piel. Elżbieta Szkiler OWRZODZENIA TERMICZNE Nowoczesne sposoby postępowania pielęgniarskiego

Transkrypt

1 piel. Elżbieta Szkiler OWRZODZENIA TERMICZNE Nowoczesne sposoby postępowania pielęgniarskiego

2 OWRZODZENIA TERMICZNE. Nowoczesne sposoby postępowania pielęgniarskiego piel. Elżbieta Szkiler Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Owrzodzenia termiczne powstają wskutek działania niskich i wysokich temperatur na tkanki człowieka. Dzielą się na: odmroziny, odmrożenia i oparzenia. Odmroziny są to zmiany miejscowe spowodowane działaniem niskiej temperatury, która nie powoduje krystalizacji płynu w tkankach, a objawia się zaczerwieniem i bólem tkanek. Odmrożenie to działanie temperatury poniżej 0 C powodujące zamarznięcie płynów ustrojowych, dzieli się na cztery stopnie ciężkości: I powierzchowne przejściowe zblednięcie skóry i brak wrażliwości na bodźce bólowe, a po ogrzaniu zaczerwienienie i bolesność, II znaczne uszkodzenie skóry z obrzękiem i pęcherzami, III uszkodzenie skóry i naczyń krwionośnych, pęcherze i powierzchowna martwica, IV martwica tkanek głębokich; może być sucha (mumifikacja) i wilgotna (zgorzel). Postępowanie Leczenie miejscowe odmrożeń jest podobne jak w oparzeniach. ÔÔPierwsza pomoc polega na stopniowym ogrzaniu tkanek przez moczenie w wodzie o temperaturze C i stopniowe jej ogrzewanie do temperatury 40 C, a następnie na natłuszczeniu skóry i ciepłym okryciu. ÔÔMartwica tkanek jest wskazaniem do amputacji, ale można ją odroczyć pod warunkiem prawidłowo prowadzonej pielęgnacji. Oparzenie może być spowodowane: ciepłem suchym i mokrym, prądem elektrycznym, stężonymi kwasami i zasadami, promieniowaniem jonizującym. Z kolei oparzenie termiczne może być wywołane przez różne wysokości temperatur w różnym czasie ich działania. I tak: ÔÔtemperatura 42 C wywołuje oparzenie w ciągu 6 godzin ciągłego działania, ÔÔtemperatura 47 C powoduje oparzenie już w ciągu 6 minut, ÔÔtemperatura 70 C w ciągu sekundy. Stopień oparzenia określamy według jednoczesnej oceny powierzchni i głębokości. Dzielimy je na: lekkie, średnie i ciężkie. Z kolei w badaniu fizykalnym powierzchnię oparzenia oceniamy w procentach według jednej z reguł: dłoni lub dziewiątek u osób dorosłych i według reguły piątek albo tablic Lunda i Browdena u dzieci. Ocena oparzenia polega na, podobnie jak przy odmrożeniach, określeniu stopnia ciężkości w czterostopniowej skali, gdzie: I obejmuje naskórek, wywołując rumień, bolesność i obrzęk mijające po kilku dniach, goi się, nie pozostawiając blizny. II obejmuje niepełną grubość skóry, do objawów dołączają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym, goi się, pozostawiając przebarwienia i bliznę. 28 Analiza przypadków w pielęgniarstwie i położnictwie

