FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU: Azymut: Praca

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca Numer formularza zgłoszeniowego* Data wpływu formularza zgłoszeniowego* Podpis przyjmującego* *wypełnia Beneficjent FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU: Azymut: Praca UWAGA!!! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić w języku polskim, elektronicznie lub odręcznie, czytelnie, WAŻNE! W puste pola należy wpisać słowa: NIE DOTYCZY A. DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE 1. Imię (imiona): 2. Nazwisko: 3. Płeć 1 : Kobieta Mężczyzna 4. Data urodzenia: 5. PESEL: 6. Wykształcenie 1 : Niższe niż podstawowe Podstawowe 2 Gimnazjalne 3 Ponadgimnazjalne 4 Policealne 5 Wyższe 6 B.ADRES ZAMIESZKANIA 7 : Województwo: Miejscowość: Gmina: Nr budynku: Powiat: Kod pocztowy: Ulica: Nr lokalu: C. Telefon kontaktowy: D. Adres poczty elektronicznej ( ): 1 Właściwe zaznaczyć X lub V. 2 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej 3 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej 4 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) 5 Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. 6 Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym ( w tym licencjackie, magisterskie, doktoranckie 7 Adres zamieszkania to adres miejsca zamieszkania, zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, który stanowi, iż Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 E. Status na rynku pracy 1 : osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy 8, w tym: osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy 9, w tym: osoba długotrwale bezrobotna 10 ; inne; osoba bierna zawodowo 11 osoba pracująca 12 ; F. Status uczestnika projektu: Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 13 ODMAWIAM PODANIA DANYCH 14 TAK NIE Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 15 TAK NIE Jestem osobą z niepełnosprawnościami 16 8 Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. 9 Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. 10 Osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy. 11 Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Za biernych zawodowo uznaje się m.in. studentów studiów stacjonarnych. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. 12 Osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. 13 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 14 Informacje stanowią dane szczególnie chronione zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677), tzw. dane wrażliwe. Kandydaci od projektu mają prawo odmówić podania wskazanych danych poprzez zaznaczenie odpowiedzi ODMAWIAM PODANIA DANYCH. 15 Oznacza życie w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane);3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Nie dotyczy osób dorosłych mieszkających z rodzicami, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach. 16 Osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.

3 ODMAWIAM PODANIA DANYCH 16 TAK NIE Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 17 TAK NIE w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 18 TAK NIE Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 19 TAK NIE Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione wyżej) 20 ODMOWIAM PODANIA DANYCH 21 TAK NIE Do niniejszego formularza załączam 9 : Oświadczenie kandydata do projektu w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Załącznik nr 2a do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca ; Oświadczenia kandydata do projektu w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata dane uczestników 17 Gospodarstwo domowe bez osób pracujących to gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): posiadająca wspólne zobowiązania, dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby, wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym nie jest: gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych), przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Należy wziąć pod uwagę aktualną sytuację lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. 18 Definicja gospodarstwa domowego bez osób pracujących jak wyżej. Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. 19 Definicja gospodarstwa domowego i dzieci pozostających na utrzymaniu jak wyżej. Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat. 20 To osoby w niekorzystnej sytuacji, w tym m.in. osoby zagrożone wykluczeniem społecznym. Należy zaznaczyć TAK jeśli kandydat do projektu znajduje się w niekorzystnej sytuacji społecznej, z powodów innych cech niż wykazane we wskaźnikach dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów, gospodarstw domowych bez osób pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziećmi na utrzymaniu, gospodarstwach domowych składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Ponadto niekorzystna sytuacja nie może dotyczyć płci, statusu na rynku pracy (np. długotrwałe bezrobocie), wieku lub osiągnięcia wykształcenia co najmniej na poziomie podstawowym. Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej zawsze należą: osoby z wykształceniem niższym niż podstawowym będące poza wiekiem typowym dla ukończenia szkoły podstawowej, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich. 21 Informacje stanowią dane szczególnie chronione zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677), tzw. dane wrażliwe. Kandydaci od projektu mają prawo odmówić podania wskazanych danych poprzez zaznaczenie odpowiedzi ODMAWIAM PODANIA DANYCH.

