DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LVII/388/2017 RADY GMINY KSAWERÓW z dnia 29 listopada 2017 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1875) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1289) uchwala się, co następuje: Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie gminy Ksawerów, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne, zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się układ informacji i powiązań między nimi (schemat wzoru elektronicznego) w formacie danych XML, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały Deklarację, o której mowa w 1, składają właściciele nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne, zamierzający skorzystać ze zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określonego w odrębnej uchwale. 2. Deklarację, o której mowa w 1, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w Urzędzie Gminy Ksawerów w terminie: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1289); 2) 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1289) Deklaracja winna być złożona: 1) w Urzędzie Gminy Ksawerów, adres: ul. Kościuszki 3h, Ksawerów lub 2) przesłana pocztą na adres: Urząd Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, Ksawerów lub 3) przesłana w formie elektronicznej do Urzędu Gminy Ksawerów za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej pod adresem jako załącznik w pliku o formatach: PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, TIFF.

2 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym, weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1579) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 570). 3. Wzór deklaracji będzie dostępny na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Gminy Ksawerów pod adresem pl, w pliku o formatach PDF, DOC, DOCX, ODT, a także jako formularz w wersji papierowej w Urzędzie Gminy Ksawerów. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Ksawerów. 5. Uchwała podlega publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r. Przewodnicząca Rady Gminy Ksawerów mgr inż. Maria Wróbel

3 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LVII/388/2017 Rady Gminy Ksawerów z dnia 29 listopada 2017 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289); Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Ksawerów, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; Miejsce składania: Urząd Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, Ksawerów; Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, Ksawerów A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1 Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja data powstania obowiązku opłaty ( - - ) dzień - miesiąc - rok zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji data zaistnienia zmiany ( - - ) dzień - miesiąc - rok korekta deklaracji data korekty ( - - ) dzień - miesiąc - rok B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel współwłaściciel użytkownik wieczysty jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (jaki?)... 3 Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4 Imię i nazwisko* / Nazwa składającego deklarację** 5 PESEL* / NIP** 6 Imię ojca 7 Imię matki 8 Nr Telefonu 9 Adres C. 2. DANE NIERUCHOMOŚCI, na której zamieszkują rodziny wielodzietne Kraj POLSKA Województwo ŁÓDZKIE Powiat PABIANICKI Gmina KSAWERÓW 10 Miejscowość 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu C. 3. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 14 Kraj 15 Województwo 16 Powiat 17 Ulica 18 Nr domu 19 Nr lokalu 20 Miejscowość 21 Kod pocztowy 22 Poczta D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY 23 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.2. niniejszej deklaracji zamieszkuje.. osób (podać liczbę mieszkańców). 24 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.2. niniejszej deklaracji odpady będą

4 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz zbierane i odbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat) : selektywny nieselektywny E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna stawka opłaty za osobę określona w Uchwale Rady Gminy Ksawerów w sprawie wyboru 25 metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty Liczba osób wskazana w części D (poz. 23) 26 Wysokość opłaty miesięcznej, przed wyliczeniem kwoty zwolnienia 27 (iloczyn poz. 25 i poz. 26) Liczba osób objęta zwolnieniem, o którym mowa w Uchwale Rady Gminy Ksawerów w sprawie 28 zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wyliczenie kwoty zwolnienia 29 (iloczyn poz. 28 i poz. 25) Wysokość miesięcznej opłaty, po odliczeniu kwoty do zwolnienia 30 (od wartości z poz. 27 odjąć wartość z poz. 29) F. ADNOTACJE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ zł zł zł zł G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 31 Imię 32 Nazwisko 33 Data wypełnienia deklaracji 34 Podpis (pieczęć) H. ADNOTACJE ORGANU 35 Data 36 Podpis osoby przyjmującej formularz POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj.: Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) Objaśnienia: 1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Ksawerów deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Ksawerów nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 3. Zwolnienie z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne, obowiązuje począwszy od miesiąca, w którym złożono deklarację. 4. Zmianę danych zawartych w poprzedniej deklaracji należy złożyć m.in. w przypadku zmiany liczby osób zamieszkałych daną nieruchomość lub zmiany liczby osób stanowiących podstawę do naliczenia zwolnienia oraz zmiany sposobu gromadzenia odpadów komunalnych. 5. Korektę deklaracji należy złożyć w przypadku błędnego wypełnienia deklaracji (m.in.: brak podpisu, błędny identyfikator podatkowy, oczywiste omyłki pisarskie). 6. Zwolnienie w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne wynosi 100% miesięcznej stawki opłaty przypadającej na trzecie i kolejne dziecko w rodzinie wielodzietnej. 7. Przez liczbę osób objętych zwolnieniem należy rozumieć trzecie i kolejne dziecko w rodzinie wielodzietnej.