3 III obejmuje pełną grubość skóry, oparzenie jest niebolesne, może być zaczerwienione, ale w trakcie badania nie ma zblednięcia skóry pod wpływem ucisku, powstaje martwica koloru białego lub brunatnego. Goi się, pozostawiając blizny, przykurcze, a u młodych ludzi bliznowce. IV powoduje zniszczenie mięśni, ścięgien i kości. W przypadku oceny oparzenia u dzieci: ÔÔoparzenie średnie to oparzenie II obejmujące 10 20% powierzchni ciała lub III poniżej 10% powierzchni, ale do oparzeń średnich zaliczamy także wszystkie oparzenia II obejmujące: ręce, twarz, oczy, uszy, stopy i krocze, ÔÔoparzenie ciężkie to oparzenie II powyżej 20% powierzchni ciała dziecka i III powyżej 10% powierzchni, niezależnie od wieku dziecka. Postępowanie Pierwsza pomoc polega na ochłodzeniu tkanek przez 15 minut najlepiej pod bieżącą zimną wodą, jednak jednorazowo na nie większej niż 10% powierzchni ciała pacjenta, a następnie na natłuszczeniu skóry. Rana oparzeniowa początkowo jest raną ostrą, ale szybko ulega kontaminacji i już w ciągu 2 dni może dojść do jej zakażenia. W pierwszej kolejności są to zakażenia endogenne, a w ciągu kilku dni również egzogenne. Powszechnie obowiązującym standardem postępowania w leczeniu wszystkich oparzeń jest dobrane indywidualnie do stopnia oparzenia i stanu pacjenta jednoczesne leczenie chirurgiczne, fizykalne i farmakologiczne, a złotym standardem leczenia oparzeń są przeszczepy autologiczne pobrane ze zdrowych okolic ciała pacjenta. Zachowawcze leczenie miejscowe rany oparzeniowej prowadzimy, stosując zasady wilgotnej terapii ran, koniecznie używając lawaseptyków i antyseptyków zgodnie ze skalami TIME i WAR, co pozwala na znaczne ograniczenie, a czasami uniknięcie infekcji. Podobnie jak w leczeniu ran przewlekłych o innej etiologii, powinniśmy, stosując wilgotną terapię ran i system TIME, dobierać opatrunek do zabezpieczenia rany oparzeniowej w taki sposób, aby spełniał cechy opatrunku idealnego. Zależnie od głębokości i powierzchni oparzenia oraz ilości wydzieliny, do zachowawczego, miejscowego leczenia rany oparzeniowej, na małych powierzchniach, możemy zastosować poza standardowym i powszechnie znanym Argosulfanem (Valeant) również maść enzymatyczną Iruxol Mono (Smith & Nephew). Spośród nowoczesnych opatrunków możemy wybrać: gazę nasączoną wazeliną, opatrunki siatkowe/ maściowe nieprzywierające, żele aktywne, opatrunki hydrowłókniste, opatrunki antybakteryjne, alginiany, hydrokoloidy, dekstranomery, opatrunki z węglem aktywowanym, opatrunki chłonne, folie poliuretanowe lub sztuczną skórę. W warunkach ambulatoryjnych możemy leczyć odmrożenia i oparzenia lekkie na niewielkich, ograniczonych powierzchniach do 1% powierzchni. Odmrożenia i oparzenia umiarkowane i ciężkie leczone powinny być w klinikach leczenia oparzeń. Każde oparzenie twarzy, stóp i krocza jest oceniane jako III i wymaga leczenia szpitalnego. W ciągu roku w Polsce około 3000 dzieci jest leczonych w stacjonarnych placówkach z powodu oparzenia. Ponad połowa z nich wymaga chirurgicznego opracowania rany i położenia przeszczepów na oparzenie, ponad 80% nie ukończyło 4. roku życia, a 50% z nich 2,5 roku. UWAGA! 1/