4 indywidualnych Załącznik nr 2b do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca ; Oświadczenie o spełnianiu kryteriów udziału w projekcie - Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca ; Aktualne zaświadczenie z powiatowego urzędu pracy (właściwego ze względu na adres zamieszkania kandydata do projektu) o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej widniejącej w rejestrze osób bezrobotnych; Kserokopię (potwierdzoną przez kandydat o projektu za zgodność z oryginałem) orzeczenia o niepełnosprawności lub innego dokumentu poświadczającego stan zdrowia, które potwierdzają niepełnosprawność kandydata do projektu Inne:. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń/zeznań niezgodnych z prawdą własnoręcznym podpisem lub podpisem osoby notarialnie upoważnionej przeze mnie potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie informacji.... data, czytelny podpis imieniem i nazwiskiem

5 Załącznik nr 2a. do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Azymut: Praca oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata dane uczestników indywidualnych: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej (IZ) dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata (RPO WP ), mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810); 2. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP i są przetwarzane na podstawie: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z r.); b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z r.); c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z r.); d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. z 2016 r. poz. 217); e) Umowy Partnerstwa - dokumentu, zatwierdzonego przez Komisję Europejską w dniu 23 maja 2014 r., wyznaczającego kierunki interwencji funduszy europejskich w Polsce w latach w ramach trzech polityk unijnych: Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybołówstwa; f) Kontraktu Terytorialnego dla Województwa Pomorskiego umowy zawartej pomiędzy Rządem Polskim a Samorządem Województwa Pomorskiego w dniu 19 grudnia 2014 r., będącej wynikiem dwustronnych negocjacji. Stanowi zobowiązanie strony rządowej i samorządowej do realizacji celów i przedsięwzięć priorytetowych, które mają istotne znaczenie zarówno dla rozwoju kraju, jaki i województwa, w perspektywie 2020 r., oraz określa sposób ich finansowania, koordynacji i realizacji; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Azymut: Praca, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-

6 promocyjnych w ramach RPO WP , współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP , współfinansowanego z EFS; 4. moje dane osobowe będą przetwarzane przez Instytucję Zarządzającą - Zarząd Województwa Pomorskiego mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810) oraz zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu Projekt - Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Gdańsku ul. Długi Targ 46/ Gdańsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie IZ lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 5. w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 22 ; 6. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy 23 ; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA DO PROJEKTU 22 Wykreślić, jeśli nie dotyczy. 23 Wykreślić, jeśli nie dotyczy.

7 Załącznik nr 2b. do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Azymut: Praca oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Powierzającej, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5 w Warszawie (00-507); 2. zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata (RPO WP ) i są przetwarzane na podstawie: g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z r.); h) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z r.); i) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentem, beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; j) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. z 2016 r. poz. 217); k) Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Nr RPPM/12/2015; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Azymut: Praca, w szczególności zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP , współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy spójności w ramach RPO WP , współfinansowanego z EFS; 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarząd Województwa Pomorskiego mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810), beneficjentowi realizującemu Projekt - Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Gdańsku

8 ul. Długi Targ 46/ Gdańsk oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA DO PROJEKTU

9 Załącznik nr 3. do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. Azymut: Praca OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW UDZIAŁU W PROJEKCIE W związku z chęcią przystąpienie do projektu Azymut: Praca oświadczam, że 24 : jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji osób bezrobotnych prowadzonej przez właściwy ze względu na moje miejsce zamieszkania powiatowy urząd pracy; mam miejsce zamieszkania (w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego 25 ) na terenie powiatu starogardzkiego / tczewskiego / wejherowskiego 26 ; jestem zdolna/y do odbycia stażu przyuczającego do pracy w zawodzie/podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie; Nie jestem właścicielem ani posiadaczem samoistnym lub zależnym nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych 27 ani osobą będącą współmałżonkiem tych osób, a także nie jestem osobą będącą domownikiem, podlegającym ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tytułu stałej pracy w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowe; lub Jestem właścicielem lub posiadaczem samoistnym lub zależnym nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowych lub osobą będącą współmałżonkiem tych osób lub osobą będącą domownikiem, podlegającym ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tytułu stałej pracy w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowe, i mój udział w projekcie będzie związany z udzieleniem mi wsparcia ukierunkowanego na podjęcie zatrudnienia poza rolnictwem i przejście z systemu ubezpieczeń społecznych rolników do ogólnego systemu ubezpieczeń społecznych. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń/zeznań niezgodnych z prawdą własnoręcznym podpisem lub podpisem osoby notarialnie upoważnionej przeze mnie potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie informacji..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.... CZYTELNY PODPIS KANDYDATA DO PROJEKTU 24 Zaznaczyć X lub V tylko te punkty, które dotyczą osoby składającej oświadczenie. 25 Art. 25 Kodeksu cywilnego stanowi, iż Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 26 Niewłaściwe skreślić. 27 nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowych