FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Projekt Fundusz Usług Rozwojowych - wsparcie mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz ich pracowników z subregionu przemyskiego" współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , Oś priorytetowa: VII Regionalny rynek pracy. Działanie: 7.5 Rozwój kompetencji pracowników sektora MŚP Załącznik nr 1 do Regulaminu wsparcia w ramach Podmiotowego Systemu Finansowania (PSF) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu Fundusz Usług Rozwojowych - wsparcie mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz ich pracowników z subregionu przemyskiego Instrukcja wypełniania formularza: 1. Właściwą odpowiedź prosimy zakreślić krzyżykiem. 2. Prosimy o wpisanie KOMPUTEROWO lub DRUKOWANYMI LITERAMI wymaganych informacji. 3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól i uzupełnienie własnoręcznych, czytelnych podpisów pod oświadczeniami znajdującymi się na końcu formularza. 4. W polach formularza, które nie mogą zostać wypełnione ze względu na specyfikę danego zgłoszenia należy wpisać nie dotyczy. RODZAJ FORMULARZA (zaznaczyć właściwy kwadrat) Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy korygujący Informacje wypełniane przez osobę przyjmującą Formularz zgłoszeniowy Data Podpis osoby przyjmującej Formularz Numer Formularza zgłoszeniowego Strona 1 z 6

2 I. Dane identyfikujące przedsiębiorstwo 1 Nazwa przedsiębiorstwa (Zgodnie z dokumentem rejestrowym) NIP REGON KRS (jeżeli dotyczy) Numer kodu PKD przeważającej działalności Dane adresowe siedziby lub głównego miejsca wykonywania działalności 2 Kraj Gmina Miejscowość Województwo Powiat Kod pocztowy Ulica Numer budynku Numer lokalu Dane adresowe oddziału na terenie subregionu przemyskiego 3 (Należy wypełnić, gdy adres siedziby lub głównego miejsca wykonywania działalności znajduje się poza terenem subregionu przemyskiego) Dotyczy dotyczy Województwo Gmina Miejscowość Powiat Kod pocztowy Ulica Numer budynku Numer lokalu Dane kontaktowe Adres korespondencyjny Osoba do kontaktu Telefon kontaktowy 4 Adres 4 1 Dotyczy także działalności osoby samozatrudnionej. 2 Zgodnie z wpisem we właściwym rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej. 3 Zgodnie z wpisem we właściwym rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej. 4 Obowiązkowo należy podać minimum jedną z dwóch form kontaktu ( lub telefon). Strona 2 z 6

3 Informacje dodatkowe Płatnik podatku VAT Tak Możliwość odzyskania podatku VAT Podstawa prawna braku możliwości odzyskania podatku VAT Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana refundacja Pełna nazwa banku Tak II. Status przedsiębiorstwa Zgodnie z Oświadczeniem o spełnianiu kryteriów MŚP stanowiącym załącznik nr 3 do Formularza Zgłoszeniowego Wielkość przedsiębiorstwa mikroprzedsiębiorstwo, w tym samozatrudniony małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo Rodzaj przedsiębiorstwa niezależne (samodzielne) Załącznik nr 1 do Oświadczenia o spełnianiu kryteriów MMŚP partnerskie Załącznik nr 2 do Oświadczenia o spełnianiu kryteriów MMŚP związane (powiązane) Załącznik nr 3 do Oświadczenia o spełnianiu kryteriów MMŚP III. Kryteria premiujące Przedsiębiorstwo wysokiego wzrostu 5 Tak Przedsiębiorstwo, które uzyskało wsparcie w postaci analizy potrzeb rozwojowych/planów rozwoju w działaniu 2.2 POWER Tak Zgłoszenie do usługi rozwojowej minimum 1 pracownika powyżej 50 roku życia 6 Tak Zgłoszenie do usługi rozwojowej minimum 1 pracownika o niskich kwalifikacjach 7 Tak Zgłoszenie minimum 1 pracownika do usługi rozwojowej prowadzącej do zdobycia/potwierdzenia kwalifikacji 8 Tak 5 Przedsiębiorstwo o największym potencjale do generowania nowych miejsc pracy w regionie w porównaniu do innych przedsiębiorstw, tj. wykazujące w trzyletnim okresie średnioroczny przyrost przychodów o 20% i więcej 6 Osoba w wieku 50 lat i więcej, wiek określa się na podstawie daty urodzenia i ustalany jest na dzień złożenia Formularza zgłoszeniowego. 7 osoba posiadająca wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO), tj. na poziomie wykształcenia ponadgimnazjalnego (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej, do których zaliczamy: Liceum ogólnokształcące; Liceum profilowane; Technikum; Uzupełniające liceum ogólnokształcące; Technikum uzupełniające; Zasadnicza Szkoła Zawodowa). Osoby przystępujące do projektu wykazywane są jeden raz, przy uwzględnieniu najwyższego ukończonego poziomu ISCED. 8 zgodnie z art.2, p.8, ustawy z dnia r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji Strona 3 z 6