4 opis przypadku Wywiad Dziecko w wieku 2 lat i 10 miesięcy, czoło oparzone płomieniem świecy. Według opisu rodziców wielkość rany bezpośrednio po oparzeniu sięgała od środka czoła do skroni aż po nasadę włosów po lewej stronie głowy. Po 9 dniach leczenia w poradni chirurgicznej rodzice przesłali na skrzynkę internetową zdjęcie dziecka z prośbą o pomoc (ryc. 1). Ocena 9 dni od oparzenia Na podstawie przesłanej fotografii i opisu rodziców stwierdzono na ranie suchą, twardą skorupę utworzoną po zaschnięciu (odparowaniu) stosowanego dotychczas preparatu, który aplikowano przez kolejnych 9 dni bez opatrunku wierzchniego. Tkanki wokoło zaczerwienione, obrzęknięte i bolesne. Według opinii rodziców dziecko było cierpiące, płaczące, niespokojne, nie spało w nocy. Zalecenia Drogą internetową zalecono rodzicom przemycie rany wodą do iniekcji lub solą fizjologiczną i założenie na ranę opatrunku z Octenilin żel + Aquacel nasączonego Octeniseptem pod gazik i nasączanie kilkakrotnie (4 5 razy) w ciągu doby Octeniseptem celem utrzymania stałej wilgotności opatrunku na ranie oraz natłuszczanie zdrowej skóry wokoło rany wazeliną celem ochrony otaczającej zdrowej skóry przed maceracją. Ocena 10 dni od oparzenia Po dobie otrzymano następną fotografię rany (ryc. 2). Według zdjęcia i dodatkowo załączonego opisu rodziców rana w znacznej części została oczyszczona ze strupa i nawilżona, dziecko przestało skarżyć się na ból, było spokojne i spało w nocy. Rana nie niepokoiła dziecka. Rodzice kontynuowali leczenie dziecka w poradni chirurgicznej. Ocena 21 dni od oparzenia Rodzice z dzieckiem zgłosili się po pomoc do gabinetu pielęgniarskiego po 3 tygodniach leczenia w poradni (ryc. 3). Dziecko było płaczliwe, niespokojne, cierpiące. Przyschnięty opatrunek przed usunięciem z rany odmoczono przez zastosowanie preparatu Octenilin płyn. W badaniu fizykalnym stwierdzono, że rana jest z cechami infekcji, dno z przerastającą krwawiącą ziarniną, rana obrzęknięta, zaczerwieniona, bolesna, miejscowo wzdłuż brzegów pokryta drobnymi strupami, okalająca oparzenie zdrowa skóra przesuszona i łuszcząca się z widocznymi drobnymi pęcherzykami z płynem surowiczym, lekko sącząca. Zastosowano przemywanie rany preparatem Octenilin płyn, usunięto strupy, następnie na 5 minut założono przymoczki z Octeniseptu, na ranę założono opatrunek: Octenilin żel + Rycina 1. Stan rany po leczeniu w poradni chirurgicznej 9 dni od oparzenia Rycina 2. Rana po zastosowaniu wilgotnego opatrunku 10 dni od oparzenia 30 Analiza przypadków w pielęgniarstwie i położnictwie

5 Ocena 24 dni od oparzenia Rodzice zgłosili się po poradę już po 3 dniach (ryc. 4). W badaniu fizykalnym stwierdzono, że tkanki okalające oparzenie są mocno wysuszone i utworzyły strup. Dziecko spokojne i ufne, współpracowało w trakcie zabiegów. Rycina 3. Stan rany po leczeniu w poradni chirurgicznej 21 dni od oparzenia Aquacel nasączony Octeniseptem + gaziki i zalecono nasączanie w ciągu dnia Octeniseptem celem stałego utrzymania wilgoci i niedopuszczenie do przesuszenia rany, natłuszczanie zdrowej skóry wokół rany wazeliną. Dziecko przebywało w domu pod opieką mamy oraz babci, więc ustalono, że w dalszej terapii dziecko będzie przywożone do gabinetu pielęgniarskiego początkowo dwa razy w tygodniu, później raz w tygodniu (ze względu na zamieszkanie w innej miejscowości odległej o ponad 60 km). Pomiędzy wizytami matka będzie pielęgnowała ranę i wykonywała opatrunki samodzielnie według uzyskanych instrukcji. Zastosowano przemywanie rany preparatem Octenilin płyn, usunięto strupy, zastosowano na 5 minut przymoczki z Octeniseptu, a następnie natłuszczanie otaczającej skóry Ozonellą i opatrunki na ranę z Octenilin żel + Schulke Aquafiber nasączone Octeniseptem i dowilżanie opatrunku w ciągu doby (2 4 razy) + Schulke pianka nieprzylepna, zmiana opatrunku co 2 dni samodzielnie przez matkę w domu. Ocena 27 dni od oparzenia Po kolejnych 3 dniach rodzice zgłosili się na kontrolę, prosząc o radę dotyczącą dalszego postępowania ze względu na powrót dziecka do przedszkola. Zaopatrzenie rany pozostawiono jak poprzednio. W razie potrzeby i wysychania opatrunku pierwotnego zlecono dowilżanie kilka razy w ciągu dnia Octeniseptem. Rycina 4. Rana przesuszona 24 dni od oparzenia Rycina 5. Rana przesuszona 31 dni od oparzenia 1/