5 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny, przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę, w której rodzic (rodzice) lub małżonek rodzica mają na utrzymaniu co najmniej troje dzieci: 1) w wieku do ukończenia 18. roku życia; 2) w wieku do ukończenia 25. roku życia - w przypadku gdy dziecko uczy się w: a) szkole - do dnia 30 września następującego po końcu roku szkolnego, b) szkole wyższej - do końca roku akademickiego - w którym jest planowane ukończenie nauki zgodnie z oświadczeniem, o którym mowa w art. 10 ust. 4 pkt 4; 3) bez ograniczeń wiekowych - w przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. 9. Podanie w deklaracji danych dotyczących telefonu oraz adresu jest nieobowiązkowe. 10. Podanie numeru telefonu jest jednoznacznie z wyrażeniem zgody na otrzymywanie powiadomień SMS odnośnie systemu gospodarowania odpadami komunalnymi na terenie Gminy Ksawerów.

6 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr LVII/388/2017 Rady Gminy Ksawerów z dnia 29 listopada 2017 r.

7 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz <?xml version="1.0"?> <root ptr="067310e8" id="0" symbol="class SwRootFrame" lower="1"> <sfxviewshells> <SwView> <SfxViewShell ptr="067a9168" id="0"/> <SwCursorShell> <SwViewShell/> <m_pcurrentcursor> <SwPaM> <point> <SwPosition nnode="260" ncontent="7"/> </point> </SwPaM> </m_pcurrentcursor> </SwCursorShell> </SwView> </sfxviewshells> <bounds left="284" top="284" width="11906" height="51082" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="11906" height="51082"/> <page ptr="050e9000" id="1" symbol="class SwPageFrame" next="159" upper="0" lower="2"> <bounds left="284" top="284" width="11906" height="16838" mbfixsize="true"/> <prtbounds left="833" top="1134" width="10208" height="14570"/> <anchored> <fly ptr="06811d30" id="3" symbol="class SwFlyLayFrame" lower="4"> <bounds left="284" top="284" width="450" height="450" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="1" top="1" width="448" height="448"/> <txt ptr="050ec000" id="4" symbol="class SwTextFrame" upper="3" txtnodeindex="6"> <bounds left="285" top="285" width="448" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="448" height="276"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="276"/> <LineBreak/> </fly> <fly ptr="06811e30" id="5" symbol="class SwFlyLayFrame" lower="6"> <bounds left="284" top="284" width="450" height="450" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="1" top="1" width="448" height="448"/> <txt ptr="050ec098" id="6" symbol="class SwTextFrame" upper="5" txtnodeindex="9"> <bounds left="285" top="285" width="448" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="448" height="276"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="276"/> <LineBreak/> </fly> <fly ptr="06811f30" id="7" symbol="class SwFlyLayFrame" lower="8"> <bounds left="284" top="284" width="450" height="450" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="1" top="1" width="448" height="448"/> <txt ptr="050ec130" id="8" symbol="class SwTextFrame" upper="7" txtnodeindex="12"> <bounds left="285" top="285" width="448" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="448" height="276"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="276"/> <LineBreak/> </fly> <fly ptr=" " id="9" symbol="class SwFlyLayFrame" lower="10"> <bounds left="284" top="284" width="450" height="450" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="1" top="1" width="448" height="448"/> <txt ptr="050ec1c8" id="10" symbol="class SwTextFrame" upper="9" txtnodeindex="15"> <bounds left="285" top="285" width="448" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="448" height="276"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="276"/> <LineBreak/> </fly> <fly ptr=" " id="11" symbol="class SwFlyLayFrame" lower="12"> <bounds left="284" top="284" width="450" height="450" mbfixsize="false"/>

8 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz <prtbounds left="1" top="1" width="448" height="448"/> <txt ptr="050ec260" id="12" symbol="class SwTextFrame" upper="11" txtnodeindex="18"> <bounds left="285" top="285" width="448" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="448" height="276"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="276"/> <LineBreak/> </fly> </anchored> <body ptr="050eb000" id="2" symbol="class SwBodyFrame" upper="1" lower="13"> <bounds left="1117" top="1418" width="10208" height="14570" mbfixsize="true"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="14570"/> <txt ptr="050ec2f8" id="13" symbol="class SwTextFrame" next="14" upper="2" txtnodeindex="24"> <bounds left="1117" top="1418" width="10208" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="184"/> POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="670"/> <Text nlength="91" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="8868"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="671"/> <LineBreak nwidth="10209"/> <txt ptr="050ec390" id="14" symbol="class SwTextFrame" next="15" prev="13" upper="2" txtnodeindex="25"> <bounds left="1117" top="1602" width="10208" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="184"/> Załącznik nr 1 do Uchwały nr../.../2017 <Text nlength="179" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="9298"/> <LineBreak nwidth="9298"/> <txt ptr="050ec428" id="15" symbol="class SwTextFrame" next="16" prev="14" upper="2" txtnodeindex="26"> <bounds left="1117" top="1786" width="10208" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="184"/> Rady Gminy Ksawerów z dnia r. <Text nlength="175" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="9405"/> <LineBreak nwidth="9405"/> <txt ptr="050ec4c0" id="16" symbol="class SwTextFrame" next="17" prev="15" upper="2" txtnodeindex="27"> <bounds left="1117" top="1970" width="10208" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="184"/> <txt ptr="050ec558" id="17" symbol="class SwTextFrame" next="18" prev="16" upper="2" txtnodeindex="28"> <bounds left="1117" top="2154" width="10208" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="300"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="5104"/> <Text nlength="0" ntype="por_txt" nheight="300"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="5105"/> <LineBreak nwidth="10209"/> <txt ptr="050ec5f0" id="18" symbol="class SwTextFrame" next="19" prev="17" upper="2" txtnodeindex="29"> <bounds left="1117" top="2454" width="10208" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="300"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="5104"/> <Text nlength="0" ntype="por_txt" nheight="300"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="5105"/> <LineBreak nwidth="10209"/> <txt ptr="050ec688" id="19" symbol="class SwTextFrame" next="20" prev="18" upper="2" txtnodeindex="30"> <bounds left="1117" top="2754" width="10208" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="300"/> DEKLARACJA <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="4177"/> <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="1854"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="4178"/> <LineBreak nwidth="10209"/>

