1. Dane Wnioskodawcy (właściciela budynku) imię i nazwisko (nazwa), adres zameldowania (adres siedziby), numer telefonu kontaktowego ...

Transkrypt

1 WNIOSEK o udzielenie przez Gminę Ostrowiec Świętokrzyski dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska polegającej na zmianie systemu ogrzewczego w budynkach połoŝonych na terenie Gminy Ostrowiec Świętokrzyski 1. Dane Wnioskodawcy (właściciela budynku) imię i nazwisko (nazwa), adres zameldowania (adres siedziby), numer telefonu kontaktowego. 2. Adres Wnioskodawcy do korespondencji (jeŝeli jest inny niŝ określony w pkt. 1) Seria i numer dowodu osobistego, PESEL Wnioskodawcy.. 4. Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy i nazwa banku: Dokładny adres nieruchomości, na której realizuje się inwestycję: Sposób przeznaczenia i uŝytkowania budynku (np. mieszkalny, gospodarczy).. 7. Rodzaj, ilość, moc (kw) zainstalowanych dotychczas urządzeń ogrzewczych w budynku: (np. kominek, piec lub trzon kuchenny, kocioł opalany węglem lub koksem) Rodzaj i ilość rocznego zuŝycia dotychczas stosowanego paliwa dla: węgla [t], drewna [m 3 ] inne Wniosek dotyczy udzielenia dotacji na* 1 : 1) przyłączenie wewnętrznej instalacji ogrzewczej budynku do miejskiej sieci ciepłowniczej, 2) zakup ekologicznego urządzenia ogrzewczego, 3) wykonanie wewnętrznej instalacji ogrzewczej w budynku, w związku z likwidacją urządzenia ogrzewczego będącego piecem lub trzonem kuchennym i połączeniem tej instalacji z ekologicznym urządzeniem ogrzewczym; 4) wykonanie wewnętrznej instalacji ogrzewczej w budynku: a) jednorodzinnym; b) wielolokalowym; wraz z zakupem ekologicznego urządzenia grzewczego; 5) wykonanie wewnętrznej instalacji ogrzewczej w budynku: a) jednorodzinnym; b) wielolokalowym; wraz z jej przyłączeniem do miejskiej sieci ciepłowniczej;

2 10. Wysokość kosztów przedsięwzięcia wskazanego w pkt 9: zł. 11. Rodzaj i moc [kw] nowego urządzenia ogrzewczego* 2 : 12. Zapotrzebowanie na zamówioną moc cieplną z miejskiej sieci ciepłowniczej* 3 : Wielkość ogrzewanej powierzchni [m 2 ]: Termin realizacji inwestycji: Liczba lokali w przypadku inwestycji realizowanych w budynkach wielolokalowych. 16. Oświadczam iŝ dotychczasowe urządzenie ogrzewcze opalane węglem lub koksem /kocioł, piec, trzon kuchenny itp./ zostanie zlikwidowane* 1 / trwale odcięte* Oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 18. Do wniosku załączam: 1) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych w przypadku jeśli przepisy prawa tego wymagają, 2) oświadczenia Nr 1 i Nr 2 zgodnie z wzorami, 3) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w roku ubiegania się o dotację oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat /oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie/* 4, oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie/* 4. Pouczenie: W przypadku współwłasności nieruchomości: 1) wniosek o przyznanie dotacji celowej podpisują wszyscy współwłaściciele; 2) współwłaściciele mogą pisemnie upowaŝnić jednego spośród siebie do reprezentowania pozostałych w zakresie załatwiania wszelkich spraw związanych z realizacją inwestycji, w tym do zawarcia i realizacji umowy o udzielenie dotacji celowej. Ostrowiec Św., dnia... Podpis Wnioskodawcy /wszyscy współwłaściciele/ Objaśnienia: *1- właściwe podkreślić *2- dotyczy dotacji na zakup ekologicznego urządzenia ogrzewczego *3 dotyczy dotacji na przyłączenie wewnętrznej instalacji ogrzewczej do miejskiej sieci ciepłowniczej *4 dotyczy przedsiębiorców

