FORMULARZ CENOWY. Numer sprawy: SZZ PW. Załącznik nr 2 do specyfikacji. Nazwa zamówienia: Dostawy szwów chirurgicznych.

Transkrypt

1 Numer sprawy: SZZ PW Załącznik nr 2 do specyfikacji FORMULARZ CENOWY zamówienia: Dostawy szwów chirurgicznych. Zadanie I Środki do dezynfekcji powierzchni 1 Preparat chlorowy oparty o dichloroizocjanouran sodu, nie zawierający kwasów organicznych. W tabletkach, o obojętnym (PH 7,0) roztworu roboczego. Przeznaczony do dezynfekcji dużych powierzchni zmywalnych, obciążonych materiałem organicznym i służący do zalewania plam krwi. Spektrum działania: B, Tbc (Mycobacterium tuberculosis), F, V (Adeno, Rota, Polio). Czas działania do 15min. Max. stężenie aktywnego chloru w roztworze - do 2000ppm. Posiadający potwierdzone działanie na Clostridium difficile rybotyp R027 (wg normy EN w warunkach brudnych). Oferent jest zobowiązany doliczyć 50 szt. miarek, umożliwiających przygotowanie roztworu roboczego o stężeniu ppm, służącemu do zalewania plam krwi. Aktywność roztworu roboczego min. 24 godz. potwierdzona pisemnie. 2 Preparat chlorowy w tabletkach o właściwościach myjącodezynfekujących do mycia i dezynfekcji sprzętu (np. baseny, miski, nerki) oraz dużych powierzchni zmywalnych, sanitariatów, wanien, również zanieczyszczonych substancją organiczną. Do dezynfekcji przedmiotów mających kontakt z żywnością. Spektrum działania B, Tbc, F, V (HBV, HIV, Adenowirus, Poliowirus) 300 tabl 150 tabl

2 w czasie do 15 min - możliwość zastosowania przy Clostridum Difflcile (rybotyp 027). Przygotowanie roztworu roboczego w pełnych litrach (1 tabletka/1 litr wody). Opakowanie 150 tabletek. Produkt biobójczy. 3 Preparat myjąco-dezynfekujący zawierający glukoprotaminę, bez aldehydów, fenoli, QAV, chloru i substancji nadtlenowych. Spektrum działania: B, F, Tbc. Przeznaczony do mycia i dezynfekcji dużych powierzchni zmywalnych. Dostosowany (kanister 6 l) do urządzeń dozujących: MX-101, DG-1, DG-2, DG-3. 4 Preparat tlenowy oparty o nadwęglan sodu i kwas cytrynowy w proszku. Spektrum działania: B, V, F, Tbc, w czasie do 15 minut, przeznaczony do mycia i dezynfekcji dużych powierzchni zmywalnych, obciążonych materiałem organicznym jak i służący do zalewania plam krwi. Trwałość roztworu roboczego do 10 godzin, posiadający potwierdzone działanie na Clostridium difficile (w warunkach brudnych). 6 l 160g Preparat alkoholowy zawierający amfotenzydy, 1-propanol oraz 2-propanol, przeznaczony do szybkiej dezynfekcji małych powierzchni i miejsc trudno dostępnych. Czas działania: B, V, F, Tbc do 10 minut. Nie zawierający pochodnych fenolowych, QAV i aldehydów. Posiadający pozytywną kliniczną opinię Instytutu Matki i Dziecka. 6 Preparat w postaci szybkodziałających gotowych do użycia chusteczek do dezynfekcji i mycia powierzchni medycznych (w tym np. sond USG). Preparat na bazie H 2 O 2 bez zawartości alkoholu, chloru, QAV, kwasu nadoctowego i TAED. Chusteczka o wymiarze 20x20cm i gramaturze 50g/m 2. Spektrum działania: zgodnie z EN (test czterech pól) B, Tbc, F, Clostridium difficile 5min, V zgodnie z RKI V (HBV, HCV, HIV, Adeno, Polyoma SV40) 1min. Możliwość rozszerzenia spektrum o wirusy Polio i Noro zgodnie z EN Testy wykonane na roztworze odciśniętym z chusteczki lub bezpośrednio z jej udziałem (EN 16615). 7 Chusteczki do mycia i dezynfekcji powierzchni medycznych (w tym sond USG) na bazie nadtlenku ml sztuk 1350

