Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest"

Transkrypt

1 Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest Rozdział I Zakres wniosku Wniosek o usunięcie: Termin Wyrobów zawierających azbestowych... (przewidywany termin prac budowlanych) Wyrobów zawierających azbest zalęgających na terenie nieruchomości... (termin demontażu wyrobów zawierających azbest) Rozdział II Wnioskodawca /imię/ /nazwisko/... /adres zamieszkania/ /telefon/ / / Wnioskodawca: osoba fizyczna* osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową* Wyjaśnienie: * niepotrzebne skreślić Rozdział III Nieruchomość 2) i rodzaj wyrobów... (adres nieruchomości) Wyjaśnienie: 1)wskazać wszystkie nieruchomości, których dotyczy wniosek budynek mieszkalny jednorodzinny budynek mieszkalny wielorodzinny Nieruchomość budynek gospodarczy budynek garażowy budynek rekreacji indywidualnej tymczasowy obiekt budowlany obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku

2 pokrycie dachu Zastosowanie Rodzaj pokrycie elewacji inne:... (określić jaki) płyty płaskie azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie * płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie * Powierzchnia... m 2 Wyjaśnienie: * niepotrzebne skreślić (podać oddzielnie dla każdej nieruchomości) Rozdział IV Wyroby zawierające azbest składowane na terenie nieruchomości (wypełnić w przypadku wniosku o usunięcie wyrobów azbestowych składowanych) demontażu wyrobów azbestowych przez uprawnionego przedsiębiorcę 2) Wyrób zawierający azbest składowany jest w wyniku Wyrób zawierający azbest jest: demontażu wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) 3) następstw zdarzeń losowych związanych z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi: 4)... /określić rodzaj zjawiska/ przygotowany do transportu, co oznacza, jest złożony na palecie, zabezpieczony folią i oznakowany lub złożony w specjalistycznych workach oraz oznakowany wymaga przygotowania do transportu Wyjaśnienia: 2)należy załączyć kserokopię faktury VAT oraz kserokopię pisemnego oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, 3)należy załączyć oświadczenie stanowiące załącznik 2 do wniosku, 4)należy załączyć protokół stanowiący załącznik 3 do wniosku Rozdział V Załączniki 1 Potwierdzenie zgłoszenia zamiaru przystąpienia do wykonania robót budowlanych lub decyzja o pozwoleniu na budowę. Załączniki 2 Informacja o wyrobach zawierających azbest (zał. 1) 3 Oświadczenie o usunięciu wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i

3 warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) (zał. 2) 5) 4 Protokół z opisem zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi, w następstwie którego powstał odpad zawierający azbest (zał. 3) 7) 5 Kserokopia faktury VAT 7) Wyjaśnienia: 5)składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przed dniem r. 6)składa się w przypadku gdy odpad zawierający azbest powstał w wyniku zdarzenia losowego, 7)składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przez uprawnionego przedsiębiorcę, tzn. posiadającego obowiązującą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami, zezwalającą na wytwarzanie odpadów zawierających azbest wydaną przez marszałka województwa właściwego ze względu na miejsce siedziby lub zamieszkania przedsiębiorcy. Rozdział VI Oświadczenia 1) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu finansowania zadań z zakresu usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu miasta Sulejówek. 2) Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm. 3) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnionego członka Komisji czynności kontrolnych dotyczących prawidłowości ich wykonania.... Podpis Wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych we wniosku. Sulejówek, dn.... (data) Podpis Wnioskodawcy

4 Opinia Komisji: (data) (podpis członków Komisji)

5 Załącznik 1 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca /urządzenia /instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3, Rodzaj zabudowy 3) : 4. Numer działki ewidencyjnej 4) : 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) : 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) : 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) : 8. Stopień pilności 7) : 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu: b) data ostatniej aktualizacji: 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) : data Podpis 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

6 przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

7 Załącznik 2 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest Oświadczenie o demontażu wyrobów zawierających azbest przed dniem r. Oświadczam, że wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w Sulejówku, przy ul.... zostały zdemontowane przed dniem r. tj. przed dniem wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej Data Czytelny podpis