3 Oświadczenia Wnioskodawcy (Nr 1) 1. Oświadczam/*oświadczamy*, Ŝe nieruchomość określona w pkt. 5 wniosku stanowi moją*/naszą* własność*/współwłasność*. 2. Niniejszym przyjmuję*/przyjmujemy* do wiadomości, Ŝe złoŝenie niniejszego wniosku nie powoduje po mojej*/naszej* stronie roszczenia o przyznanie dotacji celowej. W przypadku jej nieprzyznania nie przysługują mi*/nam* jakiekolwiek roszczenia wobec Gminy Ostrowiec Św. 3. Oświadczam/y, Ŝe wyraŝam/y zgodę na dokonywanie czynności kontrolnych prac objętych dotacją celową, realizowanych w budynkach połoŝonych w Ostrowcu Świętokrzyskim, ul.... Niniejsza zgoda obejmuje wstęp kontrolujących na teren w/w nieruchomości oraz deklarację udzielenia kontrolującym wszelkich informacji i przedkładania na ich Ŝądanie wszelkich posiadanych dokumentów związanych z realizacją inwestycji. Jednocześnie przyjmuję*/przyjmujemy* do wiadomości, Ŝe uniemoŝliwienie lub utrudnianie czynności kontrolnych moŝe spowodować odstąpienie Gminy od umowy w sprawie udzielenia dotacji. 4. Oświadczam/y, Ŝe: nie uzyskałem/*nie uzyskaliśmy* na realizację inwestycji jakiegokolwiek dofinansowania ze środków publicznych, uzyskałem/* uzyskaliśmy* na realizację inwestycji dofinansowanie ze środków.. w kwocie. Podpis Wnioskodawcy /wszyscy współwłaściciele/ Ostrowiec Św., dnia... *właściwe podkreślić

4 Oświadczenie Wnioskodawcy( Nr 2) * Ja, niŝej podpisany... wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z rozpatrzeniem i realizacją wniosku o przyznanie dotacji celowej przez Gminę Ostrowiec Świętokrzyski na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska polegającej na zmianie systemu ogrzewczego w budynku połoŝonym w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Ostrowiec Św., dnia /podpis/ * W przypadku współwłasności oświadczenie składa odrębnie kaŝda z osób podpisujących wniosek o przyznanie dotacji celowej.

5 W n i o s e k część II 1) kwalifikacja wniosku /wypełnia Komisja/ 1. Adres nieruchomości. 2. Właściciel. 3. Rodzaj obiektu budowlanego. 4. Liczba lokali w przypadku inwestycji realizowanych w budynkach wielolokalowych 5. Rodzaj i moc urządzenia ogrzewczego.. 6. Zapotrzebowanie na zamówioną moc cieplną z miejskiej sieci ciepłowniczej 7. Nieruchomość jest*/nie jest* połoŝona na obszarze w którym występują przekroczenia wartości dopuszczalnych zanieczyszczeń w powietrzu stwierdzone w Programie Ograniczenia Emisji Niskiej w Ostrowcu Świętokrzyskim. 8. Prawomocna decyzja pozwolenie na budowę*/zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych*. Opinia Komisji: Podpisy członków Komisji:

6 2) czynności kontrolne Komisji: W dniu.. Komisja przeprowadziła kontrolę w zakresie likwidacji* lub trwałego odcięcia* urządzenia opalanego węglem lub koksem od istniejącej instalacji ogrzewczej bądź likwidacji* lub trwałego odcięcia* pieca lub trzonu kuchennego od przewodów kominowych w budynku połoŝonym na nieruchomości zlokalizowanej w Ostrowcu Świętokrzyskim przy ul.... Ustalenia Komisji:... Komisja wnioskuje o wypłacenie Beneficjentowi dotacji w kwocie* /Komisja wnosi o odstąpienie przez Gminę Ostrowiec Świętokrzyski od zawarcia umowy Podpisy członków Komisji: ) decyzja Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego o przyznaniu wypłaty kwoty dotacji lub odstąpieniu od umowy Decyzja Prezydenta: *niepotrzebne skreślić.. data, podpis i pieczęć Prezydenta Miasta