3 wodoru (max. 1%), bez alkoholi, kwasu nadoctowego, TAED, QAV. Brak czynnych pozostałości na powierzchni po dezynfekcji. Spełniające wymogi normy EN16615, EN14476 i RKI. Spektrum działania: V (wirusy osłonione, Rota) 30s; B, F (grzybobójcze), V (Adeno) w czasie do 5 min. - badania roztworu odciśniętego z chusteczek. Opakowanie zawierające 100 szt. chusteczek o wymiarach min. 20x20cm. 8 Preparat w postaci szybkodziałającej gotowej pianki do dezynfekcji i mycia powierzchni medycznych. Preparat na bazie H 2 O 2, bez zawartości alkoholu, chloru, QAV, kwasu nadoctowego i TAED. Spektrum działania: zgodnie z EN (test czterech pól) B, Tbc, F, Clostridium difficile - 5min, V zgodnie z RKI V (HBV, HCV, HIV, Adeno, Polyoma SV40) - 30s. Możliwość rozszerzenia spektrum o wirusy Polio i Noro zgodnie z EN oraz Clostridium difficile (R 027) zgodnie z EN sztuk 750ml 50 Zadanie II - Środki do dezynfekcji narzędzi 1 Preparat bezaldehydowy oparty o aktywny tlen zawierający nadwęglan sodu. Służący do mycia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych oraz endoskopów. 2% roztwór roboczy działający na bakterie (PN-EN 13727, PN- EN 14561), wirusy (PN-EN 14476), grzyby (PN-EN 13624, PN-EN 14562) - candida albicans i aspergillus niger, prątki gruźlicy (PN-EN 14348, PN-EN 14563) do 15minut. Posiadający działanie na spory, w tym Clostridium difficile. Możliwość przygotowania 1% roztworu roboczego. Zamawiający wymaga wliczenia do pakietu pasków testowych sprawdzających aktywność roztworu roboczego, zgodnych z preparatem (tzn. pochodzą od tego samego producenta) w ilości 100 po minimum 50 sztuk w opakowaniu. 1,5kg 100

4 Wymagana pozytywna opinia producenta endoskopów firmy Olympus. 2 Preparat bezaldehydowy oparty o aktywny tlen zawierający nadwęglan sodu. Służący do mycia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych oraz endoskopów. 2% roztwór roboczy działający na bakterie (PN-EN 13727, PN- EN 14561), wirusy (PN-EN 14476), grzyby (PN-EN 13624, PN-EN 14562) - candida albicans i aspergillus niger, prątki gruźlicy (PN-EN 14348, PN-EN 14563) do 15minut. Posiadający działanie na spory, w tym Clostridium difficile. Możliwość przygotowania 1% roztworu roboczego. Zamawiający wymaga wliczenia do pakietu pasków testowych sprawdzających aktywność roztworu roboczego, zgodnych z preparatem (tzn. pochodzą od tego samego producenta) w ilości 220 po minimum 50 sztuk w opakowaniu. Wymagana pozytywna opinia producenta endoskopów firmy Olympus. 3 Preparat do dezynfekcji zewnętrznych części centralnych i obwodowych cewników dożylnych, bezpieczny dla skóry, zawierający 2% roztwór chlorheksydyny w 70% alkoholu izopropylowym, posiadający szerokie spektrum działaniabakterie, prątki, drożdże, wszystkie wirusy łącznie z HBV, HCV, HIV, Rota. 6kg 250ml Zadanie III Środki do dezynfekcji rąk, skóry, błon śluzowych. Netto 1 Preparat barwiony do odkażania, odtłuszczania, zabarwiania skóry, oparty o alkohol etylowy, izopropylowy, benzylowy i nadtlenek wodoru, bez zawartości pochodnych fenolowych, jodu i jego związków. 1l 50 2 Preparat barwiony do odkażania, odtłuszczania, zabarwiania skóry, oparty o alkohol etylowy, izopropylowy, 20

5 benzylowy i nadtlenek wodoru, bez zawartości pochodnych fenolowych, jodu i jego związków. 3 Preparat bezbarwny do odkażania i odtłuszczania skóry, oparty o alkohol etylowy, izopropylowy, benzylowy i nadtlenek wodoru, bez zawartości pochodnych fenolowych, jodu i jego związków. 4 Preparat do dezynfekcji higienicznej i chirurgicznej rąk w postaci żelu na bazie etanolu. Zawierający w swoim składzie przynajmniej 7 substancji nawilżających i natłuszczających skórę takich jak: gliceryna, aloes, pantenol. Preparat nie może zawierać pochodnych fenolowych, jodu oraz jego związków. Spektrum działania: B, F, Tbc, V (HBV, HCV, HIV, Rota, Noro, Adeno, Polio). Preparat w pojemniku pasującym do dozowników typu Dermados. 5 Preparat do dezynfekcji higienicznej i chirurgicznej rąk w postaci żelu na bazie etanolu. Zawierający w swoim składzie przynajmniej 7 substancji nawilżających i natłuszczających skórę takich jak: gliceryna, aloes, pantenol. Preparat nie może zwierać pochodnych fenolowych, jodu oraz jego związków. Spektrum działania: B, F, Tbc, V (HBV, HCV, HIV, Rota,Noro, Adeno, Polio). 6 Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk, niepowodujący wysuszania skóry rąk, o ph 5,0-5,5 nie zawierający mydła. Oparty o APG (alkilopoliglikozydy). Preparat zgodny (pochądzący od jednego producenta) z preparatem do dezynfekcji rąk z pozycji 4. 7 Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk, zgodny z preparatem do higienicznej dezynfekcji rąk zaoferowanym w pozycji 4. Nie zawiera barwników ani substancji zapachowych, nie podrażnia skóry. ph neutralna dla skóry. Dla osób o szczególnie wrażliwej skórze, nadający się do profilaktyki antyodleżynowej, jak również do wrażliwej skóry dzieci. 8 Preparat do chirurgicznego i higienicznego mycia rąk, zgodny z preparatem do higienicznej dezynfekcji rąk zaoferowanym w pozycji 5. Nie zawiera barwników ani 350ml 350ml 500ml 800ml 500ml 500 ml 800 ml

6 substancji zapachowych, nie podrażnia skóry. ph neutralna dla skóry. Dla osób o szczególnie wrażliwej skórze, nadający się do profilaktyki antyodleżynowej, jak również do wrażliwej skóry dzieci. 9 Preparat do dezynfekcji ran, błon śluzowych i skóry. Zawiera octenidynę, bez pochodnych jodu i chlorheksydyny. Gotowy do bezpośredniego użycia, bez ujemnego wpływu na proces gojenia ran. 1 lit Preparat do dezynfekcji ran, błon śluzowych i skóry. Zawiera octenidynę, bez pochodnych jodu i chlorheksydyny. Gotowy do bezpośredniego użycia, bez ujemnego wpływu na proces gojenia ran. 11 Preparat do regeneracji tkanek w stanach zapalnych jamy ustnej, do wspomagania leczenia zakażeń MRSA. Szerokie spektrum aktywności bójczej obejmujące: bakterie G(+) w tym MRSA, G(-), grzyby, wirusy, penetruje i usuwa biofilm bakteryjny, efekt działania utrzymujący się do 24 godzin, doskonała tolerancja w obrębie jamy ustnej, nie podrażnia i nie alergizuje rany i błony śluzowej, odpowiedni dla kobiet w ciąży, dzieci i wcześniaków. 12 Alkoholowy preparat do dezynfekcji błon śluzowych obszaru genitalnego, zawierający etanol, chlorheksydynę, nadtlenek wodoru oraz poliwidon jako substancję zagęszczającą, o ph 4,5-5. Bez zawartości jodu. 13 Emulsja wody w oleju, o działaniu natłuszczającym i ochronnym zawierająca witaminę E i gliceryny. Opakowania przystosowane do dozowników typu Dermados. 14 Preparat dezynfekcyjny, zawierający alkohole, czwartorzędowe związki amonowe (QAV), oraz kwasy organiczne. Pielęgnujący skórę o ph 5,0 przeznaczony do higienicznego i chirurgicznego odkażania rąk. Bez zawartości chlorheksydyny, o przedłużonym działaniu. 250ml 250ml 1 lit. 500 ml 500ml

7 Spektrum działania: B, Tbc, F, V (HBV, HIV, HSV, Rota, wirus opryszczki). 15 Sterylny roztwór gotowy do użycia, zawierający poliheksanidynę i betainę służący do czyszczenia, nawilżania i utrzymania rany oraz opatrunku w stanie wilgotnym jak również do usuwania włóknistych płaszczy/biofilmów z rany w sposób zapewniający ochronę tkanki. 16 Sterylny żel gotowy do użycia, zawierający poliheksanidynę i betainę służący do czyszczenia, nawilżania i utrzymania rany oraz opatrunku w stanie wilgotnym jak również do usuwania włóknistych płaszczy/biofilmów z rany w sposób zapewniający ochronę tkanki. 17 Gotowy do użycia roztwór powidonu jodu. Stosowany do leczenia ran, w tym trudno gojących się, ze stanem zapalnym. Może być stosowany w formie rozcieńczonej i nierozcieńczonej do płukania i mycia oraz do nawilżania opatrunków stosowanych na rany. Spektrum działania: B (w tym MRSA), Tbc, F, V, S. 18 Gotowy do użycia roztwór powidonu jodu. Stosowany do leczenia ran, w tym trudno gojących się, ze stanem zapalnym. Może być stosowany w formie rozcieńczonej i nierozcieńczonej do płukania i mycia oraz do nawilżania opatrunków stosowanych na rany. Spektrum działania: B (w tym MRSA), Tbc, F, V, S. 350ml 30 ml 250 ml 1000 ml Zadanie IV Środki do myjni i dezynfektorów. 1 Płynny, w postaci koncentratu, alkaliczny środek do mycia w myjniach dezynfektorach, skutecznie usuwający pozostałości organiczne typu zaschnięta i denaturowana krew, uniemożliwiający powtórne osadzanie się 10

8 pozostałości białkowych oraz zmniejszający napięcie powierzchniowe kąpieli myjącej, stosowany do maszynowego mycia narzędzi i sprzętu medycznego także wykonanego z aluminium i tworzyw sztucznych. Niewymagający neutralizacji, umożliwiający zastosowanie w myjniach ultradźwiękowych. Ph powyżej 10. Posiadający w swoim składzie: kwasy organiczne, alkalia, enzymy, tenzydy, środki konserwujące, inhibitor korozji. Nie zawiera chloru. Dozowanie: 2-10 ml/litr. 2 Środek płuczący o właściwościach nabłyszczających, nie pozostawiający plam i zacieków, przeznaczony do użycia w myjniach-dezynfektorach, wspomagający i znacznie przyspieszający suszenie po maszynowym procesie mycia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych, sprzętu anestezjologicznego, endoskopów elastycznych i innych przedmiotów, na bazie związków powierzchniowo czynnych, anionowych i niejonowych tenzydów, zawierający środki konserwujące, ulegający biodegradacji, ph~6,0. Dozowanie 0,3-1,0 ml/litr. 3 Na bazie aldehydu glutarowego oraz glioksalu płynny, neutralny środek do maszynowej dezynfekcji termicznochemicznej sprzętu medycznego wrażliwego na temperaturę oraz endoskopów; spektrum działania B, Tbc, F, V (Polio, BVDV, Vaccinia, Adeno, Polyoma) w stężeniu 1 % w czasie 5 min w temp. 55 C. Dozowanie 10 ml/litr. 4 Nie wymagający neutralizacji, na bazie wodorotlenku potasu alkaliczny środek myjąco - dezynfekujący, ph~11,2-12,2; zawierający substancje powierzchniowo czynne oraz inhibitory korozji. Posiadający bardzo dobre właściwości czyszczenia pozostałości krwi i białka. Działający na priony, bakterie, grzyby, wirusy, prątki w temperaturze do 70 0 C. Nadający się do użytku z twardą wodą. Stosowany do mycia wyrobów medycznych, narzędzi chirurgicznych, mikrochirurgicznych ze stali nierdzewnej, tytanowej, niklowej, anodowanego aluminium, materiałów chromowanych, syntetycznych, gumy, lateksu, szkła i ceramiki, osprzętu anestezjologicznego. Dozowanie 1-5 ml/litr. 5 Płynny, w postaci koncentratu środek do wstępnego mycia i wstępnej dezynfekcji termostabilnych i termolabilnych