8 Załącznik 3 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest Opis zdarzenia losowego w następstwie którego powstały wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości Oświadczam, że wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w Sulejówku, przy ul.... powstały w wyniku zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi w dniu... Opis zdarzenia: Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej data Czytelny podpis właściciela nieruchomości Wypełnia Komisja: Oględziny terenu nieruchomości przy ul.... w Sulejówku wskazują na zaistnienie zdarzenia losowego opisanego przez właściciela nieruchomości data Podpis członków Komisji

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg)) Wniosek nr.. (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Łebie) I. Właściciel nieruchomości: WNIOSEK o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest BURMISTRZ MISTA ŁEBY 1. Imię i nazwisko*/nazwa:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:... Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów usuwania wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych i odpadów zawierających azbest zgromadzonych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r. UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE W sprawie: określenia zasad udzielenia dotacji celowej dla osób fizycznych na dofinansowanie poniesionych kosztów załadunku, transportu i unieszkodliwiania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest . /miejscowość, data/ BURMISTRZ PILZNA ul. Rynek 6 39-220 PILZNO Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Pielgrzymka

Wójt Gminy Pielgrzymka ...... (imię i nazwisko/nazwa) (miejscowość, data)... (adres)... (nr telefonu) Wójt Gminy Pielgrzymka WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Pielgrzymka przy udziale funduszy

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :...... Burmistrz Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie ul. Rynek-Ratusz 1 55-080 Kąty Wrocławskie INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby

Bardziej szczegółowo

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł . miejscowość, data Burmistrz Żnina ul. 700-lecia 39 88-400 Żnin Wniosek o przyznanie dofinansowania z budżetu Gminy na usuwanie odpadów zawierających azbest, powstałych przy wymianie lub likwidacji pokryć

Bardziej szczegółowo

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy ...,dnia....... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy.. (nr telefonu) W N I O S E K o dofinansowanie usunięcia azbestu i wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych położonych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska 45 27 200 Starachowice

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska 45 27 200 Starachowice Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy w realizacji prac związanych z usuwaniem wyrobów i odpadów zawierających azbest w ramach Programu usuwania wyrobów zawierających azbest w Gminie Starachowice

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Wnioskodawca

W N I O S E K. Wnioskodawca W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej w ramach zadania: Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Brojce, Wójt Gminy Brojce WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości,

Bardziej szczegółowo

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA - wzór - 1. Miejsce, adres..... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres... b) osoba fizyczna - imię,

Bardziej szczegółowo

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację: Piotrków Kujawski, dnia... imię i nazwisko/nazwa Ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy, miejscowość... nr telefonu lub adres e-mail Urząd Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim ul. Kościelna 1 88-230 Piotrków

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!!! W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:.... (imię i nazwisko)

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku

Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku w sprawie: wprowadzenia Regulaminu przyznawania dofinansowania na usuwanie, transport i utylizację odpadów zawierających

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 8 528 Poz. 31 31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 227/793/16 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 15.02.2016 roku Koszalin, dnia. WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. (Dz. U. z dnia 11 stycznia 2011 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. (Dz. U. z dnia 11 stycznia 2011 r.) Dz.U.11.8.31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 22/16 Wójta Gminy Kamiennik z dnia 29 marca 2016 r. Kamiennik, dnia Wójt Gminy Kamiennik ul 1 Maja 69 48-388 Kamiennik WNIOSEK o usunięcie azbestu z terenu Gminy Kamiennik

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest Kłaj, dnia... (imię i nazwisko). (adres wnioskodawcy).. (nr telefonu) Wójt Gminy Kłaj 32-015 Kłaj WNIOSEK dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest Wnioskodawca:.........

