WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego

Transkrypt

1 . /imię i nazwisko producenta rolnego/.. /miejscowość i data/... / adres zamieszkania/..... /nazwa, adres i siedziba gospodarstwa albo adres i miejsce położenia gospodarstwa rolnego/... /Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany przez ARiMR/ Telefon kontaktowy:. Urząd Miejski w Woźnikach WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez ( właściwe zaznaczyć): 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce w dniu *(wpisać konkretną datę tj. dzień, miesiąc i rok) Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2019 wynosi, na co załączam kserokopię wniosku o przyznanie płatności na rok 2019,złożonego do ARiMR. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje się na terenie gminy... Oświadczam,że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2019, posiadam grunty rolne pod uprawami w następujących gminach : Gmina. powierzchnia użytków rolnych.. ha Gmina. powierzchnia użytków rolnych.. ha

2 2 Szkody poniesione w uprawach rolnych- Tabela nr 1 Nazwa uprawy (wymienić wszystkie uprawy, w tym użytki zielone w całym gospodarstwie rolnym w roku szacowania strat, niezależnie od poziomu szkód, a więc również uprawy w których nie było strat) Powierzchnia całkowita upraw we wszystkich gminach [ha] (zgodna z pow. upraw we wniosku o płatności bezpośrednie) Powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkody [ha] 4 Szacun kowy % strat Nazwa gminy (miejsce położenia uprawy) 5 6 Nr działki,karta mapy, obręb, na której wystąpiła szkoda 7

3 3 Straty poniesione w hodowli zwierząt - Tabela nr 2 W tabeli nr 2 należy wymienić zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie rolnym nie stanowiące stada podstawowego oraz produkcję towarową: żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko (krowy), jaja kurze w przeliczeniu na 1 kurę Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich (nie stanowiącego stada podstawowego) oraz produkcja towarowa Straty w produkcji; w zwierzętach nie stanowiących stada podstawowego padłe lub poddane ubojowi z konieczności szt. tony Uwaga : W przypadku braku strat w środkach trwałych nie wypełniać tabeli nr 3. Tabela nr 3 Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły szkody (Należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: zwierząt stada podstawowego oraz budynków gospodarczych, maszyn rolniczych, drzew i krzewów; w przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń. Nie dotyczy budynków mieszkalnych) Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.]

4 4 Oświadczam, że jestem/nie jestem* w posiadaniu danych rachunkowych dokumentujących uzyskiwane plony i ceny (z 3 ostatnich lat lub z 3 lat w okresie 5 letnim) w moim gospodarstwie i przedłożę je bez wezwania, w dniu lustracji komisji szacującej straty * (niepotrzebne skreślić). Jednocześnie oświadczam, że w przypadku nieprzedstawienia pełnej dokumentacji, komisja do wyliczeń strat w moim gospodarstwie, przyjmie dane statystyczne dla województwa. Oświadczam, że prowadzę w gospodarstwie wyłącznie produkcję roślinną / produkcję zwierzęcą / produkcję roślinną i zwierzęcą* (niepotrzebne skreślić). Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* (niepotrzebne skreślić) umowę ubezpieczenia obejmującą, co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania (podać kwotę, jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku). z tytułu ubezpieczenia wynosi : upraw rolnych....zł; zwierząt gospodarskich. zł ryb.zł środków trwałych..zł Jednocześnie oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, ze zm.).,,art Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Miejscowość, data:.... czytelny podpis rolnika UWAGA: 1. Umowa dzierżawy musi być zawarta na piśmie i powinna w sposób niebudzący wątpliwości określać datę jej zawarcia i czas jej trwania. Odbudowa i remont budynków lub budowli w nieruchomościach dzierżawionych wymaga uzyskania zgody właściciela na realizację inwestycji. 2. Należy podać wszystkie uprawy w gospodarstwie w roku szacowania, niezależnie od poziomu szkód. W przypadku braku szkód w danej uprawie należy ją również uwzględnić w kolumnie nr 2, podać powierzchnię uprawy w kolumnie nr 3, a w kolumnie nr 4 wpisać 0%. W przypadku posiadania gruntów w kilku gminach należy wymienić poszczególne uprawy położone na terenie wszystkich gmin.

5 5 Załącznik do wniosku z dnia o oszacowanie szkód w rolnictwie spowodowanych niekorzystnymi warunkami pogodowymi.. ( miejscowość, data ).. ( imię i nazwisko producenta rolnego ) ( adres zamieszkania ). (nr identyfikacyjny producenta rolnego nadawany przez ARiMR) Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. L 119/1, 4/05/2016) zwanego dalej rozporządzeniem informuję, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski z siedzibą w Woźnikach przy ul. Rynek 11, Woźniki; 2) inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Woźnikach jest Pani Daria Nowaczyk-Biegisz, ; urzad@wozniki.pl, ; 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia szacowania strat w gospodarstwie rolnym, wywołanych niesprzyjającymi warunkami pogodowymi art. 6 ust.1 lit.c. rozporządzenia; 4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie Urząd Miejski w Woźnikach, podmioty udzielające wsparcia Urzędowi Miejskiemu w Woźnikach na zasadzie zleconych usług i zgodnie z zawartymi umowami powierzenia oraz podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa; 5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej; 6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres związany z procedurą szacowania oraz po jej zakończeniu przez okres niezbędny do wykonania obowiązujących przepisów prawa, jednak nie dłużej niż określają to zapisy instrukcji kancelaryjnej. 7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych; 8) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.; 9) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak realizacji obowiązku prawnego. 10) Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie papierowej. Oświadczam, że zapoznałem/am się z w/w informacjami i akceptuję j ich treść. Data i podpis