9 narzędzi chirurgicznych, włącznie z endoskopami elastycznymi I narzędziami dentystycznymi przed maszynową dekontaminacją, a także mokrego transportu narzędzi chirurgicznych oraz do zastosowania w myjniach ultradźwiękowych. Nie zawiera aldehydów oraz czwartorzędowych związków amoniowych, Nie powoduje utwardzania białek. Działanie bakteriobójcze i grzybobójcze 0,5% 5min, 20oC, wirusobójcze: osłonowe (włącznie z HIV, HBV, HCV) 1,5% 10 min, 20oC lub 1,0%, 30 min, 20 0 C. Narzędzia w roztworze mogą być pozostawione do 72 godzin. 6 Bakteriostatyczny preparat gotowy do użycia, w postaci przeźroczystego żelu o neutralnym ph, do wstępnego oczyszczania narzędzi w miejscu ich użycia oraz ich nawilżania podczas transportu, zapobiegający wysychaniu zanieczyszczeń do 72 godzin, zawierający surfaktanty i inhibitory korozji, nie zawierający enzymów, nie wymagający spłukiwania przed maszynowym procesem mycia i dezynfekcji narzędzi. Potwierdzona kompatybilność materiałowa z takimi materiałami jak anodyzowane aluminium, stal, silikon, miedź. Wymagany raport laboratorium potwierdzający, że produkt nie powoduje korozji oraz że wykazuje działanie statyczne wobec bakterii, w tym Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, oraz grzybów, w tym Candida albicans i Aspergillus niger. Opakowanie 650 ml z aplikatorem. 7 Bezwonny (nie zawierający składników zapachowych) preparat w postaci powlekanego granulatu do manualnego mycia i dezynfekcji termostabilnych i termolabilnych narzędzi, z możliwością stosowania w myjkach ultradźwiękowych, zawierający nadwęglan sodu i mniej niż 5% fosforanów, ph neutralne, kompatybilny z takimi materiałami jak stal nierdzewna, anodowane aluminium i silikon, skuteczny wobec bakterii, prątków, wirusów i sporów (w tym Clostridium Difficile) w stężeniu 2,0% i w czasie 15 min., w opakowaniu 2 kg (wiaderko) 8 Bezwonny (nie zawierający składników zapachowych) preparat w postaci powlekanego granulatu do manualnego mycia i dezynfekcji termostabilnych i termolabilnych narzędzi, z możliwością stosowania w myjkach ultradźwiękowych, zawierający nadwęglan sodu i 650 ml 2 kg 25x100g 5 2 2

10 mniej niż 5% fosforanów, ph neutralne, kompatybilny z takimi materiałami jak stal nierdzewna, anodowane aluminium i silikon, skuteczny wobec bakterii, prątków, wirusów i sporów (w tym Clostridium Difficile) w stężeniu 2,0% i w czasie 15 min., w opakowaniu 25 x 100 g (saszetka) 9 Przyjazny dla skóry preparat czyszczący do dokładnego usuwania pozostałości po taśmach i substancjach klejących, gipsie, alginatach i cementach, oraz pastach cynkowo-eugenolowych. Zawierający w swoim składzie czysty terpen pomarańczowy z naturalnie tłoczonych skórek pomarańczy i olej natłuszczający; niezawierający alkaliów i mydła. Opakowanie 500 ml z korkiem, w którym mały otwór ułatwia dozowanie. Produkt zarejestrowany jako wyrób medyczny. 500 ml 5 Zadanie V - Środki do dezynfekcji powierzchni i sprzętu. 1 Środek do dezynfekcji powierzchni, inkubatorów, sprzętu medycznego wykonanego z gumy, szkła, metalu - aktywny wobec zanieczyszczeń organicznych. Oparty o mononadsiarczan potasu. Spektrum działania: bakterie, grzyby, wirusy (polio i adeno) o czasie działania do 15 minut. Posiadający opinię Instytutu Matki i Dziecka. 1opak. 200g Proszek, wieloskładnikowy preparat, zawierający mieszaninę związków powierzchniowo czynnych, substancji utleniających, kwasów organicznych, nieorganicznych układów buforujących, stabilizatory i barwnik. Substancją czynną jest siarczan, nadtlenomonosiarczan pentapotasu. Spektrum działania: bakterie, grzyby, wirusy. Preparat dopuszczony do dezynfekcji powierzchni kontaktujących się z żywnością. 1opak. 200g 180