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest Krynica Morska, dnia... Urząd Miasta Krynica Morska Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu Postanowienia ogólne 1. 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło Załqcznik nr l do regulaminu Koło, dn. (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (nr telefonu) WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych

Bardziej szczegółowo

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda. Warka, dn. BURM I STRZ WARK I W N I O S E K o dofinansowanie demontazu, tr anspor tu i utylizacj i wyr obów zawier aj acych azbest. * * 1. Wnioskodawca:. (imie i nazwisko wlasciciela nieruchomosci) 2.

Bardziej szczegółowo

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:... W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Stara Błotnica w ramach programu Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest Stegna, dnia... Wójt Gminy Stegna Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest CZĘŚĆ I - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko... 2. Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko... 2. Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki... ...,dnia Nr rejestru (wypełnia urząd) Urząd Gminy Żukowo 83-330 Żukowo ul. Gdańska 52 WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)...... Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 4/2013 Wójta Gminy Rąbino z dnia 31 stycznia 2013 r. 1. Wnioskodawca Rąbino,... Wójt Gminy Rąbino WNIOSEK o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest (imię

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r. UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE z dnia 21 maja 2015 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu finansowania zadań dotyczących usuwania odpadów azbestowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r. Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r. w sprawie zasad i trybu postępowania w sprawach związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/ ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy /.... Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy... /nr telefonu/ Będzino, dnia.. Wójt Gminy Będzino W związku z ogłoszonym naborem wniosków o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej w ramach zadania: Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest* W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest* 1. Wnioskodawca:...... (imię i nazwisko właściciela nieruchomości) adres do

Bardziej szczegółowo

Urząd Gminy Sierakowice, 83-340 Sierakowice, ul. Lęborska 30

Urząd Gminy Sierakowice, 83-340 Sierakowice, ul. Lęborska 30 ...,dnia OŚ.76- / (wypełnia Urząd) Urząd Gminy Sierakowice 83-340 Sierakowice ul. Lęborska 30 WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r. Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu finansowania przez Gminę Tyczyn transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest z pokryć

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016 Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016 Rady Gminy Gardeja z dnia 28 września 2016 r. Regulamin udzielania dotacji ze środków budżetu Gminy Gardeja w roku 2016 do poniesionych kosztów usuwania i unieszkodliwiania

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXVI/132/09

Uchwała Nr XXVI/132/09 Uchwała Nr XXVI/132/09 Rady Gminy Ulan-Majorat z dnia 29 października 2009 r. w sprawie zatwierdzenia Regulaminu przyznawania dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki

Bardziej szczegółowo

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT AZBEST i PCB - KOMUNIKAT Azbest z uwagi na odporność na wysokie temperatury, na działanie mrozu, na działanie kwasów, elastyczność i dobre własności mechaniczne i małe przewodnictwo cieplne wykorzystywany

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Reńska Wieś ul. Pawłowicka Reńska Wieś WNIOSEK

Wójt Gminy Reńska Wieś ul. Pawłowicka Reńska Wieś WNIOSEK .., dnia.. Wójt Gminy Reńska Wieś ul. Pawłowicka 1 47 208 Reńska Wieś WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy

Bardziej szczegółowo

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:... wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data Zarząd Powiatu w Ostrzeszowie ul. Zamkowa 31 63-500 Ostrzeszów za pośrednictwem Gminy Doruchów 1.Wnioskodawca:... 2. Adres wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości,

Bardziej szczegółowo

Zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Stare Pole na dofinansowanie kosztów inwestycji usuwania pokryć dachowych zawierających azbest

Zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Stare Pole na dofinansowanie kosztów inwestycji usuwania pokryć dachowych zawierających azbest Załącznik do Uchwały Nr VI/45/2011 Rady Gminy Stare Pole z dnia 24 maja 2011 r. Zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Stare Pole na dofinansowanie kosztów inwestycji usuwania pokryć dachowych

Bardziej szczegółowo

1. Postanowienia ogólne

1. Postanowienia ogólne Załącznik do zarządzenia Nr 1/2013 Burmistrza Sośnicowic z dnia 02.01.2013r REGULAMIN udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na usuwanie wyrobów zawierających azbest z obiektów budownictwa indywidualnego

