Telefon (Telephone number): Fax (Fax number): Adres www (Website): Telefon (Telephone number): Telefon (Telephone number):

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Telefon (Telephone number): Fax (Fax number): Adres www (Website): Telefon (Telephone number): Telefon (Telephone number):"

Agata Jankowska
5 lat temu
Przeglądów:

Ośrodek Badań, Atestacji i Certyfikacji OBAC Sp. z o.o. ul. Łabędzka 21, 44-121 Gliwice Tel.: +48 32 237 84 40-41, Fax.: +48 32 237 84 42 e-mali: biuro@obac.com.pl, www.obac.com.pl WNIOSEK (APPLICATION FORM) 1.

1 Ośrodek Badań, Atestacji i Certyfikacji OBAC Sp. z o.o. ul. Łabędzka 21, Gliwice Tel.: , Fax.: e-mali: biuro@obac.com.pl, WNIOSEK (APPLICATION FORM) 1. RODZAJ WNIOSKU (TYPE OF APPLICATION) Certyfikat IECEx (IECEx Certificate) Sprawozdanie z badań IECEx (IECEx Test Raport) Zapewnienie jakości (Quality Assurance QAR) 2. WNIOSKUJĄCY (APPLICANT) NOWY WNIOSEK (New Application) UZUPEŁNIENIE (Supplement) Fax (Fax number): Adres www (Website): Osoba do kontaktu w sprawie wniosku (Contact Name on the application): Osoba do kontaktu w sprawie QA (QA Contact Name): Czy wnioskujący jest producentem? (Is Applicant a Manufacturer?) TAK (Yes) NIE (No) 3. PRODUCENT (MANUFACTURER) Wypełniać tylko w przypadku, jeśli wnioskujący nie jest producentem, (fill only in case if the applicant is not the manufacturer) Fax (Fax number): Adres www (Website): Osoba do kontaktu w sprawie wniosku (Contact Name on the application): Osoba do kontaktu w sprawie QA (QA Contact Name): Druk Nr OBAC/PO-5/F1 wyd. 02 Strona 1 z 5

2 4. INFORMACJE O WYROBIE (PRODUCT INFORMATION) URZĄDZENIE (Equipment) Rodzaj wyrobu (Type of Product): CZĘŚĆ LUB PODZESPÓŁ EX (Ex Component) Opis wyrobu (Equipment Description) Nazwa wyrobu (Name of Equipment): Typ (Type): Opis (Description): Rodzaj ochrony (Type of protection): Proszę zaznaczyć, które z nw. zabezpieczeń zastosowano w wyrobie (Please indicate which of the following safeguards used in the product): d e i m n p q opto t Przeznaczenie urządzenia (Destination): a) poziom zabezpieczenia urządzenia (Equipment Protection Level): Ga Da Ma Gb Db Mb Gc Dc b) grupa wybuchowości (Equipment Group): I II IIA IIIA IIIB IIB IIIC IIC c) klasa temperaturowa (Temperature Class): T1 T4 wg wyników badań (as tested) T2 T5 T3 T6 d) zakres temperatur otoczenia (Ambient Temperature Range): e) stopień ochrony IP (International Protection Rating): o C Ta o C zakładany (exspected): wg badań (as tested): f) sposób znakowania urządzenia (Ex marking): Druk Nr OBAC/PO-5/F1 wyd. 02 Strona 2 z 5

3 Normy (Standards): Uzupełnienie do certyfikatu (Suplement to Certificate): Proszę podać numer certyfikatu (Please fill the number of certificate) 5. INFORMACJE DODATKOWE (SUPPLEMENTARY INFORMATION) Proszę zaznaczyć, które z poniższych dokumentów zostały załączone do Wniosku (Please indicate which of the following documents are attached to the Application) Certyfikat systemu zarządzania jakością ISO 9001 ISO 9001 Quality Management System Sprawozdanie z oceny systemu jakości (QAR) Quality Assessment Report QAR Poprzednio wydany certyfikat IECEx (CoC) Previously issued IECEx Certificat/s Raport(y) z badań IECEx (ExTR) IECEx Test Raport(s) Do wniosku dołączono komplet dokumentacji zawierający rysunki, dokumenty, dane i opisy dotyczące zasad funkcjonowania urządzenia i zastosowanych środków bezpieczeństwa przeciwwybuchowego certyfikowanego wyrobu The application form is provided with documentation file containing drawings, documents, data and descriptions concerning the function, operation and specifications of the explosion safety aspects of the product to be certified. Instrukcja obsługi Manual Nr / No.: 6. INFORMACJE O SYSTEMIE ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ (QUALITY MANAGEMENT SYSTEM INFORMATION) Czy producent posiada system zarządzania jakością wg. ISO 9001 lub równoważny? Does the manufacturer have a Quality Management System complying with ISO 9001 or equivalent? Jeśli tak, to proszę podać nazwę jednostki certyfikującej i dołączyć kopię certyfikatu określającego zakres certyfikacji If YES, please indicate the name of the certification body and enclose a copy of a certificate specifying the scope of certification Nazwa jednostki certyfikującej: Name of the certification body Numer identyfikacyjny certyfikatu: Identification number of the Certifikate Czy producent posiada Plan jakości w odniesieniu do przedmiotowego wyrobu ISO 9001 lub równoważny? Does the manufacturer have a Quality Plane relevant to the submitted product? Jeśli tak, to proszę poniżej podać numer identyfikacyjny i załączyć do wniosku kopię Planu. If YES, please give the number below and enclose a copy of the Plan to the application. Numer identyfikacyjny Planu (Identification number of the Plane): Czy zostało opracowane Sprawozdanie z Oceny Systemu Zarządzania Jakością (QAR) i czy dotyczy ono przedmiotowego wyrobu? Is there an existing Quality Assesstment Report (QAR) associated with the submitted product? Jeśli TAK, to proszę dołączyć kopię sprawozdania QAR (If YES, please enclose a copy QAR). Numer identyfikacyjny QAR (Identification number of QAR): Jeśli NIE, to proszę wypełnić rubrykę Siedziba, w której przeprowadzona zostanie ocena If NO, please fill part of Druk Nr OBAC/PO-5/F1 wyd. 02 Strona 3 z 5

4 7. INFORMACJE O SIEDZIBIE (-ACH), GDZIE BĘDZIE PROWADZONA OCENA (INFORMATION ABOUT THE SITE(S) TO BE ASSESSED) Poniższe informacje należy wypełnić dla wszystkich miejsc, w których będzie prowadzona ocena (The following information must be completed for all locations, which will be conducted assessment) Siedziba nr 1 (Site No. 1): Liczba osób zatrudnionych (Number of employees): Proszę wymienić ExTR, które będą objęte oceną (Please list the ExTR, which will be covered by the assessment): Czy firma posiada certyfikat ISO 9001 (Does the organization hold ISO 9001 Certificate)? Jeśli TAK, to proszę dołączyć kopię certyfikatu (If YES, please enclose a copy Certificate). Numer identyfikacyjny Certyfikatu (Identification number of Certificate): Wykaz norm, które mają zastosowanie (List of Ex standards to be covered): Prace zlecane podwykonawcom określić jakie i komu (Work subcontracted - specify what and who): Główne surowce/ komponenty wykorzystywane przez organizację (Main raw materials/ components used by the organization): Wykaz sprawozdań z badań objętych oceną (List of Test Reports covered by this assessment): Druk Nr OBAC/PO-5/F1 wyd. 02 Strona 4 z 5

5 Zobowiązanie (Undertaking): Niniejszym potwierdzamy, że znamy, rozumiemy, zgadzamy i zobowiązujemy się do stosowania przepisów i procedur systemu certyfikacji IECEx zgodnie z Scheme Rules IECEx 02 oraz związanymi dokumentami roboczymi (dostępne na stronie jak również warunków określonych przez OBAC Sp. z o.o. I/we confirm that I/we have read, understood, agree and undertake to abide by the Rules and Procedures of the IECEx Scheme, as outlined in Scheme Rules 02 and Operational Documents as ammended ( as well as terms of OBAC and conditions.. Badanie próbek (Sample testing): Niniejszym zlecamy wykonanie sprawdzenia i badań zgodności z określonymi normami IEC z uwzględnieniem zgłoszonych norm krajowych. We hereby request to examine and test the equipment for compliance with the specified IEC Standard(s) and nominated national differences. Prosimy o sprawdzenie i opracowanie sprawozdania dotyczącego wszystkich wymienionych w niniejszym wniosku odmian, wersji, wykonań zgodnie z wymaganiami norm(y). We request to examine and report on the all listed in the application variations, options or more than one model or type, with respect to the requirements of the Standard or Standards. Przyjmuję do wiadomości i akceptuje fakt, że urządzenia mogą ulec zniszczeniu w wyniku prowadzonych na nich badań. I akcept that damage May occur to the equipment as a result of the testing carried out. Fakturowanie (Invoicing): Zobowiązujemy się do uiszczenia pełnej opłaty za przeprowadzoną ocenę zgodnie z potwierdzoną ofertą bez względu na wynik tej oceny na podstawie faktur(y) wystawionej/-ych przez OBAC Sp. z o.o. We undertake to pay the full fee for the assessment carried out in accordance with a confirmed offer regardless of the outcome of this assessment - based on the invoice (s) issued by OBAC Ltd. Reklamacje (Claims): Reklamacje dotyczące realizacji wniosku można składać w sekretariacie jednostki certyfikującej OBAC Sp. z o.o. ( a następnie zgodnie z publikacją IECEx 01 (Załącznik A) bezpośrednio w sekretariacie IECEx ( All claims apply to this application May be submitted to secretary of OBAC Ltd. Certification Body ( and next according to publication IECEx 01 (Appendix A) directly to IECEx secretary ( Zwrot próbek (Samples return): Zgadzamy się na odesłanie na nasz koszt lub utylizację próbek po badaniach, w przypadku nie odebrania ich przez naszą firmę w terminie do miesiąca od daty zakończenia certyfikacji. I agree that OBAC Ltd. Certification Body will arrange return Or utilization of sample(s), in term up to one months from date of certification process end. All relevant charges will be the customer s responsibility. OSOBA UPOWAŻNIONA (AUTHORIZED PERSON): Imię i nazwisko (DRUKOWANYMI LITERAMI) (Name in BLOCK LETTERS) Stanowisko/ funkcja (Position of Signatory) Data i podpis (Date and Signature) REJESTRACJA WNIOSKU w OBAC Sp. z o.o. (Registration Application at OBAC Ltd.): L.dz./ No. : Nr identyfikacyjny zapytania ofertowego: The identification number of the inquiry Nr identyfikacyjny oferty: Identification number of the Offer Rejestracja wniosku: Registration application Druk Nr OBAC/PO-5/F1 wyd. 02 Strona 5 z 5

Podobne dokumenty

Form OBAC/PO-5/F1, Rev.1, r Page 1 of 5 OBAC. Osrodek Badan, Atestacji i Certyfikacji Sp. z o.o Gliwice, ul.

Form OBAC/PO-5/F1, Rev.1, r Page 1 of 5 OBAC. Osrodek Badan, Atestacji i Certyfikacji Sp. z o.o Gliwice, ul. Form OBAC/PO-5/F1, Rev.1, 05.05.14r Page 1 of 5 OBAC,, Osrodek Badan, Atestacji i Certyfikacji Sp. z o.o., 44-122 Gliwice, ul. Torunska 27 WNIOSEK (APPLICATION FORM) 1. Rodzaj wniosku (Type of Application):