11 Zadanie VI Środki do mycia i dezynfekcji endoskopów. 1 Preparat do maszynowej dezynfekcji sprzętu endoskopowego o działaniu sporobójczym na bazie kwasu nadoctowego oparty na systemie PHERA bez zawartości kwasu octowego i aldehydów, możliwość stosowania w myjniach-dezynfektorach endoskopowych. Zakres działania - B, Tbc, F, V, S w max. czas działania 5 min. Zachowujący aktywność min. przez 14 dni lub 50 cyklów dezynfekcji. Możliwość kontroli aktywności za pomocą pasków. Preparat kompatybilny z preparatem z poz. 3 1opak Paski testowe do z poz. 1 1opak. 50 sztuk 10 3 Trójenzymatyczny preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi i innych wyrobów medycznych, w tym sprzętu endoskopowego, zawierający polihexanid i IV rzędowe związki amoniowe,amylazę,proteazę oraz lipazę, bez zawartości alkiloamin. Możliwość zastosowania w myjkach ultradźwiękowych, inkubatorach oraz do sprzętu wykonanego ze stopu różnych metali, delikatnych tworzyw sztucznych, szkła, gumy. Wymagane spektrum bójcze w czasie 5 min: B, F, Tbc, HCV, HBV, Herpes Vaccinia w stężeniu 0,5%. 1opak Pięcioenzymatyczny preparat myjący z możliwością zastosowania do narzędzi oraz endoskopów. Zawierający pięć różnych enzymów: amylazę, lipazę, proteazę, mannazę oraz celulazę. Posiadający właściwości batkeriooraz grzybostatyczne. Działający w st. 0,5% w czasie 1 min., z możliwością zastosowania w myjniach automatycznych do endoskopów. Kompatybilny z preparatem dezynfekującym z poz. 1. 1opak. 3 5 Preparat do jednoczesnego mycia i dezynfekcji dużych powierzchni i wyrobów medycznych, na bazie alifatycznych czwartorzędowych związków amoniowych. 10

12 Nie może zawierać aktywnego chloru, tlenu, aldehydów, pochodnych fenolu oraz biguanidów. Nie wymagający spłukiwania, nie powodujący efektu klejenia powierzchni. Możliwość stosowania w obecności pacjentów i noworodków. Możliwość zastosowania do powierzchni kontaktujących się z żywnością. Wymagane spektrum i czas działania: B, Tbc (M. Tuberculosis), F, HIV, HCV, HBV w czasie 15 min w stężeniu 0,25%. Przebadany w warunkach brudnych. Kanister z pompką dozującą. Zadanie VII Wyposażenie dodatkowe 1 Dozownik do ręczników w roli centralnie dozowanych biały o wymiarach: 36,0x23,9x22,7cm 20 2 Wanienka dezynfekcyjna wykonana z polipropylenu z sitem i pokrywa o wymiarach 29x30x20cm 6 3 Wanienka dezynfekcyjna wykonana z polipropylenu z sitem i pokrywa o wymiarach 30x15x10cm 4 4 Wanna dezynfekcyjna wykonana z tworzywa sztucznego, o pojemności 10 litrów przeznaczona jest do dezynfekcji endoskopów, narzędzi chirurgicznych oraz pozostałych instrumentów medycznych. Wymiary (wewnętrzne w mm): 50,0x29,0x10, Uniwersalny dozownik ścienny przeznaczony do dozowania preparatów do odkażania, mycia i pielęgnacji rąk o następujących właściwościach: dozowanie łokciem lub grzbietem dłoni, plastikowy bez elementów metalowych i transparentnych (np. przeźroczyste szybki itp.). Dostosowany do pojemników o poj. 500ml., możliwość dezynfekcji wszystkich elementów dozownika (wyjmowana pompka dozująca), regulowana ilość dozowanego (0,5; 1 lub 1,5 ml.), 30

13 dozowanie preparatów od góry pojemnika (eliminacja kapania i ew. przeciekania).. dnia.. (miejscowość) (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)