6 opis przypadku Praktyka pielęgniarska i ICNP Ocena 31 dni od oparzenia Po kolejnych 4 dniach zaniepokojeni rodzice przyjechali na kontrolę dwudniowy pobyt dziecka w przedszkolu spowodował mocne przesuszenie rany (ryc. 5). W badaniu stwierdzono: zewnętrzna warstwa utworzyła strup, rana mocno boląca i tkliwa, dno rany i okalające tkanki zaczerwienione. Zastosowano przemywanie rany preparatem Octenilin płyn, zdjęto strup i założono przymoczki z Octeniseptu na 5 minut, a na ranę zastosowano opatrunki z miodu Manuka Activon Tulle + Versiva XC + natłuszczanie okalającej zdrowej skóry Ozonellą. Zmiana opatrunku co 2 3 dni samodzielnie przez matkę w zależności od szybkości odbarwiania się opatrunku Activon Tulle. Ocena 38 dni od oparzenia Przy następnej wizycie, po upływie kolejnego tygodnia (ryc. 6). w badaniu stwierdzono znaczną poprawę: rana płaska, niebolesna, znacznie zmniejszyła swoją powierzchnię, dno rany różowe bez cech infekcji, z wydzieliną surowiczą w niewielkiej ilości. Nadal pozostawiono opatrywanie rany miodem Manuka. Rana kończy gojenie 53 dni od oparzenia widoczne zmniejszenie rany (ryc. 7) z bardzo przesuszonymi, ściągniętymi i swędzącymi tkankami okalającymi ranę, dziecko zgłaszało ból i usiłowało drapać ranę. Zalecono rodzicom intensywniejsze (4 5 razy dziennie) natłuszczanie w ciągu dnia okalającej zdrowej skóry Ozonellą, utrzymano miód Manuka na ranę. Ocena 45 dni od oparzenia Ocena 53 dni od oparzenia Po kolejnym tygodniu, w trakcie wizyty w gabinecie pielęgniarskim stwierdzono Po 6 tygodniach od oparzenia (ryc. 8) w trakcie wizyty kontrolnej stwierdzono, że Rycina Rycina 8. Rana z prawidłowym gojeniem 38 dni od oparzenia Analiza przypadków w pielęgniarstwie i położnictwie Rycina 7. Przesuszona skóra okalająca ranę 45 dni od oparzenia

7

8 opis przypadku Rycina 9. Rana zamknięta 60 dni od oparzenia Rycina 10. Po 112 dniach od zamknięcia oparzenia rana jest prawie całkowicie pokryta naskórkiem, niebolesna, bez cech przerostu blizny i infekcji. Zależnie od planowanych wyjść z dzieckiem z domu, pogody i miejsca przebywania dziecka (np. przedszkole, plac zabaw) zalecono matce sposób opatrywania wygojonych tkanek do wyboru: ÔÔcienki hydrokoloid Comfeel Plus przezroczysty (Coloplast) lub Granuflex Extra Thin (ConvaTec), ÔÔopatrunek silikonowy Codosil (Matopat) z możliwością wielokrotnego użytku, ÔÔw trakcie pobytu w domu intensywne natłuszczanie skóry Ozonellą do czasu pełnej przebudowy rany. Rodzaj zaopatrzenia matka miała wybrać samodzielnie, a wybór uzależniony był głównie od dostępności opatrunku w aptece. Ocena 60 dni od oparzenia Rana zamknęła się bez pozostawienia blizny przerostowej, według rodziców skóra nieco zbladła, nie dokucza, nie swędzi i nie niepokoi dziecka. Całkowity czas zamykania rany 60 dni, z których 21 prowadzonych było w poradni chirurgicznej (ryc. 9). Ocena 112 dni od oparzenia Po 112 dniach od zakończenia leczenia skóra zbladła i powraca do pierwotnego kolorytu (ryc. 10). Zalecenia Przez co najmniej 180 dni od zakończenia leczenia stosowanie opatrunków silikonowych, a w razie ich braku w okresie letnim stosowanie olejku do opalania z wysokim filtrem. Ocena 10 miesięcy od oparzenia Po 6 miesiącach oparzenie wygojone bez blizny i bez przebarwień. Podsumowanie Wdrożenie prawidłowo dobranego postępowania pielęgniarskiego i edukacji rodziców pozwala na efektywne pielęgnowanie trudnej rany u małego dziecka w warunkach domowych. Piśmiennictwo u autorki. 34 Analiza przypadków w pielęgniarstwie i położnictwie

9 Artykuł pochodzi z numeru 1/2017 kwartalnika Analiza Przypadków. Pielęgniarstwo i Położnictwo Więcej informacji o czasopiśmie: