodawcy 4

5 Oświadczam, że rodzina moja składa się z następujących osób: L P Imię stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy Nazwisko PESEL Łączny dochód rodziny miesięcznie NETTO wynosi: Nazwa i adres zakładu pracy / inne źródło dochodów lub w przypadku uczniów nazwa i siedziba szkoły Wysokość dochodu netto za miesiąc poprzedzający m-c złożenia wniosku. Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi: Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku oraz w oświadczeniu o dochodach mojej rodziny. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 11, poz. 928 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetworzenie danych osobowych zawartych we wniosku.. data i podpis osoby dokonującej weryfikacji wniosku pod względem merytorycznym, formalnym i rachunkowym... data i podpis wnioskodawcy 5