4 IV. Informacje w zakresie pomocy publicznej Niniejszy Projekt podlega regulacjom dotyczącym pomocy publicznej - należy podać podstawę prawną zastosowanego schematu postępowania w sprawach pomocy publicznej. Pomoc de minimis udzielana zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach krajowych i unijnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) oraz w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata (Dz. U. 2015, poz. 1073). Pomoc publiczna udzielana zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach krajowych i unijnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z ) oraz w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata (Dz. U poz. 1073). V. Informacje o pracownikach planowanych do objęcia wsparciem Ile osób i jakie grupy przedsiębiorca planuje objąć wsparciem w projekcie w podziale na kobiety i mężczyzn - należy wskazać liczbę (wskazanie grup zgodnie z cechami dla wsparcia preferencyjnego) K M Liczba osób pracujących, łącznie z prowadzącymi działalność na własny rachunek, planowanych do objęcia wsparciem w projekcie: w tym: Liczba osób pracujących, łącznie z prowadzącymi działalność na własny rachunek, w wieku 50 lat i więcej planowanych do objęcia wsparciem w projekcie. Liczba osób pracujących o niskich kwalifikacjach (do ISCED 3 włącznie) planowanych do objęcia wsparciem w projekcie. VI. Dofinansowanie usług rozwojowych Łączny koszt wnioskowanych usług rozwojowych Łączna wnioskowana kwota dofinansowania na usługi rozwojowe Łączny wkład własny we wnioskowane usługi rozwojowe Czy przedsiębiorstwo do dnia złożenia formularza zgłoszeniowego korzystało, korzysta bądź ubiega się o dofinansowanie usług rozwojowych w ramach Podmiotowego Systemu Finansowania (PSF) u innego Operatora? TAK NIE Jeżeli TAK to prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli: Nazwa Operatora Nazwa usługi rozwojowej Termin korzystania z usługi rozwojowej od - do Wartość dofinansowania Strona 4 z 6

5 VII. Oświadczenia: Świadoma(-y) odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1) zapoznałem/-am się z Regulaminem wsparcia w ramach Podmiotowego Systemu Finansowania (PSF) w ramach projektu Fundusz Usług Rozwojowych - wsparcie mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz ich pracowników z subregionu przemyskiego" i akceptuję wszystkie jego zapisy i postanowienia, 2) nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 3) nie byłam(-em) karana(-y) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U r., poz. 885), 4) zostałem(-am) poinformowany(-a), że Projekt Fundusz Usług Rozwojowych - wsparcie mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz ich pracowników z subregionu przemyskiego jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , 5) Korzystam / nie korzystam* równolegle z innych środków na pokrycie wydatków związanych z wnioskowaną usługą rozwojową/usługami rozwojowymi, 6) Korzystałam(-em) / nie korzystałam(-em)* ze wsparcia w postaci analiz potrzeb rozwojowych lub planów w ramach działania 2.2. PO WER. Jeżeli TAK, to do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć Zaświadczenie o uzyskanym wsparciu w postaci analizy potrzeb rozwojowych lub planów rozwoju w ramach działania 2.2 PO WER. 7) Przedsiębiorstwo, które reprezentuję jest / nie jest* objęty postępowaniem upadłościowym, 8) Pracownicy zgłoszeni do udziału w usługach rozwojowych stanowią personel w rozumieniu art. 5 załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014, 9) Wszystkie informacje zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Strona 5 z 6

6 VIII. Załączniki do Formularza zgłoszeniowego Nr załącznika Nazwa załącznika Dotyczy dotyczy Liczba sztuk załącznika 1. Informacje o usłudze rozwojowej 2. Dane pracownika delegowanego do udziału w projekcie 3. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe lub oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (jeśli dotyczy) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (jeśli dotyczy) 7. Karta usługi opublikowana w Bazie Usług Rozwojowych Zaświadczenie o uzyskanym wsparciu w postaci analizy potrzeb rozwojowych lub planów rozwoju w ramach działania 2.2 PO WER (jeśli dotyczy) Pełnomocnictwo do reprezentowania przedsiębiorcy (jeśli dotyczy) Miejscowość i data: Pieczęć i podpis/y osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Przedsiębiorstwa: Strona 6 z 6