Bardziej szczegółowo

1. Postanowienia ogólne

1. Postanowienia ogólne Załącznik do zarządzenia Nr 121/2011 Burmistrza Sośnicowic z dnia 22.11.2011r REGULAMIN udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na usuwanie wyrobów zawierających azbest z obiektów budownictwa indywidualnego

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Głogówka ul. Rynek 1 48-250 Głogówek

Burmistrz Głogówka ul. Rynek 1 48-250 Głogówek . Burmistrz Głogówka ul. Rynek 1 48-250 Głogówek WNIOSEK o dofinansowanie w zakresie 85% kosztów zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Głogówek z funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Rozdział 1 Postanowienia ogólne Zasady udzielania dotacji celowej na realizację przedsięwzięcia polegającego na likwidacji wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Brzeziny oraz trybu postępowania w sprawie rozdzielania dotacji

Bardziej szczegółowo

Niniejszy regulamin zostanie zamieszczony na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Kobylanka oraz na stronie internetowej gminy Kobylanka

Niniejszy regulamin zostanie zamieszczony na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Kobylanka oraz na stronie internetowej gminy Kobylanka Regulaminu przyznawania dofinansowania w związku z usuwaniem wyrobów zawierających azbest pochodzących z pokryć dachowych budynków położonych na terenie Gminy Kobylanka. 1 Niniejszy Regulamin dotyczący

Bardziej szczegółowo

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ... ZAŁĄCZNIK 1 (Dz.U.08. poz. 31) WZÓR INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :...... 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r.

UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r. UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r. w sprawie uchwalenia Regulaminu dofinansowania ze środków budżetu Gminy Dąbrowa zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Dąbrowa

Bardziej szczegółowo

b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... e) telefon kontaktowy:...

b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... e) telefon kontaktowy:... WNIOSEK o dofinansowanie w zakresie 85% kosztów zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Walce z funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu. a) Imię

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r. UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu finansowania likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu powiatu wrzesińskiego w 2012 roku

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z dnia 21 kwietnia 2004 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z dnia 21 kwietnia 2004 r.) Dz.U.04.71.649 2010.09.18 zm. Dz.U.2010.162.1089 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ STAROSTA ŁOWICKI WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY...

WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ STAROSTA ŁOWICKI WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY... Łowicz, dn...... (nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia) WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ Inwestor: WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY... (imię i nazwisko lub nazwa instytucji

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki Zasady przyznawania i rozliczania dofinansowania z budŝetu Gminy na usuwanie odpadów zawierających azbest,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r. UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA z dnia 25 stycznia 2013 r. w sprawie zasad przyznawania dotacji celowej na inwestycje związane z ochroną środowiska usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/53/2015 Rady Gminy Gardeja z dnia 30 września 2015 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/53/2015 Rady Gminy Gardeja z dnia 30 września 2015 r. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/53/2015 Rady Gminy Gardeja z dnia 30 września 2015 r. Regulamin udzielania dotacji ze środków budżetu Gminy Gardeja w roku 2015 do poniesionych kosztów usuwania i unieszkodliwiania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXI/232/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/232/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 29 czerwca 2016 r. UCHWAŁA NR XXI/232/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie Regulaminu dofinansowania kosztów usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Łask Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r.

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r. Załącznik do Uchwały Nr 7/41/15 Zarządu Powiatu Rawickiego z dnia 6 lutego 2015 r. Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację budynku) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy WNIOSEK

Wniosek należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację budynku) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy WNIOSEK Załącznik Nr 1 Wniosek należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację budynku) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy WYPEŁNIA URZĄD GMINY: Data rejestracji... Godzina rejestracji

Bardziej szczegółowo

brutto (pięćtysięcyzłotych brutto) dla jednego Wnioskodawcy. 5. Limit kosztów, o których mowa w 2 ust. 4 nie obowiązuje Wnioskodawcy, który

brutto (pięćtysięcyzłotych brutto) dla jednego Wnioskodawcy. 5. Limit kosztów, o których mowa w 2 ust. 4 nie obowiązuje Wnioskodawcy, który Załącznik do Uchwały Nr 13/80/15 Zarządu Powiatu Rawickiego z dnia 02.04.2015 r., zmieniony Uchwałami Nr 27/163/15 z dnia 13.08.2015 r. i Nr 29/170/15 z dnia 03.09.2015 r. Regulamin wykonania i finansowania

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Komunikatu Burmistrza Miasta Zakopane z dnia 26.01.2015 r. REGULAMIN

Załącznik Nr 1 do Komunikatu Burmistrza Miasta Zakopane z dnia 26.01.2015 r. REGULAMIN REGULAMIN Załącznik Nr 1 do Komunikatu Burmistrza Miasta Zakopane z dnia 26.01.2015 r. Poniesienia ze środków budżetu Miasta Zakopane kosztów załadunku, transportu i unieszkodliwiania odpadów budowlanych

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIKI do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Lubanie na lata 2011-2032

ZAŁĄCZNIKI do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Lubanie na lata 2011-2032 ZAŁĄCZNIKI do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Lubanie na lata 2011-2032 1. Inwentaryzacja rodzaju, ilości i miejsc występowania wyrobów budowlanych zawierających azbest

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/38/11 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 24 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR V/38/11 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 24 lutego 2011 r. UCHWAŁA NR V/38/11 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA z dnia 24 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy finansowej ze środków budżetu Gminy Śmigiel osobom fizycznym i wspólnotom mieszkaniowym

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia..2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o rodzaju, ilości i miejscach występowania substancji

Bardziej szczegółowo

.../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia... (numer telefonu)

.../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia... (numer telefonu) . (imię i nazwisko) (ulica i numer).../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia...... (numer telefonu) (Numer Identyfikacji Podatkowej) WÓJT GMINY MSZANA Wniosek: o udzielenie dotacji celowej na finansowanie

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 23/2016 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 16 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 23/2016 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 16 maja 2016 r. ZARZĄDZENIE NR 23/2016 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 16 maja 2016 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest

Bardziej szczegółowo

Zaproszenie do składania ofert

Zaproszenie do składania ofert GMINA OBORNIKI ŚLĄSKIE Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Śląskie Znak sprawy: ZP.271.25.2016 Oborniki Śląskie, 2016-04-19 Zaproszenie do składania ofert Zapraszamy Państwa Firmę do udziału w postępowaniu prowadzonym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH Zwracam się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka...... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Malbork WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości:

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości: . miejscowość i data nr tel.. Urząd Gminy Bodzechów z/s ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu Postanowienia ogólne 1. 1. Dotację na zadanie z zakresu ochrony środowiska przedsięwzięcie związane z ochroną przed odpadami niebezpiecznymi,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LX/442/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU. z dnia 9 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR LX/442/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU. z dnia 9 listopada 2010 r. UCHWAŁA NR LX/442/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji osobom fizycznym, które zamierzają dokonać likwidacji azbestowych poryć dachowych i/lub elewacji na terenie

Bardziej szczegółowo

WYNIKI INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU GMINY ŚWIĘTOCHŁOWICE. (stan na rok 2015)

WYNIKI INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU GMINY ŚWIĘTOCHŁOWICE. (stan na rok 2015) WYNIKI INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU GMINY ŚWIĘTOCHŁOWICE (stan na rok 2015) ŚWIĘTOCHŁOWICE 2015 1 1. Świętochłowice Beskidzka ul. 2 2797/298 247601_1.0001 0 1 1 m 2 3950 2 2. Świętochłowice

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/37/15 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 25 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/37/15 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 25 marca 2015 r. UCHWAŁA NR V/37/15 RADY GMINY RYJEWO z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie zatwierdzenia Regulaminu udzielania dofinansowania do prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu nieruchomości

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego (adresat) Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imię ucznia Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca Nazwisko i imię /rodzica, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając znak X) rodzic/ opiekun

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWINOUJŚCIU UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl Świnoujście, dnia... (pieczątka Pracodawcy/Przedsiębiorcy)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

Część A Dane identyfikacyjne Beneficjenta

Część A Dane identyfikacyjne Beneficjenta Strona: 1/6 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR/ Pieczątka kancelarii * KANCELARYJNY

Bardziej szczegółowo

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie. UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE z dnia 31 lipca 2015 r. w sprawie przyjęcia "Regulaminu udzielania dofinansowania na przedsięwzięcia związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest

Bardziej szczegółowo

Dobromierz, dnia 12 marca 2014 r. RBiR ZAPYTANIE OFERTOWE

Dobromierz, dnia 12 marca 2014 r. RBiR ZAPYTANIE OFERTOWE Dobromierz, dnia 12 marca 2014 r. RBiR.271.3.2014 ZAPYTANIE OFERTOWE Zamawiający: Gmina Dobromierz, Plac Wolności 24, 58-170 Dobromierz, NIP 884-23-65-479, Regon 890718343, tel. 74/85856217, fax 74/8586460

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie. Co to jest azbest?

Wprowadzenie. Co to jest azbest? Wprowadzenie Pod koniec ubiegłego stulecia azbest był wykorzystywany w produkcji przemysłowej, a szczególnie do produkcji elementów stosowanych w budownictwie. W wyniku prowadzonych badań stwierdzono szkodliwy

Bardziej szczegółowo

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji - zaznaczyć poprzez postawienie znaku X

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji - zaznaczyć poprzez postawienie znaku X DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 3 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach /Dz. U. z 2005 r., Nr 236, poz.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015 (pieczęć placówki) Winiary, dnia Wniosek o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Św. Jadwigi Królowej w Winiarach na rok szkolny 2014/2015 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII.86.2016 RADY GMINY NIEGOSŁAWICE z dnia 19 lutego 2016 r. w sprawie określenia zasad przyznawania

Bardziej szczegółowo

Urząd Gminy w Przasnyszu 06-300 Przasnysz, ul. Św. Stanisława Kostki 5

Urząd Gminy w Przasnyszu 06-300 Przasnysz, ul. Św. Stanisława Kostki 5 Przasnysz, 12 kwietnia 2016 r. ZAPYTANIE OFERTOWE na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Propozycja firmy Tensoft DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego używania

Bardziej szczegółowo

D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ NA KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer ewidencyjny/kod kreskowy Załącznik do Uchwały Nr XXIX/550/2013

Bardziej szczegółowo

z dnia 30 stycznia 2014 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej ZIELONE CZEKI

z dnia 30 stycznia 2014 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej ZIELONE CZEKI UCHŁA NR XLIX / 370 /2014 RADY GMINY GNIEWINO z dnia 30 stycznia 2014 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE z budżetu Gminy Gniewino Na podstawie

Bardziej szczegółowo

(telefon/ adres @ ) W N I O S E K. Zwracam się z prośbą o przyznanie dotacji na: zdjęcie / transport i utylizację *

(telefon/ adres @ ) W N I O S E K. Zwracam się z prośbą o przyznanie dotacji na: zdjęcie / transport i utylizację * . (imię i nazwisko) Wilga, dn..201 r.. (adres). / (telefon/ adres @ ) DO WÓJTA GMINY WILGA W N I O S E K należy złożyć pod dokonaniu zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE. z dnia 30 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE w sprawie określenia zasad udzielania oraz rozliczania dotacji celowych z budżetu Gminy Bartoszyce na dofinansowanie realizacji przydomowych oczyszczalni ścieków.

Bardziej szczegółowo

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznania dotacji celowej z budżetu gminy.. (imię i nazwisko) Niechlów, dnia (adres zamieszkania).. (NIP) (adres) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Niechlów ul. Głogowska 31

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Formularz DO-1 1. PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE

Bardziej szczegółowo

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego 2015 dla Siemianowic Śląskich BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Formularz zgłoszenia propozycji inwestycji Imię i nazwisko zgłaszającego (Nazwa organizacji) Adres

Bardziej szczegółowo