9 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz <txt ptr="050ec720" id="20" symbol="class SwTextFrame" next="21" prev="19" upper="2" txtnodeindex="31"> <bounds left="1117" top="3054" width="10208" height="900" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10208" height="900"/> O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANEJ PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ RODZINY WIELODZIETNE <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="321"/> <Text nlength="57" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="9567"/> <Text nlength="1" ntype="por_hole"/> <Special nlength="0" ntype="por_margin" rtext="" nwidth="321"/> <LineBreak nwidth="10209"/> <Text nlength="53" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="8447"/> <Text nlength="1" ntype="por_hole"/> <LineBreak nwidth="8447"/> <Text nlength="32" ntype="por_lay" nheight="300" nwidth="5124"/> <LineBreak nwidth="5124"/> <tab ptr="050ed000" id="21" symbol="class SwTabFrame" prev="20" upper="2" lower="22" follow="306"> <bounds left="1117" top="3954" width="10208" height="11852" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="11851"/> <row ptr="050ee000" id="22" symbol="class SwRowFrame" next="28" upper="21" lower="23"> <bounds left="1117" top="3954" width="10210" height="1215" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="1215"/> <cell ptr="050ef000" id="23" symbol="class SwCellFrame" upper="22" lower="24"> <bounds left="1117" top="3954" width="10210" height="1215" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="1104"/> <txt ptr="050ec7b8" id="24" symbol="class SwTextFrame" next="25" upper="23" txtnodeindex="34"> <bounds left="1172" top="4010" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289); <Text nlength="16" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="1405"/> <Text nlength="108" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="7774"/> <LineBreak nwidth="9179"/> <txt ptr="050ec850" id="25" symbol="class SwTextFrame" next="26" prev="24" upper="23" txtnodeindex="35"> <bounds left="1172" top="4194" width="10100" height="552" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="552"/> Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Ksawerów, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; <Text nlength="12" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="925"/> <Text nlength="121" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="8929"/> <Text nlength="1" ntype="por_hole"/> <LineBreak nwidth="9854"/> <Text nlength="127" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="9258"/> <Text nlength="1" ntype="por_hole"/> <LineBreak nwidth="9258"/> <Text nlength="60" ntype="por_lay" nheight="184" nwidth="4492"/> <LineBreak nwidth="4492"/> <txt ptr="050ec8e8" id="26" symbol="class SwTextFrame" next="27" prev="25" upper="23" txtnodeindex="36"> <bounds left="1172" top="4746" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> Miejsce składania: Urząd Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, Ksawerów; <Text nlength="19" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="1450"/> <Text nlength="57" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="4402"/> <LineBreak nwidth="5852"/> <txt ptr="050ec980" id="27" symbol="class SwTextFrame" prev="26" upper="23" txtnodeindex="37"> <bounds left="1172" top="4930" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Ksawerów, ul. Kościuszki 3h, Ksawerów <Text nlength="39" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="2997"/> <Text nlength="56" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="4296"/> <LineBreak nwidth="7293"/> <row ptr="050ee080" id="28" symbol="class SwRowFrame" next="31" prev="22" upper="21" lower="29"> <bounds left="1117" top="5169" width="10210" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="364"/>

10 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz <cell ptr="050ef070" id="29" symbol="class SwCellFrame" upper="28" lower="30"> <bounds left="1117" top="5169" width="10210" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="253"/> <txt ptr="050eca18" id="30" symbol="class SwTextFrame" upper="29" txtnodeindex="40"> <bounds left="1172" top="5225" width="10100" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="253"/> A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI <Text nlength="32" ntype="por_para" nheight="253" nwidth="4281"/> <LineBreak nwidth="4281"/> <row ptr="050ee100" id="31" symbol="class SwRowFrame" next="34" prev="28" upper="21" lower="32"> <bounds left="1117" top="5533" width="10210" height="341" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="341"/> <cell ptr="050ef0e0" id="32" symbol="class SwCellFrame" upper="31" lower="33"> <bounds left="1117" top="5533" width="10210" height="341" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="230"/> <txt ptr="050ecab0" id="33" symbol="class SwTextFrame" upper="32" txtnodeindex="43"> <bounds left="1172" top="5589" width="10100" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="230"/> 1 Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="53" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="4935"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="28" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="2149"/> <LineBreak nwidth="7225"/> <row ptr="050ee180" id="34" symbol="class SwRowFrame" next="44" prev="31" upper="21" lower="35"> <bounds left="1117" top="5874" width="10210" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="549"/> <cell ptr="050ef150" id="35" symbol="class SwCellFrame" next="38" upper="34" lower="36"> <bounds left="1117" top="5874" width="3120" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3010" height="438"/> <txt ptr="050ecb48" id="36" symbol="class SwTextFrame" next="37" upper="35" txtnodeindex="46"> <bounds left="1172" top="5930" width="3010" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="300"/> pierwsza deklaracja <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="64"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="56"/> <Text nlength="21" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1867"/> <LineBreak nwidth="2144"/> <txt ptr="050ecbe0" id="37" symbol="class SwTextFrame" prev="36" upper="35" txtnodeindex="47"> <bounds left="1172" top="6230" width="3010" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="138"/> <Text nlength="0" ntype="por_para" nheight="138"/> <LineBreak/> <cell ptr="050ef1c0" id="38" symbol="class SwCellFrame" next="41" prev="35" upper="34" lower="39"> <bounds left="4237" top="5874" width="3460" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3350" height="438"/> <txt ptr="050ecc78" id="39" symbol="class SwTextFrame" next="40" upper="38" txtnodeindex="50"> <bounds left="4292" top="5930" width="3350" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="138"/> <txt ptr="050ecd10" id="40" symbol="class SwTextFrame" prev="39" upper="38" txtnodeindex="51"> <bounds left="4292" top="6068" width="3350" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="230"/>

11 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz data powstania obowiązku opłaty <Text nlength="31" ntype="por_para" nheight="230" nwidth="2934"/> <LineBreak nwidth="2934"/> <cell ptr="050ef230" id="41" symbol="class SwCellFrame" prev="38" upper="34" lower="42"> <bounds left="7697" top="5874" width="3630" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3520" height="438"/> <txt ptr="050ecda8" id="42" symbol="class SwTextFrame" next="43" upper="41" txtnodeindex="54"> <bounds left="7752" top="5930" width="3520" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="300"/> ( - - ) <Text nlength="27" ntype="por_para" nheight="300" nwidth="2586"/> <LineBreak nwidth="2586"/> <txt ptr="050ece40" id="43" symbol="class SwTextFrame" prev="42" upper="41" txtnodeindex="55"> <bounds left="7752" top="6230" width="3520" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="138"/> dzień - miesiąc - rok <Text nlength="58" ntype="por_para" nheight="138" nwidth="2307"/> <LineBreak nwidth="2307"/> <row ptr="050ee200" id="44" symbol="class SwRowFrame" next="54" prev="34" upper="21" lower="45"> <bounds left="1117" top="6423" width="10210" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="641"/> <cell ptr="050ef2a0" id="45" symbol="class SwCellFrame" next="48" upper="44" lower="46"> <bounds left="1117" top="6423" width="3120" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3010" height="530"/> <txt ptr="050eced8" id="46" symbol="class SwTextFrame" next="47" upper="45" txtnodeindex="58"> <bounds left="1172" top="6479" width="3010" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="300"/> zmiana danych zawartych <Text nlength="3" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="301"/> <Text nlength="24" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="2356"/> <LineBreak nwidth="2657"/> <txt ptr=" " id="47" symbol="class SwTextFrame" prev="46" upper="45" txtnodeindex="59"> <bounds left="1172" top="6779" width="3010" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="230"/> w poprzedniej deklaracji <Text nlength="29" ntype="por_para" nheight="230" nwidth="2412"/> <LineBreak nwidth="2412"/> <cell ptr="050ef310" id="48" symbol="class SwCellFrame" next="51" prev="45" upper="44" lower="49"> <bounds left="4237" top="6423" width="3460" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3350" height="530"/> <txt ptr="051100a0" id="49" symbol="class SwTextFrame" next="50" upper="48" txtnodeindex="62"> <bounds left="4292" top="6479" width="3350" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="138"/> <txt ptr=" " id="50" symbol="class SwTextFrame" prev="49" upper="48" txtnodeindex="63"> <bounds left="4292" top="6617" width="3350" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="230"/> data zaistnienia zmiany <Text nlength="23" ntype="por_para" nheight="230" nwidth="2078"/> <LineBreak nwidth="2078"/> <cell ptr="050ef380" id="51" symbol="class SwCellFrame" prev="48" upper="44" lower="52"> <bounds left="7697" top="6423" width="3630" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3520" height="530"/> <txt ptr="051101d0" id="52" symbol="class SwTextFrame" next="53" upper="51" txtnodeindex="66">

12 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz <bounds left="7752" top="6479" width="3520" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="300"/> ( - - ) <Text nlength="27" ntype="por_para" nheight="300" nwidth="2586"/> <LineBreak nwidth="2586"/> <txt ptr=" " id="53" symbol="class SwTextFrame" prev="52" upper="51" txtnodeindex="67"> <bounds left="7752" top="6779" width="3520" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="138"/> dzień - miesiąc - rok <Text nlength="58" ntype="por_para" nheight="138" nwidth="2307"/> <LineBreak nwidth="2307"/> <row ptr="050ee280" id="54" symbol="class SwRowFrame" next="64" prev="44" upper="21" lower="55"> <bounds left="1117" top="7064" width="10210" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="549"/> <cell ptr="050ef3f0" id="55" symbol="class SwCellFrame" next="58" upper="54" lower="56"> <bounds left="1117" top="7064" width="3120" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3010" height="438"/> <txt ptr=" " id="56" symbol="class SwTextFrame" next="57" upper="55" txtnodeindex="70"> <bounds left="1172" top="7120" width="3010" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="300"/> korekta deklaracji <Text nlength="3" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="301"/> <Text nlength="18" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1556"/> <LineBreak nwidth="1857"/> <txt ptr=" " id="57" symbol="class SwTextFrame" prev="56" upper="55" txtnodeindex="71"> <bounds left="1172" top="7420" width="3010" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="138"/> <cell ptr="050ef460" id="58" symbol="class SwCellFrame" next="61" prev="55" upper="54" lower="59"> <bounds left="4237" top="7064" width="3460" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3350" height="438"/> <txt ptr=" " id="59" symbol="class SwTextFrame" next="60" upper="58" txtnodeindex="74"> <bounds left="4292" top="7120" width="3350" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="138"/> <txt ptr="051104c8" id="60" symbol="class SwTextFrame" prev="59" upper="58" txtnodeindex="75"> <bounds left="4292" top="7258" width="3350" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3350" height="230"/> data korekty <Text nlength="12" ntype="por_para" nheight="230" nwidth="1089"/> <LineBreak nwidth="1089"/> <cell ptr="050ef4d0" id="61" symbol="class SwCellFrame" prev="58" upper="54" lower="62"> <bounds left="7697" top="7064" width="3630" height="549" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3520" height="438"/> <txt ptr=" " id="62" symbol="class SwTextFrame" next="63" upper="61" txtnodeindex="78"> <bounds left="7752" top="7120" width="3520" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="300"/> ( - - ) <Text nlength="27" ntype="por_para" nheight="300" nwidth="2586"/> <LineBreak nwidth="2586"/> <txt ptr="051105f8" id="63" symbol="class SwTextFrame" prev="62" upper="61" txtnodeindex="79"> <bounds left="7752" top="7420" width="3520" height="138" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3520" height="138"/> dzień - miesiąc - rok <Text nlength="58" ntype="por_para" nheight="138" nwidth="2307"/> <LineBreak nwidth="2307"/>

13 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 13 Poz <row ptr="050ee300" id="64" symbol="class SwRowFrame" next="67" prev="54" upper="21" lower="65"> <bounds left="1117" top="7613" width="10210" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="364"/> <cell ptr="050ef540" id="65" symbol="class SwCellFrame" upper="64" lower="66"> <bounds left="1117" top="7613" width="10210" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="253"/> <txt ptr=" " id="66" symbol="class SwTextFrame" upper="65" txtnodeindex="82"> <bounds left="1172" top="7669" width="10100" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="253"/> B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI <Text nlength="45" ntype="por_para" nheight="253" nwidth="6050"/> <LineBreak nwidth="6050"/> <row ptr="050ee380" id="67" symbol="class SwRowFrame" next="73" prev="64" upper="21" lower="68"> <bounds left="1117" top="7977" width="10210" height="1241" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="1241"/> <cell ptr="050ef5b0" id="68" symbol="class SwCellFrame" upper="67" lower="69"> <bounds left="1117" top="7977" width="10210" height="1241" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="1130"/> <txt ptr=" " id="69" symbol="class SwTextFrame" next="70" upper="68" txtnodeindex="85"> <bounds left="1172" top="8033" width="10100" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="230"/> 2 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="16" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1556"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="53"/> <Text nlength="27" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="2081"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <LineBreak nwidth="3831"/> <txt ptr="051107c0" id="70" symbol="class SwTextFrame" next="71" prev="69" upper="68" txtnodeindex="86"> <bounds left="1172" top="8263" width="10100" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="300"/> właściciel współwłaściciel użytkownik wieczysty <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="900"/> <Text nlength="35" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="1558"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="19" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1578"/> <Text nlength="23" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="1024"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="21" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1945"/> <LineBreak nwidth="7656"/> <txt ptr=" " id="71" symbol="class SwTextFrame" next="72" prev="70" upper="68" txtnodeindex="87"> <bounds left="1172" top="8563" width="10100" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="300"/> jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="87" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="8136"/> <LineBreak nwidth="8338"/> <txt ptr="051108f0" id="72" symbol="class SwTextFrame" prev="71" upper="68" txtnodeindex="88"> <bounds left="1172" top="8863" width="10100" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="300"/> inny podmiot władający nieruchomością (jaki?)... <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="89"/>

14 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 14 Poz <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="45"/> <Text nlength="67" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="8101"/> <LineBreak nwidth="8392"/> <row ptr="050ee400" id="73" symbol="class SwRowFrame" next="77" prev="67" upper="21" lower="74"> <bounds left="1117" top="9218" width="10210" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="641"/> <cell ptr="050ef620" id="74" symbol="class SwCellFrame" upper="73" lower="75"> <bounds left="1117" top="9218" width="10210" height="641" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="530"/> <txt ptr=" " id="75" symbol="class SwTextFrame" next="76" upper="74" txtnodeindex="91"> <bounds left="1172" top="9274" width="10100" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="230"/> 3 Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat): <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="10" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="967"/> <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="98"/> <Text nlength="27" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="2081"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <LineBreak nwidth="3287"/> <txt ptr="05110a20" id="76" symbol="class SwTextFrame" prev="75" upper="74" txtnodeindex="92"> <bounds left="1172" top="9504" width="10100" height="300" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="300"/> osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="17" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1489"/> <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="89"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="13" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1312"/> <Text nlength="4" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="178"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="157"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="300" nwidth="72"/> <Text nlength="58" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="5446"/> <LineBreak nwidth="9057"/> <row ptr="050ee480" id="77" symbol="class SwRowFrame" next="81" prev="73" upper="21" lower="78"> <bounds left="1117" top="9859" width="10210" height="548" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="548"/> <cell ptr="050ef690" id="78" symbol="class SwCellFrame" upper="77" lower="79"> <bounds left="1117" top="9859" width="10210" height="548" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="437"/> <txt ptr="05110ab8" id="79" symbol="class SwTextFrame" next="80" upper="78" txtnodeindex="95"> <bounds left="1172" top="9915" width="10100" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="253"/> C. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ <Text nlength="40" ntype="por_para" nheight="253" nwidth="5622"/> <LineBreak nwidth="5622"/> <txt ptr="05110b50" id="80" symbol="class SwTextFrame" prev="79" upper="78" txtnodeindex="96"> <bounds left="1172" top="10168" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi <Text nlength="137" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="9887"/> <LineBreak nwidth="9887"/> <row ptr="050ee500" id="81" symbol="class SwRowFrame" next="84" prev="77" upper="21" lower="82"> <bounds left="1117" top="10407" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="295"/> <cell ptr="050ef700" id="82" symbol="class SwCellFrame" upper="81" lower="83"> <bounds left="1117" top="10407" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/>

15 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 15 Poz <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="184"/> <txt ptr="05110be8" id="83" symbol="class SwTextFrame" upper="82" txtnodeindex="99"> <bounds left="1172" top="10463" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE <Text nlength="25" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="2329"/> <LineBreak nwidth="2329"/> <row ptr="050ee580" id="84" symbol="class SwRowFrame" next="88" prev="81" upper="21" lower="85"> <bounds left="1117" top="10702" width="10210" height="631" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="631"/> <cell ptr="050ef770" id="85" symbol="class SwCellFrame" upper="84" lower="86"> <bounds left="1117" top="10702" width="10210" height="631" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="520"/> <txt ptr="05110c80" id="86" symbol="class SwTextFrame" next="87" upper="85" txtnodeindex="102"> <bounds left="1172" top="10758" width="10100" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="230"/> 4 Imię i nazwisko* / Nazwa składającego deklarację** <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="32"/> <Text nlength="50" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="4557"/> <LineBreak nwidth="4640"/> <txt ptr="05110d18" id="87" symbol="class SwTextFrame" prev="86" upper="85" txtnodeindex="103"> <bounds left="1172" top="10988" width="10100" height="207" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="207"/> <row ptr="050ee600" id="88" symbol="class SwRowFrame" next="96" prev="84" upper="21" lower="89"> <bounds left="1117" top="11333" width="10210" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="617"/> <cell ptr="050ef7e0" id="89" symbol="class SwCellFrame" next="92" upper="88" lower="90"> <bounds left="1117" top="11333" width="5107" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="4997" height="506"/> <txt ptr="05110db0" id="90" symbol="class SwTextFrame" next="91" upper="89" txtnodeindex="106"> <bounds left="1172" top="11389" width="4997" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="4997" height="230"/> 5 PESEL* / NIP** <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="77"/> <Text nlength="14" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1378"/> <LineBreak nwidth="1455"/> <txt ptr="05110e48" id="91" symbol="class SwTextFrame" prev="90" upper="89" txtnodeindex="107"> <bounds left="1172" top="11619" width="4997" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="4997" height="276"/> <cell ptr="050ef850" id="92" symbol="class SwCellFrame" next="94" prev="89" upper="88" lower="93"> <bounds left="6224" top="11333" width="2547" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2437" height="506"/> <txt ptr="05110ee0" id="93" symbol="class SwTextFrame" upper="92" txtnodeindex="110"> <bounds left="6279" top="11389" width="2437" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2437" height="230"/> 6 Imię ojca <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="32"/> <Text nlength="9" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="800"/> <LineBreak nwidth="883"/> <cell ptr="050ef8c0" id="94" symbol="class SwCellFrame" prev="92" upper="88" lower="95">

16 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 16 Poz <bounds left="8771" top="11333" width="2556" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2446" height="506"/> <txt ptr=" " id="95" symbol="class SwTextFrame" upper="94" txtnodeindex="113"> <bounds left="8826" top="11389" width="2446" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2446" height="230"/> 7 Imię matki <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="51"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="32"/> <Text nlength="10" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="911"/> <LineBreak nwidth="994"/> <row ptr="050ee680" id="96" symbol="class SwRowFrame" next="102" prev="88" upper="21" lower="97"> <bounds left="1117" top="11950" width="10210" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="617"/> <cell ptr="050ef930" id="97" symbol="class SwCellFrame" next="100" upper="96" lower="98"> <bounds left="1117" top="11950" width="5107" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="4997" height="506"/> <txt ptr="051110a8" id="98" symbol="class SwTextFrame" next="99" upper="97" txtnodeindex="116"> <bounds left="1172" top="12006" width="4997" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="4997" height="230"/> 8 Nr Telefonu <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="77"/> <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1019"/> <LineBreak nwidth="1096"/> <txt ptr=" " id="99" symbol="class SwTextFrame" prev="98" upper="97" txtnodeindex="117"> <bounds left="1172" top="12236" width="4997" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="4997" height="276"/> <cell ptr="050ef9a0" id="100" symbol="class SwCellFrame" prev="97" upper="96" lower="101"> <bounds left="6224" top="11950" width="5103" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="4993" height="506"/> <txt ptr="051111d8" id="101" symbol="class SwTextFrame" upper="100" txtnodeindex="120"> <bounds left="6279" top="12006" width="4993" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="4993" height="230"/> 9 Adres <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="77"/> <Text nlength="13" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1178"/> <LineBreak nwidth="1255"/> <row ptr="050ee700" id="102" symbol="class SwRowFrame" next="105" prev="96" upper="21" lower="103"> <bounds left="1117" top="12567" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="295"/> <cell ptr="050efa10" id="103" symbol="class SwCellFrame" upper="102" lower="104"> <bounds left="1117" top="12567" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="184"/> <txt ptr=" " id="104" symbol="class SwTextFrame" upper="103" txtnodeindex="123"> <bounds left="1172" top="12623" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> C. 2. DANE NIERUCHOMOŚCI, na której zamieszkują rodziny wielodzietne <Text nlength="68" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="5602"/> <LineBreak nwidth="5602"/> <row ptr="050ee780" id="105" symbol="class SwRowFrame" next="114" prev="102" upper="21" lower="106"> <bounds left="1117" top="12862" width="10210" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="364"/> <cell ptr="050efa80" id="106" symbol="class SwCellFrame" next="108" upper="105" lower="107">

17 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 17 Poz <bounds left="1117" top="12862" width="2551" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2441" height="253"/> <txt ptr=" " id="107" symbol="class SwTextFrame" upper="106" txtnodeindex="126"> <bounds left="1172" top="12918" width="2441" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2441" height="253"/> Kraj POLSKA <Text nlength="5" ntype="por_txt" nheight="253" nwidth="261"/> <Text nlength="6" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="800"/> <LineBreak nwidth="1061"/> <cell ptr="050efaf0" id="108" symbol="class SwCellFrame" next="110" prev="106" upper="105" lower="109"> <bounds left="3668" top="12862" width="2556" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2446" height="253"/> <txt ptr="051113a0" id="109" symbol="class SwTextFrame" upper="108" txtnodeindex="129"> <bounds left="3723" top="12918" width="2446" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2446" height="253"/> Województwo ŁÓDZKIE <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="253" nwidth="781"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="32"/> <Text nlength="7" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="856"/> <LineBreak nwidth="1669"/> <cell ptr="050efb60" id="110" symbol="class SwCellFrame" next="112" prev="108" upper="105" lower="111"> <bounds left="6224" top="12862" width="2547" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2437" height="253"/> <txt ptr=" " id="111" symbol="class SwTextFrame" upper="110" txtnodeindex="132"> <bounds left="6279" top="12918" width="2437" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2437" height="253"/> Powiat PABIANICKI <Text nlength="6" ntype="por_txt" nheight="253" nwidth="381"/> <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1163"/> <LineBreak nwidth="1544"/> <cell ptr="050efbd0" id="112" symbol="class SwCellFrame" prev="110" upper="105" lower="113"> <bounds left="8771" top="12862" width="2556" height="364" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2446" height="253"/> <txt ptr="051114d0" id="113" symbol="class SwTextFrame" upper="112" txtnodeindex="135"> <bounds left="8826" top="12918" width="2446" height="253" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2446" height="253"/> Gmina KSAWERÓW <Text nlength="6" ntype="por_txt" nheight="253" nwidth="410"/> <Text nlength="8" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1204"/> <LineBreak nwidth="1614"/> <row ptr="050ee800" id="114" symbol="class SwRowFrame" next="124" prev="105" upper="21" lower="115"> <bounds left="1117" top="13226" width="10210" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="617"/> <cell ptr="050efc40" id="115" symbol="class SwCellFrame" next="118" upper="114" lower="116"> <bounds left="1117" top="13226" width="3059" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="2949" height="506"/> <txt ptr=" " id="116" symbol="class SwTextFrame" next="117" upper="115" txtnodeindex="138"> <bounds left="1172" top="13282" width="2949" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2949" height="230"/> 10 Miejscowość <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="102"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="45"/> <Text nlength="11" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="1134"/> <LineBreak nwidth="1281"/> <txt ptr=" " id="117" symbol="class SwTextFrame" prev="116" upper="115" txtnodeindex="139"> <bounds left="1172" top="13512" width="2949" height="276" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="2949" height="276"/>

18 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 18 Poz <cell ptr="050efcb0" id="118" symbol="class SwCellFrame" next="120" prev="115" upper="114" lower="119"> <bounds left="4176" top="13226" width="3801" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3691" height="506"/> <txt ptr=" " id="119" symbol="class SwTextFrame" upper="118" txtnodeindex="142"> <bounds left="4231" top="13282" width="3691" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3691" height="230"/> 11 Ulica <Text nlength="3" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="121"/> <Text nlength="5" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="445"/> <LineBreak nwidth="566"/> <cell ptr="050efd20" id="120" symbol="class SwCellFrame" next="122" prev="118" upper="114" lower="121"> <bounds left="7977" top="13226" width="1590" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="1480" height="506"/> <txt ptr=" " id="121" symbol="class SwTextFrame" upper="120" txtnodeindex="145"> <bounds left="8032" top="13282" width="1480" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="1480" height="230"/> 12 Nr domu <Text nlength="3" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="128"/> <Text nlength="7" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="767"/> <LineBreak nwidth="895"/> <cell ptr="050efd90" id="122" symbol="class SwCellFrame" prev="120" upper="114" lower="123"> <bounds left="9567" top="13226" width="1760" height="617" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="1650" height="506"/> <txt ptr="051117c8" id="123" symbol="class SwTextFrame" upper="122" txtnodeindex="148"> <bounds left="9622" top="13282" width="1650" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="1650" height="230"/> 13 Nr lokalu <Text nlength="2" ntype="por_txt" nheight="184" nwidth="102"/> <Text nlength="1" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="32"/> <Text nlength="9" ntype="por_txt" nheight="230" nwidth="789"/> <LineBreak nwidth="923"/> <row ptr="050ee880" id="124" symbol="class SwRowFrame" next="127" prev="114" upper="21" lower="125"> <bounds left="1117" top="13843" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="295"/> <cell ptr="050efe00" id="125" symbol="class SwCellFrame" upper="124" lower="126"> <bounds left="1117" top="13843" width="10210" height="295" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="10100" height="184"/> <txt ptr=" " id="126" symbol="class SwTextFrame" upper="125" txtnodeindex="151"> <bounds left="1172" top="13899" width="10100" height="184" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10100" height="184"/> C. 3. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** <Text nlength="52" ntype="por_para" nheight="184" nwidth="4596"/> <LineBreak nwidth="4596"/> <row ptr="050ee900" id="127" symbol="class SwRowFrame" next="135" prev="124" upper="21" lower="128"> <bounds left="1117" top="14138" width="10210" height="525" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="10210" height="525"/> <cell ptr="050efe70" id="128" symbol="class SwCellFrame" next="131" upper="127" lower="129"> <bounds left="1117" top="14138" width="3120" height="525" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="55" top="56" width="3010" height="414"/> <txt ptr="051118f8" id="129" symbol="class SwTextFrame" next="130" upper="128" txtnodeindex="154"> <bounds left="1172" top="14194" width="3010" height="230" mbfixsize="false"/> <prtbounds left="0" top="0" width="3010" height="230"/>