W N I O S E K MOPR VII
|
|
- Fabian Komorowski
- 4 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery w poruszaniu się We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy: USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. Repet.Nr... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu: tak nie <2019> 1
2 Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 07-S choroby układu oddechowego, układu krążenia 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby ukł. moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwoju Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim) tak porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) Osoba głuchoniewidoma E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu (dzieci) / niezatrudniona/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy zatrudniona/y forma zatrudnienia: pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, zatrudnienia (w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 3) Dane dotyczące pracodawcy: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:... Nr... prowadzący działalność rolniczą miejsce prowadzenia działalności: <2019> 2
3 prowadzący działalność gospodarczą nr NIP:... nr REGON:... F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu Obecnie adresat programu jest : uczniem studentem słuchaczem inne. (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 2) Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:...Nr... adresat programu nie pobiera obecnie nauki G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Wysokość dofinansowania (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi:. zł, tj.. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1) <2019> 3
4 I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak, tj.:... CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - zgodna ze złożoną ofertą cenową Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zakup części zamiennych, jakich: Zakup akumulatora: Koszty naprawy/ remontu: Koszty przeglądu technicznego: Koszty konserwacji/ renowacji: Inne: RAZEM: Orientacyjna cena brutto B/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt A w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 100% max zł C/ Informacje dodatkowe Czy Adresat programu uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym? NIE TAK w roku w ramach Czy Adresat programu użytkuje skuter lub wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym? NIE TAK model wózka.. rok produkcji model skutera Okres gwarancyjny w związku z zakupem skutera lub wózka upłynął: NIE TAK Posiadany skuter lub wózek był naprawiany NIE DOTYCZY NIE TAK w. roku, Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE DOTYCZY NIE TAK kiedy?... Jakie problemy techniczne występują w związku z użytkowaniem skutera lub wózka: <2019> 4
5 Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy, (na który zostaną przekazane środki w przypadku, gdy zakupu dokonano przed złożeniem wniosku oraz po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku) Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)... Nr rachunku: D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez adresata programu (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON) CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON. 3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 6. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie ( otrzymałem(am dofinansowania ze środków PFRON. 7. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie ( byłem(am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 8. Oświadczam, że upłynął/ nie upłynął okres gwarancji udzielonej na użytkowany przeze mnie skuter lub wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym. 9. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać się / ubiegam się i będę w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego <2019> 5
6 Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 10. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 11. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 12. Oświadczam, że uzyskałem(am) / nie ( uzyskałem(am w danym roku dofinansowana, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty dofinansowaniem. Poznań, dnia... Data Podpis * * Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. zaznaczyć właściwe <2019> 6
7 Obszar C zadanie 2 CZĘŚĆ IV Potwierdzenie przyjęcia wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Przyjęto dnia Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia Uzupełniono do dnia 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia (Adresata programu) oryginał/y do wglądu; Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku); Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał/y do wglądu- (dotyczy wyłącznie przy braku nr PESEL) Kserokopia/skan aktu urodzenia lub dowodu osobistego dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej- oryginał/y do wglądu; 5. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu; Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika oryginał/y do wglądu; Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 2 do wniosku); 8. Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie/staż (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku); 9. Oferta cenowa lub kosztorys / faktura proforma 10. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: 11. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o rejestracji jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy 12. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej lub rolniczej. data.... podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej <2019> 7
W N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 5 Wniosek o dofinansowanie do zakupu skutera inwalidzkiego
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w dostępie do uczestnictwa
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405303-1..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 3 Wniosek o dofinansowanie zakupu protezy kończyny,
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405302-2..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie/refundację w utrzymaniu sprawności
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania aktywności zawodowej
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405301..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów opieki nad osobą
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie lub refundacji kosztów utrzymania
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie pomocy w utrzymaniu sprawności
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu elektronicznego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoPilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2015r.- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 2
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2015r.- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 3 Wniosek o dofinansowanie zakupu protezy kończyny, w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie lub refundacja kosztów uzyskania
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu do realizatora... PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc
Bardziej szczegółowoWNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.
SPRAWA NR: SON.5040. SR / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, właściwe odpowiedzi
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH DANE WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)
Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I
Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu: Nr sprawy: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I ( wypełnia
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadane
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "P" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
(data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWniosek Moduł I Obszar D, pilotażowy program Aktywny samorząd" finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek O Moduł I Obszar C Zadanie 2, pilotażowy program Aktywny samorząd. pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z5...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -
Bardziej szczegółowoMIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD
SPRAWA NR: SON.5040.AS C2 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w w dniu.... Wypełnia Realizator programu Nr sprawy: PCPR.4211.6... 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.5040.AS D - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowo4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym:
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym: Wybrany skuter jest: trzykołowy czterokołowy jednoosobowy dwuosobowy
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr. sprawy: MOPR.AN.70.AS.C.Z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - B1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA
SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar C Zadanie 5, pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P Moduł I, Obszar C Zadanie nr 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowoZadanie nr 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym.
Załącznink nr 5a do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - Moduł I: Obszar C (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z1...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -
Bardziej szczegółowoPRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK
Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar C Zadanie nr 5 POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C5 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C3 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I- Obszar A-
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)
MIEJSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZAMOŚCIU WNIOSEK Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z5... 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.C.Z3.. 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C
Bardziej szczegółowoPROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer wniosku: RS I..19/ /
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W STRZYŻOWIE UL. PARKOWA 7, 38-100 STRZYŻOW tel. /17/ 22-11-440 e-mail: pcpr@strzyzow.un.pl. Data wpływu wniosku do Realizatora: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer
Bardziej szczegółowoSPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18
SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D Pomoc w
Bardziej szczegółowoMODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoZS.RON..2015. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nr sprawy: ZSRON 2015 S t e m p e l R e a l i z a t o r a p r o g r a m u Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z4...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C-
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych
... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania
Bardziej szczegółowo1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu
STRONA 4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU dot. tylko Modułu I UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje
Bardziej szczegółowo(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar B Zadanie nr 2 Obszar C Zadanie nr 1
Wniosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce
Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Nr sprawy: PCPR.AS.M2.....2018 Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu CZYTELNIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w PCPR Poznań w dniu...... Nr sprawy: D/../2016 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Nr w niosku:.. Nr spraw y:... WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoNumer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd
Numer wniosku: BB Znak sprawy: BBBBBBBBBBB data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej
Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoSPRAWA NR: SON.5040.AS C2 - D - / 16
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 2 DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJA KOSZTÓW UTRZYMANIA
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2 POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - A2 /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIERY TRANSPORTOWEJ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowo